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ENCUESTA

Nombre: Estado civil:


Edad: Religión:
Sexo: Ocupación:

1. ¿Cuánto tiempo ha trabajado en su empleo actual?


R:

2. ¿Cuál es su sueldo o salario diario?


R:

3. ¿Cuántas personas viven con usted y que parentesco tienen?


R:

4. ¿La casa donde vive es propia?


R:

5. ¿Cuántas personas aparte de usted dependen de su ingreso?


R:

6. ¿Recibe apoyo económico de alguna persona o institución gubernamental?


R:

7. ¿Tiene seguro médico (IMSS, ISSSTE u otros)?


R:

8. ¿Padece alguna enfermedad? (diabetes mellitus, etc.) ¿Cuánto tiempo lleva y cuál es
su tratamiento?
R:

9. ¿Sabe leer y escribir? Y ¿Cuál es su grado de estudios?


R:

10. ¿Es feliz en su vida actual?


R:

11. ¿Cuándo era joven se imaginaba vivir así?


R:

12. ¿Qué cambiaria de su vida?


R:

13. ¿Tiene o tuvo alguna adicción? ¿Cual?


R:

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