Estructura, Procesos y Resultados en la Red

de Atención del Cáncer Colorrectal en

Argentina.
Estudio de Escenarios Provinciales ante la Implementación de
Iniciativas Públicas de Prevención y Detección Precoz1

Daniel Maceira2, Natalia Espínola3 y Alfredo Palacios4

Noviembre 2018

1 Este documento exhibe los resultados del proyecto de investigación desarrollado por el Centro de Estudios
de Estado y Sociedad (CEDES) con financiamiento del Instituto Nacional del Cáncer (INC), Ministerio de
Salud de la República Argentina. Los autores agradecen los aportes de Ubaldo Gualdrini, Luciana Iummato y
la colaboración de referentes de los Ministerios de Salud de las provincias de Córdoba, Santa Fe y Tucumán.
Las opiniones son exclusivas de los/as autores/as y no necesariamente representan aquellas de las
instituciones mencionadas. Correspondencia a danielmaceira@cedes.org

2 Ph.D. en Economía, Investigador Titular Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Investigador
Independiente CONICET y Profesor Titular Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Buenos Aires.
Miembro del Executive Board de Health Systems Global.

3Magister en Economía, Investigadora Asistente Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) y

Docente Universidad Nacional de La Plata.

4Magister en Economía, Investigador Asistente Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) y Docente
Universidad Nacional de Buenos Aires.
Índice de contenido

1. Introducción ................................................................................................................... 3

2. Antecedentes bibliográficos ........................................................................................... 4

3. Preguntas de Investigación y Metodología ................................................................... 10

4. Mirada institucional de las iniciativas de prevención y detección temprana del CCR ... 12

4.1. Antecedentes y Organización de las Iniciativas de CCR en las Provincias

Seleccionadas .............................................................................................................. 12

4.2. Funcionamiento de la Red de Atención, como base para la implementación del

Programa de CCR ........................................................................................................ 17

4.3. Disponibilidad y Uso del Test Inmunoquímico ....................................................... 35

5. Conocimiento de la Enfermedad y Capacitación de los Recursos Humanos Provinciales

........................................................................................................................................ 40

6. Conocimiento de la Enfermedad y Patrones de Conducta de Usuarios/as ................... 46

7. Implicancias Metodológicas del Estudio sobre la Costo-Efectividad de la Iniciativa ..... 60

8. Conclusiones y Debate ................................................................................................ 61

8.1. Relevancia del Contexto Institucional .................................................................... 61

8.2. Necesidad, Percepción, Demanda y Oferta Formal ............................................... 62

8.3. Recursos Humanos, Turnos y Abordaje Formal de la Red .................................... 63

8.4. Información, Recursos y Desafíos de Cobertura ................................................... 64

8.5. Impacto sobre la Equidad en la Prevención........................................................... 65

9. Bibliografía ............................................................................................................... 66

2
1. Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad de gran magnitud epidemiológica por su
significativa morbimortalidad relativa. Sus tasas de incidencia muestran una tendencia
ascendente en los últimos años, convirtiéndose en la cuarta causa para ambos sexos, y la
quinta causa de muerte a nivel mundial, luego del cáncer de pulmón, mama, hígado y
estómago (IARC-Globocan, 2012). Más del 40% de los casos de CCR se producen en
países en desarrollo.

En Argentina, el cáncer colorrectal (CCR) ocupa el tercer lugar en incidencia entre todos
los cánceres para ambos sexos. La tasa de mortalidad de CCR ajustada por edad cada
100.000 habitantes fue 15 para hombres y 8.9 para mujeres en 2016 (IARC-Globocan,
2012).

El CCR es un tipo de cáncer donde la prevención tiene alto impacto: su lesión precursora
(adenoma) es de lento crecimiento, y puede ser detectada tempranamente mediante las
diversas pruebas de tamizaje disponibles. Esto ha sido ampliamente analizado por
evidencia internacional en países desarrollados, donde se ha comprobado que el
screening de CCR es costo-efectivo y su uso en programas poblacionales de tamizaje
organizados genera una relevante disminución en la incidencia y mortalidad (Sharp et al,
2012; Lansdorp-Vogelaar et al., 2010; Telford et al., 2010; Pignone et al., 2002).

En América Latina, existe pocos estudios que analizan la costo-efectividad de las

iniciativas de prevención (Pinzon-Flores, 2012 para Colombia, y Espinola, Maceira y
Palacios, 2015 para Argentina).

Específicamente en Argentina, el trabajo de Gualdrini e Iummato (2011) muestran que en

el país existían algunas iniciativas o campañas aisladas o esporádicas de concientización
sobre la prevención de CCR o de pesquisa en personas de riesgo, con escaso número de
participantes, sin evaluación de impacto o resultados, y ninguna de ellas con carácter
programático.

El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Colorrectal del Instituto Nacional del

Cáncer del Ministerio de Salud de la Nación se basa en las recomendaciones de la
Organización Mundial de la Salud para la planificación y ejecución de programas de
control del cáncer y en las guías de garantía de calidad en diagnóstico y tratamiento del
CCR de la Unión Europea. El mismo propone organizar su acción en dos etapas: una fase
inicial destinada al control y seguimiento de grupos de mayor riesgo de CCR, y una
segunda etapa de tamizaje en población general. El principal desafío de la primera
consiste en la identificación y la búsqueda activa de los grupos de mayor riesgo (personas
con antecedentes familiares o personales de CCR). Para la segunda etapa del programa
se establece como estrategia de prevención y diagnóstico oportuno del CCR, la aplicación
de SOMFi anual en una población objetivo, constituida por las personas de ambos sexos
entre 50 y 75 años.

El estudio realizado por Espinola, Maceira y Palacios (2016) analiza la costo-efectividad

de implementar el test inmunoquímico en Argentina en el marco del Programa Nacional.
Los resultados muestran que la prevención de CCR a través de esta prueba es altamente
costo-efectiva en relación a la no intervención. Asimismo, y en comparación a la
colonoscopia como única fuente de identificación el test presenta importantes ventajas,
teniendo particularmente en cuenta la presencia de recursos limitados del sistema de
salud público.

3
Como parte del análisis realizado, los autores encuentran que diferencias significativas en
términos de dotación y calidad de recursos humanos y tecnológicos afectan la posibilidad
de impacto de las iniciativas del Programa, y particularmente en la implementación del
test. Por tanto, la puesta en práctica de una estrategia de prevención en CCR requiere de
acciones coordinadas dentro de la red de prestadores, que abarca desde el/la agente
sanitario, los procesos de referencia y contrarreferencia al interior de la red, como también
conocer la capacidad de resolución ante la mayor capacidad de identificación que surja de
las acciones del Programa.

Considerando las realidades y prioridades de salud disímiles que enfrentan las

jurisdicciones dentro del país, donde los recursos económicos, tecnológicos y humanos
disponibles son limitados en algunas provincias o subutilizados en otras, surge la
necesidad de extender el análisis e investigar diferentes realidades a nivel local sobre la
capacidad resolutiva existente para la potencial implementación de la nueva política,
identificando mecanismos para fortalecer los espacios necesarios para su exitosa
aplicación a nivel.

El presente estudio indaga sobre la estructura organizacional del sistema de salud público
dentro del cual se desarrolla o desarrollará la estrategia de prevención y detección
temprana de CCR del INC. El fin es fortalecer los espacios de interacción entre la
necesidad poblacional, especialmente en aquellos espacios de mayor prevalencia, y los
distintos eslabones de la red promoción, prevención, detección, y tratamiento, a diferentes
niveles de morbilidad.

Dentro de ello, se espera analizar cuáles son los mecanismos específicos de la operatoria
para la prevención de CCR, y particularmente los procesos que conducen desde la
identificación y consulta de la paciente hasta su tratamiento, ante cualquier instancia de
atención, tanto en el cuidado preventivo como en el tratamiento de casos de pruebas
anormales y de la eventual identificación de cáncer.

Se propone una metodología cuali-cuantitativa implementada en tres provincias

argentinas (Tucumán, Santa Fe y Córdoba) con diferencias organizacionales, de oferta
prestacional y distintos niveles de avance en la instrumentación de sus programas de
prevención de CCR. La primera de ellas se encuentra con un programa en marcha,
mientras que la segunda y la tercera se encuentran en fases de implementación de un
plan piloto y en etapa de diseño, respectivamente.

2. Antecedentes bibliográficos
El CCR es uno de los que cuenta con mayor capacidad de prevención. Su lesión
precursora (adenoma) es de lento crecimiento, y puede ser detectada tempranamente
mediante las diversas pruebas de tamizaje disponibles. De acuerdo a la evidencia
internacional el screening de CCR es costo-efectivo (Pignone et al, 2002; Lansdorp-
Vogelaar et al, 2010; Telford et al, 2012; Espinola et al, 2016), y su uso en programas
poblacionales organizados genera una disminución significativa en la morbimortalidad de
esta enfermedad (Gualdrini e Iummato, 2011; Sharp et al, 2012; Telford et al, 2010;
Lansdorp-Vogelaar et al, 2010; Hewitson et al, 2008; Shaukat et al, 2013; Mandel et al,
2000, Young, 2009).

4
La revisión sistemática realizada por Hewitson et al. (2008) encontró que la detección con
SOMFiT redujo el riesgo relativo (CR) de mortalidad por CCR en un 16%, sin ajuste, y en
un 25% después de ajustar por la participación al tamizaje. También se detectó una
reducción en el riesgo relativo de incidencia de CCR en el seguimiento, principalmente
debido a la eliminación de pólipos adenomatosos. Este efecto fue mayor entre las
personas que recibieron evaluaciones anuales (20% RR) que entre aquellas que
recibieron evaluaciones bienales (17%). El estudio de Young (2009) muestra que la
implementación de un programa de población general basado en el SOMFiT ha logrado
reducir a la mitad la cantidad de casos de muertes por CCR en Australia.

Sin embargo, la literatura internacional, principalmente en países desarrollados, ha

demostrado que la implementación de programas poblacionales presenta diversas
dificultades que afectan significativamente la efectividad del programa y deben
considerarse a la hora de planear un programa de esta índole. Algunas de las dificultades
o problemas evidenciados consisten en la ineficacia de herramientas utilizadas para la
captación de la población objetivo, la escasa tasa de adopción a las pruebas (y
participación en los programas) por parte de la población, las brechas de adherencia a los
programas por género y nivel socio-económico, los problemas de acceso y disponibilidad
de colonoscopias, la falta de capacidad de recursos humanos, físicos y financieros, el
escaso conocimiento de la población y profesionales de la salud sobre la prevención de
CCR, el poco desarrollo de sistemas de información, entre otros (Clavarino et al, 2004;
Shaw et al, 2008; Taplin et al, 2008; Armstrong et al, 2016; Zavoral et al, 2014; Navarro et
al 2017; May et al, 2018).

La eficacia de los programas para la detección de CCR se encuentra determinada, en

gran parte, por el grado de participación de la población objetivo y el rendimiento
diagnóstico de la prueba de tamizaje utilizada.

De acuerdo a los países desarrollados analizados en el estudio de Navarro et al (2017),

las tasas de participación en programas poblacionales varían entre 16.1% (Canada) y
68.2% (Países bajos), con una tasa promedio de 41.6% y una mediana de 46%. Además,
esta tasa de participación suele variar no solo por país sino también por género, raza,
grupo socioeconómico (Martin et al, 2017; Navarro et al, 2017).

Las tasas de participación en los programas de detección suelen ser más altas entre las
mujeres que entre los hombres (Navarro et al. 2017; Thompson et al, 2012). Esta
diferencia probablemente ocurre porque las mujeres poseen una mayor concientización
de programas preventivos basado en las experiencias de programas de screening en
mama y cuello uterino. Lo que refuerza la necesidad del trabajo conjunto de programas
nacionales de cáncer. A su vez, existe cierta reticencia de los hombres a las técnicas de
screening de CCR, principalmente las endoscópicos, a causa de la construcción social
sobre la masculinidad (Thompson et al, 2012), lo cual suele intensificarse en hombres con
nivel educativo bajo (Winterich et al, 2011). La menor participación relativa de los hombres
no es un hecho menor en la efectividad de los programas, ya que se conoce que los
hombres tienen una mayor tasa de incidencia y mortalidad que las mujeres (IARC-
Globocan, 2012), consecuentemente las tasas de detección de CCR en los programas

5
organizados fueron, en general, significativamente más altas en los hombres que en las
mujeres, en algunos casos, llegan a ser el doble (Navarro et al, 2017).

Por otra parte, los estudios muestran que poblaciones de pacientes con diversidad racial y
socioeconómicamente desfavorecidos tienen las tasas más altas de CCR y las tasas más
bajas de detección del CCR (Gupta et al, 2014; Martin et al, 2017), a causa de problemas
de acceso a los servicios sanitarios y falta de educación sobre prevención de CCR. La
necesidad de programas de educación y herramientas que proporcionen información
sobre prevención de CCR a la población general (principalmente a los hombres, y los
grupos poblacionales con menores recursos) son claves para la efectividad de los
programas organizados de detección de CCR. El estudio de Zubarik et al (2000) muestra
que una iniciativa educativa para la población en una ciudad de EEUU logró aumentar la
tasa de participación en la realización de sigmoidoscopia flexible.

En la literatura se ha demostrado que los agentes sanitarios y los navegadores de

pacientes juegan un rol clave como intervenciones de salud pública para abordar las
disparidades en la población y mejorar los resultados de prevención y detección temprano
de CCR mediante educación, conectando pacientes y navegándolos a través del sistema
de salud, apoyando la adherencia de los pacientes a los servicios de detección y
diagnóstico, y proporcionado el apoyo social y enlaces a recursos financieros y
comunitarios. Las intervenciones de agentes sanitarios y navegadores promueven con
más frecuencia exámenes de detección de cáncer de mama, cervical o colorrectal y/o
derivación para resolución diagnóstica (Roland et al, 2017, Arrosi et al, 2015; Viswanathan
et al, 2010, Taplin et al, 2008).

En cuanto a la elección de la técnica de screening, no existe un consenso claro sobre la

técnica preferida, debido a que ninguno de los test utilizados es perfecto. No obstante,
diversos estudios han demostrado que la detección del SOMFiT es superior al test de
sangre oculta en materia fecal de guayaco (G-FOBT) en cuanto a la tasa de adopción y
detección de CCR. El SOMFiT logra tasas más altas de detección para adenomas
avanzados y CCR que el G-FOBT (van Rossum et al 2008; Parra-Blanco et al, 2010;
Tinmouth et al, 2015). Adicionalmente, las tasas de participación suelen ser más altas en
programas de detección que usan SOMFiT en comparación con los que usan G-FOBT
(van Rossum et al, 2008; Navarro et al, 2017; Suchanek et al, 2014; Tinmouth et al, 2015),
y de los que usan colonoscopia (Quintero et al, 2012). En el estudio de Quintero et al se
demuestra que si bien la colonoscopia tiene una tasa de detección más alta que el
SOMFiT, este último tiene una tasa de participación mayor, igualando los resultados en
mortalidad e incidencia. La alta adopción al SMOFiT está relacionado con el hecho que no
requiere restricciones dietéticas, solo necesita una muestra en la mayoría de los
programas de detección, y no es un método no invasivo. Además, ofrece resultados
cuantitativos y una lectura automatizada de los resultados (Navarro et al, 2017), y es
relativamente más económica que otras técnicas no invasivas, como el análisis de ADN
fecal, o invasivas, como la endoscopia. Por ello, la mayoría de los países con un
programa organizado de detección están utilizando actualmente el SOMFiT como prueba
de screening.

6
No obstante, una dificultad que se ha encontrado en los programas organizados de
detección de CCR con SMOFiT, es la elección del valor de corte para la cantidad de Hb
(hemoglobina) detectada. Hasta ahora, no se ha establecido un valor de corte óptimo, por
lo tanto, los programas suelen elegirlo discrecionalmente con base en la disponibilidad de
recursos endoscópicos, la epidemiología del CCR en la población de estudio y la
participación esperada en el programa (Navarro et al, 2017). Por ejemplo, en los Países
Bajos el programa organizado de detección de CCR con SOMFiT comenzó en 2014 con
un valor de corte de 15 ug/g, debido a la alta tasa de tests con falsos positivos y la falta de
disponibilidad de recursos endoscópicos se debió aumentar a 45 ug/g. (Navarro et al,
2017) Se recomiendan valores entre 20 y 30 μg/g cuando el sistema de salud puede
realizar colonoscopias al 5% de la población objetivo (50-74 años de edad) con test de
SOMFiT positivo (Hamza et al, 2013).

Otro aspecto que influye significativamente en la efectividad de los programas basados en

SOMFiT, es el acceso oportuno a la evaluación diagnóstica mediante la colonoscopia, una
vez que se obtiene un resultado anormal con el SOMFiT. El proceso requiere varios pasos
y coordinación entre los proveedores de atención primaria, los gastroenterólogos, los
programadores de endoscopia y los pacientes para completar con éxito (Martin et al,
2017). Los proveedores deben identificar con precisión a los pacientes con resultados
SOMFiT anormales, deben remitir a estos pacientes para una colonoscopia diagnóstica, el
sistema de salud debe facilitar la programación de la prueba y los pacientes deben
cumplir con las recomendaciones de vigilancia. De acuerdo a la evidencia empírica, más
de una cuarta parte de la población objetivo en los programas organizados de detección
de CCR no se somete a la colonoscopia de seguimiento (Navarro et al, 2017; Martin et al,
2017; May et al 2018; Oluloro et al 2016; Triantafillidis et al, 2017).

Las razones por la falta de colonoscopia de seguimiento se deben a una combinación de

factores a nivel paciente, proveedor y sistema de salud. La razón más común suele ser la
falta de adherencia por parte del paciente (May et al, 2018; Martin et al, 2017). Desde la
perspectiva del paciente, el conocimiento subóptimo sobre la necesidad de colonoscopia
de seguimiento, el temor a procedimientos invasivos, las creencias negativas sobre la
eficacia del screening del CCR, y los problemas de acceso (económicos, geográficos,
sanitarios) pueden ser algunas de las causas de porque los pacientes no se sienten
motivados o no desean someterse a una colonoscopia de seguimiento (Martin et al,
2017). A su vez, se observan diferentes tasas de adherencia a la colonoscopia por raza y
nivel socioeconómico (Oluloro et al, 2016, Martin et al, 2017, Green et al, 2008). Los
pacientes de minorías raciales/étnicas y de bajos ingresos, en particular los no
asegurados, tienen mayores barreras para la atención médica y corren el mayor riesgo de
no someterse a seguimiento de colonoscopía inicial. A nivel del sistema de salud, se
evidencian problemas de acceso y capacidad de colonoscopias limitadas, y procesos
engorrosos de derivación a la colonoscopia (Green et al, 2008; O'Malley et al, 2004).

Si bien la evidencia actual sobre intervenciones facilitadoras para la implementación de

programas de esta índole a nivel de sistema es escasa e insuficiente, estudios previos
han demostrado que las intervenciones a nivel paciente (por ejemplo, talleres de

7
educación del paciente o asistencia de transporte), a nivel prestador (por ejemplo,
recordatorios electrónicos) y a nivel sistema (por ejemplo, navegadores de pacientes,
reducción de visitas preoperatorias para agilizar el proceso de evaluación de diagnóstico)
pueden ser eficaces para mejorar tasas de exámenes de seguimiento (Bastani et al, 2004,
Yabroff et al, 2000, Shelby et al, 2017; Roland et al, 2017 ).

Complementariamente, en los últimos años se ha reconocido la importancia de los

médicos de atención primaria (MAP) en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
gastrointestinales, incluida la detección del CCR. En general, varios ensayos aleatorios
controlados han demostrado que el seguimiento de los MAP es equivalente a la atención
dirigida por el hospital en términos de bienestar del paciente, tasas de recurrencia y
supervivencia, y podría ser menos costosa (Triantafillidis et al, 2017; Emery et al, 2014).
Particularmente, estudios previos mostraron que los programas de detección de CCR
presentan mejores resultados si los médicos muestran un compromiso personal en la
invitación a participar, en la entrega de los kit de sangre oculta en materia fecal (SOMF),
si el médico se encarga de la derivación en el screening del CCR. (Cole et al, 2002; Davis
et al, 2012; Le et al, 2014, Federici et al, 2005) Sin embargo, aún existe una gran
proporción de médicos que no considera la práctica de screening de CCR como parte del
examen de salud periódico, mientras que solo el 25% recomienda pruebas de screening
basadas en evidencia durante las visitas de control habituales, a pesar del impacto
positivo que tiene el compromiso personal de los médico en la participación de las
personas en los programas de detección (Triantafillidis et al, 2017).

En una gran parte de los casos, la falta de recomendaciones de los médicos a los
pacientes sobre el screening de CCR se debe a la falta de conocimiento sobre el tema
(Muliira et al, 2016). Hasta ahora, muchos MAP de varios países utilizan métodos
inadecuados u obsoletos para detectar SOMF, no recomiendan o desconocen la lista
completa de técnicas disponibles en las directrices nacionales, desconocen la frecuencia
de realización de las técnicas de tamizaje, entre otros. En un estudio en EEUU se observó
que solo un 8.9% de los MAP recomienda el SOMFiT como prueba de detección de CCR,
y solo el 17.8% de los médicos recomienda su repetición (Nadel et al, 2010).
Aproximadamente un tercio de los MAP recomiendan pruebas de seguimiento
inapropiadas para los pacientes con test de SOMF positivo (Federici et al, 2005).

Mejorar el conocimiento de los/as profesionales de la salud en la atención primaria sobre

el screening del CCR debe considerarse una intervención primaria en los esfuerzos para
promover el cribado y la prevención del CCR. Selby et al (2016) muestra que un seminario
de capacitación interactivo aumentó la proporción de médicos con la intención de
prescribir técnicas de screening de CCR. Otro estudio muestra que hacer preguntas a los
pacientes sobre sus factores de riesgo específicos y brindarles información, tanto a ellos
como a sus prestadores, justo antes de una cita puede aumentar la participación en las
pruebas de CCR (Skinner et al, 2015). El conocimiento sobre el screening y el uso de
guías como fuentes de información científica son factores importantes para mejorar las
actitudes sobre la detección de CCR, no obstante se ha observado que un gran

8
porcentaje de médicos bien informados que no recomiendan el screening del CCR en
absoluto (Federici et a, 2005).

