‭¿Qué es la Diabetes?

‬
‭Según‬ ‭la‬ ‭OMS,‬ ‭la‬ ‭diabetes‬ ‭es‬ ‭una‬‭enfermedad‬‭metabólica‬‭crónica‬‭caracterizada‬‭por‬
‭niveles‬ ‭elevados‬ ‭de‬ ‭glucosa‬ ‭en‬ ‭sangre‬ ‭(o‬ ‭azúcar‬ ‭en‬ ‭sangre),‬ ‭que‬ ‭con‬ ‭el‬ ‭tiempo‬
‭conduce‬‭a‬‭daños‬‭graves‬‭en‬‭el‬‭corazón,‬‭los‬‭vasos‬‭sanguíneos,‬‭los‬‭ojos,‬‭los‬‭riñones‬‭y‬‭los‬
‭nervios.‬

‭Nefropatía Diabética‬
‭Es‬‭una‬‭complicación‬‭microvascular‬‭de‬‭la‬‭DM,‬‭tanto‬‭de‬‭la‬‭de‬‭tipo‬‭1‬‭como‬‭de‬‭la‬‭de‬‭tipo‬
‭2‬ ‭y‬ ‭puede‬ ‭definirse‬ ‭como‬ ‭albuminuria‬ ‭persistente‬ ‭(>‬ ‭300‬ ‭mg/24‬‭h)‬‭en‬‭un‬‭paciente‬
‭diabético‬‭en‬‭ausencia‬‭de‬‭otros‬‭datos‬‭clínicos‬‭y‬‭de‬‭laboratorio‬‭de‬‭enfermedad‬‭renal‬‭o‬
‭del‬‭tracto‬‭urinario‬‭que‬‭evoluciona‬‭a‬‭la‬‭insuficiencia‬‭renal‬‭progresiva.‬‭Habitualmente,‬
‭se‬ ‭acompaña‬ ‭de‬ ‭hipertensión‬ ‭arterial‬ ‭y‬ ‭de‬ ‭lesiones‬ ‭de‬ ‭retinopatía‬ ‭diabética‬
‭proliferativa.‬

‭Etiología‬
‭La‬ ‭hiperglucemia‬ ‭es‬ ‭el‬ ‭principal‬ ‭causante‬ ‭del‬ ‭desarrollo‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭ND.‬ ‭Produce‬ ‭una‬
‭serie‬‭de‬‭alteraciones‬‭hemodinámicas‬‭y‬‭metabólicas.‬‭Como‬‭consecuencia,‬‭incrementa‬
‭la‬ ‭producción‬ ‭de‬ ‭citocinas‬ ‭y‬ ‭otros‬ ‭mediadores‬ ‭de‬ ‭la‬‭inflamación,‬‭lo‬‭que‬‭desemboca‬
‭en‬ ‭lesiones‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭membrana‬ ‭basal‬ ‭del‬ ‭glomérulo,‬ ‭deterioro‬ ‭de‬ ‭podocitos,‬
‭proliferación‬ ‭de‬ ‭células‬ ‭mesangiales‬ ‭y‬ ‭expansión‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭matriz‬ ‭mesangial.‬
‭Inicialmente,‬ ‭aumenta‬ ‭la‬ ‭permeabilidad‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭membrana‬ ‭basal‬ ‭y‬ ‭se‬ ‭desarrolla‬
‭proteinuria.‬ ‭Con‬ ‭el‬ ‭tiempo,‬ ‭aparecen‬‭la‬‭glomeruloesclerosis,‬‭la‬‭fibrosis‬‭intersticial‬‭y‬
‭el‬ ‭desarrollo‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭insuficiencia‬ ‭renal.‬ ‭No‬ ‭obstante,‬ ‭estas‬ ‭alteraciones‬ ‭sólo‬ ‭se‬
‭producen‬ ‭en‬ ‭algunos‬ ‭diabéticos,‬ ‭lo‬ ‭que‬‭indica‬‭la‬‭participación‬‭de‬‭factores‬‭genéticos‬
‭en la patogenia de la ND.‬

