DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Los trabajadores de UNNA TRANSPORTE, concesionarios, contratistas y visitantes que ingresen a las instalaciones de la empresa
, deben garantizar estar en buen estado de salud física, de lo contrario deben indicar si
presentan alguna patología o están con tratamiento para tener conocimiento en caso sufriera algún accidente o agravamiento de su
enfermedad y se requiere algún traslado a una entidad de salud.
Sírvase contestar el cuestionario adjunto.

N° ENFERMEDAD (Marcar la que corresponda) SI NO

¿Presenta dos o más de los siguientes síntomas? ¿Cuáles?
Tos o estornudos
Dolor de garganta
Dolor de cabeza
Dificultad para respirar
Congestión nasal
1 Sensación de alza térmica o Fiebre (Temperatura > 37.5°)
Sensación de cansancio
Dolores musculares
Diarrea (heces líquidas)
Problemas con el gusto u olfato
Flema amarilla o verdosa
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de infección por COVID-19, durante los 14 días
2
previos al ingreso a las instalaciones de UNNA TRANSPORTE?
¿Ha viajado fuera o dentro del país en los últimos 14 días, previos al ingreso a las instalaciones
3
de UNNA TRANSPORTE?
Padece de alguna enfermedad crónica (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Cáncer,
Insuficiencia cardiaca (corazón), Enfermedad renal crónica (riñones), Enfermedad pulmonar
4
crónica (ASMA, EPOC), Infartos de miocardio (corazón), Consume Corticoides, etc.)

Indicar la enfermedad si la respuesta es afirmativa: …………………………………………………………….

5
……………………………………………………………………………………………………………………… ……
6 ¿Consume algún Medicamento de manera diaria?
Indicar nombre de medicamentos y dosis si la respuesta es afirmativa: …………………………………….
7
…………………………………………………………………………………………………………………… ………
8 ¿Tiene seguro médico? Indique que entidad: ……………………...………………………………………………………..

En caso de marcar afirmativamente cualquiera de las interrogantes del punto 1, deberá ser comunicado inmediatamente al Jefe o
Supervisor inmediato y al Médico Ocupacional de UNNA TRANSPORTE, vía telefónica (938 458 073) indicando el Nombre del
colaborador y su número de celular, para luego ser derivado a su centro de salud.
Declaro bajo juramento que la información contenida en el presente documento es veraz y me someto a las consecuencias legales o
administrativas derivadas de la determinación de su falsedad u omisión.
Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por UNNA TRANSPORTE en el presente documento y no encontrarme
afectado por ninguno de los supuestos que impiden mi ingreso a sus instalaciones.
Eximo de responsabilidad a la empresa UNNA TRANSPORTE, por cualquier daño o lesión que se pueda generar a mi salud como
consecuencia de la provisión de información inexacta o la omisión de información sobre mi estado de salud.
Declaro sujetarme a lo que disponga UNNA TRANSPORTE, respecto a la posibilidad o no de ingresar a sus instalaciones, en lo
referente a mi estado de salud declarado en el presente documento.

Nombre: DNI Nº:

Empresa: Firma y Huella:

Área: Fecha: