Cuestionario sobre la historia de vida

Sara Garrido García

Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. Esto
permitirá abordar las dificultades de forma más completa y contribuirá a facilitar su
intervención terapéutica.
Toda la información recogida es estrictamente confidencial. Si no quiere responder a
alguna pregunta, simplemente escriba “prefiero no responder”.
1. Datos generales.

FECHA 4 1 20
24

Nombre y Alejandro perez monterde

apellidos
Edad 25 NIF e-mail : Alejandroperezmonterde@gmail.com
21003322k
Dirección Plus ultra
Localidad valencia
Ocupación fisioterapeuta Teléfono 722706696
Estado Civil soltero Hijos no

¿Quién lo derivó o aconsejó venir? Un amigo

¿Con quién vive en este momento? (enumere las personas) padres

2. Datos clínicos.
a. Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de los
problemas principales que le han hecho venir a consulta.

Ansiedad, agobio al comunicar las cosas, strees del trabajo por falta de tiempo libre ,
autoestima , relaciones

CLAUSULA DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES

Los datos de carácter personal que nos proporcione y aquellos que se deriven de su tratamiento sanitario,
serán tratados de forma totalmente confidencial, pudiendo ser incluidos en los ficheros de la consulta de
Sara Garrido García con la finalidad de realizar una gestión adecuada de los servicios sanitarios y
mejorar su estado de salud. El paciente garantiza la veracidad de los datos aportados y comunicará las
actualizaciones de los mismos a la clínica. Pueden ejercer su derecho de acceso, rectificación y
cancelación por escrito.

Fdo. El Paciente. ____________________________

 b. Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de su/s
problema/s (desde su origen hasta el presente).

c. Evalúe la modalidad de su/s problema/s.

Leve Moderadamente grave Muy grave Sumamente
grave Totalmente incapacitante

d. ¿A quién consultó previamente acerca de su/s problemas/s actual/es?

Psicóloga, Amigos , hermana

e. ¿Ha sido hospitalizado alguna vez por enfermedad mental?

no

3. Datos personales.

a. Fecha de nacimiento lugar

b. Condición de la madre durante el embarazo (en la medida en que lo
sepa):

c. Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar

durante su infancia:
1, 2, 3, 6
1. Terror 5. Tartamudeo
nocturno
6. Infancia feliz
2. Enuresis
7. Infancia
3. Sonambulismo desdichada
4. Chuparse 8. Temores

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 9. Otros: Dormía con lucecita, me meaba y me
llevaron a un curandero, chillaba y soñaba
por las noches , me muerdo las uñas …

d. Estado de salud durante su infancia:

No me ponía mucho enfermo

Enumere las enfermedades:

Rotura de cráneo frontal a los 6 años y de brazo ,codo mas especifico,
el verano anterior (preescolar)

e. Estado de salud durante la adolescencia:

No me ponía mucho enfermo

Enumere las enfermedades:

Una vez me dio como un paron cerebral y me hospitalizaron pero
dijeron que no era nada que era que las conexiones neuronales se
habían desconectado un segundo y me había quedado paralizado

f. ¿Cuándo se sometió por última vez a una revisión médica?

noviembre
g. ¿Cuáles fueron los resultados?
Análisis bien
h. ¿Ha tenido accidentes importantes?

Un choque con una valla de seguridad , lado izq

Golpe lateral derecho , me dieron por la puerta del copiloto
i. Enumere sus temores principales:
1. No llegar a las expectativas
2. soledad

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 3. no “curar” a alguien
4. miedo a la critica
5.
j. Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso:
1. Dolores de 15. Problemas
cabeza sexuales
2. Mareos 16. Pánico
3. Desmayos 17. Sentimientos
de inferioridad
4. Palpitaciones
18. Problemas de
5. Fatiga
memoria
6. Falta de apetito
19. Falta de
7. Pesadillas concentración