‭Factores de riesgo‬
‭Si‬ ‭tienes‬ ‭diabetes,‬ ‭los‬ ‭factores‬ ‭que‬ ‭pueden‬ ‭aumentar‬ ‭tu‬ ‭riesgo‬ ‭de‬ ‭sufrir‬ ‭nefropatía‬
‭diabética incluyen:‬
‭❖‬ ‭Glucosa en la sangre alta (hiperglucemia)‬
‭❖‬ ‭Presión arterial alta sin controlar (hipertensión)‬
‭❖‬ ‭Ser fumador‬
‭❖‬ ‭Nivel alto de colesterol en la sangre‬
‭❖‬ ‭Obesidad‬
‭❖‬ ‭Antecedentes familiares de diabetes y enfermedad renal‬
 ‭❖‬ ‭Se‬ ‭observa‬ ‭una‬ ‭mayor‬ ‭incidencia‬ ‭de‬ ‭DM‬ ‭tipo‬ ‭2‬ ‭en‬ ‭pacientes‬ ‭asiáticos,‬
‭afroamericanos y americanos nativos.‬

‭EPIDEMIOLOGÍA‬
‭❖‬ ‭La nefropatía diabética también es la causa más común‬‭en los Estados Unidos‬
‭❖‬ ‭La‬ ‭prevalencia‬ ‭de‬ ‭insuficiencia‬ ‭renal‬ ‭es‬ ‭probablemente‬ ‭del‬ ‭40%‬ ‭entre‬
‭pacientes con‬‭diabetes mellitus‬‭de tipo 1.‬
‭❖‬ ‭La‬ ‭prevalencia‬ ‭de‬ ‭insuficiencia‬‭renal‬‭entre‬‭aquellos‬‭con‬‭diabetes‬‭mellitus‬‭de‬
‭tipo 2 suele establecerse entre 20 y 30%.‬
‭❖‬ ‭Riesgo inicia a los 5 años del comienzo de la diabetes‬
‭❖‬ ‭Causa más frecuente de ERC a nivel mundial‬

‭Factores que aceleran el desarrollo de la ND:‬

‭1)‬‭Modificables‬‭:‬
‭❖‬ ‭Hiperglucemia‬
‭❖‬ ‭HTA‬
‭❖‬ ‭Tabaquismo‬
‭❖‬ ‭Activación del sistema RAA‬
‭❖‬ ‭Infecciones del sistema urinario‬
‭❖‬ ‭Dieta alta en sodio y proteínas‬

‭2)‬‭No modificables‬‭:‬
‭❖‬ ‭Edad avanzada‬
‭❖‬ ‭Sexo masculino‬
‭❖‬ ‭Factores genéticos‬

‭Cuadro Clínico‬

‭Duración‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭Estadio‬ ‭Cuadro clínico‬ ‭Pronóstico‬

‭diabetes‬

‭ esde‬ ‭el‬ ‭inicio‬ I‭ ‬

D ‭—‬ A‭ umento‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭TFG‬ ‭Posible‬
‭de‬ ‭la‬ ‭hiperfiltración,‬ ‭hasta‬ ‭160‬ ‭ml/min,‬ ‭ emisión‬ ‭de‬
r
‭enfermedad‬ ‭hipertrofia renal‬ ‭aumento‬‭del‬‭tamaño‬ ‭las‬
‭renal‬ ‭alteraciones‬

‭5-10‬ ‭años‬ ‭(15)‬ I‭ II‬ ‭—‬ ‭nefropatía‬ m

‭ icroalbuminuria‬ ‭ osible‬
P
‭ ños‬
a ‭clínica incipiente‬ ‭30-300‬ ‭mg/24‬ ‭h,‬ ‭inhibición‬
‭disminución‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭del‬ ‭progreso‬
 ‭ FG‬
T ‭de‬ ‭90-70‬ d
‭ e‬ ‭las‬
‭ml/min,‬‭aumento‬‭de‬ ‭alteraciones,‬
‭la presión arterial‬ ‭en‬ ‭ocasiones‬
‭remisión‬