En general, la mayoría de la evidencia sobre implementación de programas nacionales

organizados de detección de CCR se encuentra en los países europeos (Gutiérrez-
Ibarluzea et al, 2008; Navarro et al, 2017; Zavoral et al, 2014). En 2003, el Consejo de la
Unión Europea recomendó que todos los Estados miembros establezcan programas de
detección precoz de CCR para hombres y mujeres de 50 a 74 años, con FOBT anuales o
bienales, seguidos de colonoscopia, cuando los resultados fueron positivos. En 2015, 24
países de la Unión Europea habían establecido o se estaban preparando para organizar
programas nacionales de detección de CCR. Por ejemplo, Finlandia, Francia, Eslovenia y
el Reino Unido implementaron programas organizados por completo. En Bélgica, los
Países Bajos, Dinamarca, Irlanda, Italia, Malta, Polonia y España, se lanzaron programas.
Noruega, Portugal y Suecia estaban en la fase piloto. La mayoría utiliza el SOMFiT como
prueba de tamizaje de detección, excepto Croacia, Inglaterra, Francia. A pesar de las
recomendación del Consejo de la Unión Europea, el diseño e implementación de los
programas presentan significativas diferencias (Navarro et al, 2017).

En el resto de las regiones del mundo, hay poca evidencia de implementación de

programas poblacionales de detección de CCR. Según Navarro et al (2017), la falta de
programas organizados podría explicarse, en general, por recursos limitados, incluida la
disponibilidad limitada de instalaciones de colonoscopia y el tipo de organización del
sistema de salud.

Específicamente, en la región de las Américas la mayoría de los países no han

desarrollado programas de screening y cuando lo hacen, estos no suelen llegar a la
mayoría de la población, lo que reduce su impacto. La inexistencia de programas
efectivos de CCR podría deberse a diferentes factores como son la infraestructura
ineficiente de los sistemas de salud, la falta de especialistas en CCR y también el
desconocimiento del público general sobre la enfermedad, lo que afecta a la voluntad de
los pacientes a la hora de participar en programas de tamizaje para CCR (Pan American
Health Organization, 2013; The Angiogenesis Foundation, 2014).

Doce países declaran tener directrices para el tamizaje de CCR, cuatro países de ellos
declaran tener programas de tamizaje de base poblacional (Brasil, Canadá, Chile y
Argentina) y el resto tamizaje oportunista (Antigua y Barbudas, Colombia, Cuba, Ecuador,
México, Puerto Rico, Uruguay y EEUU) para pacientes mayores de 50 años. La mayoría
utiliza la técnica SOMFT para el screening, excepto Antigua y Barbudas, Puerto Rico y
EEUU. Canadá (con la excepción de tres de sus territorios) ha desarrollado programas de
tamizaje para CCR de base poblacional con una cobertura de un 43%. La mayoría de los
programas de tamizaje en los Estados Unidos son oportunistas con la colonoscopia como
estrategia de detección más comúnmente utilizada, aunque algunos estados están
comenzando a implementar el SOMFiT. En este país, existen ejemplos de programas de
base poblacional organizados desde instituciones públicas y privadas (Organización
Panamericana de la Salud, 2016).

9
En América Latina, solo Brasil (en el Estado de Sao Paulo), Chile y Argentina han
desarrollado programas de tamizaje para CCR de base poblacional. Sin embargo, estos
programas están todavía en fase piloto y cubren exclusivamente las zonas urbanas
(Organización Panamericana de la Salud, 2016). En Chile, el programa lanzado en 2007
hasta 2009 tuvo una tasa de participación del 77%. Se aplicó el SOMFiT con un corte de
20ug/g. Los test con resultado positivo fueron del 9.6%, de estos se le realizó la
colonoscopia al 58.6% (Navarro et al, 2017).

Los estudios evidencian que las circunstancias económicas de los países de la región,
junto con las características del sistemas de salud, así como, la falta de concientización
sobre la enfermedad y la baja demanda de servicios de tamizaje son algunos de los
factores que limitan el desarrollo de estos programas (Schreuders, 2015; Organización
Panamericana de la Salud, 2016; Navarro et al, 2017). Además existen otras barreras que
impiden alcanzar una alta cobertura como son: la limitación de las localizaciones para
realizar las pruebas, las listas de espera para conseguir cita médica, o los largos tiempos
de espera para recibir los resultados (The Angiogenesis Foundation, 2014; Organización
Panamericana de la Salud, 2016). La capacitación de los/as trabajadores en salud sobre
el tamizaje de CCR y la concientización de la población son aspectos clave para una
efectiva implementación de programas de CCR en la región (Puricelli, 2015; Schreuders,
2015).

Tal como menciona Armstrong et al (2016), la evidencia sobre la implementación de

programas de detección de cáncer permite extraer importantes lecciones. Estas lecciones
incluyen la importancia de desarrollar sistemas para identificar y reclutar individuos
elegibles en atención primaria, asegurando que los centros de evaluación sean calificados
y se monitoree el desempeño, creando estándares claros de comunicación para reportar
los resultados de la evaluación a médicos/as remitentes y pacientes, asegurando que el
seguimiento esté disponible para personas con resultados anormales de las pruebas,
evitando el exceso de detección, recordando la prevención primaria y aprovechando los
avances en genética e inmunología del cáncer.

3. Preguntas de Investigación y Metodología

El objetivo general del proyecto es conocer y analizar la capacidad resolutiva existente a
nivel local para la potencial implementación de la nueva política y la información
disponible para usuarios/as, a fin de fortalecer los espacios necesarios para su exitosa
aplicación.

Particularmente, los objetivos específicos del estudio son:

• Conocer las características del sistema sanitario público de las jurisdicciones bajo
estudio dentro del cual se enmarca el Programa Nacional de Prevención de CCR
(PNPCCR), identificando actores clave involucrados en el proceso de prevención de
CCR.

10
• Analizar la secuencia de cuidados asociados con la prevención del CCR desde la
mirada de los actores clave, tanto a nivel institucional como de los servicios
involucrados.
• Identificar indicadores de estructura, procesos y resultados que permitan el análisis de
la capacidad resolutiva de las provincias seleccionadas sobre el abordaje de iniciativas
de prevención de CCR, señalando brechas de acceso en la gestión del proceso de
prevención de CCR.
• Analizar los determinantes de los indicadores de procesos y resultados del sistema, y
la relevancia relativa de cada uno.
• Evaluar el comportamiento de la población usuaria en edad objetivo y la oferta de
servicios de prevención del CCR en cada jurisdicción, y sus particularidades respecto
de otros problemas de salud.
• Aportar al fortalecimiento del análisis de costo-efectividad realizado por los autores,
que enriqueciera los resultados alcanzados a lo largo de la ejecución del presente
proyecto.

La metodología de investigación contiene una combinación de herramientas cuantitativas

y cualitativas. En primer lugar, se desarrolla una revisión de literatura sobre experiencias
similares de implementación de programas, a fin de identificar características comunes
que sirvan de antecedente para un estudio de estas características. A partir de ello se
diseñan dos tipos de instrumentos.

El primero, de carácter cualitativo, procura explorar, mediante guías semiestructuradas,

las visiones de actores clave en la administración pública provincial vinculados con la
implementación de iniciativas vinculadas con la identificación temprana y el tratamiento de
CCR. Dado que el nivel de desarrollo de programas de CCR difieren entre las provincias
seleccionadas las entrevistas en profundidad cuentan con elementos comunes y otros
diferenciados.

Dentro del primer grupo, se identifican la estructura de los sistemas de salud provinciales
como base contextual donde las iniciativas existentes se implementan, como así también
la estructura de los servicios donde las prestaciones del subsistema público se llevan a
cabo. La indagación sobre el funcionamiento de redes sanitarias, presencia de agentes
sanitarios y articulación entre distintos niveles de atención constituyen los ejes de este
primer módulo de preguntas.

En segundo término, las guías de entrevistas abordan la estructura y gestión de servicios

vinculados con el programa, como así también exploran los espacios de interacción entre
las distintas actividades que constituyen el “flujograma” de acciones dentro de la
estrategia de prevención-detección-tratamiento del CCR.

En conjunto, el estudio implementa una serie de treinta entrevistas en profundidad

destinadas a los diferentes actores y niveles de atención involucrados en la problemática
y que forman parte del circuito de prevención-diagnóstico-tratamiento del Programa: Nivel
Central, Regiones Sanitarias, servicios de anatomía patológica, servicios de
gastroenterología y proctología, servicios de cirugía y centros de atención primaria
(CAPS).

Con excepción del instrumento elaborado para el nivel ministerial, donde se combina un
espacio de información cualitativa con recolección de datos administrativos mediante
entrevistas a actores clave, en el resto de los casos se utilizan instrumentos

11
principalmente de carácter cuali-cuantitativo, con elección múltiple de opciones y
requerimiento específico de información sobre procesos y resultados en la prestación de
servicios de CCR.

Las jurisdicciones seleccionadas cuentan, como fuera mencionado, con distintas

instancias de implementación del Programa de CCR. En Tucumán, se referencia un
proyecto en sus primeros pasos de la implementación (al momento de realizar el trabajo
de campo), en tanto que en la provincia de Santa Fe se captura la puesta en práctica de
una prueba piloto en la zona del Gran Rosario. En la provincia de Córdoba, el programa
no cuenta con una estructura aún bajo implementación, lo que se refleja en las
discusiones del trabajo de campo, donde los planes a futuro se combinan con relatos
sobre tareas ya iniciadas con anterioridad.

En cada Región Sanitaria, asimismo, se selecciona una muestra representativa de CAPS

donde se implementarán cuestionarios adicionales a nivel institucional, y se agregarán
encuestas a trabajadores de la salud (médicos/personal de enfermería/agentes sanitarios)
y usuarios dentro de la edad objetivo del programa.

El estudio decidió concentrarse en las tres ciudades clave para los objetivos de la
investigación -San Miguel de Tucumán, Córdoba Capital y alrededores y Gran Rosario.
Particularmente, en este último caso se optó por implementar entrevistas en áreas donde
el programa ya se encuentra bajo la influencia del programa piloto, las que se
complementan con otras en zonas de características similares, pero sin un dispositivo de
intervención en vigencia.

4. Mirada institucional de las iniciativas de prevención y detección temprana

del CCR

4.1. Antecedentes y Organización de las Iniciativas de CCR en las Provincias

Seleccionadas
En Santa Fe, la iniciativa de prevención del CCR se origina como un Programa
dependiente -junto a otros- de la Dirección de Promoción y Prevención. Posteriormente,
una resolución ministerial del mes de febrero del 2017, creó la Agencia -con carácter de
Dirección- que depende directamente del Ministro de Salud provincial. Desde el punto de
vista operativo y a los fines de la Agencia, Santa Fe se encuentra dividida en cinco nodos,
cada una de ellas con sus regiones, que están a cargo de un/a coordinador/a.
Al momento de realizar este estudio, la Agencia de Prevención del Cáncer Colorrectal se
encuentra desarrollando un piloto en el nodo Rosario, particularmente en las localidades
de Funes, Uranga, Albarellos, Arroyo Seco, Pueblo Muñoz y Los Pinos, y el departamento
Caseros en Casilda. Esta actividad tiene como objetivo lanzar el screening a través del
test inmunoquímico, acompañado por actividades de promoción y prevención, para luego
escalar a todo el territorio provincial. El motivo de este esquema secuencial es la
necesidad de organizar el segundo nivel del circuito, el cual depende fundamentalmente
de los turnos de colonoscopía, la dotación de equipos y anestesistas. De la colaboración
con el Instituto Nacional del Cáncer (INC) se está proyectando la compra de cuatro
colonoscopios y dos unidades exclusivas de screening.
La dirección de la iniciativa lleva un registro, para cada departamento, de la población
objetivo de cada localidad, los tests distribuidos -como también los perdidos y

12
descartados-, los establecimientos y referentes de cada lugar, el laboratorio que procesa
los tests y el hospital de referencia donde cada uno de ellos derivan pacientes para hacer
las colonoscopías. De este registro surgen los resultados positivos hallados y sus
antecedentes, que se comparte tanto con el SITAM como con el Programa Nacional.
Al momento, el sistema piloto descansa en instituciones con servicios de
gastroenterología con endoscopía, como el hospital de Casilda, lo que permite cerrar el
círculo de prevención, detección y tratamiento. Las otras localidades derivan al Hospital
Centenario y al Hospital Provincial, aunque con demoras -incluso de pacientes propios-,
impidiendo avanzar el plan piloto, incluyendo la ciudad de Rosario.
Por esto se planteó el tema de las unidades de screening exclusivas, una en
Rosario; entonces podríamos estar haciendo screening en Rosario con horas
excedentes, podríamos estar resolviendo la demora incluso de los servicios del
Provincial y del Centenario. Ahora estamos esperando, inauguró Venado Tuerto el
hospital hace una semana y ya podría entrar en esa otra parte de la provincia. Y
Villa Constitución tenía proyecto de armar un consultorio de gastro con endoscopía
así que también estaría genial porque podríamos agregar todo el sur. Y al norte no
llegamos todavía porque incluso todavía está siendo piloto el proyecto. No
queremos largar sin tener bien seguro que todo el circuito funciona. (Referente de
la Dirección CCR)
De acuerdo al referente de la Secretaría de Salud provincial, el gobernador “toma la
decisión política junto con el Ministro y el Secretario de Salud de Rosario, como gobierno
local que lleva más del 50% de la población de la provincia, de generar una
tecnoestructura que atraviesa transversalmente todas las instancias operacionales de
salud, y cuyo fin último es la disminución de la mortalidad por cáncer. Esta
tecnoestructura tiene sus productos mandatorios para la salud pública provincial,
municipal de los diversos gobiernos locales de Rosario, e involucra también la población
del IAPOS (la Obra Social Provincial), con lo cual se ubica un 60-70% de la población de
la provincia bajo la órbita directa de la Agencia”
Dentro de este marco, y en base a la política de prevención y promoción desarrollada
históricamente desde la provincia, se avanzó en una labor conjunta con el INC hace dos
años con bastante adherencia, con quienes se identificaron dos focos de alto riesgo
epidemiológico: Caseros y el cordón industrial rosarino. En Caseros, la mortalidad por
cáncer de colon supera la media provincial y la media nacional en varones. La iniciativa
descansa en dos laboratorios únicos en CAPS centralizados, donde se analizan las
muestras de la municipalidad.
La realidad de las áreas seleccionadas muestra que, a partir de la incorporación del test
inmunoquímico, entre el 10% y el 20% resultan positivos. De estos positivos, 30% tienen
endoscopías positivas, que son aquellas que se han atendido hasta ahora.
Estas proporciones nos obligan a tener números de turnos disponibles de
endoscopías y de turnos quirúrgicos asegurados, porque no vamos a dejar sangre
oculta bollando ni diagnóstico de cáncer sin operar, nos han hecho que dejemos el
desafío de asumir urbe Rosario para ahora, que estamos trabajando en conjunto
con ellos. Es todo un desafío en términos de los cuellos de botella, que son los
turnos de endoscopía y los quirúrgicos. En los turnos quirúrgicos estábamos en la
zona del sur de Santa Fe tratando de generar, que es muy difícil, pero estamos
luchando por eso, la red de cirugía oncológica. Lo que es colon y recto se opera en
un lugar que mejor descanso le brinde al sujeto. Y estamos esperando elegir un
efector en la ciudad de alta complejidad, que podría estar centralizando las

13
 cirugías oncológicas; cosa que es muy difícil porque las resistencias en los
sistemas de formación, las carreras universitarias se oponen. (Referente de la
Secretaría de Salud provincial)
La gestión de los centros de salud se encuentra actualmente en un proceso de
integración, mediante un equipo de gestión único que depende de cada administración,
pero es un espacio central de toda la ciudad, al que se agregan espacios por distritos
dentro del trazado de la jurisdicción. Esos espacios distritales tienen referencia con
algunos efectores territoriales de segundo nivel. En el caso de los servicios oncológicos
como también de gastroenterología y especialmente en el tema de cáncer colorrectal,
cada grupo de salud del distrito tiene un gastroenterólogo de referencia. A partir de ello,
los centros de salud sacan turno y tienen acceso a la consulta del especialista.

La provincia de Córdoba representa quizás el planteo más atomizado de gestión pública

dentro del contexto del federalismo intensamente descentralizado del modelo de salud
argentino. El ministerio de salud provincial cuenta con una red de hospitales que se
distribuyen entre dos coordinaciones, dependiendo de su ubicación en la ciudad capital o
en el interior del territorio, cada una de ellas por debajo de Direcciones jurisdiccionales
específicas.
Asimismo, de la autoridad sanitaria provincial se desprende una dirección de Atención
Primaria con seis zonas sanitarias, a lo que se agrega la gestión de la asistencia en la
capital. Cada zona sanitaria cuenta con dos encargados/as, de los/as cuales dependen
aproximadamente quince centros cada una. Cada centro de salud tiene un/a encargado/a,
generalmente médico, y esencialmente generalistas, ginecólogos/as o pediatras.
Dentro de Córdoba Capital se identifica un coordinador de los dieciocho centros de
atención primaria de la provincia -cada uno con un referente de dispensario a cargo-, en
tanto que en la secretaría de salud de la Córdoba Capital existe un homónimo de esta
función, del cual dependen los centros municipales.
Estos centros provinciales cuentan con diez o doce años de antigüedad, ubicados en los
límites de la ciudad, en territorios de poblaciones nuevas, fuertemente migrantes. Estos
centros tienen un área programática de referencia, en constante crecimiento debido a la
incorporación de ambulancias propias. La coordinación entre centros provinciales y
municipales aún no se ha logrado consolidar:
El centro municipal, que estamos cerca, cierra a las 6 de la tarde, 14 horas una ex
UPA, y nosotros quedamos absorbiendo con esos 7 centros a áreas de otros
lados. Y a veces vienen 5 personas sin domicilio, y esa situación se nos plantea
ahora. Hay que redefinir un área programática, que no es fácil hoy por hoy por
todo lo que significa hacer y cómo hacerlo, pero es una tarea que nos hemos
propuesto de poder evaluar áreas programáticas. (Referente coordinación primer
nivel de atención)
De la información disponible pudo extraerse que en quince de los veintiséis hospitales
provinciales se cuenta con quirófanos donde podrían eventualmente hacerse
endoscopías. La renovación de tecnología fue actualizada programáticamente, tanto en
laboratorios como en diagnóstico por imágenes, con apertura de camas en terapia
intensiva. En el caso de la capital provincial, se dispone de cuatro colonoscopios, uno por
hospital: San Roque, hospital Córdoba, Rawson y Misericordia, siendo el primero el
receptor de la derivación del interior. La excepción a esta regla es el de casos de
pacientes con infecciones, que se sincronizan en el hospital Rawson.

14
El Ministerio de Salud cordobés está conformado por cinco Secretarías: Adicciones; Salud
Mental; Administración y Contable; Prevención y Promoción de la Salud (que gestiona los
Programas provinciales y provenientes de la Nación), y la Secretaría de Salud que es
donde se organiza el modelo de asistencia, apoyado en las instituciones provinciales.
La provincia en total cuenta con cuarenta hospitales siendo polivalentes en el interior,
mientras que en la ciudad capital solo uno es general (el Hospital Misericordia), en tanto el
resto son pediátricos, materno neonatales, o de adultos. El director de capital maneja
todos los directores de esta jurisdicción, en tanto el del interior coordina los 26 hospitales
instalados fuera del área metropolitana. La Secretaría de Salud tiene asimismo a su cargo
otras reparticiones públicas, como ECODIAC (trasplantes); el centro provincial de
nutrición, la dirección de jurisdicción de farmacia, el departamento de laboratorio central,
el departamento provincial de sangre y la subsecretaría que es de discapacidad,
rehabilitación e inclusión social.
Por su parte, la baja complejidad - atención primaria de la salud- es patrimonio del
municipio, a lo que se suman dos hospitales de segundo nivel que dependen de la
municipalidad: el hospital infantil y el Príncipe de Asturias. Complementariamente, cuando
se descentralizó el primer nivel de atención, la provincia se desprende también de varios
establecimientos hospitalarios, razón por la cual estructura el Fondo de Financiamiento de
Descentralización (FOFINDES), mediante una ley de la Legislatura provincial.
Al momento de realizarse el trabajo de campo para este estudio, la provincia de Córdoba
no contaba con un referente nacional para el Programa de Cáncer Colorrectal. Sin
embargo, existía un Programa Provincial, dependiente del Viceministro de Salud, que
despliega actividades de difusión y concientización, principalmente. Desde esta
coordinación cordobesa, el hospital San Roque es el principal centro de complejidad,
aunque también se destaca la capacidad resolutiva del Hospital Córdoba.
Las entrevistas destacan la falta de equipamiento en el segundo nivel, no solamente para
llevar a cabo los estudios, sino también para facilitar turnos programados/protegidos, dado
el nivel de saturación de los hospitales, particularmente en ciertas épocas del año.
En ocasiones, la obtención de turnos no garantiza la cobertura, a pesar del exceso de
demanda. Ello ocurre porque algunos/as pacientes viven alejados de los establecimientos,
deben tomar más de un medio de transporte y no llegan a horario, o simplemente no se
presentan para hacer la colonoscopía.
En todos los encuentros con actores clave también se evidencia la necesidad de avanzar
en una estrategia de difusión, que incorpore talleres, campañas con las mujeres, que
movilicen la consulta y el uso de los servicios.
En ocasiones, la primera barrera a un plan comprehensivo de prevención se encuentra en
el mismo personal sanitario:
Creo que hay que comenzar de cero, capacitar al equipo de salud, porque la
mayoría no sabe, y hablo del equipo de salud, no sólo médicos sino enfermeros,
asistentes sociales, psicólogos. O sea, primero capacitar al equipo de salud y con
eso podés capacitar en campañas. … Es una necesidad que no está reclamada,
que nosotros la estamos poniendo en agenda ahora y hay que agarrarse porque
va a haber que responder. Soy muy optimista, pero hay que comprometerse,
informar y capacitar al equipo y ayudar a educar a la gente, a la población.
(Referente coordinación primer nivel de atención)
A la fecha, el Programa provincial ha hecho campañas de difusión en el interior también y
se ha dado cierta difusión en los hospitales. Sin embargo, no se ha avanzado en

15
actividades de prevención ni se identificó un plan asociado con población objetivo, ni se
lleva a cabo la administración del test bioquímico de sangre oculta en los centros de salud
ni en los hospitales del interior. Sólo en la capital provincial se identifican prestaciones
asociadas con este recurso. Muy recientemente, y a modo de prueba piloto, se cuenta con
un laboratorio móvil que opera con cinco dispensarios de la provincia, tomando muestras
de embarazadas y patologías crónicas por ahora, aunque no se hace referencia explícita
a actividades propias del Programa de CCR.

