Nombre:

Edad: Sexo: Fecha de nacimiento:

Escolaridad: Religión:
Estado civil:

1. ¿Vives actualmente con sus padres?

2. ¿Depende económicamente de ellos?

3. ¿Tienes hijos?

4. ¿A los cuantos años empezaste a notar cambios físicos en tu cuerpo?

¿Cómo fue tu experiencia en este cambio?

5. ¿Qué edad tenías cuando tuviste la menarquía (menstruación) por primera

vez?
¿Cómo consideras que fue tu experiencia?

6. ¿Has recibido educación sexual o alguna información sobre el tema?

7. ¿Tus padres te han hablado acerca de la sexualidad?

8. ¿Has tenido relaciones sexuales?

En caso de decir si, ¿Utilizas protección o tu pareja?

9. ¿Has contraído alguna vez una enfermedad de transmisión sexual?

10. ¿Practicas algún deporte o rutina de ejercicio?

11. ¿Consideras que te alimentas sanamente?
En caso de decir si, ¿Qué consumes frecuentemente?

12. ¿Tienes una enfermedad grave, o te enfermas constantemente?

13. ¿Qué hábitos de higiene realizas a diario?

14. ¿Te cuidas mucho el rostro?

15. ¿Tienes alguna dificultad para dormir?

16. ¿Has probado, aunque sea un poquito alguna sustancia nociva (incluye
alcohol) para tu salud?
En caso de decir si, ¿Fuiste presionada por alguien?