‭2-5 años‬ ‭II‬ ‭—‬ ‭inicio‬ ‭de‬ ‭ ngrosamiento‬

E ‭y‬ ‭ osible‬
P
‭ lteraciones‬
a ‭cambio‬ ‭de‬ ‭carga‬ ‭remisión‬
‭histológicas,‬ ‭eléctrica‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭parcial‬‭de‬‭las‬
‭alteración‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭membrana‬ ‭basal,‬ ‭alteraciones‬
‭estructura‬ ‭y‬ ‭la‬ ‭expansión‬
‭función‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭mesangial,‬ ‭sin‬
‭membrana basal‬ ‭albuminuria‬
‭microalbuminuria‬
‭intermitente.‬

‭15-25 años‬ ‭IV‬ ‭—‬ ‭nefropatía‬ P

‭ roteinuria‬ ‭ osible‬
P
‭ stablecida‬
e ‭constante‬ ‭(métodos‬ ‭inhibición‬
‭estándar),‬ ‭del‬ ‭progreso‬
‭disminución‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭de‬ ‭las‬
‭TFG‬ ‭hasta‬ ‭70‬ ‭alteraciones,‬
‭ml/min,‬ ‭en‬ ‭ocasiones‬
‭posteriormente‬ ‭remisión‬
‭hasta‬ ‭10‬ ‭ml/min,‬
‭aumento‬ ‭constante‬
‭de‬ ‭la‬ ‭presión‬
‭arterial,‬ ‭edemas,‬
‭trastornos lipídicos‬

‭>15 años‬ ‭V‬‭—‬‭insuficiencia‬ A ‭ umento‬ ‭de‬ ‭la‬ P ‭ rogresión‬

‭ enal cronica‬
r ‭creatininemia,‬ ‭irreversible‬
‭hipertensión‬ ‭de‬ ‭las‬
‭arterial‬ ‭alteraciones‬
‭hacia‬ ‭la‬
‭insuficiencia‬
‭renal‬
‭terminal‬

‭Fisiopatología‬
‭Vamos‬ ‭a‬ ‭tener‬‭una‬‭hiperglucemia‬‭pero‬‭esta‬‭hiperglucemia‬‭puede‬‭estar‬‭acompañada‬
‭de‬ ‭una‬ ‭elevación‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭presión‬ ‭arterial‬ ‭bien‬ ‭entonces‬ ‭tenemos‬ ‭hiperglucemia‬ ‭y‬
‭elevación de la presión arterial‬

