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  • Ficha Inscripción P. Integradas Kin720 2023

    Cargado por

    Javiera Zúñiga
    6 vistas8 páginas
    Este documento es una ficha de inscripción para asignaturas prácticas que solicita información personal como nombre, RUT, fecha de nacimiento, teléfono y dirección del estudiante. También pide detalles académicos como la carrera, campus y asignatura de práctica. Solicita antecedentes médicos como enfermedades crónicas, medicamentos y previsión de salud. Finalmente, pide adjuntar imágenes que comprueben vacunación y documentos de identidad.

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    Ficha Inscripción p. Integradas Kin720 2023

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    FICHA INSCRIPCIÓN ASIGNATURAS PRÁCTICAS

    ANTECEDENTES PERSONALES
    NOMBRE COMPLETO:
    RUT:
    FECHA DE NACIMIENTO:
    TELÉFONO CELULAR:
    E-MAIL:
    DIRECCIÓN: COMUNA:

    ANTECEDENTES ACADÉMICOS
    CARRERA:
    CAMPUS:
    ASIGNATURA DE PRÁCTICA:

    ANTECEDENTES MÉDICOS SI USTED PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE CONSIDERE RELEVANTE INFORMAR ADJUNTE CERTIFICADO MÉDICO EN HOJA EXCEL "ANTECEDENTES
    MÉDICOS", AL IGUAL QUE SI ESTÁ EMBARAZADA.

    ENFERMEDADES CRÓNICAS:
    FÁRMACOS USO HABITUAL:
    PREVISION DE SALUD:
    CONTACTO (NOMBRE) EN CASO DE URGENCIA: TELÉFONO:

    OBSERVACIONES:
    IMAGEN PASE DE MOVILIDAD 5 DOSIS O ESQUEMA DE VACUNACIÓN AL DÍA
    IMAGEN CERTIFICADO VACUNA INFLUENZA AÑO EN CURSO
    IMAGEN CERTIFICADO VACUNA HEPATITIS B (FRENTE) IMAGEN CERTIFICADO VACUNA HEPATIT
    CERTIFICADO VACUNA HEPATITIS B (REVERSO)
    IMAGEN CÉDULA IDENTIDAD (FRENTE) IMAGEN CÉDULA IDENTIDAD (RE
    MAGEN CÉDULA IDENTIDAD (REVERSO)
    IMAGEN CERTIFICADO ANTEC. MÉDICOS SI AMERITA

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