En Tucumán, existe una red institucional (PRIG), que son los Programas Integrales
Regionales, dependiente del SIPROSA (Sistema Provincial de Salud), a cargo de
coordinar los programas transversales. El SIPROSA cuenta con una red de hospitales
centrales de tercer nivel, hospitales más pequeños y policlínicas, siendo el eslabón más
cercano a la comunidad los CAPS. Tanto desde el nivel de policlínica como los CAPS
dependen de las redes de servicios con Areas Operativas y Programáticas.
A nivel regional hay cuatro áreas: Sur, Este, Oeste y Centro.; cada área tiene centro de
área que tiene a su cargo policlínicas y los CAPS, centralizado por una Jefatura de
REDES. Dentro de este marco operan más de 2.800 agentes sanitarios que cubren toda
la provincia.
Transversalmente la coordinación provincial tiene contacto con todos los servicios de la
red, operando la implementación de cada programa (materno infantil, salud sexual,
enfermería, bioquímica, infecciosas y enfermedades crónicas no transmisibles). Dentro de
esto último existen líneas de trabajo: (i) una línea de medicamentos gratuitos para un
padrón de pacientes sin cobertura formal y con alguna de las cuatro patologías
priorizadas (diabetes, hipertensión, epilepsia y reumatología); (ii) línea oncológica de
detección temprana, el cual incluye cáncer de mama, con dieciocho mamógrafos
provinciales de detección temprana. Desde allí se desarrolló un programa piloto que
incluía tres centros, y que sirvió como espacio inicial para la iniciativa provincial.
Inicialmente se capacitaron aproximadamente ochocientos agentes sanitarios, para luego
continuar con bioquímicos y médicos del primer nivel de atención. La estrategia
explicitada por la autoridad del programa es entregar adicionalmente folletería, intentando
llegar a todos los eslabones de la cadena.
El Programa provincial cuenta con tres hospitales de cabecera para abordar su estrategia.
En primer lugar, se incorporaron el Centro de Salud, en San Miguel de Tucumán, y el
Hospital de Concepción, en el sur tucumano, para luego ingresar el Hospital Padilla,
también en la capital provincial. Conjuntamente con el área de Redes Sanitarias del
Ministerio se organizó un sistema de interacción con los niveles de menor complejidad
sanitaria siguiendo un planteo geográfico, ponderado por factores de escala poblacional y
acceso a lugares más alejados. Se extendieron horarios de atención y se han incorporado
varios gastroenterólogos en las áreas operativas del Este, Oeste y fortaleciendo el Sur,
principalmente.
Algunos resultados preliminares muestran un avance en la cantidad de tests utilizados,
pasando de 1.074 en el 2014 a 2625 en los siete primeros meses del 2017. Según el
referente provincial del programa, se pasó de 37 centros participantes en el 2014 a 189 al
2017.
Los hospitales Padilla y Centro de Salud se encuentran realizando anualmente entre 160
y 130 colonoscopías, en tanto que el de Concepción alcanza a los 40 por año. Se

16
menciona al recurso humano, y particularmente a los/as anestesiólogos/as, como el
insumo crítico para incrementar el número de prestaciones.
El equipo del Programa está compuesto por el referente, dos navegadores y dos data
entry, que cuentan con financiamiento del Programa Nacional de CCR.

4.2. Funcionamiento de la Red de Atención, como base para la implementación del

Programa de CCR

Para el caso de Rosario y zonas aledañas, el vínculo entre el piloto de la Dirección de

CCR y el sistema sanitario es a través de los/as referentes de los centros de salud, los
cuales son habilitados por los/as coordinadoras/es de la subregión en cada caso. El punto
focal en cada centro de salud es el/la médica/o clínico, que comparte la información con el
personal de enfermería a fin de captar población bajo programa. Todos ellos refieren a los
Hospitales Provincial y Centenario como espacios del segundo nivel.
El desafío fue coordinar actividades de capacitación y el plan de prevención con centros
de salud pertenecientes a distintas jurisdicciones (provincial y municipal). En algunos
casos, la difusión fue insuficiente, y el número de tests finalmente realizados fue reducido,
aunque se reconoce que de todos modos hasta que toda la provincia no se encuentre
cubierta por la iniciativa, no se podrá lanzar una campaña masiva de información sobre el
test, restando eficacia en esta instancia de implementación.
A diferencia de otras provincias, el papel asignado a los/as agentes sanitarios/as es
relativamente secundario, aumentando el peso de la acción de promoción y prevención en
el vínculo entre la responsable de la agencia y su articulación con los centros de salud. En
la misma dirección, la incorporación de navegadoras para dar seguimiento a pacientes en
tratamiento aún no ha sido considerado en el plan piloto, lo que lleva a concentrar el
seguimiento únicamente en los casos de alto costo. Esta situación se vuelve compleja en
los casos en que el personal de los centros no se interesa en salir al terreno en búsqueda
de población, limitando el alcance esperado.
Por otra parte, la responsable de la Agencia de CCR refiere al interés explícito de la
población que solicita ser incluida en el plan piloto. Tal es el caso de Casilda, donde se
participó en la campaña de difusión, con éxito inicial, aunque baja permeabilidad posterior.
Lo que vamos a hacer ahora es que las mujeres de Lalcec de Arequito y de Los
Molinos, nos pidieron hacer el screening y vamos a incorporar a esas dos y ver
cómo funciona en cuanto a la derivación de turnos. (Referente de la Dirección
CCR)
En todos los casos, existió una capacitación sobre cómo leer los tests y los ejes de
comunicación con el/la paciente, particularmente en los casos que los resultados son
positivos y debe recurrirse a la colonoscopía. De cualquier modo, y con excepción de un
centro de Casilda, todos los tests son leídos por el Centro de lectura de Rosario
(CEMAR).
El tiempo de demora entre que el/la usuaria deja el test en el centro de salud y recibe el
resultado es de entre dos y tres días, y la gestión de turnos de colonoscopía es variable,
dependiendo del lugar de referencia:
… los turnos de endoscopía, depende; el Eva Perón tenía 15 días de demora,
Provincial y Centenario manejan mes y medio, dos meses. También depende de la

17
 cantidad que tengan ellos propia, que no esté roto el del Provincial…. (Referente
de la Dirección CCR)
…los gastroenterólogos valoraban que nosotros teníamos dos cosas: la dificultad
en hacerse una endoscopía por la oferta y otra que las endoscopías en general
que se solicitaban eran endoscopías digestivas altas, con un 80% de resultado
negativo, que endoscopías bajas. En función de ese diagnóstico, se trabajó con los
gastroenterólogos de cada uno de los distritos y los equipos, en protocolizar
circuitos de prioridades. Y en seis meses de este trabajo, se tomaron los distritos
del sur y sur oeste, eso invirtió el tipo de solicitud. En vez de pedir un 70% de altas
y 30% bajas de endoscopías generales, pasó a ser un 70% baja y un 30% alta, y
de ese 70% baja que en su mayoría eran un 90% con clínica y eran negativas, no
se encontraba nada en esas endoscopías bajas, se invirtió. Hay una priorización y
los resultados son positivos, aumentó la pertinencia y este trabajo nos permitió
trabajar con los gastroenterólogos de un modo distinto, porque por el sistema que
tenemos, los trabajadores son de la planta municipal, y duplicamos la cantidad de
endoscopías que hacemos por mes; de 140 pasamos a 280. Y también teníamos
un 35% de ausentismo al momento del estudio, que nosotros al tomarlo
centralizado, hay una persona destinada que cada uno que accede a un estudio, lo
llama telefónicamente, lo visita, coordina todo el turno del prequirúrgico, el
anestesista, el horario en que la persona pueda, y bajamos el ausentismo a 12%.
Entonces, la cantidad de endoscopías reales que se hicieron fue muy alta. De las
realizadas en dos meses, 24 venían positivas que se hicieron por screening y de
esas, en 9 se encontraba una patología: adenomas, lesiones iniciales y esas se
intervino. (Referente de la Secretaría de Salud provincial)
Nosotros ya tenemos población ya identificada nominalmente, sabemos qué edad
tienen, quién llega al centro y quién no; atravesamos esto con mucha gente nueva
sin obra social, nuevos asentamientos. No es una cosa estática, y todo este último
año y medio hemos tenido una demanda mucho mayor. La población de PAMI es
una población que utiliza mucho los servicios públicos, y otras obras sociales que
no pueden acceder a su obra social por los co-seguros también utilizan estos
servicios. Entonces, muchas veces hacer un cálculo puro de la población, sería
nuestra población priorizada, nosotros no le estamos negando atención a la otra
población. (Referente de la Secretaría de Salud provincial)
Hoy por hoy en nuestra experiencia con el colon, no hemos llegado nunca a
saturar los nudos, lo que no llega es la gente. Es algo de difusión, de educación
que nos está faltando, algo de comunicación más masiva. Nos cuesta mucho
captar la demanda del test. Tuvimos que devolver 250 test que se vencieron.
(Referente de la Secretaría de Salud provincial)
Cuando el test brinda un resultado positivo, desde el centro de salud se gestiona el turno
para la endoscopía, que involucra una evaluación cardiovascular previa. Las endoscopías
se realizan en dos establecimientos que concentran toda la demanda. Ello es así porque
no todos los hospitales de segundo nivel cuentan con ambientes quirúrgicos y/o de cirugía
ambulatoria. Esta concentración garantiza que el/la paciente pueda realizar los estudios
en acto único.
Otro tema que estamos tratando de trabajar es que no cualquier endoscopía es
una endoscopía de tamizaje apropiada. Entonces, trabajamos mucho con el INC
en cursos de formación de endoscopista, porque tenemos que tener endoscopías
de calidad. Suponete que se juntaran 100 endoscopías de screening para cada
endoscopista, qué porcentaje de anomalías, etc. En eso, todavía estamos en
18
 camino porque nuestros endoscopistas son nuestros gastroenterólogos; de ahí a
perfeccionar sus condiciones técnicas, iremos viendo. Decíamos de hacer algo
más masivo. Aparte el INC nos ha incluido en el presupuesto del año que viene la
compra de 4 endoscopios, con la propuesta que le habíamos hecho de dos
unidades exclusivas de tamizaje, una en el CEMAR y otra en el CEMAFE, ver
cómo esto lo vamos trabajando antes con la actualización de todos los
gastroenterólogos. (Referente de la Secretaría de Salud provincial)
Ante la presencia de pólipos, el/la paciente va con un examen de laboratorio que incluye
un coagulograma, y en caso de detectarse una lesión se realiza en el momento una
biopsia. De allí se vuelve a quien solicitó la endoscopía de control y se define el
tratamiento a seguir. En base al resultado de la biopsia, habrá un primer encuentro con un
oncólogo, y eventualmente cirugía ambulatoria que cuenta con un pre y un pos operatorio
dentro del día. En el caso que la endoscopía observara un caso extremo, se traslada al
paciente a un hospital de tercer nivel. Por su parte, si la biopsia es positiva, y el/la
paciente tiene ganglios y se estatifica, la cirugía cuenta con una cuarta instancia
quirúrgica, como la del hospital Centenario o el Hospital Provincial. Finalmente, la
provincia dispone de tratamientos oncológicos ambulatorios en el CEMAR, por ejemplo.
Con una respuesta positiva o clínica, la demora está antes de las tres semanas. Si
se valora alguna observación clínica de urgencia, a la semana se resuelve. Pero si
es una cosa general, entre 4 y 8 semanas. Y si me vengo a hacer un screening
porque mi papá tuvo cáncer de colon y me dio negativo, tarda seis meses, está
planteado así por los criterios de prioridad. (Referente de la Secretaría de Salud
provincial)
Por su parte, el servicio de gastroenterología del Hospital Centenario es de puertas
abiertas, planteado como de alta complejidad que sirve como centro de referencia de
varias instituciones de menor nivel dentro de la provincia. El Hospital cuenta con al menos
dos colonoscopios, como así también con capacidad de tratamiento oncológico. Según los
referentes entrevistados, el servicio de oncología en particular ha crecido mucho y la
estructura quedó relativamente pequeña. Más allá de ello, se lo considera un referente en
la provincia, recibiendo interconsultas desde otras instituciones públicas y privadas de la
provincia. Por su parte, el servicio de gastroenterología cuenta con al menos dieciséis
médicos, más residentes.
Normalmente, los/as pacientes no provienen de Baigorria, dado que el hospital local logra
brindar respuesta en su zona de influencia. Por su parte, la población de Casilda, Cañada
de Gómez, Armstrong, Carcarañá, Roldán, Funes, San Gerónimo, Correa, acude a este
Hospital como parte del mecanismo de derivación de esta zona sanitaria. La visita se
realiza mediante la central de turnos.
Con respecto a la articulación con el primer nivel de atención, el hospital cuenta con áreas
de georeferencia y a su vez articula con un centro de salud. La informatización de la
gestión de turnos ha mejorado el vínculo entre el hospital y las instituciones sanitarias del
entorno:
Cualquier interconsulta o estudio que tengan que hacer en el hospital, hace años
atrás se hacían las famosas colas para los turnos. Eso ya no existe más; hicimos
una central telefónica de turno y también informatizada. Es decir, tenemos gente
atendiendo el teléfono de los centros de salud o de los hospitales de segundo nivel
regionales, y personas que están con las computadoras contestando los correos.
Se hacen los pedidos de los centros de salud o de hospitales de segundo nivel a
esa central vía correo, teléfono. Ingresan y nosotros tenemos 72 horas para

19
 responderlo, agendándole el turno. Cualquier situación de necesidad de que el
turno sea más rápido, se vehiculiza, hay una vía interna que siempre la tienen.
Entonces, la accesibilidad al turno, a la comunicación hoy por hoy está y en eso no
hay dificultades. Cualquier situación que nos demore o nos urja, coordinamos con
la central de derivaciones, el paciente viene al hospital, ingresa por guardia y
aceleramos la internación o el estudio si requieren acelerar los tiempos. (Referente
Hospital Centenario)
En el caso particular del área de atención colorrectal, la coordinación con el primer nivel
parte de la detección temprana. Los/as referentes entrevistadas/os mencionan que la
institución cuenta con un alto nivel de protocolización de la práctica clínica, por lo que el/la
paciente llega al servicio con una carpeta con toda la información requerida. En este caso,
la central de turnos, y los auditores cumplen una función particularmente importante,
incluso para la compra de insumos y materiales necesarios para la atención:
Primero te hace lo que tiene que hacer como médico: un laboratorio, puede pedir
sangre oculta en materia fecal que está dentro de las normas. Ahí mismo lo hacen,
porque todos tienen laboratorios que pasan a recolectar sangre semanalmente y lo
traen a procesar acá. Y los resultados les llegan a ese lugar, lo retira y se los
muestra a su médico. Y él indicará una colonofibroscopía, no hace falta que venga
el gastroenterólogo. Él pide la colono, se lo deja al secretario del centro de salud,
el secretario se comunica con la central nuestra y viene a la colono. En lo alto o
bajo que es lo habitual, estómago, colon, recto, el médico de cabecera pide el
turno y se hace el estudio. (Referente Hospital Centenario)
En caso en que sea necesaria una intervención quirúrgica, el/la paciente no queda
internada/o directamente, sino que se le pide los prequirúrgicos ambulatorios para que
sean realizados en el centro de salud, facilitando las tareas al momento del traslado.
Tiene un teléfono del centro de salud o del familiar mismo y el cirujano con
cuidados progresivos, que son los auditores nuestros, coordinan la cama
reservada para ese día que se interna y se opera. Se trata de que no haya muchas
estadías prolongadas por el tema de la contaminación. Se trata de que venga tipo
hospital de día, se busca una cama, se lo cita a las seis de la mañana y a las 9
está entrando al quirófano si están las condiciones clínicas del paciente estable. Si
está con anemia, se lo va a internar, se lo va a poner en condiciones para que se
lo pueda operar después. (Referente Hospital Centenario)
Así, la respuesta con la que se cuenta desde la anatomía patológica es rápida y al definir
el diagnóstico se discute interdisciplinariamente con los distintos servicios, principalmente
gastroenterología y oncología, y se determina la terapéutica. En 2017 se incorporó el
asesoramiento genético, con tres consultorios, uno en el hospital y los otros en Santa Fe y
Reconquista.
Finalmente, la implementación del test inmunoquímico de sangre oculta en las áreas
localizadas alrededor del núcleo de Rosario no afectó la dinámica de trabajo del hospital,
en tanto su impacto afecta el accionar de centros de salud, pero no necesariamente la
gestión hospitalaria.
En la zona de Baigorria existen cuatro centros de atención primaria, los cuales dependen
del Hospital Eva Perón de esa localidad, aunque se encuentran asimismo otras cuatro
unidades de atención primaria en el norte de Rosario que reportan a esta institución.
También en el espacio de referencia del hospital se ubica el Hospital Regional -de
segundo nivel- Granaderos a Caballo

20
 Los centros de atención primaria, para reflotar el screening … se referencia al
servicio de gastroenterología para un eventual estudio colonoscópico, y
obviamente también está el vínculo con el servicio de oncología si es que llegaba a
requerirlo. La complejidad se resuelve acá, no creo que hayamos tenido la
necesidad de derivar a los pacientes, no sólo se hacen estudios endoscópicos de
lunes a viernes, sino que está la puerta abierta para cualquier solicitud, cualquier
estudio de rastreo positivo, cualquier clínica positiva, o signos o síntomas que le
pudieran detectar los médicos de atención primaria, o de segundo nivel que vienen
a consultar al servicio de gastroenterología. Y desde hace un año vino el doctor X
con la agencia provincial de cáncer. (Referente Hospital Eva Perón)
El hospital cuenta con dos colonoscopios y un laboratorio que da lectura al test que
entrega el/la paciente, y es a él/ella a quien se le entrega el resultado para ser entregado
a el/la médico/a que se lo solicitó. En caso positivo es el médico quien solicita un turno
para el servicio del hospital, donde se brinda una consejería de cáncer colorrectal. La
derivación cuenta con una hoja de referencia y contrarreferencia, y los antecedentes del
paciente. Allí se evalúa clínicamente si es un paciente de riesgo, y en tal caso se pide una
endoscopía que se coordina con el departamento de turnos, donde se categorizan entre
tipo A (urgentes) y tipo B (asintomáticos). Según referentes del Hospital, no se administra
el test inmunoquímico en el hospital, ya que la referencia llega de otros centros y
hospitales de menor complejidad, y sólo un 5% de los pacientes llegan mal preparados al
estudio.
Una vez realizada la colonoscopía, el/la paciente lleva el resultado a su médico de
cabecera el mismo día que se realiza y se cierra el círculo de contrarreferencia.
… tratamos siempre de cerrar ésto, esta contrarreferencia vuelve al centro de
salud. Su médico de cabecera comparte esa información, entonces va a volver a
consultar al especialista en el hospital, pero cerramos permanentemente.
Tratamos de que el paciente quede inserto en esta red de servicios de salud, que
vuelva a su centro de salud y que ahí tengan la información necesaria, que se
interconsulte cuando sea necesario en un mayor nivel de complejidad.
Permanentemente no sólo darle la información sino la asistencia que va
requiriendo el paciente en cada momento, y es permanente el ida y vuelta y
construirlo desde ahí.
A la fecha, y según el referente entrevistado, todavía no se ha diagnosticado ningún
cáncer invasor en la endoscopía que surge de la realización de un screening, y se
realizan aproximadamente seis estudios diarios. Sin embargo, en caso de detectar un
cáncer invasor, dentro del hospital se comunican directamente con el cirujano y el
paciente queda internado. El hospital cuenta con cirugía de urgencia y programadas.
Asimismo, no se registran inconvenientes en la obtención de turnos para radioterapia,
para lo cual existen protocolos comunes con el Hospital Centenario. Ello incluye un comité
de tumores donde se discuten los casos de pacientes que necesitan interconsultas con
cirugía y clínica.

En términos de la relación entre el sistema de salud y la comunidad, el caso de Córdoba

refleja la multiplicidad de necesidades y realidades asociadas con una provincia altamente
descentralizada y con amplias brechas entre las estructuras municipales y las
provinciales, los recursos disponibles por ambos niveles de gobierno, como también entre
los niveles de acceso en centros urbanos de alta densidad poblacional y otros de menor

21
escala. Dentro de este marco, el funcionamiento de las rondas sanitarias constituye un
reflejo de tal diversidad.
La frecuencia de las rondas … depende la zona, porque todo depende mucho por
lo general, tenés que desvestir un santo para vestir otro. Si sacás el equipo al
terreno te quedás sin alguien que te atienda. Pero por lo menos lo hacemos
quincenalmente, dos por mes. Lo óptimo sería una vez por semana, pero estamos
haciendo semana por medio. (Referente coordinación primer nivel de atención)
La cantidad de gente que se visita … depende, porque por ahí vamos a una
escuela, a una fábrica o a un asentamiento, y tranquilamente se pueden ver 100
personas. Como siempre, lo más difícil son los hombres. (Referente coordinación
primer nivel de atención)
Nosotros lo hacemos a través de trabajadores sociales. El área programática tiene
historia clínica y todo eso; hay un familiar con un problema de cualquier índole, va
la trabajadora social; se detecta un caso y se va. Esa es nuestra forma de trabajar
y llegar a la familia de área programática; lo otro a veces es imposible entrar.
Tenemos policías de seguridad, pero a veces no van y nos dan uno para el centro
de salud y van y nos roban la misma gente que va. Entonces, tenemos la idea de
hacer un nuevo relevamiento del área programática con los becarios que tenemos
de Nación, pero no hay garantías de seguridad para hacerlo. Hay muchísima
droga, carteles, entonces es muy difícil hacer esto porque no hay seguridad. Pero
lo que se hace es ver un familiar, se detecta alguna situación irregular, vamos con
los trabajadores sociales, después la nutricionista, el pediatra, o vamos por ahí
pero puntualmente. (Referente coordinación primer nivel de atención)
El hombre no, la mujer es más accesible, es la que está en el dispensario
permanentemente ... si no viene ella, te trae el chico, el nieto, … y por ahí salta el
marido por algo que ella lo viene a manifestar. Es muy difícil que venga un hombre
solo a plantear una patología. (Referente coordinación primer nivel de atención)
Porque la realidad social que vivimos hoy por hoy, una abuela de cincuenta años
hoy es abuela de tres o cuatro chicos. Y muchas veces los padres trabajan y son
ellas las que traen a sus nietos. Y otra cosa que habla de realidad social es que la
mayoría de esas madres de cincuenta años, tienen sus hijos viviendo con ellas
porque no tienen para irse a vivir a otro lado. Entonces, en la misma casa tenés
dos familias ensambladas. Y por lo general el hombre no va, o porque tiene que
trabajar o porque es más reticente con los controles. (Referente coordinación
primer nivel de atención)
Lo que nos sirve mucho es hacer programas, campañas extramuro. Es más fácil la
gente que está trabajando, porque vas a una fábrica, hacés campaña de
concientizaciones y demás. Pero si no, se hacen muchas actividades en la plaza,
en el centro vecinal. Con los EFC en Córdoba, se utiliza la modalidad que son los
centros de participación comunitaria, que son trece en Córdoba. Son pequeñas
mini municipalidades que hay. A través de eso también se coordina desde el punto
de vista político sanitario a algún tipo de programas o reuniones. Pero la forma de
llegar es ir a buscarlo de esa forma. (Referente coordinación primer nivel de
atención)
Nosotros tenemos dos centros que atienden 24 horas que es Guiñazú y
Maldonado, los demás centros cierran a las 17 horas. Y mucha gente trabaja a la
mañana, entonces es difícil que puedan acceder, que puedan ir. (Referente
coordinación primer nivel de atención)

