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1.- ¿Nombre de la persona?

2.- ¿Edad?

3.- ¿Sexo?

4.- ¿Estado civil?

5.- ¿Religión?

6.- ¿Ocupación?

7.- ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en su empleo actual?

8.- ¿Cuánto gana a diario?

9.- ¿Cuántas personas viven con el o ella?, ¿Y con quien vive?

10.- ¿La casa donde vive es propia?


11.- ¿Existen personas que dependan económicamente de él o ella?

12.- ¿Recibe apoyo económico de alguna persona?

13.- ¿Cuenta con algún servicio médico como (seguro, ISSSTE, IMSS)?

14.- ¿Padece de alguna enfermedad (Diabetes Mellitus, Hipertensión)?

15.- ¿Con que grado de estudio cuenta?, ¿Sabe leer?

16.- ¿Es feliz con su vida actual?

17.- ¿Cuándo era joven se imaginaba vivir así?

18.- ¿Qué cambiaria usted de su vida?

19.- ¿Si tiene o tuvo alguna adicción?

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