ENCUESTA RESONANCIA MÁGNETICA

La resonancia mágnetica trabaja con altos campos mágneticos, por lo que hay tomar algunas
precauciones, ya que algunos objetos pueden poner en peligro su seguridad.
Además en algunas ocasiones puede ser necesario la administración de contraste por vía
intravenosa para tener estudio mas completo, de ser necesario se le informará.
Por todo ello, le pedimos que complete la siguiente información:

Nombre del Paciente:..................................................................................................................

Fecha de Nacimiento:.................................................. RUT: …………………………………….

Edad: .…........................................................................ PESO: ................................................

Examen a realizar:.......................................................................................................................

Diagnostico o Sintomas:............................................................................................................

Fecha de Examen: ……………………………………………………………………………………..

Indique si es portador de:

Dispositivo Intrauterino
Dentadura postiz o Tatuajes
Balas, Perdigones, Esquirlas
Endoprotesis vasculares (STENT)
Implantes o Dispositivos Ortopedicos
Marcapasos, Desfibriladores, Coils
Valvulas o cirugías cardíacas
Bombas de infusión
Catéter de Quimioterapia o Diálisis
Maquillaje permanente (delineador)
SI NO
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Además necesitamos saber si sufre de alguna de las siguientes patologías:

SI NO
Insuficiencia Renal ☐ ☐
Diabetes ☐ ☐
Embarazo o Lactancia ☐ ☐
Claustrofobia ☐ ☐

¿Se ha realizado antes algún examen con medio de contraste endovenoso?

☐ SI
☐ NO
Recuerde que no podrá acceder a la sala de exploración con tarjetas de créditos ni otros
objetos que puedan ser alterados por el campo magnético. No podrá portar joyas, reloj,
pinches, llaves, lentes ni ningún otro objeto metálico.

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Firma de Paciente Nombre y Firma de Profesional Responsable