22
Anteriormente existía en la provincia una Secretaría de Salud Rural con agentes
sanitarios, que hoy se suple con referentes sanitarios locales:
…(ellos/as) que un poco son los que ya se conocen y saben cómo se contactan a
través de nuestros programas. Hay un programa que se llama Salud Rural, que
toma contacto con estos referentes priorizando zonas. Pero hacemos mucho
esfuerzo para realmente tener una llegada equitativa; hay cuestiones que las
tenemos totalmente aceitadas y coordinadores que demuestran estadísticamente
que realmente se está trabajando, y en otras no. Tenemos referentes en cada
lugar, que a veces son como enfermeros empíricos, o asistentes de algunas
postas sanitarias. Y luego, a través de este programa de salud rural, más redes y
demás, se hacen rondas. Referente Ministerio de Salud
Por su parte, el primer nivel de atención en los CAPS provinciales cuentan con un
trabajador/a social por centro, volcados/as principalmente a la realización de talleres con
la comunidad, con actividades en las escuelas, asistiendo según el programa que haya
que reforzar o desarrollar, por ejemplo, en las campañas de vacunación al inicio de las
clases. Las autoridades sanitarias evalúan positivamente su articulación con el sistema en
su conjunto, particularmente en la proyección de los programas, el logro de mayor
cobertura, particularmente en niños, pacientes embarazadas y casos sociales. En los
centros provinciales, en cambio, se identifica un déficit significativo de estos recursos
humanos, con aproximadamente un 30% de los CAPS cubiertos, generalmente cubriendo
zonas.
De acuerdo con los entrevistados, el mayor desafío en estas instancias de atención no
está dado por la infraestructura, sino por la disponibilidad de recursos humanos en los
establecimientos públicos.
La realidad es que el médico joven o recibido acá en la universidad o en la
provincia que sea, se quiere quedar en Córdoba capital y hacer la especialidad
ahí, y es difícil meterlos en el interior. Por más que tengas ofertas en Río Cuarto
en especialidades como clínica médica o generalistas, no va nadie a hacer la
residencia; tenemos los cargos y no se cubren … (la mayor barrera) es que no
tenés una oferta privada, entonces no le sirve a un médico tener un sueldo
provincial sino tenés en qué desarrollar tu especialidad en la parte privada ... sobre
todo en las del norte y en las del sur. (Referente hospitalario)
En términos de la identificación y el tratamiento del cáncer colorrectal, no existe un
protocolo definido más allá de la estructura clásica de referencia.
Si está descompensado, se hace el traslado en una ambulancia al hospital. Pero
habitualmente, se le dice verbalmente al paciente a qué hospital tiene que ir.
Después tiene que ir el paciente a sacar el turno a ese hospital. Normalmente el
médico del CAPS lo deriva de acuerdo a la zona … (como) el test de sangre oculta
no está implementado actualmente, si directamente por el screaming el paciente
era valorado como que está con sangre oculta o con alguna sintomatología,
directamente va a la endoscopía. La idea es que el servicio esté protocolizado. Y
en eso estamos trabajando para que se implemente. (Referente hospitalario)
Si está el diagnóstico y el tratamiento es quirúrgico u oncológico, se fusiona y se
trata de hacer la conexión con el servicio que compete y empezar con el
tratamiento del paciente. En eso es ágil el tema. Pero también tenemos una
realidad, los cirujanos que tenemos en el interior, son médicos que se han formado
en estas instituciones con esa orientación y que han salido del San Roque. Los
especialistas han salido de Córdoba capital y las residencias fueron la mayoría en

23
 Córdoba capital. El que tenés en el interior haciendo, seguro tiene un vínculo muy
cercano a los centros de referencia de Córdoba capital. (Referente hospitalario)
En términos de derivaciones, los referentes hospitalarios entrevistados mencionan que los
mecanismos de referencia se encuentran protocolizados, y el contacto es entre
especialistas de distintos niveles de cuidado. Una vez que el/la paciente es recibido/a en
el Hospital San Roque, por ejemplo, la entrada a la institución cuenta con los
prequirúrgicos y día y hora de cirugía, sin pasar por derivación de agudos, salvo que el
caso lo amerite.
Si bien en la ciudad capital los servicios oncológicos se encuentran definidos y
centralizados, la mayoría de los hospitales del interior tienen oncólogo/as que trabajan
con los servicios, por especialidad. De modo que una vez los/as pacientes son
diagnosticados, y luego de la cirugía, si se decide un tratamiento de quimioterapia, se
vuelve a su hospital de origen para su continuación, donde es recibido por el médico
tratante inicial.
Es tan personalizado que el tipo que se hizo el tratamiento volvió con la historia
clínica, va y lo busca al oncólogo y le dice “ya me operaron y tengo que iniciar el
tratamiento”. Sí hay una relación de los servicios de oncología con el interior por el
pedido de drogas y todo el banco de drogas aquí en capital, entonces el interior
tiene una realidad diferente; no es que lo van a perder por un mes. Ese paciente
vuelve y si ya lo derivaron enseguida lo captan. (Referente hospitalario)
Las demoras en los procesos de identificación y referencia, según el personal
entrevistado, varía marcadamente dependiendo de la capacidad de resolución local y el
estadio de derivación del paciente a la capital provincial. Mayor capacidad en el punto de
identificación del/la paciente en ocasiones facilita la detección y el tratamiento, como
también agiliza los tiempos ante una eventual cirugía.
Depende de la demanda del servicio y la cantidad de gente que tenés en cada
servicio. Es mucho más difícil de ayudar a uno de capital que al del interior. Es
más difícil llegar al diagnóstico y al tratamiento precoz. La diferencia es en el
interior; le hicieron la fibro, vieron algo sospechoso, tomaron la muestra, lo van
estadificando con si … tomografía ahí, cuando ya te lo mandan para operar te lo
mandaron con todo. Y ese tiempo que aquí le puede llevar un mes y medio, allá se
consigue en una semana en el interior porque el trato es más cercano. No tengo
tantos especialistas, pero están solamente para eso, entonces los tiempos se
acortan. Pero si vas a ver a un cardiólogo y te pasa lo mismo que acá y tenés para
20 días por la cantidad de pacientes. En cambio, en gastro no es tanta la
demanda, más si vas con una sospecha de colon, hiciste la fibro, va a estar atento
sobre ese paciente. No tenemos la casuística de casos pero no es tanta.
(Referente hospitalario)
Los hospitales provinciales con escala y capacidad de resolución son los situados en Río
IV, Villa María y San Francisco, donde hay especialistas y cuentan con terapia intensiva,
cirugía de tórax, neurocirugía, etc., y los siguen el hospital de Villa Caeiro, el de Villa
Dolores y el de Bellville. Sin embargo, el registro de pacientes muestra varios desafíos,
dependiendo del modo en que el/la paciente fue tratado, como también de la
disponibilidad del servicio.
(el monitoreo y segumiento) … depende de las ganas del servicio. Porque ese que
decís primero no va a Río IV, primero va a Corral de Bustos. Yo no tengo
gastroenterólogo, entonces lo van a estudiar, le ponen laboratorio y lo van a
derivar al hospital de Marcos Juárez. Si el hospital tiene roto el equipo hacen el

24
 estudio en la parte privada, y después o lo resuelven en Marcos Juárez o lo tienen
que derivar. Va a depender en algún lado dónde registraron a ese paciente;
posiblemente en Marcos Juárez; ni áreas, ni el dispensario ni Corral de Bustos
creo que tengan un registro de la cantidad de pacientes. Sí un servicio más
contundente sabe cuántas fibro hizo, cuántas le dan positiva, cuántos pacientes y
tienen trabajos que presentan, pero son los primeros que te nombre que son los
hospitales grandes. En capital sí. Pero también depende de la predisposición que
tenga cada profesional que recibe el paciente. Este último tiempo hemos hecho
mucho hincapié en el tema estadístico de todas las enfermedades, porque
teniendo un dato estadístico, después la posibilidad de poder pedir equipamiento
es más fácil. Si nosotros ponemos en el diagnóstico lo mismo para todos, no
vamos a tener aparatología para nadie. (Referente hospitalario)
La realidad del Hospital Córdoba muestra el acceso de pacientes asociados con temáticas
gastrointestinales a consultorios durante toda la semana en diferentes turnos. Los/as
pacientes con solicitud de estudios colonoscópicos son recibidos, los estudios realizados,
fichados y biopsiados en el servicio. Más allá de residentes y concurrentes, el servicio
conjunto de gastroenterología y coloproctología cuenta con cinco médicos de planta,
algunos contratados y otros suplentes. Sus pacientes provienen de la ciudad capital, o
derivados desde otros hospitales provinciales y -en menor medida- municipales, que no
tienen actividad de guardia activa y pasiva.
Según refieren referentes del Hospital, la estructura de la guardia genera desafíos en el
funcionamiento de la red, particularmente al inicio de la semana, cuando se reciben
pacientes derivados tanto formalmente como telefónicamente del Hospital San Roque,
requiriendo de atención de guardia, consultorio y estudios, no contando con aparatología
suficiente para atender la demanda.
A la fecha, referentes del Hospital Córdoba considera que el Hospital San Roque,
propuesto como eventual cabecera de red en temáticas colorrectales, cuenta con muy
buenos profesionales y una capacidad similar a la propia para absorber estudios en
comparación con sus instalaciones. A pesar de ello, surge la necesidad de revisar los
niveles de equipamiento y esfuerzo relativo aplicados en las dos instituciones, a fin de
adecuar una estructura de trabajo eficaz, tanto en la distribución de tareas como de
responsabilidades.
La información recogida en la entrevista de campo refleja que los resultados de muestras
más frecuentes se asocian con pólipos de menor tamaño, la mayoría de tipo pre-
neoplásicos. Los casos son registrados, aunque no tabulados, y el 99% de ellos llega al
servicio de gastroenterología, algunos por derivaciones o directamente por la guardia. La
entrega de turnos, así como de resultados, se realizan en el entorno de la semana, para
cada caso.
En términos de prevención, el Hospital no ha participado en el desarrollo de folletería y
capacitaciones, y su vínculo con los centros de salud es escasa, por lo que el vínculo con
el interior se hace efectivo a través de las derivaciones de hospitales de menor
complejidad.
Finalmente, la provincia no cuenta con registros sistemáticos en el SITAM, y -de acuerdo
con las fuentes entrevistadas- el registro provincial de tumores se nutre de la información
enviada por los patólogos a través de APROS, aunque aún con marcadas debilidades
tanto en los modos de carga como en el sistema de monitoreo.
Asimismo, del resultado de las entrevistas en el hospital se extrajo que el personal
respondente no encuentra un alto nivel de pérdida de pacientes asociados a prejuicio,

25
temor o rechazo. De todos modos, se reconoce que eventualmente, en caso de que el
programa tenga éxito en desplegar una estrategia amplia de prevención y aplicación de
tests, no será sencillo convencer a un paciente asintomático. En la actualidad, a los/as
pacientes bajo estudio se les detectan pólipos pequeños, con bajas probabilidades de
evolución a cáncer.
Una vez se obtienen los resultados, si el/la paciente es del interior, es él/ella mismo/a
quien lleva los resultados al médico para su seguimiento. En caso que se detecte un
tumor maligno, personal del hospital orienta al paciente, esperando posteriormente una
nueve derivación de su médico de cabecera.
Hay que diferenciar dos líneas; una es que venga derivado del CAPS, donde se le
encuentra algo positivo. Y el otro, son los puntos de referencia que mandan de
otros hospitales en donde ya mandan a pedir el procedimiento; entonces vuelve el
procedimiento y el médico allá analiza si tiene que volver. Si dio un pólipo benigno,
le dirá que repita en un año el procedimiento; si es maligno le dirá que hay que
verlo con más detenimiento, lo tendrá que ver la oncóloga, el cirujano. -Si son de la
institución, tenemos comunicación permanente. Puede haber otros derivados, pero
habitualmente lo manejamos nosotros. Los cirujanos se contactan con nosotros.
(Referente Hospital San Roque)
La provincia cuenta con un Centro de Derivación telefónica de larga data que diagrama
las referencias según complejidades, en base a un procedimiento predeterminado a
seguir, y cualquier personal del hospital se contacta para identificar camas para
trasladado. El Director/a Médico/a del Centro de Derivación conoce el corredor sanitario y
sabe gestionar la demanda diaria. En caso de no haber capacidad en establecimientos
públicos, se recurre a convenios con el subsistema privado.
…O sea, que ahí hay mucho trabajo; hasta se financian prácticas puertas afuera,
de captación de pacientes, de búsquedas activas, de consejerías. Entonces todo
eso, al no ser a veces recursos humanos que no dependen de la provincia, sino
que dependen directamente del municipio, depende mucho de cómo es la base del
municipio para encarar la propuesta. En algunos lugares tenés médicos una vez a
la semana y una atención de enfermería 72 horas de guardia y después otros
lugares como Río IV, Villa María, tenés 16 centros de salud, todos tienen historias
clínicas digitales; hacen trabajo territorial y conexión permanente con sus
enfermeros comunitarios para que hagan la búsqueda activa de los pacientes. El
sistema está más acostumbrado más a dar respuestas más que hacer búsquedas
activas. Depende mucho de cómo toma cada municipio las propuestas que tienen
los programas; en algunos nos va muy bien (Referente del Ministerio de Salud)
La carga de información del servicio de gastroenterología se realiza a partir del personal
de la Fundación San Roque, incluyendo procedimientos de anatomía patológica, turnos y
médico/a interviniente y resultados. Se prioriza en el programa a la población con bajos
recursos y sin cobertura alternativa de obra social o prepaga. En tales casos, se gestiona
el reintegro, gestionado a través de la oficina de recupero de costos.
La provincia cuenta con una base de datos de gestión de programas, que nuclea a
la mayoría de las prestaciones del Sumar y que ha ido incorporando el resto de los
programas, incluyendo inmunizaciones, algunas áreas de laboratorio, y la dispensa
electrónica de medicamentos, aunque vino un poco el parate del Remediar y
quedamos pendientes. Ahí tenemos asociado lo que es clasificación estadística
para atención primaria de salud - el SAPE-, y todas las prestaciones asociadas al

26
 nomenclador del Sumar. A: -Y en el centro de derivación que comentaban, ¿se
sistematiza la información? Referente del Ministerio de Salud
Finalmente, la carga de información descansa en la coordinación con otros programas de
salud, algunos dependientes del gobierno nacional. Ello demanda un mayor desafío de
alineamiento de intereses, como también de modificación de rutinas y pautas de gestión.
Ahora lo estamos estimulando mucho con esto de Sumar. Porque la mayoría de
las veces van a hacer las rondas sanitarias y no quedaba documentado
absolutamente nada. Es un tema complejo porque por ahí ellos interpretan que le
estás cortando las costillas, que te fuiste a las siete de la tarde, a las dos,
¿cuántos pacientes viste? La mayoría ve 10 pacientes cada uno. Pero hemos
logrado un poco modificar esa conducta, y el hecho de tener la posibilidad de
facturar a través del Sumar, y que ese dinero que se factura le llegue al centro
directamente, ha sido un estímulo para ellos para comenzar a hacer los papeles.
Nos pasa en la actividad privada con los mismos médicos. Pero se ha ido
modificando mucho eso, se está mejorando el registro. (Referente coordinación
primer nivel de atención)
A nivel municipal les llamamos las planillas; uno para odontología, uno para
pediatría, uno para clínica médica y otro para ginecología. Se hace primero en
papel, y después en la central nuestra se digitaliza. La idea era que, a través de
Sumar, hemos logrado hacer una sola, que no tengan que hacer doble laburo.
Entonces, eso nos ha incrementado mucho el registro. (Referente coordinación
primer nivel de atención)
El Hospital San Roque ha sido seleccionado para convertirse en el referente provincial en
la temática colorrectal. Dentro del plan comunicado desde la misma institución, el objetivo
es aumentar el número de colonoscopios, así como la apoyatura en anestesia y
enfermería. En la actualidad, la percepción de los directivos entrevistados -no
necesariamente coincidente con otros actores que forman parte de este estudio- es que el
Hospital San Roque supera ampliamente a los otros hospitales en la cantidad de
procedimientos, existiendo una demanda no cubierta que lleva a exhibir aproximadamente
un mes de demora en la realización de estudios.
Nosotros exclusivamente en este hospital, tanto en el consultorio de proctología
como el de gastroenterología, estamos trabajando con pacientes de riesgo medio y
alto, que son los que hemos captado y sabemos que, el 80% de la incidencia está
en el resto de la población. Nosotros tenemos que estar más en esta instancia, el
paciente que le dio positivo el test, que haya que hacerle colonoscopía y repetir el
turno. (Referente Hospital San Roque)
La recepción de pacientes se origina en médicos/as clínicos/as o especialistas, tanto de
Córdoba Capital como del interior, con el fin de brindar una cobertura integral. El modo en
que la consulta se efectúa es habitualmente a partir de un turno de gastroenterología
directamente. Ello facilita la atención, de lo contrario se generan cuellos de botella y
demoras, que, a la fecha, se encuentran cercanas al mes. Según un referente hospitalario
entrevistado, cada médico de los veinte que forman parte del servicio cuenta a la fecha
con una sobrecarga de dos turnos por cada paciente. Ello se debe a la escasez de
equipamiento: al norte de la ciudad capital, no se registran colonoscopios funcionando, en
tanto en otras ciudades, como Río Cuarto o Villa María, el personal entrevistado estima
que existen, aunque no están en condiciones de asegurar su número.
El mecanismo de derivación se hace a través del personal del servicio social del hospital,
que gestionan turnos, aunque aún no existe un mecanismo estandarizado.

27
 Hay diferentes formas depende del médico que lo esté atendiendo. Hay médicos
que le dicen “vaya al hospital y saque un turno”; hay otros que hablan con servicio
social a ver si le puede gestionar el turno, porque es una persona que por ahí es
indigente, o no sabe cómo pedirlo o tiene miedo de venir a la ciudad, y hay otros
que nos llaman directamente a nosotros. Hay muchas formas de cómo se canaliza
la llegada de los pacientes. (Referente Hospital San Roque)
Lo ideal sería que el paciente viniera y se le diera todo, la información de qué se
trata el estudio, el consentimiento (para) que lo relea tranquilo en su casa. Y
también lo ideal sería que tuviera el informe de la preparación y todo
personalmente. Porque lo que nos pasa es que va por servicio social, a veces les
transmiten la mitad, y el paciente viene mal preparado, o no entendió, o no trae el
prequirúrgico, no trae el laboratorio de coagulación; esos son los inconvenientes
que tenemos. Pero la manera sería preparar a los CAPS, que estén informados,
que se comuniquen, que los deriven de la misma manera, eso lo tienen que hacer
los de atención primaria. (Referente Hospital San Roque)

Por su parte, el Programa de Cáncer Colorectal en la provincia de Tucumán se inicia en

el 2014. Según la referente de la Dirección General de Red de Servicios,
Comenzamos acá en Tucumán con algunas áreas operativas nada más, que en
ese momento eran dos: la “Programática Centro – acá en San Miguel de
Tucumán– y Alderetes, en el interior. Teníamos mucha relación con las
navegadoras del programa nada más y con la referente que era otra doctora en
ese momento. En enero de este año (2017) se hace el lanzamiento de la campaña
a nivel provincial, donde ya se abarca a toda la provincia, con el lanzamiento de
los Test donde en conjunto con el programa (pero en realidad más bien como una
necesidad y una sugerencia de la red de servicio) se llega a la elaboración de una
“circular operativa” para el cáncer colon rectal; para, por un lado, tener la fuerza, el
impacto y el respaldo de cómo los servicios de primero y segundo nivel van a
trabajar; cuáles serán los pasos a seguir y tener organizados nosotros también los
puntos donde vamos a tener el contacto. (Referente Dirección de Redes)
Desde la Dirección se ha avanzado en sistematizar cada uno de los roles de la cadena y
las obligaciones dentro de cada área operativa. Tal normativa fue puesta a discusión por
jefes y personal médico, del área de bioquímica y con la red de agentes sanitarios, y
“bajada” por cada referente de Area Programática a sus respectivos servicios.
Según la información recogida, en la provincia de Tucumán los hospitales dependen
exclusivamente del Ministerio y de la Secretaría Ejecutiva Médica, que coordina con el
área de programas.
El hospital no lo puede tomar (al test), porque no tiene agente sanitario; puede
hacerlo el programa porque tiene un laboratorio; el doctor en su consultorio puede
hacer una detección y decir a este señor le hacemos el test, lo mandamos, lo
incluimos en un programa, – que sería una vía alternativa – pero se juntarán en el
Programa todos los datos que se hicieron en el hospital y esto hace a la otra Red
que son los servicios. (Referente Hospital Padilla)
Entonces, él (coordinador del Programa de CCR) tiene un referente en cada
hospital del tercer nivel y ese referente de cada hospital a su vez, como el
encargado de su equipo de trabajo con “screening” en ese hospital, interactúa con
la oficina de referencia y contra referencia”, que articula con el primer nivel (…)

28
 Está todo bien escrito para que realmente se empiece a cumplir y hacer, y
tenemos momentos de altibajos como todo programa, donde a veces todo
funciona muy bien; otras donde está más o menos y otras veces se abre una
brecha. (Referente Hospital Padilla)
Generalmente son los agentes sanitarios, quienes reciben el test y lo llevan al CAPS para
luego enviarlo al laboratorio, salvo que el mismo CAPS cuente con esas instalaciones.
Los tests son enviados al laboratorio entre una y dos veces por semana para su análisis.
En tanto que los/as gastroenterólogos/as y médicas/os generalistas están autorizados a
entregar los resultados del test, en tanto que el personal de enfermería no lo está. La
lectura del test, una vez llegado al laboratorio, cuenta con un informe entre dos y cuatro
días hábiles.
El retiro del estudio se realiza generalmente contra una consulta con el médico; y
la otra es cuando la retiran de forma voluntaria al laboratorio, que es la mínima, ya
que la mayoría de las veces es con la consulta médica y sobre todo, si el resultado
es positivo. Porque por ahí el negativo lo puede dar el médico, el bioquímico y
hasta lo puede llegar a dar el agente sanitario, para las personas que no se
mueven de la casa. Ya te digo, muchas veces tenemos el positivo y como el
agente sanitario no le puede informar, en teoría, a ese paciente le da un turno con
el médico, si da positivo. El agente sanitario no puede, sin poder explicarle de una
forma acertada, porque no necesariamente significa que tenga cáncer. Porque al
paciente ese hay que manejarlo psicológicamente, es difícil. (Referente del
Programa)
La espera para que una persona con test positivo pueda acceder a una colonoscopía es
de uno o dos meses, entregándose los resultados de la misma dentro de las siguientes
dos semanas. Por su parte, la entrega de resultados, en caso que sean negativos, se le
llega en la mano, y si es positivo, el resultado en sobre cerrado, se lo lleva al
gastroenterólogo y eso va a depender del turno que tenga.
Los resultados del Programa muestran una incidencia de cáncer de 2% detectados en el
Centro de Salud y el Hospital de Concepción, llegando al 9% en el Hospital Padilla. Una
vez solicitado el turno, se inicia el tratamiento en aproximadamente dos semanas. El
Hospital Centro de Salud tiene convenios de radioterapia con prestadores públicos y
privados.
Un tema recurrente en las entrevistas, no sólo en la provincia de Tucumán sino también
en otras jurisdicciones, es el desafío de articular turnos hospitalarios de primer y segundo
nivel a partir de los resultados de los test. Las respuestas son variadas, pero
necesariamente requieren la coordinación entre diferentes instancias de la red sanitaria.
En algunos casos, ello se consigue mediante contactos informales entre referentes de
cada institución, mientras que en otros se logra a través de la formalización de vínculos.
En caso de que el test diera negativo, el/la paciente recibe una conserjería en el CAPS,
procedimiento que se encuentra normado. En caso positivo, ahí se remite a una
conserjería con un gastroenterólogo. Surge el inconveniente que en ocasiones no hay
turnos disponibles porque el hospital no cuenta con un especialista.
Muchas veces hemos insistido con el tema de turnos y agendas en hospitales en
el primer y segundo nivel. Podes tener la entrega de muchos tests, que se hagan y
se realicen y que los casos positivos (ameriten contar con) turnos, lo que forma
parte de la responsabilidad de la red, y que no siempre haya capacidad para dar
respuestas a esos positivos. Después de mucho andar, desde la oficina (de
Redes) se habló con todos los jefes de gestión de los hospitales para que haya

29
 una liberación de agenda con respecto a turnos para inscribir, comenzamos a
tener apertura con el hospital Padilla (acá en la ciudad), con la colaboración de
profesionales que siempre tuvieron muchos turnos disponibles para nosotros.
Claro, cuando se comienza a trabajar toda la provincia, necesitábamos que todos
los hospitales comiencen con esta apertura … nos costó, para con la apertura de
agenda para los gastroenterólogos, para consejería, etc. Hoy por hoy se trata de
respetar lo más que se puede las georeferencias, pero en ocasiones, por desborde
o la oferta ha sido poca en un hospital, para que los turnos no se pierdan se han
tenido que dar los turnos en otro hospital, aunque no sea de la zona. (Referente
Dirección de Redes)
Cuando el/la paciente llega al hospital y recibe la conserjería (con resultado positivo del
test), se le tramita un turno para colonoscopia a través de la Oficina de referencia y
contrareferencia, previa realización de electrocardiograma, el examen cardiovascular y el
laboratorio. No se registran, según los entrevistados/as, excepciones a esta normativa,
salvo en casos de ausencia de profesional especialista.
Lo único que podría alterar el proceso en cuanto a la rapidez, seria justamente los
tiempos en el primer nivel, hay un lugar donde puedo tener concentrado el
laboratorio y el electro, pero no tengo un cardiólogo que lo lea y debo enviarlo a
otro lugar, una vez que tengo todo llamo al hospital de referencia y pido un turno. .
(Referente Dirección de Redes)
Por su parte, en el hospital Centro de Salud, el Programa de CCR se viene
implementando a través de un consultorio de screening de Cáncer de Colon, y servicios
de gastroenterología de lunes a viernes, tanto durante la mañana como la tarde. Los
turnos se distribuyen entre aquellos destinados a los/as pacientes derivados del área de
referencia de la Dirección de Redes (entre 30% y 40% de los turnos) y llegan al
consultorio con el test positivo -y en algunos casos con el análisis de sangre hecho y un
electro para realizar una video-colonoscopía-; y hay otros turnos que son captados por el
Hospital.
Una vez que el paciente llega con el test de sangre oculta a consultorio, se completa la
ficha individual, se procede con los análisis pre-quirúrgicos en caso que no estuvieran
realizados, se le otorga el turno para colonoscopía, que debe asegurarse dentro de los
treinta días. El/la médico/a a cargo del estudio es quien posteriormente explica al paciente
su diagnóstico, en caso de existir pólipos se procede a la polipectomía -en un 90% de los
casos-, y se lo/a envía al médico que lo vio en el consultorio del hospital, definiendo desde
allí los pasos a seguir.
El hospital cuenta con un comité de oncología, y se analiza la necesidad terapéutica en
cuanto a oncología y radioterapia, de ser necesario.
La institución se incorpora al programa de CCR, interesándose en personas asintomáticas
que están entre 50 y 65 años de edad.
si da positivo al consultorio o la captación propia del hospital o por ejemplo que yo
estoy haciendo un consultorio de gastroenterología y directamente yo puedo pedir
una colonoscopia porque el paciente entre 50 y 65 años de edad con algún
síntoma abdominal inespecífico o que uno crea, constipación por ejemplo o
alteración del ritmo evacuatorio también no está haciendo un screening de Cáncer
de colon sino se le realiza una colonoscopía y se lo ingresa al programa. Y una
vez que se le realiza va siguiendo su curso y, si por ejemplo también si hay
ciertos…, no sólo son los que tienen test hay pacientes que tienen enfermedades
de base enfermedades gastrointestinales, o con antecedentes familiares, los

30
 pacientes que tienen ciertas enfermedades genéticas si es poliposis haber muerto
algún familiar… Hay un montón de tipos y lo que sale, según lo que sale son los
controles. También se les trata de dar un turno programado para que regresen tal
fecha supongamos que vinieran a mí con una colonoscopía y un informe, le digo
que tiene que regresar en tal fecha, una fecha programada y si no se habla con el
CAPS, o por ahí directamente se habla con Redes para que, así como ellos le
dieron el primer turno le programen otro turno para la siguiente consulta, pero
siempre se está teniendo contacto con el paciente. (Referente hospital Centro de
Salud)
Según la persona informante consultada, se cuenta con aproximadamente entre diez y
quince colonoscopías por semana, sujeto a la cantidad de tiempo de personal de
anestesia disponible. El hospital para ello cuenta con dos colonoscopios largos con una
caña de cada uno.
Colonoscopía se hace un cálculo más o menos de 40 minutos por paciente.
Entonces más o menos si uno está empezando, depende, hay veces que se
empieza a las 7 de la mañana, 7:30 hasta la una, una y media y por ahí ahora se
están haciendo, estamos empezando hacer colonoscopías a la tarde en un
promedio de 4 o 5 colonoscopías, porque aparte se están haciendo colonoscopía
alta, colonoscopía de urgencia… O sea que en el transcurso de la mañana no sólo
están screening, sino se hacen colonoscopías de screening, colonoscopías de
pacientes internados, colonoscopías por otros motivos y también las endoscopías
por urgencia entonces hay que dividir el tiempo. (Referente hospital Centro de
Salud)
Generalmente los días en los cuales contamos con anestesiólogo por la mañana
son dos o tres. A esos tenemos que separar los que van con monitoreo intra-
operatorio y los que van sin monitoreo, porque eso también hay que coordinarlo
con el cardiólogo el día que hay monitoreo intra-operatorio y anestesiólogo. Los
otros dos días de colonoscopia tienen solamente el paciente que tiene un análisis
y el electrocardiograma normal con riesgo habitual. Eso se hace solamente con el
anestesiólogo, no necesitaría el cardiólogo en principio. Además se han
implementado, con el doctor a la tarde, otros turnos en estos meses de hora y
media más o menos. El doctor ha abierto más tiempo para turnos a la tarde para
colonoscopía, entonces se nos aumenta la cantidad. Si más o menos entre 3 y 4
colonoscopías a la mañana y ¿cuántas están haciendo a la tarde? (Referente
hospital Centro de Salud)
El déficit de recursos humanos identificado en otras entrevistas se combina con las
limitaciones de equipamiento, ya sea por falta de colonoscopios o por problemas técnicos
que impiden su uso. Esta falencia es habitual y constituye una respuesta repetida en
varias jurisdicciones, limitando el proceso de turnos, particularmente crítico al momento de
identificar, por una parte, la disponibilidad para dar seguimiento a una implementación
masiva del test inmunoquímico. Asimismo, este déficit muestra el nivel y las condiciones
de uso de los equipos disponibles, que afectan los indicadores tradicionales surgidos de
los estudios de costo-efectividad. Más aún, estas limitaciones en los hospitales públicos
tienen impacto en la equidad de acceso a tratamientos preventivos y de detección
temprana.
Porque el que venía del Instituto Nacional de cáncer era el FUJINON, que es una
marca particular, una de las cañas de colonoscopía está roto y no hay forma de
arreglarlo. Si bien creo que está en arreglo hace más de un año y pico, creo que
más todavía. Yo antes que me fuera del servicio estaba en reparación y todavía no
31
 se reintegró la caña esa. Y con la otra estamos haciendo las colonoscopías del
servicio. (Referente hospital Centro de Salud)
Una vez que un/a paciente recibe la colonoscopía, se lo dirige al consultorio de clínica en
el hospital y se lo envía a su CAPS de referencia para informarle, para lo cual ellos son
quienes tienen que buscar el turno. Generalmente se completa una ficha de referencia, y
aunque dentro del sistema provincial existen archivos digitalizados en los consultorios
externos del hospital, y en muchos referentes del segundo nivel, en el primer nivel se
indica que no hay ninguno informatizado todavía. En todo caso, existe la ficha clínica que
elabora el médico de consultorio externo, constituyéndose en la contra referencia.
De este modo, el paciente vuelve con la información al prestador de origen, y el día que
tienen el turno se le genera el tríptico junto con la ficha, con un triplicado para el hospital,
y el duplicado para al sistema central.
La brecha entre inmuniquímicos distribuidos, realizados, con resultado positivo y su
correlación con la cantidad de colonoscopías realizadas aún constituye un desafío en la
discusión con los diferentes actores del sistema.
Claro, dicen que por Redes nos pasaron que 4.100 eran los test pedidos, 3.000 se
habían dado, se habían hecho las muestras y de esos 460 tenían positivo, o sea
que había una brecha entre el resultado del inmunoquímico positivo y la
colonoscopía. Es por ello que se cuenta con una categoría “El consultorio de
programa viejo de Screening”, de los cuales se están encargando de buscar a
todos esos pacientes que tiene un test positivo y yo me estoy haciendo cargo de si
hace falta digamos, si no se hizo la colonoscopía, volver a pedir el laboratorio y
electro, y darle un turno lo antes posible, con prioridad total. (Referente hospital
Centro de Salud)
Eso ya escapa a los hospitales. El tema de la cantidad de colonoscopías que no se
han realizado en esos pacientes, que todavía están fuera de tiempo. Acordate que
los pacientes nuevos tienen ya casi un mes de espera, entre test positivo y la vista
del médico. O sea cuando el médico le genera un turno para colonoscopía
completa los análisis y tiene un mes para para revisarse más o menos Entonces
los pacientes que están fuera de eso, que se vienen sumando desde 2014,
muchas de las cosas dependen de la idiosincrasia del paciente, los que tienen
obra social porque nosotros obviamente no le podemos negar la atención a nadie.
Entonces más o menos es lo que estábamos hablando esta mañana, era que
alrededor de un 30% son los pacientes que no quieren realizarse el estudio. ¿Y
eso lo estamos buscando nosotros todo el tiempo, por qué? uno es lo siguiente: El
paciente varón generalmente, porque si te pones a ver la cantidad de test
realizados las mujeres llevan 1000, o sea más del 50%. O sea que primero el
hombre no se quiere hacer el test. Segundo que si le sale positivo no se quiera
realizar la colonoscopía por una cuestión de idiosincrasia, claro es una cuestión
social. Y lo otro que nosotros tenemos en la población en esa edad, muchos tienen
obra social. Entonces el hecho de tener obra social, el paciente en todo lo que
nosotros siempre hacemos campaña de difusión en los hospitales, como el día del
hospital, como la campaña de prevención, como Ahora Salud te Cuida y un
montón de otros programas que tiene la provincia cualquier persona que va por la
calle se lleva el test. Nosotros lo fichamos, ellos vuelven con el resultado al lugar
que se les dice dónde le puede realizar. Entonces tienen el test positivo, yo lo
tengo registrado pero el paciente tiene obra social y se lo hace en el sanatorio.
(Referente del Programa)

32
El programa reconoce dos grandes desafíos a futuro: el primero de ellos es el de
actualizar la información sobre casos de test positivos con la capacidad resolutiva del
sistema, separando los casos identificados que son duplicados o cuentan con cobertura
alternativa donde se resuelve la colonoscopía, de aquellos que deben ser atendidos. Para
ello se busca un mecanismo de puesta al día de los estudios aún no realizados,
considerando asimismo que una profundización del programa llevará a un aumento de la
demanda hoy conocida.
El segundo desafío del programa es el de avanzar en una estrategia de difusión que
refine el modo de comunicación a la población sobre las características de la iniciativa,
sus alcances, reconociendo aún limitaciones en su aplicación.
El Ministerio de Salud nos brinda la posibilidad de hacer una folletería nueva,
explicando justamente en dónde nosotros vemos las fallas, que es una parte de la
explicación de si es o no realmente importante la colonoscopía, y si es realmente
importante o no el test y si es realmente importante visitar a un médico
gastroenterólogo, además del clínico del CAPS. Porque estamos viendo la falla en
esa parte, en la comunicación general a los pacientes. Porque el médico clínico, el
varón se siente otro varón de la misma edad y le dice: che y ¿si no me la hago? El
médico le dice: Y no sé, fíjate. Pero no, no es fíjate, te la tenés que hacer. Yo creo
que tengas la edad que tengas, y si le preguntas o un gastroenterólogo o
coloproctólogo y te dice que te la tenés que hacer. Entonces no damos la
posibilidad de que elija. (Referente del Programa)
Finalmente, las autoridades del Programa indican la necesidad de mejorar el mecanismo
de facturación de los servicios cubiertos por el Programa Sumar, en tanto ello facilitaría un
mayor recupero de costos para ser reinvertidos en la iniciativa. A la fecha, la nueva
gestión declara haber aumentado tanto la producción -incorporando nuevos turnos de
colonoscopía- como de mejoramiento en el proceso de gestión de la facturación,
alcanzando un nivel de recupero del doble de aquel recibido al inicio de la gestión.
Inicialmente, el Plan Nacer se destinaba a la atención de la población materno infantil.
Paulatinamente se van incluyendo otras prestaciones y para el 2014 se generaliza a
hombres de toda edad. A partir de allí es que el Programa Sumar se incorpora a esta
iniciativa, surgiendo todas las prestaciones asociadas a cáncer colon-rectal.
En ese marco, el Sumar tiene catorce indicadores, con los que miden los avances de la
provincia, a partir de los cuales se transfieren recursos. Uno de ellos -el número 7- se
vincula con la detección precoz de cáncer colon rectal, concentrado en varones en edad
objetivo (mayores de cincuenta años) únicamente.
En teoría cubrimos todo, desde que el paciente va a la consulta, ya sea porque
tiene que ir a consultar por un síntoma o el único control que hará, por ser un
control preventivo, en teoría, en ese momento – hombre mayor de 50 años
estamos hablando – se le podría ya pedir un test de sangre oculta en materia
fecal, abonado desde el Programa. Vuelve el hombre a hacerse la segunda
consulta para ver cómo ha dado ese test de sangre oculta en materia fecal y
también la pagamos. Si en el caso que hubiese dado positivo, se hace derivación y
se lo deriva a un hospital público para que realice una colonoscopia, biopsia o
polipectomía, también abonada por el Sumar. Una vez que se determina que ha
habido un cáncer de colon o algún pólipo que haya dado positivo, también se
puede pagar la notificación de que ha iniciado un tratamiento de cáncer de colon.
Una vez que ha terminado el tratamiento completo, también pagaríamos la
notificación de que ha terminado el tratamiento de esa lesión neoplásica. En un

33
 año (desde junio del año pasado -2016- hasta junio de este año -2017-) hemos
tenido 615 prestaciones que han hecho de sangre oculta en materia fecal.
(Referente Programa Sumar)
Un elemento que surge de las entrevistas es la falta de claridad en la información
recogida, y cuánto de las consultas y test efectivamente realizados logra volcarse en
registros. En varias oportunidades, la informalidad tanto en la toma como en la carga de
información limita la calidad de la información afectando la toma de decisiones. Sobre
este particular, la referente del Programa Sumar señala que:
Nosotros hemos hecho un corte a comienzos de año (2017). Nos dijimos, veamos
a ver qué está pasando que no hay registro. Porque en colonoscopía no hay
registro. Por ejemplo, para mí la sangre oculta debería ser mucho más. Bueno, por
eso habíamos planteado con el doctor, sabía que estaba de vacaciones que
estábamos por reforzar de nuevo, las capacitaciones para que la gente, para que
recuerden, recuerden que “Ud. Tiene que pedirle a su paciente la sangre oculta en
materia fecal”. Una vez nos dijeron que el test de sangre oculta en materia fecal es
como una auto-toma y lo puede ver el paciente en ese momento. Hay Jefes de
servicio, que con el amiguismo, que se yo, ha visto que es positivo y ha dicho, mirá
me mandó un paciente, y lo manda directamente a la colonoscopia y eso
entonces, ya se ha perdido el registro, perdiendo el registro a nosotros no
podemos hacer un seguimiento, una trazabilidad del paciente. (Referente
Programa Sumar)
Se verifica entonces una colaboración entre la provincia y los programas nacionales, que
brindan los test (INC) y las prestaciones originadas a partir de su aplicación (Sumar).
Como parte de la iniciativa tomada por el Programa, la provincia se ha beneficiado con
capacitaciones y folletería generada desde el Sumar desde el 2016, que se suma a los
esfuerzos definidos por las autoridades locales.
A pesar de ello, la coordinación de los sistemas de información (provincial, SITAM y
Sumar) aún presentan fuertes desafíos de complementación. Tal limitación es planteada
por varios de los actores entrevistados, mostrando ser un tema de agenda a resolver en el
futuro.
Este mismo elemento fue reconocido por referentes de otros programas, como en el caso
del FESP (Funciones Esenciales de Salud Pública)
… una debilidad es que el seguimiento, por ahí se hace difícil, porque no tenemos
un sistema unificado de la información. Por ejemplo, el SITAM. Muchas veces la
gente, los data entry, que son los que manejan los datos, no pueden unificar y se
hace difícil el seguimiento en determinado paciente en un hospital. Eso sería una
debilidad, de la que se puede sacar una fortaleza, en el sentido de ver si a través
de (el Ministerio de Salud de la) Nación se podría realizar la unificación para que
haya un sistema único, porque si no, muchas veces se pierde el dato. Lo cual un
poco modifica sustancialmente lo que significa el costo-beneficio de la
intervención. Porque es beneficioso si vos seguís al paciente y si hace todo el
tratamiento, ahora si después no pasa nada con el paciente, es una perdida.
(Referente FESP)
Finalmente, se identifica la necesidad de incorporar recursos humanos calificados y
equipamiento en el área de CCR.
La otra debilidad que yo veo, se refiere fundamentalmente a recursos humanos y a
equipamiento. Es decir, con el test, ¿qué es lo que ha pasado? Se ha desbordado

34
 consultas, porque tenés tests positivos, que en la provincia habrá como 500 test
positivos, estuvimos conversando hace una más o menos una semana. No sé si
será justo el número. El problema es como vos después le das el ofrecimiento de
todas las otras cosas al paciente. O sea, en llegar a un hospital, tener turno para
colonoscopias, debiera haber colonoscopios en todos los centros que sea
necesario. Entonces, con los colonoscopios que hay, y la demanda que hay es un
poco imposible que esto esté muy aceitado y el paciente rápidamente tenga una
respuesta al test positivo. (Referente FESP)
…porque en el primer y segundo nivel no tenemos especialistas, tenemos médicos
clínicos generalistas, que hacen la lectura o la detección del test, cualquier test. Si
es positivo va primero a conserjería con el gastroenterólogo por orden del
referente del programa, donde se requiere que el único que pida la video-
colonoscopia debe ser un gastroenterólogo. (Referente Redes Sanitarias)
Un solo gastroenterólogo en un área que ocupa toda el área oeste y sur, ¿te das
cuenta? Pero hay uno solo, no es que no se nombre, no hay gastroenterólogo que
quiera ir ahí. Es un problema que tenemos con pediatría, neonatología, neurología.
Es decir, los médicos trabajan bien acá, en su ámbito de la capital, de la parte
privada. Entonces, tener un recurso humano es complicado los eso no se fabrica,
eso no se compra, tiene que haber gente que quiera. (Referente FESP)

4.3. Disponibilidad y Uso del Test Inmunoquímico

A la fecha, el sistema público provincial de Santa Fe dispone de al menos siete

colonoscopios, y se está esperando implementar una segunda unidad de screening en la
ciudad de Santa Fe (el CEMAFE), tal como opera el CEMAR en Rosario, a fin de atender
la situación del norte, relativamente rezagado. La disponibilidad de este equipamiento es
variable, considerando las antigüedades dispares de cada uno y su necesidad de
mantenimiento.
Sin embargo, y de acuerdo a la Referente Provincial, el mayor desafío es organizar el
servicio y coordinar la actividad de los centros.
De allí que se avance en un screening escalonado, tomando de a tres localidades,
dos o tres meses hacer entrega de test, toma de turnos, cerrar, hacer otras tres
localidades, entonces abarcar todo el departamento sin hacer un cuello de botella
en el servicio de endoscopía. Ahora estamos abocados al proyecto de screening y
dos colonoscopios serían para refuerzo de dos servicios existentes. Lo que
estamos pensando es fortalecer en el hospital Eva Perón para poder abarcar un
poquito más arriba. Porque por acá tengo el San Carlos de Casilda pero tiene que
tomar todo el departamento. Ahora con Venado Tuerto podría empezar a trabajar
esta zona, y si Villa Constitución incorporara el servicio también puedo incorporar
esto y resolver esta situación que todas estas localidades envían a Rosario. Si
fortalecemos con otro colonoscopio el de Granaderos Baigorria, el Eva Perón,
podemos estar estirándonos para lo que es Belgrano, Iriondo, que ya nos pidieron
ellos hacer screening, pero en toda esta zona no tengo colonoscopios. Tengo en
Santa Fe, en el Cullen en el Iturraspe, en Rosario tengo dos, el de Baigorria y el de
Casilda. (Referente del Programa CCR)