8. Tensión 20. Insomnio

9. Depresión 21. Problemas con

el alcohol
10. Dificultades
para relajarse 22. Problemas con
drogas
11. Dificultades
para entablar 23. Timidez
amistades
24. Dificultades
12. Dificultades para tomar
para conservar decisiones
un trabajo
25. Malas
13. Problemas condiciones en
económicos el hogar

14. Ideas de 26. Otros:

suicidio
No temo morirme
k. Subraye cualquiera de las palabras que se aplique en su caso:
1. Culpable 5. Ansioso
2. Inútil 6. Pasivo
3. Hostil 7. Tendencia al
pánico
4. Estúpido

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 8. Agresivo 18. Inseguro
9. Feo 19. Conflictivo
10. Poco atractivo 20. Arrepentido
11. Deprimido 21. Valioso
12. Solo 22. Comprensivo
13. No querido 23. Inteligente
14. Incomprendido 24. Atractivo
15. Aburrido 25. Seguro
16. Intranquilo 26. Considerado
17. Confundido 27. Otros:

l. Intereses, hobbies y actividades actuales:

Pasear con mi yaya, long, salir con los amigos a tomar algo , hacer
deporte cuando puedo, ver series , intentar leer , hacer el master , cine
a peli interesante, musicales o expectaculos, la montaña o naturaleza
aunque voy poco

m. ¿En qué ocupa su tiempo libre?

Trabajar y hacer lo anterior

n. ¿Cuál fue el último año académico que completó?

Actualmente llevo 3 años en el máster , primero motivador y conociendo gente

2 académicamente
o. Aptitudes repetitivo pero afianzando conceptos y amistades
estudiantiles:
3 con miedo de seguir , conceptos nuevos y mis mejores amigos lo dejan
1. Puntos fuertes:

Conocimientos y técnicas
2. Puntos débiles y diagnósticos nuevos , constancia , relación de
conceptos , memoria ,

Poco estudio ( el año pasado) , tiempo limitado para estudiar , bola de

conocimientos en aumento y cada vez más difícil y si no sabes el anterior
te cuesta cada vez un poco más
p. ¿Alguna vez se burlaron de usted o le pusieron algún mote?

Burlarse mucho no , de pequeño era bajito con chepa flaco, dentoles

sara@sararenart.com
voz de pito y no hacía674 63 77 26
deporte www.sararenart.com
, si se metían conmigo me metía yo tambien
Y no tenia muchos conflictos . Mote más en la uni por llevar gorra (gorretix
peque junior ( éramos dos Alejandros en el grupo y yo el de diciembre )
 q. ¿Le resulta fácil entablar amistades?

Si , creo que soy una persona abierta al diálogo pero a veces me cuesta,
hay preguntas que veo muy forzadas aunque no lo sean diseccionadas
hacia mi

r. ¿Las conserva?

Conversaciones escucho más de lo que hablo , por ejemplo el otro día con
Andrea(mejor amiga) y sonia amiga ellas dos estaban preguntándose cosas
de la uni de Andrea y a mi no se me había ocurrido preguntar …
4. Datos laborales:
a. ¿Qué tipos de trabajos desempeñó en el pasado?
Camarero en unas fiestas de pueblo , atendiendo a la gente , montando y
desmontando mesas sillas … poniéndoles papas bebidas vasos …
En 2 carrera empecé a ejercer de fisio con amigos y familia haciendo lo que
iba aprendiendo
b. ¿Qué tipo de trabajo desempeña en la actualidad?

Fisioterapeuta y osteópata

c. ¿Cómo se lleva con sus compañeros?

Al principio con timidez , luego bien e incluso relación de amistad con
algunos excompis(no de quedar pero de saber de nosotros )
d. ¿Qué le molesta más de ellos?

Me molesta que hagan cosas que no se hacer y que los pacientes

Se vayan con ellos .
Que no sean profesionales
e. ¿Cómo se lleva con sus superiores?

Relación de respeto , miedo a cagarla , no me gusta atarme ni que me

“manden “ o si me ago que sean unas buenas condiciones

f. ¿Qué le molesta más de ellos?

Condiciones laborales que esperan que haga sean las mismas que hacen
ellos y por menos dinero
Que no sean claros con las condiciones . No cumplan horario establecido
g. ¿Está satisfecho con su trabajo actual?

Debería estar , estoy en una buena clínica con jefe trabajador pero veo que
h. El¿Por qué motivos?
tiempo se me agota allí para hacer cosas en tiempo libre. Además paga
la hora muy poco 11€ la hora cuando el la cobra a 38€ al paciente
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 Estoy en un club deportivo , Cèsar , blacset y mi casa , más máster

Lo pienso y digo : “normal que no tenga tiempo “ luego veo mi cuenta y no

Sube tanto y el tiempo pasa y podría quedar con amigos que no quedo …
estudiar más , hacer más deporte . Si cobrase más y trabajase menos o igual
Igual estaría mejor , nose

i. Ambiciones:
1. Pasadas:

Encontrar pareja , abrir mi clínica , estabilidad emocional , independencia , vivir

vir solo sin agobios de avisar donde estoy con quien . Independencia labadr
Cocinar tender, recoger ropa… todo eso veo que ahora no tengo TIEMPO
y me acojona 2. para el futuro
Presentes:

Las mismas , no se si es bueno o malo

5. Información sexual.
a. Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, ¿hubo
instrucción sexual o discusiones sobre el tema en su casa?)
Cero instrucción sexual , cuando lo hice por primera vez , me pillaron el con
don en la basura ( bueno , la caja ) y hablo mi hermana conmigo y me dijo q
Era muy pequeño (16 años). En el cole y en el centro juvenil si que nos da
-ban charlas . Ninguna discusión al respecto , o mejor dicho debate , en casa hay po
Hay pocos debates
b. ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo?

En la eso siempre venía un hombre a darnos charlas de sexologia , luego

luego me informaba por internet , con vídeos ( no porno ) si no infor
-mativos sobre excitabilidad, contacto…

c. ¿Cuándo tomó conciencia de sus propios impulsos sexuales?

Con mi primera novia(16años) , e incluso cuando me masturbaba viendo vídeos

Porno desde los 14 más o menos . Cuando veía una chica guapa obv
no siempre

d. ¿Alguna vez sintió angustia o sentimientos de culpabilidad por

actividades sexuales? En caso positivo especifique:
La última vez que lo hice , fue en (Nochevieja
Del 2018-19) quería hacerlo con otra persona que estaba pero acabé
Con otra que no me atraía pero el impulso sexual y el alcohol hizo que
e. Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o
alguna posterior que quiera resaltar:
Lo hiciéramos , mientras lo estaba haciendo no llevaba protección y fui
a ponerme , acabo en oral solo . Al día siguiente contándoselo a mis
amigas arrepentido pero Ali hecho pecho y la chica se enteró y luego pr
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la noche lo hablamos de que había pasado y le dije eso que no me ataia
y había sido el impulso animal y sexual . Esa noche ella quería pero no
Paso nada
 En la primera a ella le dolía mucho y fuimos muy poco a poco . Siempre
haciamos dos polvos , creo que el primero para mi y el segundo para los dos

f. Si usted se masturba.
1. Veces por semana:
Una vez por semana o menos
2. Veces por mes:
3. ¿Qué se imagina usted cuando se masturba?

Utilizó vídeos porno ,intento que no utilizar pero excita , si imagino pues
imagino posiciones de ella encima sobre yo pero en 2 persona , hace mucho que

g. ¿Cuándo fue la primera vez?

13/14
h. ¿Ha años
tenido , incluso
alguna de pequeño
experiencia homosexual?

