Statkraft Perú S.

A
Departamento de Salud Ocupacional

Las personas que visitan las operaciones de Statkraft Perú S.A. (SKP), deben estar en un buen estado de salud físico y
mental, a fin de evitar cualquier incidente que pueda poner en peligro su integridad física.

Si usted toma algún medicamento en forma regular, asegúrese de llevarlo consigo en cantidad suficiente.

Sírvase contestar el cuestionario adjunto. Si tuviera alguna duda, contáctese con el Dpto. de Salud Ocupacional de SKP
al Celular 940102868

DECLARACION JURADA DE SALUD

ENFERMEDAD (Marcar la que corresponda) SI NO

Consumo de Medicamentos a la fecha de firma de la presente declaración
Indicar nombre de medicamentos y dosis si la respuesta es afirmativa:
……………………………………………………………………………………………………..
Disminución de la fuerza o movilidad de alguna extremidad o cuello.
Malformaciones, secuelas, amputaciones u otras afecciones del aparato locomotor
total o parcial.
Lesiones o malformaciones cardiovasculares, infartos, uso de marcapasos,
insuficiencia coronaria, cardiaca o hipertensión arterial.
Enfermedades dismetabólicas, uremia, diabetes, alcoholismo, toxicomanía, uso de
psicofármacos u otros medicamentos en forma continuada.
Visión monocular, estrabismo, discromatopsia u otra afección oftalmológica que
disminuya la visión o que usen lentes de contactos.
Sordera o hipoacusia de leve o grave y/o que usen audífono.
Vértigos, alteraciones de equilibrio, marcos o desmayo.
Afecciones psíquicas, neurológicas, temblores, miopatías, disritmia cerebral o
epilepsia u otra enfermedad del sistema nervioso central o periférico.
¿Conoce su grupo sanguíneo? Indíquelo……………………………………………………
¿Tiene seguro medico? Indique que entidad ……………………………………………….
¿Cuenta con Examen Médico Ocupacional? ……………………………………

En caso de marcar afirmativamente cualquiera de las interrogantes del cuestionario, deberá ser comunicado
inmediatamente al Dpto. de Salud Ocupacional de SKP, el cual previa evaluación decidirá si puede ingresar o no a las
instalaciones de la empresa, así como proporcionará los equipos de protección personal que resulten necesarios en
atención a su condición.

Declaro bajo juramento que la información contenida en el presente documento es veraz y me someto a las
consecuencias legales o administrativas derivadas de la determinación de su falsedad u omisión.

Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por SKP en el presente documento y no encontrarme
afectado por ninguno de los supuestos que impiden mi ingreso a sus instalaciones. Asimismo, declaro que estoy en
buen estado de salud y que no tengo ninguna contraindicación médica.

Eximo de responsabilidad a la empresa SKP, por cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi salud como
consecuencia de la provisión de información inexacta o la omisión de información sobre mi estado de salud.

Declaro sujetarme a lo que disponga SKP, respecto a la posibilidad o no de ingresar a sus instalaciones, atendiendo a
mi estado de salud y lo declarado en el presente documento, así como manifiesto mi conformidad a efectos de ser
sometido a los exámenes médicos que correspondan para determinar mi aptitud a efectos de ingresar a las
instalaciones de la empresa.

Nombre DNI Nº
Firma y
Empresa
Huella
Área a Visitar Fecha
Motivo de la Visita