35
En términos de insumos, las dos primeras tandas de test inmunoquímicos fueron enviadas
desde el INC, no recibiéndose a la fecha ninguna contraparte de las autoridades
provinciales, aunque hay registros de adquisiciones de tests por parte del municipio de
Rosario. A partir de ello es que se confecciona un reporte mensual al Programa Sumar.
Esta actividad se basa en el contacto con los centros de salud, y los resultados exhiben
una marcada pérdida de insumos -cercano al 50%-, como también un porcentaje de
positivos en el entorno al 30%. De ese total un tercio no avanzó en la realización de la
colonoscopía, y de las colonoscopías informadas 30% muestran adenomas o pólipos y
cinco con carcinoma.
El tema es que tengo que ir a los servicios a rescatar esa información. Fui al
hospital Eva Perón y encontré ocho endoscopías que no tenía informadas, que ese
es un diagnóstico de situación que hice ahora a partir de este reporte y que es algo
que tengo que ajustar. Por ejemplo, en el Eva Perón tenemos el endoscopista que
está y es una persona muy accesible, que yo fui con el listado y él buscaba en el
sistema, me los imprimió los que encontramos y me los dio. (Referente del
Programa CCR)
La entrega de tests inmunoquímicos desde la Agencia aún no cuenta con una rutina única
de distribución entre los treinta y cinco centros de salud participantes de la prueba piloto,
aunque la toma de muestras y la remisión de resultados ya tiene canales estandarizados.
Nosotros tenemos una logística, una movilidad que a la mayoría de los centros de
salud se los entregamos en el centro. En Casilda, yo mando todo al laboratorio del
San Carlos, y ellos por una movilidad interna de la localidad, reenvía a los centros
de salud. Y el retiro de muestras es exactamente igual. Pero lo que es Fray Luis
Beltrán, Capitán Bermúdez, Arroyo Seco, Villa Amelia, todos esos lugares llega la
movilidad de la red de laboratorio, entonces se entrega directamente en el centro
de salud y las muestras las retira ahí. Todas las muestras se realizan en el
CEMAR, se leen ahí y el resultado me llega a mí. (Referente del Programa CCR)
A la fecha, los CAPS municipales no hacen captación activa, pero sí pasiva en relación a
la detección temprana de cáncer de colon. Según lo indicado por referentes del sistema,
la recomendación de realizar un test de sangre oculta depende de los centros y de la
composición de los equipos de salud en cada caso, aunque es más difícil la captación de
la población.
Si un hombre de 50 años accede, se le pide el screening, eso es probable. Pero
muchos de los pacientes acceden dentro de una consulta a la UDA, o a la guardia
o al propio centro en medio de una cuestión aguda, y después probablemente
reciba la atención ahí y la continuidad de esa atención, es la que te pueda hacer
variar de que pase, es muy probable o poco según cada uno de los equipos y los
pacientes. (Referente de la Secretaría de Salud provincial)
Asimismo, los mismos referentes mencionan que se encuentran en proceso de cambio de
metodología del test de sangre oculta al inmunoquímico, que permite hacer un
ofrecimiento sin necesidad de llevar a cabo siete días de dieta, que hacían que en la
práctica fuera muy engorroso y de difícil la implementación.
El circuito del test hoy concentra las actividades a través de móviles de laboratorio que
envían las tomas entre tres y cinco veces por semana, según el volumen del centro.
Todos esos laboratorios se centralizan en el instituto central del CEMAR, por lo que se
retiran, se procesan y se devuelve el resultado al centro de salud. Todos los casos
positivos de cualquier zona sanitaria y tipo de centro (provincial o municipal) van

36
informados a la Agencia provincial, siendo ellos los encargados de “navegar” por teléfono
o por comunicación con el centro, para que no perder la identificación de pacientes.

En la actualidad de Córdoba, la llegada al centro de salud de un/a paciente con síntomas

dentro de la población objetivo del PCCR no cuenta con test para utilizar, por lo que debe
acudir a un hospital de segundo nivel, no existiendo necesariamente turnos protegidos a
disposición del personal del dispensario, salvo en los casos de salud materno-infantil.
Como fuera observado en otros estudios de funcionamiento de redes sanitarias, esta
derivación a través de la solicitud de interconsulta no encuentra una contra-referencia al
primer nivel.
La derivación se realiza a los hospitales Córdoba, San Roque o Misericordia y, según los
referentes del primer nivel, implica una consulta al/la gastroenterólogo/a, quien puede
contar con los insumos para realizar el test inmunoquímico, y posteriormente -de ser
necesario- lleva a un turno para efectuar la colonoscopía, quedando el hospital a cargo
del seguimiento del/la paciente. Usualmente, el turno para esta intervención implica una
demora de aproximadamente dos meses.
Los referentes entrevistados mencionan que en la actualidad el programa provincial
concentra un 98% de sus actividades en difusión y concientización; no en detección
temprana. Aún faltan esfuerzos en las tareas de protocolización, lo que eventualmente
facilitaría las tareas en el hospital. Sin embargo, se identifican desafíos, particularmente
en la toma de conciencia por parte del/la paciente y el aumento de la demanda al sistema:
Pero también está el tema del paciente, porque cuando pasás a la fibro ya nadie
quiere. Por ejemplo, mandás a alguien y en los hospitales está con el urólogo y
encima está con el tacto y el antígeno, y el paciente va a la eco, al antígeno y no
va al tacto y después no reconsulta. Miró el valor normal y se cree que con eso
está, pero ese paciente no te genera una demanda porque sabe que implica ir a la
eco algunos, y al tacto y al urólogo no van. Hay que ver si está dispuesto ese
paciente a generarnos esa demanda. (Referente hospitalario)
Hay mucha pérdida cuando van al estudio de gastro, que es la segunda etapa. El
año pasado estaba solamente en región centro, empezaron solamente en dos
áreas operativas y después lo fueron extendiendo. Y el año pasado lo llevaron a
toda la provincia. Y ahí tuvieron muchos tests leídos, muchos positivos y después
se generó el cuello de botella para la colonoscopía. Si bien se pierden pacientes
para el turno de gastro, no consiguen turnos para la colonoscopía. (Referente
hospitalario)
-Si nosotros no fortalecemos el tema en el interior, nos vamos a encontrar con que
sigue el cuello de botella en capital. Y aparte a algunos los perdés porque tienen
que hacer 400 kilómetros hasta la capital para hacerse una endoscopía. Pero si
fortalecemos esos lugares que absorben una gran zona, eso cambia, pero nuestro
punto más débil son los equipos. Actualmente, el cuello de botella en el interior es
el equipamiento del hospital. Porque tienen una tasa de uso tan alta y son tan
viejos (los equipos), me dijeron que uno tiene 35 años. Y siempre se apunta a las
unidades críticas, a la tomografía; nosotros tenemos todo automatizado en el
interior. Y endoscopía ha ido quedando, y también es porque no tenés tantos
especialistas, entonces se va achicando la oferta. (Referente hospitalario)
Del registro de las entrevistas, el test inmunoquímico no forma parte de las herramientas
de diagnóstico del personal. Las explicaciones son de dos tipos. Una de ellas, es la falta

37
de disponibilidad de los insumos para llevar a cabo el estudio, y segundo, porque
usualmente los síntomas o antecedentes del/la paciente sugiere que el mecanismo más
eficaz es recurrir directamente a la colonoscopía. Sin embargo, surgen en la conversación
algunas excepciones, como el caso de Arroyito, donde una ONG ha desarrollado una
campaña independiente con charlas y folletería en colegios y mediante la secretaría de la
mujer que facilitó el uso de los tests.
El uso del test inmunoquímico de sangre oculta en materia no se implementa de manera
programada en el primer nivel de atención. Según referentes provinciales, se han tenido
muy pocas unidades, la mayoría llegadas desde el Programa de CCR nacional. El motivo
de no incorporación del test, se considera asociado con una decisión de política sanitaria
no adoptada. Se menciona, alternativamente, el caso del test de HIV:
Creo que es por un tema de decisión. Porque otro tipo de programas como el de
VIH, que tenemos test rápido, está llegando perfectamente a todas partes.
Referente Ministerio de Salud
Creo que es una decisión sanitaria y política de bajar un lineamiento, de tener la
disponibilidad del test también. Porque si uno lo pide y no tiene la disponibilidad,
es generar una expectativa si no podés dar una respuesta endoscópica. Cuando
quisimos hacer la primera campaña, el parate que tuvimos fue la capacidad de
respuesta endoscópica que tenemos. Quizás hoy los centros de tercer nivel, está
incorporado el test de sangre oculta y los chicos los piden rutinariamente. Pero el
clínico o el gastroenterólogo que está en la atención primaria del segundo no tiene
incorporado como un elemento más del screaming que le tiene que pedir anual a
un enfermo, o como el papanicolau que le tiene que pedir anual a una mujer o la
mamografía si tiene más de 40 años, no lo tiene incorporado en su screaming
anual. Y a veces es por desconocimiento. Por ejemplo, en el interior hemos ido en
el año 2006-2007, y dimos charlas del test inmunológico, y la gente ni sabe que
existe, y cree que todavía se hace el test de Guayaco, que al enfermo lo tenés que
tener una semana sin comer carne; no tienen idea que existe el test. (Referente
Ministerio de Salud)

La implementación del test implica en la provincia de Tucumán diversas vías de

recolección, dependiendo de la región y el/la usuaria/o.
Por ejemplo, hay personas que son mayores o que no son tan adictas a ir al
médico; entonces, el agente sanitario lo que hace es ir, les explica, les da el
frasquito, y después lo pasa a buscar. Esa es una de las opciones; la otra opción
es que el agente sanitario les tome los datos y el paciente puede esperar que lo
busque o sino lo lleva al CAPS y este, lleva la muestra al laboratorio (algunos
tienen laboratorio propio y algunos, laboratorio de referencia, por zona o por área y
ya está estipulado). En cuanto a la devolución, y con respecto al informe, si es
positivo, el agente sanitario para que se lo lea el médico, desde ya. Y los
negativos, la mayoría también los lee el médico; si bien a veces por ansiedad o lo
que sea, el paciente va al laboratorio, y no se le puede negar el resultado, pero lo
mismo llama al médico. El paciente ya tiene un turno con un médico. Entonces,
siempre la devolución del test es por un médico. (Referente del Programa)
Todos los pacientes a los cuales se les realiza el test se ingresan con una ficha al
sistema, que es cargada constantemente por el personal del sistema. A partir de ello, los
navegadores hacen el seguimiento del paciente.

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 Ahora lo que estamos peleando desde hace tres meses, es que se crucen los
datos, porque tenemos el SITAM. Actualmente estamos trabajando con mucha
gente de informática, para que cuando se cargue en el SITAM, se traspole a
nuestro sistema directamente, entonces se está haciendo doble registro. Estamos
peleando que cuando ya cae en el sistema, vaya al nuestro y se registre…. Los
navegadores cargan en la Red, todos los inspectores van cargando, aparte
también se carga en el SITAM. (Referente del Programa)
La dotación de tests proviene del INC del Ministerio de Salud nacional, aunque la
provincia mantiene stocks a nivel local, dependiendo de la demanda:
Nosotros teníamos un stock, y ahora lo vamos renovando a medida de necesidad,
de acuerdo a la llegada de la población, Nosotros tenemos distribuidos más o
menos, por área geográfica y por edades. Entonces decís, por ejemplo, en
Famaillá tengo una población de entre 50 y 75 años de 1000 personas y Tafí del
Valle, 800. Y entonces se evalúa a dónde se llevará la mayoría de tests, a Tafí del
Valle, después a Famaillá, y se va reponiendo de acuerdo a la demanda.
(Referente del Programa)
El Programa manda los test y paga los data entry y dos colonoscopios, pero todo
lo demás paga la provincia, y lo está haciendo andar. Todo el resto del gasto está
a cargo de la provincia. Algo más que viene mandando Nación es folletería, los
audiovisuales, pero nosotros estamos empezando a hacerlo ahora desde acá.
Para que sean reconocidos de acá, estuvimos viendo este tema. Estamos
modificando la folletería para que tenga mayor impacto y eso lo está haciendo la
provincia. Audiovisuales en algún momento la parte radial también, comenzaremos
a grabar, nosotros también hemos salido en radio. Si bien ha sido un poco también
por parte del Ministerio, otra parte también por gente conocida que salió en
programa de radio, cable, no tan masivo aún. Recién tenemos en este lanzamiento
8 meses. Estamos llegando a radio del interior, y trabajando mucho en la
promoción. (Referente del Programa)
De acuerdo a lo expresado por las/os referentes del sector, de enero a junio del 2017 se
distribuyeron 4.100 tests en toda la provincia, de los cuales se realizaron 3.043 muestras,
surgiendo 460 casos positivos. De ellos, sólo cincuenta se tradujeron en colonoscopías.
Sin embargo, se identifican inconvenientes de registro, que llevan a subestimar en
ocasiones la expansión de la iniciativa.
Para nosotros 50, que no tenemos el verdadero registro que están haciendo las
vías alternativas, inclusive ayer estuve en el sur (provincial) y me doy cuenta que
ellos no retiran equipos ni Kit de nosotros desde el mes de abril y no nos informan
tampoco de test positivos. Nos dicen “no, no tenemos” pero dicen “estamos
trabajando con las colonoscopias del hospital de Concepción” y bueno pero “y
quien les hace el test?”, con que reactivos, quien los provee, donde están esos
datos, están (los/as pacientes) bajo programa, Bueno, voy a hacer una salvedad,
nosotros no tenemos el registro del programa, no llego el registro, si lo pidieron o
no, no podemos saberlo porque el hospital de Concepción al ser el regional del sur
y es un hospital del tercer nivel, ellos tienen su propio sistema de referencia y
contra referencia, entonces es muy probable que todos los pedidos para
conserjería que se generan en el sur van a ser resueltos ahí en ese hospital,
entonces yo no voy a tener conocimiento. (Referente Dirección de Redes)
La disponibilidad de tests en la provincia depende del INC, que envía los dispositivos al
Ministerio y son luego distribuidos entre los CAPS a través de la red. Desde la oficina de

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redes se identifican las necesidades de kits para cada zona, donde se centraliza y
clasifica, y se formaliza el pedido que centraliza el Programa provincial de CCR.

5. Conocimiento de la Enfermedad y Capacitación de los Recursos Humanos

Provinciales

En esta sección se analiza la mirada de los profesionales de la salud del primer nivel de
atención en cuanto al conocimiento e información sobre la prevención y detección de
CCR. Para ello, se encuestó a 24 profesionales de la salud de ocho CAPS de las áreas
operativas sudoeste y sudeste del área programática Centro de la Provincia de Tucumán.
La elección de los CAPS se realizó de manera aleatoria. En cada CAPS se encuestó a
un/a médico cabecera, un/a enfermera, un/a agente sanitario, con el objetivo de conocer
la mirada de los diferentes actores involucrados en la atención primaria. Esta encuesta se
realizó solo en la Provincia de Tucumán considerando la trayectoria y el grado de avance
del Programa Nacional de Prevención y Detección de CRR en esta jurisdicción, en
comparación a las otras dos jurisdicciones analizadas en el estudio. De las tres
jurisdicciones, se conoce que solo Tucumán ha logrado avanzar en la implementación del
programa en el primer nivel de atención a través de su sistema de red de atención,
siguiendo el protocolo del Programa Nacional. En la Tabla 5.1 se presenta una
descripción de la muestra de profesionales de la salud encuestados.

Tabla 5.1:
Muestra de profesionales de la salud encuestados, provincia de Tucumán

N %
Cargo en el CAPS
5 20.8
Médico/a General/Clínico
2 8.3
Médico/a de Familia
9 37.5
Enfermero/a
7 29.2
Agente sanitario
1 4.2
Otro
24 100.0
Total

En la Tabla 5.2 se presenta una descripción de características personales y laborales de

los encuestados. Los trabajadores de la salud encuestados tienen en promedio alrededor
de 45 años de edad, con una antigüedad promedio en el cargo de 13 años. Los agentes
sanitarios son los que presentan mayor antigüedad en el cargo, de 20.4 años en
promedio. Se observa una alta presencia de encuestados del género femenino.

40
 Tabla 5.2:
Edad, género y antigüedad por cargo

Médico/a Médico/a
General/ de Agente
Cargo en el CAPS Clínico Familia Enfermero/a sanitario Otro Total
Edad promedio (en años) 48.0 38.0 41.6 47.3 61.0 45.3
% Mujeres 60.0% 50.0% 77.8% 100.0% 100.0% 79.2%
Antigüedad promedio en el
cargo (en años) 12.6 7.5 8.1 20.4 - 13.0

En cuanto al nivel educativo, como es de esperarse los médicos tienen como máximo
nivel educativo universitario completo, solo un médico declaró tener un posgrado. Las
enfermeras tienen terciario o universitario completo, y solo una enfermera declaró tener
solo secundario completo. Los agentes sanitarios tienen como máximo nivel educativo
secundario completo. Complementariamente, más del 50% de los médicos/as y los
enfermeros/as afirman haber tenido una materia de medicina preventiva en la carrera
universitaria donde se estudiará la prevención y detección de CCR.

Los trabajadores de la salud en la provincia de Tucumán muestran un alto conocimiento

de las iniciativas de prevención y detección de CCR llevadas a cabo en la provincia,
aunque las enfermeras/ros declararon cerca de un 44% no conocer ninguna iniciativa. Los
resultados se presentan en la Tabla 5.4. Específicamente, del total de trabajadores de la
salud que afirmaron conocer iniciativas de prevención y detección de CCR, más del 60%
afirmaron conocer cuatro de las cinco directrices mencionadas, y un 54% afirmó conocer
la frecuencia de tamizaje protocolizada por el programa. Ver Tabla 5.5.

Tabla 5.4:
Conocimiento de iniciativa de prevención y detección de CCR en la provincia,
cantidad y % de encuestados
Cargo en el CAPS N %
Médico General/Clínico 5 100.0%
Médico de Familia 2 100.0%
Enfermero/a 5 55.6%
Agente sanitario 7 100.0%
Otro 1 100.0%
Total 20 83.3%

41
 Tabla 5.5:
Conocimiento de las directrices de las iniciativas de prevención y detección de CCR
en la provincia, cantidad y porcentaje de encuestados
Directrices de las iniciativas N %
Edad objetivo 18 75.0%
Método de detección recomendado 16 66.7%
Frecuencia de tamizaje acordada 13 54.2%
Modo de reclutamiento de la población objetivo 16 66.7%
Campañas de difusión sobre prevención 15 62.5%

En la Tabla 5.6 se presenta el porcentaje de trabajadores de la salud que declararon

recibir capacitación sobre prevención y detección de CCR. En la provincia de Tucumán,
entre 40% y 50% de los médicos/as declararon haber recibido capacitación, mientras que
los enfermeros/as solo el 11.1%. Estos datos llaman la atención considerando lo
avanzado que se encuentra la implementación del Programa Nacional de CCR en la
provincia. Por su parte, los agentes sanitarios encuestados afirman que todos recibieron.

Tabla 5.6:
Recibió capacitación sobre prevención y detección de CCR por cargo, cantidad y %
de encuestados
Cargo en el CAPS N %
Médico General/Clínico 2 40.0%
Médico de Familia 1 50.0%
Enfermero/a 1 11.1%
Agente sanitario 7 100.0%
Otro 1 100.0%
Total 12 50.0%

Doce trabajadores de la salud (57%) declararon haber recibido entre una y tres
capacitaciones en los tres últimos años (2016-2018). Las capacitaciones fueron otorgadas
principalmente por el Ministerio provincial. En la Figura 5.1 se observa la respuesta de
los/as encuestados/as de los tópicos trabajados en las capacitaciones. Los trabajadores
de la salud declararon que principalmente se basan en los conceptos generales del CCR,
grupos de riesgo y herramientas básicas para promover la prevención y detección de
CCR y comunicar los resultados.

42
 Figura 5.1:
Tópicos trabajados en las capacitaciones en cantidad y % de encuestados/as de
aquellos que afirmaron haber recibido al menos una capacitación.

En la provincia de Tucumán, todos los/as trabajadores de la salud declaran conocer algún

método de captación temprana, reconociendo que existen varios métodos posibles. Los
métodos más declarados son la búsqueda activa por visita de agente sanitario y el
ofrecimiento del test por el médico/a en CAPS. Esto muestra el rol clave del agente
sanitario en la captación de la población objetivo. Los resultados se presentan en la
Figura 5.2.

43
 Figura 5.2:
Conocimiento sobre el método de captación temprana de la población para la
prevención y detección de CCR. % y cantidad de trabajadores/as de la salud
encuestados/as.

En la provincia de Tucumán el 90% de los/as trabajadores/as de la salud declararon que

el CAPS tiene disponible el test de sangre oculta en materia fecal (TSOMF)
inmunoquímico para la realización del screening de CCR, aunque un 10% (constituido por
enfermeros/as y agentes sanitarios/as) declaró que se usa el TSOMF bencidina.

En cuanto al proceder de los/as trabajadores/as de la salud ante un paciente asintomático

en edad objetivo (50 a 75 años) en lo referido a detección temprana de CCR, los
resultados se muestran en la Tabla 5.7. No existe un único criterio de procedimiento
reconocido por los/as encuestados/as. El 66.7% contestaron que le sugieren el test en el
CAPS o en el hogar, mientras que hay un porcentaje del 9.5% que lo deriva ya sea a un
laboratorio u hospital para realizar el test, formal o informalmente.

Tabla 5.7:
Procedimiento ante un paciente asintomático en edad objetivo (50 a 75 años) en lo
referido a detección temprana de CCR. Porcentaje y cantidad de trabajadores de la
salud.
N %
Nada 0 0.0%
Le sugiere hacer el test en el CAPS 14 66.7%
Le sugiere hacer el test en el hogar 14 66.7%
Lo deriva formalmente a un laboratorio para hacer el test 2 9.5%
Lo deriva informalmente a un laboratorio para hacer el test 2 9.5%
Lo deriva formalmente a un hospital para hacer el test 0 0.0%
Lo deriva informalmente a un hospital para hacer el test 2 9.5%
Lo deriva formalmente a un hospital para hacer una colonoscopía 1 4.8%
Lo deriva informalmente a un hospital para hacer una colonoscopía 0 0.0%

44
En la Figura 5.4 se presenta el porcentaje y la cantidad de trabajadores/as de la salud que
contestó el proceder ante un paciente con síntomas de lesiones intestinales. En general,
el procedimiento teórico es derivarlo formalmente a un hospital para hacer una
colonoscopia, aunque en la provincia de Tucumán se observa un porcentaje no
despreciable que declara que la derivación se realiza de manera informal.

Figura 5.4
Procedimiento ante un paciente con síntomas de lesiones intestinales. Porcentaje
de trabajadores de la salud por jurisdicción

Finalmente, solo once encuestados/as respondieron la pregunta sobre el porcentaje de

pacientes que derivados al hospital para una colonoscopia, luego vuelven al CAPS para
control y seguimiento. Los/as trabajadores/as de la salud declaran que este porcentaje es
de aproximadamente entre un 25% y 80%.