No

i. ¿Considera satisfactoria su vida actual? En caso negativo especifique

la/s razón/es:
Si y no , no me falta de nada pero noto que se me pasa el tiempo, vivo
con mis padres aún , no tengo un trabajo estable , no tengo pareja,
y para ser feliz necesito experiencias , hacer cosas . En trabajo me frustra
no ayudar a alguien en su problema, estancarse , tiempo tiempo y tiempo
me falta , y descuido a los míos y A mi
6. Menstruación (sólo mujeres).
a. ¿A qué edad tuvo la primera regla?
b. ¿Estaba informada o fue un shock para usted?

c. ¿Tiene dolores o molestias?

d. ¿Le afecta a su estado de ánimo?

7. Matrimonio (o pareja).
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 a. ¿Cómo se conocieron?

b. ¿Cuánto tiempo hace que está casado/a o está en pareja?

c. ¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de
comprometerse o antes de ir a vivir juntos?

d. Edad de su marido/mujer o pareja

e. Ocupación

f. Personalidad de su marido/mujer o pareja (en sus propias palabras):

g. ¿En qué terrenos hay compatibilidad?

h. ¿En qué terrenos hay incompatibilidad?

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 i. ¿Cómo se lleva con su familia política? (incluyendo cuñados/as):

j. ¿Cuántos hijos tiene? (enumere sexo y edad):

k. ¿Alguno de sus hijos presenta problemas especiales?

l. Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio/pareja

anterior que usted califique como importante:

8. Datos familiares:
a. Padre:
1. ¿Vive?
2. En caso negativo, ¿a qué edad murió?
3..fernando.
Causa deVivo
la muerte:
. 64 años , jubilado era bancario , está sano ,
4. Si vive, ¿qué edad tiene?
5. Ocupación:
6. Estado de salud:

b. Madre:
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 1. ¿Vive?
2. En caso negativo, ¿a qué edad murió?
3. Causa de la muerte:
4. Si vive, ¿qué edad tiene?
5. Ocupación:
6. Estado de salud:

c. ¿Tiene hermanos?
d. Relación con sus hermanos: Paula 6 años mayor , 31 años ,
1. Pasadas:Yo el pequeño ella la mayor , la que me ayudaba protegía 2 madre

De pequeño le hacía lo que fuese y le hacía rabiar y la culpa era suya porque era la may
2. Presentes:
Mayor.Mas lista, obediente , centrada .
Relación la veía como una segunda madre , con distancia , de miedo a bronca

Mejor , salir de fiesta ayuda a llevarnos mejor , aún me controla mucho , por edo
me siento coivido. Por el control . Habla muuuucho con mi madre todo el día
e. Describa
a todas horas ylacuando
personalidad
salgo de
consuella
padre y suleactitud
pues hacia
dirá que meusted (pasada
controle o yay se le ha
presente):
quedado esa tara ( ejemplo, en un festi me pedí un cubata para beber y me decía…

f. Describa la personalidad de su madre y su actitud hacia usted (pasada

y presente):

g. ¿De qué forma le castigaban sus padres cuando era pequeño?

h. Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar:

i. ¿Podía confiar en su padre?

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 j. ¿En su madre?

k. Si tiene padrastro o madrastra, informe qué edad tenía usted cuando

se casó con su madre o padre:

l. ¿Tiene hermanastros?
m. Describa en pocas palabras su formación religiosa:

n. Si no fue criado por sus padres, ¿Quién lo tuvo a cargo y entre qué
edades?

o. Alguien (parientes, padres amistades…) interfirió alguna vez en su

matrimonio, ocupación, formación, etc:

p. ¿Quiénes son las personas más importantes de su vida?

q. ¿Algún miembro de su familia tiene problemas psicológicos?, ¿de qué

tipo?

r. Enumere drogas, alcohol o fármacos que haya consumido o consuma en

la actualidad.

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 s. Describa cualquier experiencia que no haya mencionado y que
considere que le causó (o le causa) trastornos emocionales:

t. Enumere todas las situaciones que lo hace sentir especialmente

ansioso/a:

u. Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir sereno/a y

relajado/a:

v. Enumere los beneficios que espera obtener con la terapia:

w. Por favor añade cualquier información no solicitada que pueda ayudar

al terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.

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