DIRECCION GENRAL DE IMPUESTOS INTERNOS

DECLARACION JURADA ANUAL DEL AGENTE DE RETENCION DE ASALARIADOS

IR-13
Año Fiscal 2022
DATOS GENERALES DEL AGENTE DE RETENCION
Nombre o Razon Social: FERRETERIA NACIONAL, S.A RNC: 104018481
Dirección: AV. FRANK GRULLÓN #1081, SFM Municipio: SAN FCO. DE MACORIS
Provincia: DUARTE Teléfono: 809-588-3448 Fax: 809-244-7667

Datos de los Asalariados

OTRAS
SUELDOS PAGADOS REMUNERACIONES SUELDOS Y OTROS SALDO A FAVOR DEL
REMUNERACIONES TOTAL PAGADO EN RETENCION IMPUESTO RETENIDO Y
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA / RNC POR EL AGENTE DE PAGADAS POR OTROS PAGOS SUJETOS A IMPUESTO LIQUIDADO ASALARIADO
PAGADAS POR EL EL AÑO SEGURIDAD SOCIAL PAGADO
RETENCION EMPLEADORES RETENCION (SI J - I ES POSITIVO)
AGENTE DE RETENCION

A B C D E F G H I J K
PEREZ RAMON 056-0012893-2 578,000.00 15,000.00 593,000.00 29,136.30 504,402.16 13,227.32 2,592.00 (10,635.32)
MARTE JUAN 001-0294000-8 72,000.00 6,000.00 78,000.00 4,609.80 -
DIAZ MARIA 064-0002913-5 60,000.00 31,000.00 91,000.00 5,378.10 792.00 792.00
SANZ RAFAEL 057-0004128-1 364,000.00 15,000.00 379,000.00 22,398.90 7,792.00 7,792.00

TOTALES (RD$) 1,074,000.00 67,000.00 - 1,141,000.00 61,523.10 504,402.16 13,227.32 11,176.00 (2,051.32)

Número de Asalariados 4 Yo, en calidad de agente de Retención, por la presente declaro bajo juramento que los datos consignados en
Número de Asalariados
la presente declaracion son correctos y completos y que no he omitido dato alguno que la misma deba contener, siendo en consecuencia todo su contenido la fiel expresión de la verdad.
Sujetos a Retención 1

Laura Cruz Declarante

Nombres y Apellidos En Calidad de

Nota: Favor de añadir las filas que sean necesarias. (COLOQUE SELLO DE LA EMPRESA)