Para complementar la información, se encuestó a algunos médicos de Rosario y Córdoba

para tener una perspectiva comparada. Del análisis de las respuestas de los/as
profesionales de las jurisdicciones analizadas se observan algunos puntos claves a
considerar:

• En la provincia de Tucumán, donde la implementación del programa se encuentra

relativamente más establecido se observa una mayor capacitación de los recursos
humanos, y siendo en su mayoría otorgadas por el Ministerio Provincial, en
comparación a las jurisdicciones de Córdoba y Rosario donde las capacitaciones
fueron obtenidas de asistencias a congresos, principalmente.
• Se observa la relevancia del agente sanitario en la captación de la población
objetivo en la provincia de Tucumán. En las otras dos jurisdicciones al no estar

45
 instalado este actor en el primer nivel, la captación del paciente queda en manos
del médico/a del CAP, o no existen métodos de captación.
• En la provincia de Tucumán se declara la disponibilidad del TSOMF
inmunoquímico en los centros de atención primaria para la realización del tamizaje
de CCR, mientras en las otras dos jurisdicciones los/as profesionales de la salud
declaran no tener método de tamizaje disponible en CAPS.
• No existe un único criterio de procedimiento reconocido por los/as encuestados/as
para la prevención de CCR en pacientes de riesgo promedio. Si bien en Tucumán,
la sugerencia del test en el CAPS o en el hogar es la que obtuvo mayor respuesta,
hay profesionales que recomiendan la derivación al laboratorio u hospital para
realizar el test, formal o informalmente. En la otras dos jurisdicciones, si bien los/as
encuestados/as reconocen no tener método de tamizaje en CAPS, hay médicos/as
que contestaron que sugieren el test en el CAPS o lo deriva formalmente al
laboratorio para hacerlo.
•

6. Conocimiento de la Enfermedad y Patrones de Conducta de Usuarios/as

En la Tabla 6.1 se presenta el número y porcentaje de usuarios encuestados por ciudad y
por tipo de establecimiento para este estudio. En primer lugar, es importante notar que el
número de usuarios encuestados fue similar entre ciudades, esto es, apriximadamente
400 usuarios fueron encuestados en Córdoba, otros 400 en diferetes ciudades de Santa
Fe (Rosario, Casilda y Granadero Baigorria), y 500 en San Miguel de Tucumán. La
distribución de usuarios encuestados por tipo de establecimiento sanitario fue definida a
partir de las características del programa de cáncer colorrectal implementado en la
provincia. Por ejemplo, en San Miguel de Tucumán, el programa es implementado a nivel
de CAPS, por lo que todas las encuestas fueron realizadas en dichos establecimientos.
Por otra parte, en Cördoba, el programa provincial se encuentra implementado de manera
reciente a nivel del Hospital San Roque, por lo que un gran porcentaje de las encuestas
fueron realizadas en el ámbito hospitalario (62%), sin descuidar la recolección de
información en el primer nivel de atención (38%). Finalmente, en Santa Fe, se decidió
trabajar a nivel de hospital en las ciudades en las que se encuentra implementado el
programa de cáncer colorrectal (Casilda y Baigorria), principamente por la baja escala de
los pocos centros de atención primaria. En Rosario, donde aún no está del todo
desarrollado el programa de cáncer colorrectal, se realizaron encuestas en e ámbito
hospitalario (33%) y en el primer nivel de atención de la salud (67%). De esta manera, se
realizaron 1.302 encuestas a usuarios, de las cuales el 34% fueron realizadas en
hospitales y 66% en CAPS.

46
 Tabla 6.1:
Muestra de usuarios encuestados

Tipo de establecimiento
Provincia Ciudad Hospital CAPS Total
Córdoba Córdoba N 248 154 402
% 62 38 100
Santa Fe Rosario N 100 200 300
% 33 67 100
Casilda N 50 0 50
% 100 0 100
Gdero. Baigorria N 50 0 50
% 100 0 100
Tucumán San Miguel N 0 500 500
% 0 100 100
Total N 448 854 1302
% 34 66 100

A continuación, la Tabla 6.2 presenta un resumen de las características básicas de los

usuarios encuestados. En primer lugar, es importante mecionar que todos los usuarios
encuestados se encontraron al momento de la encuesta en edad objetivo para el
programa de prevención y detección temprana de cáncer colorrectal. En particular, el
promedio de edad se encontró entre los 59 y los 62 años de edad considerando las
diferentes ciudades. Por otra parte, el porcentaje de los pacientes masculinos varió entre
el 28% (Rosario) y el 48% (Granadero Baigorria).

Esta baja presencia de hombres encuestados se encuentra relacionada con la baja

presencia de hombres en los establecimientos de salud, particularmente en CAPS. Menos
de la mitad de los usuarios encuestados contaban con cobertura de salud al momento de
la encuesta, con excepción de San Miguel de Tucumán, en donde el 83% de los
encuestados declaró poseer cobertura de salud.

47
 Tabla 6.2:
Características básicas de los usuarios encuestados

Provincia Ciudad Sexo masc. Cob. Salud

Córdoba Córdoba 38 45
Santa Fe Rosario 28 35
Casilda 37 42
Gdero. Baigorria 48 48
Tucumán San Miguel 39 83
Total Total 36 57

Cuando se pregunta por el tipo de cobertura de salud que poseen los usuarios, se
observa que la mayoria de ellos en casi todas las ciudades reportaron tener PAMI, lo cual
podría ser esperado en el grupo etareo que alcanzó la encuesta y que se encuentra bajo
la definición de la población objetivo por parte del programa de cáncer colorrectal. La
excepción la constituye la ciudad de San Miguel, en donde casi en igual porcentaje los
usuarios reportaron poseer PAMI como seguro de salud u obra social (Tabla 6.3).

Tabla 6.3:
Tipo de cobertura de los usuarios encuestados

Tipo de cobertura
Provincia Ciudad Pública Obra social Prepaga PAMI Otra Total
Córdoba Córdoba 55 10 1 22 11 100
Santa Fe Rosario 65 12 5 17 2 100
Casilda 56 16 0 28 0 100
Gdero. Baigorria 52 8 6 34 0 100
Tucumán San Miguel 17 40 4 38 0 100
Total 42 22 3 28 4 100

La Tabla 6.4 presenta información sobre el porcentaje de usuarios encuestados que

conocen programas de prevención y detección temprana de distintos tipos de cáncer,
entre ellos, cáncer colorrectal, cáncer de mama, cáncer cérvico uterino, y otros. En
primera instancia, se observa un bajo grado de conocimiento de programas de prevención
y detección temprana de cáncer colorrectal en las ciudades de Rosario y San miguel, en
donde sólo el 17% y el 1%, respectamente, declararon conocer programas de cáncer
colorrectal. El valor reportado en San Miguel resulta particularente bajo, debido a que el
programa de cáncer colorrectal es de larga data en la provincia de Tucumán. Los niveles
de conocimiento de este tipo de programa son relativamente altos en las ciudades de
Casilda (34%) y Granadero Baigorria (34%), que son las jurisdicciones que se encuenrtan
bajo programa en la provincia de Santa Fe. El programa de cáncer de mama es el de

48
mayor conocimiento entre los usuarios encuestados en todas las ciudades. Ello podría
obedecer a distintas razones, entre ellas, que se rata de un pograma de larga data y que
cuenta con amplia difusión a nivel nacional, y también a que la mayoría de los usuarios
encustados fueron mujeres. Sin embargo, el programa de cáncer cervico uterino presenta
un grado de conocimiento claramente menor entre la población encuestada. En relación al
conocimiento general de programas de prevención de cáncer se destacan los casos de
Córdoba, Casilda y Granadero Baigorria con niveles relativamente altos, y el de San
Miguel de Tucumán con valores particularmente bajos.

Tabla 6.4:
Conocimiento del programa de prevención y detección temprana de cáncer
colorrectal y otros programas de cáncer

Conocimiento de programas de prevención de cáncer

Provincia Ciudad Colorrectal Mama Cervico uterino Otros
Córdoba Córdoba 29 100 100 100
Santa Fe Rosario 17 49 19 6
Casilda 36 44 16 20
Gdero. Baigorria 34 44 22 4
Tucumán San Miguel 1 6 2 0
Total 16 38 22 5

Cuando se le pregunta a los usuarios encuestados por los medios a través de los cuáles
conocen el programa de prevecion de cáncer colorrectal, se obtienen respuestas variadas
por ciudad, aunque la mayoría de los usuarios conoce el programa a través de los medios
de comunicación. Como segunda fuente de información sobre el programa de cáncer
colorrectal aprece el profesional médico, alcanzando esta opión un valor similar al de los
medios de comunicación en la ciudad de Granadero Baigorria, denotando la estrategia de
captación activa de población objetivo por parte del equipo de salud del hospital de dicha
jurisdicción (Tabla 6.5).

49
 Tabla 6.5:
¿Dónde se obtuvo la información sobre el programa de cáncer colorrectal?

Dónde obtuvo la info. Sobre el programa de CCR

Medios de Agente
Provincia Ciudad No conoce comunicación Internet Médico sanitario Total
Córdoba Córdoba 73 16 3 5 3 100
Santa Fe Rosario 87 8 1 3 1 100
Casilda 74 16 2 8 0 100
Gdero. Baigorria 68 16 2 14 0 100
Tucumán San Miguel 99 0 0 1 0 100
Total 86 8 1 3 2 100

La Tabla 6.6 presenta información sobre el vínculo que tuvieron o tienen los usuarios
encuestados con el programa de prevención de cáncer colorrectal. Se observa que un
bajo porcentaje de los usuarios fueron invitados a participar en actividades de prevención
o detección temprana. Con la excepción de la ciudad de Granadero Baigorria, en dónde el
14% de los encuestados reportaron haber sido invitados a participar en actividades de
prevención o detección temprana de cáncer colorrectal, en el resto de las ciudades se
observa un bajo porcentaje de invitación, en particular en la ciuda de Rosario (1%) y San
Miguel (2%). De aquellos usuarios que reportaron haber sido invitados a estas
actividades, en Casilda el 100% declaró haber participado en actividades de prevención y
detección temprana de cáncer colorrectal, mientras que tal porcentaje alcanza al 86% de
los encuestados en Casilda. Estos valores contrastan con lo evidenciado en Córdoba, que
posee un programa centrado en la prevención, y en Tucumán, en donde sólo el 1% de los
usuarios invitados participaron de actividades de prevención y detección temprana.

Tabla 6.6:
Vínculo con el programa de cáncer colorrectal

Vínculo con el programa de CCR

Provincia Ciudad Fue invitado Participó
Córdoba Córdoba 4 33
Santa Fe Rosario 1 67
Casilda 6 100
Gdero. Baigorria 14 86
Tucumán San Miguel 2 1
Total Total 3 4

50
La Tabla 6.7 presenta información sobre el grado de conocimiento de la distintas pruebas
o estudios de diagnóstico para cáncer colorrectal por parte delos usurios encuestados. En
lo que se refiere al test de sangre oculta en materia fecal inmunoquímico (SOMFi) se
observan patrones diferenciados entre ciudades. En primer lugar, ciudades como Casilda
o Granadero Baigorria presentan un conocimiento relativo elevado sobre esta prueba, de
20 y 34%, repectivamenete. Estos valores contrastan con lo evidenciado por Rosario
(ciudad que no se enuentra bajo programa), en donde solamente el 8% de los
encuestados reporta conocer el test. Este último valor es similar al reportado por los
usuarios de Córdoba, cuyo programa está centrado en actividades de prevención no así
en detección temparana de este tipo de cáncer. Los encuestados de San Miguel
presentan el nivel de conocimieto más bajo de nuestra muestra (2%). Los encuestados
reportaron prácticamente no conocer el test basado en Guayaco. La colonoscopía es el
procedimiento de diagnóstico de cáncer colorrectal más conocido por parte de los
usuarios encuestados, cuyo grado de conocimiento va desde el 34% en Rosario al 48%
en Granadero Baigorria. Nuevamente, los usuarios de San Miguel reportaron el grado de
conocimiento más bajo (2%) de las ciudades visitadas.

Tabla 6.7:
Conocimiento sobre los distintos estudios de diagnóstico sobre cáncer colorrectal

Tipo de estudios de diagnóstico

Provincia Ciudad SOMFi Guayaco Colonoscopía
Córdoba Córdoba 8 1 45
Santa Fe Rosario 8 0 34
Casilda 20 0 42
Granadero Baigorria 34 0 48
Tucumán San Miguel 2 1 2
Total 7 1 26

La Tabla 6.8 presenta información sobre el porcentaje de realización del test SOMFi por
parte de los usuarios encuestados por ciudad. En primer lugar, se destaca el elevado
porcentaje de realización del test por parte de los usuarios encuestados en Casilda y
Granadero Baigorria, ciudades bajo el programa de cancer colorrectal, en donde el 12 y el
18% de los usuarios encuestados, respectivamente, reportaron haber realizado el test.
Estos valores constrastan fuertemente con lo evidenciado en Córdoba (programa
provincial focalizado en la concientización y difusion de información) y Rosario (no se
encuentra bajo programa), en donde sólo el 6/7% de los usuarios reportaron haber
realizado el test SOMFi. San Miguel de Tucumán presenta el valor más bajo de
realización de test SOMFi, de 2%, lo cual resulta llamativo dada la larga data de programa
de cáncer colorrectal en la ciudad. En lo quese refiere a la periodicidad sugerida para la
realización del test SOMFi (frecuencia anual), solamente en Córdoba el 100% de los
encuestados que realizaron el test reportaron una frecuencia de realización anual,

51
seguido por Casilda y Granadero Baigorria, con un 12 y 18%, respectivamente.
Finalmente, los usuarios en Rosario y San Miguel que realizaron el test son los que más
se alejan de la frecuencia sugerida por el programa.

Por otra parte, salvo en el caso de San Miguel, un porcetaje poitivo de usurios
encuestados que realizaron el test tuvieron que pagar por él. Dicho porcentaje fue de 11%
en Rosario, y llega al 505 en Casilda, lo cual podría asociarse a la realización deeste
estudio en el ambito privado.

Tabla 6.8:
Realización del test SOMFi

Hizo test
Provincia Ciudad SOMFi Perioricidad anual Pagó?
Córdoba Córdoba 7 100 16
Santa Fe Rosario 6 11 11
Casilda 12 33 50
Granadero Baigorria 18 22 22
Tucumán San Miguel 2 1 0
Total 6 5 2

El sitio de entrega del test SOMFi a nivel de ciudades es presentado en la Tabla 6.9. En
primera instancia, se destaca el rol del ámbito hospitalario (hospitales públicos. Privados)
como sitio de entrega de los test SOMFi. En particilar, el 71% de los usuarios encuestaron
que accedieron al test reportan haberlo obtenido de una institución hospitalaria, lo cual
guarda lógica con las características del programa provincial, centrado en un hospital de
referencia. Sin embargo, este patrón parece replicarse en Rosario (78%) y Casilda (84%).

Los CAPS comienzan a ganar protagonismo como punto de entrega del test n las ciudaes
de Granadero Baigorria (22%) y San Miguel (70%). Estos valores denotan un
desviamiento de los lineamientos establecidos por el programa, en términos de
aprovechar al primer nivel de atención como puerta de ingreso al sistema de salud para la
población objetivo del programa.

52
 Tabla 6.9:
Dónde le entregaron el test SOMFi

Dónde le entregaron el test

Provincia Ciudad CAPS Hospital Sanatorio Laboratorio Otro Total
Córdoba Córdoba N 1 13 9 4 4 31
% 3 42 29 13 13 100
Santa Fe Rosario N 0 9 5 3 1 18
% 0 50 28 17 6 100
Casilda N 0 4 1 0 1 6
% 0 67 17 0 17 100
Granadero Baigorria N 2 2 3 2 0 9
% 22 22 33 22 0 100
Tucumán San Miguel N 7 3 0 0 0 10
% 70 30 0 0 0 100
Total N 10 31 18 9 6 74
% 14 42 24 12 8 100

En relación al personal que entregó el test SOMFi, la Tabla 6.10 sugiere realidades
diversas entre ciudades. En primer lugar, en Córdoba y San Miguel aproximadamente de
la mitad de los usuarios encuestados reportaron que el test fue entregado por un médico
generalista, mientras que en Rosario o Granadero Baigorria quien entregó el test fue un
gastroenterólogo (60 y 67% de los casos reportados). En Casilda es donde se observa un
perfil profesional más diversificado en lo que respecta la entrega del test a los usuarios,
compuesto por las figuras del gastroenterólogo (33%), el agente sanitario (33%, similar a
San Miguel), y el médico generalista (17%).

En lo que respecta a la entrega de los resultados del test SOMFi, la mayoría de los
usuarios encuestados reportaron que recibieron los resultados de un médico
gastroenterólogo (de 33 a 67% de los casos), seguido por un médico generalista (de 20 a
39%). Estas apreciaciones cambian en el caso de San Miguel, en donde el 40% de lo
usuarios encuestados reportaron que recibieron el resultado del test a manos del personal
del laboratorio (Tabla 6.11).

53
 Tabla 6.10:
Qué profesional de la salud le entregó el test SOMFi

Quién le entregó el test

Gastroenterólog Médico Enfermer Agente

Provincia Ciudad o generalista a sanitario Otro Total
Córdoba Córdoba N 5 14 6 1 1 27
% 19 52 22 4 4 100
Santa Fe Rosario N 9 3 1 0 2 15
% 60 20 7 0 13 100
Casilda N 2 1 0 2 1 6
% 33 17 0 33 17 100
Granadero
Baigorria N 6 3 0 0 0 9
% 67 33 0 0 0 100
Tucumán San Miguel N 0 5 1 3 1 10
% 0 50 10 30 10 100
Total N 22 26 8 6 5 67
% 33 39 12 9 7 100

Tabla 6.11:
Qué profesional de la salud le entregó el resultado del test SOMFi

Quién le dio el resultado

Gastroe Médico Personal
nterólog generalist Enfer Patól del Agente
Provincia Ciudad o a mera ogo laboratorio sanitario Total
Córdoba Córdoba N 12 11 2 1 0 2 28
% 43 39 7 4 0 7 100
Santa Fe Rosario N 8 5 0 0 2 0 15
% 53 33 0 0 13 0 100
Casilda N 2 2 0 0 2 0 6
% 33 33 0 0 0 100
Granadero
Baigorria N 6 2 0 0 1 0 9
% 67 22 0 0 11 0 100
Tucumán San Miguel N 0 2 1 2 4 1 10
% 0 20 10 20 40 10 100
Total N 28 22 3 3 9 3 68
% 41 32 4 4 13 4 100

54
En lo que respecta a la demora para la obtención de los resultados del test SOMFi, la
Tabla 6.12 muestra que la mayoría de los usuarios reportaron recibir el resultado en el
plazo de 2 semanas, salvo en el caso de Granadero Baigorria y San Miguel, en donde un
40% de los usuarios encuestados reporta que suelen ser necesarias 3 semanas para la
obtención del resultado. En particular, el 87% de los usuarios de Córdoba recibe el
resultado en 2 semanas, tal valor es de 65% en Rosario, 100% en Casilda, 38% en
Granadero Bigorria y 60% en San Miguel.

Tabla 6.12:
Demora en la obtención del resultado del test SOMFi

Demora del resultado

Provincia Ciudad <2 semanas 2 semanas 3 semanas 4 semanas >4 semanas Total
Córdoba Córdoba N 11 14 1 4 0 30
% 37 47 3 13 0 100
Santa Fe Rosario N 5 4 3 2 0 14
% 36 29 21 14 0 100
Casilda N 3 3 0 0 0 6
% 50 50 0 0 0 100
Granadero
Baigorria N 2 1 3 1 1 8
% 25 13 38 13 13 100
Tucumán San Miguel N 0 6 4 0 0 10
% 0 60 40 0 0 100
Total N 21 28 11 7 1 68
% 31 41 16 10 1 100

En relación a los resultados del test SOMFi, se observa heterogeneidad a nivel de

ciudades. En primer lugar, en ciudades como Rosario o San Miguel los usuarios
encuestadosreportan valores muy bajos de tests con resultado positivo, aunque ello
podría estar fuertemente influenciado por la baja tasa de realización del tests SOMFi. Por
otra parte, los usuarios encuestados en Córdoba, Casilda y particularmente en Granadero
Baigorria reportan un porcentaje elevado de resultados positivos con el test SOMFi, lo que
denota la importancia que tiene una estrategia poblacional de detección temprana para
prevenir o identificar tempranamente casos de cáncer colorrectal.

55
 Tabla 6.13:
Porcentaje de resultado positivo del test SOMFi

Rdo.
Provincia Ciudad Positivo
Córdoba Córdoba 17
Santa Fe Rosario 6
Casilda 17
Granadero Baigorria 33
Tucumán San Miguel 0
Total Total 15

La Tabla 6.14 presenta información sobre el porcentaje de realización de la colonoscopía

por parte de los usuarios encuestados. Se observa que, casi independientemente de la
ciudad, aproximadamente el 80% de los usuarios encuestados reportaron no haberse
hecho una colonscopía. Este valor alcanza el 100% en el caso de San Miguel, que es la
ciudad en donde el programa tiene mayor antiguedad. Cuando se les consulta a lo usuario
encuestados por los motivos o razones que los llevó a hacerse la colonoscopía, la
mayoría de ellos (del 59 al 82%) aduce razones vinculadas a síntomas y enfermedad. En
la única ciudad en donde los motivos asociados a prevención de cáncer colorrectal
igualan a la presencia de síntomas o enfermedad es Casilda (50% de los usuarios
encuestados), seguido de los usuarios de Córdoba (41%). Esto es presentado en la Tabla
6.15.

Tabla 6.14:
Realización de colonoscopía

Hizo colonoscopía
Provincia Ciudad Si No Total
Córdoba Córdoba N 71 331 402
% 18 82 100
Santa Fe Rosario N 59 241 300
% 20 80 100
Casilda N 8 42 50
% 16 84 100
Granadero Baigorria N 11 39 50
% 22 78 100
Tucumán San Miguel N 0 500 500
% 0 100 100
Total N 149 1153 1302
% 11 89 100

56
 Tabla 6.15:
Motivo de la realización de la colonoscopía

Motivo

Provincia Ciudad Síntomas/ enfermedad Prevención Total

Córdoba Córdoba N 41 29 70
% 59 41 100
Santa Fe Rosario N 36 23 59
% 61 39 100
Casilda N 4 4 8
% 50 50 100
Granadero Baigorria N 9 2 11
% 82 18 100
Tucumán San Miguel N 7 3 10
% 70 30 100
Total N 97 61 158
% 61 39 100

Cuando se pregunta a los usuarios encuestados por el lugar donde se realizó la

colonoscopía, la gran mayoría de ellos reporta establecimientos hospitalarios, ya sean
públicos o privados. Quienes realizaron la colonocopía en el hospital público son
mayoríaen Córdoba (56%), Rosario (63%) y Tucumán (75%), es decir, grandes centros
urbanos. Estas cifras se revierten en ciudades como Casilda o Granadero Baigorria, de
menor escala poblacional, en donde el 63% y el 55% de los usuarios encuestdos
reportaron haber realizado la colonoscopía en sanatorios y clínicas privadas.

