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AGENTE:
CUIL:
SUCURSAL Bancaria
TIPO de cuenta
indicada 60 Discontinua - 55 Continua
DOMICILIO
PARTICULAR Y TE.
DOMICILIO
LABORAL Y TE.
FIRMA y SELLO
Lugar y Fecha Responsable
Organismo
Provincial de Gestión de RRHH (Tachar lo que
3 - A completar por el área de la Dirección
Validado SI - NO Observaciones
no corresponde)
Fecha de
FIRMA y SELLO
validación