Tabla 6.16:
Establecimiento donde se hizo la colonoscopía

Establecimiento
Provincia Ciudad Hospital Sanatorio Otro Total
Córdoba Córdoba N 39 28 3 70
% 56 40 4 100
Santa Fe Rosario N 37 21 1 59
% 63 36 2 100
Casilda N 2 5 1 8
% 25 63 13 100
Granadero Baigorria N 5 6 0 11
% 45 55 0 100
Tucumán San Miguel N 9 3 0 12
% 75 25 0 100
Total N 92 63 5 160
% 58 39 3 100

57
En relación a la demora para la realización de la colonoscopía, la mayoría de los usuarios
encuestados reportaron haber realizado la colonoscopía en menos de 2 semanas (40%
de los encuestados en Rosario a 71% en Casilda). La demora reportada para
colonoscopía fue mayor en San Miguel, donde un 36% de los encuestados reportó
demoras de hasta 3 semanas para realizar la colonoscopía (Tabla 6.17).

Tabla 6.17:
Demora para la realización de la colonoscopía

Demora
<2 2 3 4 >4
Provincia Ciudad semanas semanas semanas semanas semanas Total
Córdoba Córdoba N 27 20 5 10 4 66
% 41 30 8 15 6 100
Santa Fe Rosario N 21 15 6 6 5 53
% 40 28 11 11 9 100
Casilda N 5 2 0 0 0 7
% 71 29 0 0 0 100
Granadero
Baigorria N 6 2 2 1 0 11
% 55 18 18 9 0 100
Tucumán San Miguel N 3 4 4 0 0 11
% 27 36 36 0 0 100
Total N 62 43 17 17 9 148
% 42 29 11 11 6 100

La Tabla 6.18 presenta infomación sobre el personal que realizó la colonoscopía, y se

observa que en la mayoría de los casos los usuarios reportaron que fue un
gastroenterólogo (valor mínimo en Córdoba, de 64% y máximo de 100% en Casilda y
Granadero Baigorria).

Tabla 6.18:
Quién le realizó la colonoscopía

Profesional que realizó la colonoscopía

Provincia Ciudad Gastroenterólogo Cirujano Proctólogo Otro Total
Córdoba Córdoba N 32 14 2 2 50
% 64 28 4 4 100
Santa Fe Rosario N 42 2 2 0 46
% 91 4 4 0 100
Casilda N 5 0 0 0 5
% 100 0 0 0 100
Granadero Baigorria N 10 0 0 0 10
% 100 0 0 0 100
Tucumán San Miguel N 10 0 1 0 11
% 91 0 9 0 100
Total N 99 16 5 2 122
% 81 13 4 2 100

58
En lo que se refiere a la demora para la obtención de los resultados de la colonoscopía, la
mayoría de los usuarios reportaron que obtuvieron los resultados en menos de 2
semanas, alcanzando un mínimo en Granadro Baigorria y San Miguel (45% de las
respuestas), y un máximo de 88% en Casilda. La segunda respuesta más frecuente fue
recibir los resultados de la colonoscopía a las 2 semanas del estudio. Eso es presentado
en la Tabla 6.19.

Tabla 6.19:
Demora para la obtención del resultado de la colonoscopía

Demora para la obtención del resultado

<2 2 3 4 >4
Provincia Ciudad semanas semanas semanas semanas semanas Total
Córdoba Córdoba N 38 18 8 2 1 67
% 57 27 12 3 1 100
Santa Fe Rosario N 36 13 3 2 0 54
% 67 24 6 4 0 100
Casilda N 7 1 0 0 0 8
% 88 13 0 0 0 100
Granadero
Baigorria N 5 2 1 3 0 11
% 45 18 9 27 0 100
Tucumán San Miguel N 5 3 3 0 0 11
% 45 27 27 0 0 100
Total N 91 37 15 7 1 151
% 60 25 10 5 1 100

Finalmente, cuando se le consulta a los usuarios encuestados por los resultados de la

colonoscopía, se encuentran resultados variados a nivel de ciudades. Sin embargo, entre
el 45% y el 66% de los encuestados reportaron que no hubo hallazgos en las
colonoscopías realizadas. Sin embargo, una proporción no despreciable de usuarios
reportaron el hallazgo de pólipos. Tal porcentaje de usuarios alcanza valores cercanos al
10% en San Miguel y Córdoba, del 15% en Rosario, y hasta aproximadamente el 26% en
las ciudades de Casilda y Granadero Baigorria. Estas últimas ciudades se encuentran
bajo el programa de prevención y detección temprana de cáncer colorrectal.

59
 Tabla 6.20:
Resultado de la colonoscopía

Resultado de la colonoscopía

Hallazgo de
Sin Hallazgo de Hallazgo enfermedad
Provincia Ciudad hallazgo pólipos de cáncer intestinal Otro Total
Córdoba Córdoba N 46 8 3 4 9 70
% 66 11 4 6 13 100
Santa Fe Rosario N 34 9 1 15 0 59
% 58 15 2 25 0 100
Casilda N 4 2 0 1 1 8
% 50 25 0 13 13 100
Granadero
Baigorria N 5 3 0 3 0 11
% 45 27 0 27 0 100
Tucumán San Miguel N 5 1 1 4 0 11
% 45 9 9 36 0 100
Total N 94 23 5 27 10 159
% 59 14 3 17 6 100

7. Implicancias Metodológicas del Estudio sobre la Costo-Efectividad de la

Iniciativa

Usualmente, los análisis de costo-efectividad discutidos en la literatura se construyen a

partir de una secuencia de eventos que establece para cada estado de la naturaleza, una
probabilidad de ocurrencia, sobre las cuales se definen proyecciones de efectividad.
Tales proyecciones se constituyen sobre factores epidemiológicos y efectos clínicos,
facilitando la comparación entre diferentes intervenciones para atender un mismo evento
de salud, o incluso facilitando identificar en un país o lugar determinado, un ranking de
prioridades en función de la cantidad de población afectada por cada posible intervención.
Dicho de otro modo, los cálculos sobre los cuales se construyen los análisis de costo-
efectividad identifican impactos clínicos sobre estadíos de salud o enfermedad, los que
son ponderados por las probabilidades de ocurrencia de cada uno de estos eventos.
El avance que este tipo de estudios ofrece a la comunidad sanitaria, tanto reguladores,
financiadores, gerentes como productores de bienes y servicios, es indisputable. Facilita
el ordenamiento de intervenciones heterogéneas, o entre alternativas de tratamiento para
el abordaje de una misma necesidad de salud.
Desde una mirada sistémica, esta metodología fortalece la toma de decisiones, en el caso
que las agencias de evaluación de tecnología sanitaria formaran parte crítica en los
modos de diseñar e implementar esquemas de protección financiera, con padrones de

60
beneficiarios/as definidas/os, garantías de derecho explícitas y pautas de transferencia de
recursos entre poblaciones de diferente riesgo.
Sin embargo, estudios como el presentado en estas páginas permiten aportar una mirada
de gestión que invitarían a revisar la estructura de costeo y de impacto, incorporando
particularidades claramente estándar en naciones de ingresos medios y bajos.
Déficit de recursos humanos, falta de mantenimiento del equipamiento disponible,
diferenciales de calidad en los insumos disponibles, fallas en los mecanismos de
referencia y contrarreferencia al interior de la red afectan los resultados y las erogaciones
vinculadas con cualquier intervención, pudiendo alterar las tasas de costo-efectividad
calculadas ante un escenario de funcionamiento perfecto de redes de atención.
Un caso extremo lo constituiría la ausencia total de vínculos entre el primer nivel de
atención y los espacios de segundo y tercer nivel asociados con el eventual tratamiento
de tests inmunoquímicos positivos. En tal caso, el sistema funcionaría de igual modo en
detectar la presencia de anomalías, incurriendo adicionalmente en los gastos de compra y
distribución de los tests. Por el contrario, una red funcionando eficazmente permitiría que
el agente sanitario identifique factores de riesgo que se trasladan a el consumo de tests,
de cuyo resultado se eslabona eventualmente un tratamiento precoz, con efectos
positivos en la salud y en el presupuesto individual y social.
En resumen, los análisis de costo-efectividad debieran incluir aspectos asociados con la
gestión de los programas involucrados, no sólo a través de los análisis de sensibilidad
sino en la construcción de las funciones de costos totales a partir de las cuales se
calculan los precios unitarios de cada opción en el menú de políticas.
Incluso un análisis de la calidad del dato generada y su uso en el diseño de
intervenciones de política podría ser considerado: el impacto de la toma de decisiones
mediante el uso de información parcial, confusa o inexistente lleva a un esquema de toma
de decisiones bajo incertidumbre, que aleja la intervención de su máximo potencial de
impacto.
Este procedimiento, para el cual sería necesario profundizar en la estructura de costos de
cada componente asociado con la implementación de las políticas consideradas, aportaría
un ingrediente de equidad no necesariamente incluido en los estudios estándares de la
materia. Diferentes subsistemas cuentan con parámetros de calidad, acceso a insumos y
pago de incentivos al personal que afecta la producción y la productividad, tanto de los
recursos humanos como del equipamiento interviniente. Estos diferenciales, en ocasiones
pueden alterar los efectos de su implementación en las poblaciones atendidas por ellos.
Una agenda comprehensiva de política debiera incluir estos elementos, refinando la
medición y facilitando la toma de decisiones.

8. Conclusiones y Debate

8.1. Relevancia del Contexto Institucional

La presente investigación propone avanzar en una serie de problemas vinculados con la
implementación de un programa de detección temprana de un tipo de cáncer con
creciente incidencia en el país. Tanto desde una perspectiva epidemiológica como
financiera, el abordaje de estas temáticas repercute en la efectividad de la política
sanitaria, en la medida que reducen los riesgos de mayor morbilidad y gasto en salud,
habilitando la utilización de estos recursos en otras intervenciones alternativas.

61
El segundo aspecto para resaltar se vincula con la posibilidad de generar un consenso
sobre políticas probadamente costo-efectivas, en un contexto sistémico particular como el
argentino, donde cada provincia cuenta con potestades propias para establecer
prioridades sanitarias, financiar garantías de derechos diferenciadas, y brindar servicios
con autonomía de gestión, independientemente de los patrones de cuidado que llevan a
fundamentar la importancia de un modelo de cobertura universal en salud.
Esta particular forma de organizar los sistemas sanitarios se ve reflejada en este
documento, donde tres provincias cuentan con iniciativas con estadios de implementación
desfasados, en una temática explícitamente considerada prioritaria en todas ellas. El caso
de Tucumán refleja un programa en pleno proceso de expansión, en Santa Fe se
presencia una prueba piloto sobre la cual se espera generar aprendizajes para un futuro
escalamiento, mientras que Córdoba es testigo de un debate sobre los fundamentos de
un programa de implementación futura.
Dos diferencias marcan la selección de las experiencias a reportar en esta investigación,
más allá de las mencionadas. En primer lugar, la falta de un criterio uniforme en el diseño
de la gestión sub provincial. Tucumán exhibe una fuerte centralización en la definición de
sus políticas sanitarias, estableciendo claros mecanismos de gestión de tareas a lo largo
de la red prestacional, más allá de los desafíos de la implementación de un modelo de
este tipo. En el extremo opuesto se encuentra la provincia de Córdoba, como un ejemplo
de descentralización extrema de la gestión a lo largo de sus más de cuatrocientas
unidades de gestión. En el espacio intermedio, una provincia como Santa Fe, con
mecanismos de toma de decisión consensuados en espacios colectivos, y
descentralización municipal en función a ejes prioritarios.
La segunda diferencia es política; cada una de las provincias cuenta con partidos políticos
distintos a cargo del poder ejecutivo, con fuerte arraigo temporal (el Partido Justicialista en
Tucumán, la Unión Cívica Radical en Córdoba y el socialismo en Santa Fe), influyendo en
la impronta de gestión.
De algún modo u otro, la organización de los programas o iniciativas vinculadas con la
prevención del CCR muestran la impronta de las diferencias mencionadas. Tanto la
acumulación de experiencia y los procesos de prueba y error en Tucumán, como el detalle
de los procesos paulatinos de expansión a partir de la prueba piloto del Gran Rosario,
hasta la búsqueda de diálogos y división de tareas en el modelo cordobés, se asientan en
la necesidad de crear/recrear/profundizar el trabajo de red. En todos los casos, asimismo,
se reconoce la necesidad de fortalecer al primer nivel de atención, aunque las estructuras
hospitalarias revisten un poder que en ocasiones opaca la posibilidad de articular una
estrategia comprehensiva de atención.

8.2. Necesidad, Percepción, Demanda y Oferta Formal

Los déficits en las estrategias de comunicación se muestran más contrastantes: el caso
tucumano, claramente el más avanzado de los tres, reconoce como una asignatura
pendiente la promoción y comunicación de los objetivos del programa a la sociedad, lo
que se traduce en los resultados obtenidos en las encuestas. Ello no necesariamente
habla de una falla de implementación del programa, sino de una evolución que priorizó la
red, la estructura de la oferta, esperando un acompañamiento de la población. A
diferencia de otros programas implementados en la provincia el caso particular de la
prevención del CCR muestra un espacio cultural difícil de transformar, diferente a otras
campañas exitosas en la misma provincia.

62
Alejado de este escenario, el caso santafecino exhibe una comunidad más involucrada,
que fácilmente responde a los estímulos de una política de prevención, al punto de
presionar a la oferta sanitaria por mayor intensidad.
En ambos casos, sin embargo, se identifican claramente liderazgos institucionales en
cómo las cabeceras de programa actúan, definen pautas y organizan la alta complejidad.
El caso de Tucumán ya exige el abordaje de soluciones para coberturas desiguales,
particularmente en el sur de la provincia. Este elemento aún no está presente en el
escenario del litoral santafecino, aunque claramente constituye un riesgo, particularmente
entre el norte rezagado y el centro-sur más desarrollado.
Ambos escenarios brindan enseñanzas al caso cordobés, donde aún no logra identificarse
la división de responsabilidades entre hospitales cabecera, como tampoco entre centros
de atención primaria de dependencia provincial y municipal. Más allá del diseño final de la
estrategia de prevención que la provincia decida llevar adelante, estas dualidades
producto de la segmentación en la gestión constituirán desafíos profundos para alcanzar
una implementación relativamente homogénea a lo largo de la provincia, tanto en
detección temprana como en abordaje de los casos positivos que requieran tratamientos
en el segundo y tercer nivel de atención.

8.3. Recursos Humanos, Turnos y Abordaje Formal de la Red

La dotación de recursos humanos aparece como un elemento clave en la discusión con
los actores entrevistados. Ello involucra varias dimensiones de análisis: dotación,
especialidad, capacitación, división de responsabilidades y atribuciones, distribución
geográfica e impacto sobre la organización de los servicios.
Del análisis cualitativo surge repetidamente la falta de anestesistas y gastroenterólogos/as
como un factor claro de limitación en el funcionamiento de la red de prevención y
tratamiento del CCR. Más allá de la dotación de equipamiento, tanto los/as referentes
ministeriales y de planificación, como los/as responsables de servicios notan en la
escasez de estos recursos la mayor barrera para implementar un plan de expansión de
cobertura. Tal necesidad claramente cuenta con desbalances en términos geográficos, y
se hace notar con mayor claridad en áreas rurales o poco pobladas, coincidente con los
bajos estímulos profesionales y financieros que los/as profesionales de la salud
encuentran en su radicación.
Esta falta de recurso calificado en la esfera del tercer nivel de atención se conjuga con
una limitada difusión de la relevancia de la detección temprana, y específicamente del uso
del test inmunoquímico como herramienta para la reducción en el uso de mayor
tecnología y especialidad médica a niveles de mayor complejidad.
Sumado a ello, se percibe en ocasiones algunas limitaciones en la potestad de transmitir
información al/la usuaria/o ante una lectura de los estudios diagnósticos, generando
cuellos de botella que exigen una revisión de la división de tareas entre agentes
sanitarios, enfermeros/as, médicos/as clínicas/os, bioquímicos y especialistas.
En ocasiones, tales cuellos de botella se resuelven precariamente, a través de
derivaciones basadas en contactos personales, elusión de los pasos planteados en
protocolos y normativas, y el uso de vínculos informales para sortear fallas en los
mecanismos de funcionamiento de las redes bajo estudio. Si bien en muchas ocasiones
tales procedimientos resultan efectivos para resolver casos puntuales, erosionan la

63
capacidad del sistema como conjunto, y fundamentalmente, son fuente de perdida de
información sobre los espacios de referencia y contrarreferencia al interior de la red.
Como consecuencia, el sistema de turnos, elemento clave para la articulación entre
niveles, se resiente. Falta de profesionales en lugares clave, fallas en el funcionamiento
de equipos o escasez de insumos, entre otros factores, generan acumulación de
demandas no cubiertas. Ello también constituye una fuente de conflicto entre distintos
niveles, que puede sintetizarse en argumentos tales como “falta de turnos reservados
para pacientes referidos/as desde los CAPS”, o “casos de tests positivos no tratados,
generando colas de cobertura”.
Desde la mirada de los profesionales de la salud encuestados, se observa la necesidad
de capacitación sobre la implementación y criterios de procedimientos del programa. Así
como la necesidad de unificar criterios de procedimiento para la prevención en pacientes
de riesgo medio, o de protocolización de los mismos.
Las encuestas a recursos humanos resaltaron la relevancia del trabajo de los agentes
sanitarios para la llegada al paciente de riesgo promedio. Esto último se encuentra en
línea con lo evidenciado en la literatura, que ha demostrado que los agentes sanitarios y
los navegadores de pacientes juegan un rol clave como intervenciones de salud pública
para abordar las disparidades en la población y mejorar los resultados de prevención y
detección temprano de CCR mediante educación, conectando pacientes y navegándolos
a través del sistema de salud, apoyando la adherencia de los pacientes a los servicios de
detección y diagnóstico, y proporcionado el apoyo social y enlaces a recursos financieros
y comunitarios. Las intervenciones de agentes sanitarios y navegadores promueven con
más frecuencia exámenes de detección de cáncer de mama, cervical o colorrectal y/o
derivación para resolución diagnóstica.

8.4. Información, Recursos y Desafíos de Cobertura

Asociado con el elemento previo, surgen aspectos vinculados con la identificación de
ineficiencias en la producción conjunta de la red. Sumado a la escasez de recursos
humanos en espacios clave de la cadena, la falta, rotura, o precariedad de algunos
equipamientos muestra la necesidad de identificar una estrategia uniforme del programa a
nivel nacional que reduzca el riesgo de fracaso en la implementación ante un éxito de la
detección temprana.
Dicho de otro modo, y como es claramente percibido por gran parte de los/as referentes
entrevistados/as, la difusión en el uso del test inmunoquímico despierta demandas no
conocidas y crea de algún modo la percepción de cobertura y de protección clínica y
financiera ante un evento catastrófico de salud. Una vez difundido el test, los sistemas
provinciales deben contar con las herramientas técnicas y materiales para convalidar tales
expectativas.
Tal articulación entre el sistema y la estrategia de prevención requiere un abordaje
comprehensivo de tres elementos: el flujo y análisis de información entre distintas
jurisdicciones intervinientes; contar con equipamiento adecuadamente mantenido y en
funcionamiento, y revisar los mecanismos de financiamiento de la iniciativa.
Aunque no es una excepción en materia sanitaria, la implementación del PPCCR requiere
de mayor coordinación en la recolección de información y la consistencia entre los
registros provinciales con aquellos surgidos del SITAM y los originados en programas de
apoyo a la estrategia del PCCR, como es el Programa Sumar. Cada uno de estos

64
espacios de recolección de información cuenta con desafíos propios, que se potencian al
momento de instrumentar acciones conjuntas. Posiblemente, un diseño de carga,
seguimiento y pago coordinado entre el programa provincial (a cargo de la gestión local y
el vínculo con la red), el programa nacional (proveedor de los tests y generador de los
espacios de capacitación y homogenización nacional) y el Sumar (como financiador
estratégico en base a trazadoras explícitas) debiera ser refinado a fin de maximizar los
beneficios de la iniciativa.
La falta de un parque de equipamiento confiable y consistente con las necesidades
potenciales de la población muestra ser frecuente en algunas provincias y
establecimientos hospitalarios. Un esquema de mantenimiento común entre hospitales, y
modelos de aseguramiento de equipos debieran complementar las acciones de
prevención, capacitación y difusión de las ventajas del programa entre la población. El
programa no sólo aumenta la demanda de tests, sino también incentiva un uso racional de
colonoscopios. Este componente amerita de un diseño planificado de garantías de
disponibilidad.
Finalmente, la presencia del Programa Sumar como eventual financiador de las
intervenciones de la estrategia de PCCR exige revisar el flujo de actividades y resultados
en cada eslabón de la cadena, identificando cuellos de botella tanto en la prestación como
en la gestión y rendición de intervenciones. Si bien esta limitación excede al PPCCR y
constituye un desafío para el Programa Sumar en su conjunto, lo compacto del conjunto
de intervenciones incluidas en el PPCCR podría facilitar la carga y rendición de servicios,
potenciando la capacidad de sostener una iniciativa como la discutida a lo largo del
tiempo.

8.5. Impacto sobre la Equidad en la Prevención

Finalmente, el conjunto de los desafíos enumerados, surgidos del trabajo de campo
desarrollado por esta investigación, lleva a profundizar las brechas de equidad del sistema
de salud, incorporando un argumento de inequidad en prevención que cristaliza la
desigualdad acceso a oportunidades de naciones como la nuestra.
Especialistas ausentes en el interior provincial, equipamiento mantenido o disponibles de
forma desigual entre diferentes instituciones de la provincia, fallas de articulación en
algunas redes para llevar uniformemente el insumo para que se encuentre disponible para
toda la población bajo programa, constituyen algunos de los argumentos para tener en
cuenta al momento de revisar y aprender de las experiencias documentadas.
Sumar a este cuadro la segmentación entre sectores y el doble empleo de los
profesionales de la salud entre prestadores públicos y privados contribuye a profundizar la
desigualdad.
Ello se acompaña con la necesidad de programas de educación y herramientas que
proporcionen información sobre prevención de CCR a la población general
(principalmente a los hombres, y los grupos poblacionales con menores recursos) son
claves para la efectividad de los programas organizados de detección de CCR.

65
9. Bibliografía

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