‭La‬ ‭hiperglucemia‬ ‭puede‬ ‭llevar‬ ‭una‬ ‭glicosilación‬ ‭no‬ ‭enzimática‬ ‭de‬ ‭proteínas‬ ‭esto‬
‭qué‬ ‭quiere‬ ‭decir‬ ‭que‬ ‭la‬ ‭glucosa‬ ‭se‬ ‭une‬ ‭a‬ ‭las‬ ‭proteínas‬ ‭y‬ ‭estas‬ ‭proteínas‬ ‭juegan‬ ‭un‬
‭papel‬‭muy‬‭importante‬‭en‬‭esta‬‭fisiopatología‬‭porque‬‭porque‬‭de‬‭alguna‬‭manera‬‭estas‬
‭proteínas‬ ‭que‬ ‭se‬ ‭encuentran‬ ‭en‬ ‭la‬ ‭circulación‬ ‭unidas‬ ‭a‬ ‭glucosas‬ ‭van‬ ‭a‬ ‭excitar‬ ‭la‬
‭proliferación‬ ‭mesangial‬ ‭y‬ ‭el‬ ‭engrosamiento‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭membrana‬ ‭basal‬ ‭glomerular‬
‭entonces vamos a tener una proliferación del mesangio,‬
‭Si‬ ‭hay‬ ‭una‬ ‭proliferación‬ ‭y‬ ‭también‬ ‭un‬ ‭engrosamiento‬ ‭como‬ ‭va‬ ‭hacer‬ ‭la‬ ‭circulación‬
‭como‬ ‭va‬ ‭a‬ ‭va‬ ‭estar‬ ‭dado‬ ‭el‬ ‭intercambio‬ ‭en‬ ‭este‬ ‭caso‬ ‭de‬ ‭plasma‬ ‭hacia‬ ‭los‬ ‭túbulos‬
‭simplemente‬‭va‬‭a‬‭disminuir‬‭ese‬‭intercambio‬‭y‬‭es‬‭una‬‭de‬‭las‬‭causas‬‭en‬‭donde‬
‭podemos‬ ‭tener‬ ‭la‬ ‭disfunción‬ ‭de‬ ‭estos‬ ‭glomérulos‬ ‭entonces‬ ‭esta‬ ‭proliferación‬ ‭y‬‭este‬
‭engrosamiento‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭membrana‬ ‭basal‬ ‭es‬ ‭un‬ ‭signo‬ ‭a‬ ‭largo‬ ‭plazo‬ ‭que‬ ‭nos‬ ‭puede‬
‭conllevar‬ ‭a‬ ‭una‬ ‭disfunción‬ ‭renal‬ ‭total‬ ‭y‬ ‭también‬ ‭nos‬‭pueden‬‭conllevar‬‭incluso‬‭una‬
‭enfermedad‬ ‭renal‬ ‭crónica‬ ‭pero‬ ‭vamos‬ ‭a‬ ‭entender‬ ‭un‬ ‭poco‬ ‭más‬ ‭esto‬ ‭bien‬ ‭la‬
‭glicosilación‬‭y‬ ‭la‬‭hiperglucemia‬‭y‬‭la‬‭elevación‬‭de‬‭la‬‭presión‬‭arterial‬‭esto‬‭va‬‭a‬‭ser‬‭esto‬
‭va‬‭a‬‭provocar‬‭de‬‭que‬‭haya‬‭un‬‭agrandamiento‬‭de‬‭los‬‭poros‬‭capilares‬‭glomerulares‬‭esto‬
‭va a llevar a la eliminación de estas proteínas.‬

‭Los‬‭poros‬‭se‬‭van‬‭agrandar‬‭entonces‬‭va‬‭a‬‭ser‬‭más‬‭fácil‬‭que‬‭las‬‭proteínas‬‭pasen‬‭por‬‭los‬
‭glomérulos‬ ‭y‬ ‭se‬ ‭eliminen‬ ‭y‬‭es‬‭por‬‭eso‬‭que‬‭se‬‭produce‬‭esto‬‭de‬‭la‬‭definición‬‭la‬‭macro‬
‭albuminuria o también se puede producir la microalbuminuria.‬

‭Diagnóstico diferencial‬
‭La‬‭presentación‬‭clínica,‬‭la‬‭existencia‬‭de‬‭lesiones‬‭de‬‭microangiopatía‬‭en‬‭otros‬‭órganos‬
‭y‬ ‭el‬‭tiempo‬‭de‬‭aparición‬‭de‬‭la‬‭proteinuria‬‭en‬‭relación‬‭con‬‭el‬‭diagnóstico‬‭de‬‭diabetes‬
‭hace‬ ‭que‬ ‭la‬ ‭mayoría‬‭de‬‭las‬‭veces‬‭no‬‭sea‬‭necesaria‬‭la‬‭biopsia‬‭renal‬‭para‬‭confirmar‬‭el‬
‭diagnóstico‬ ‭de‬ ‭nefropatía‬ ‭diabética.‬ ‭Sin‬ ‭embargo,‬ ‭en‬ ‭diversas‬ ‭series,‬ ‭un‬ ‭15%‬ ‭de‬
‭diabéticos‬ ‭tipo‬ ‭1‬ ‭y‬ ‭hasta‬ ‭un‬ ‭45%‬ ‭de‬ ‭diabéticos‬ ‭tipo‬ ‭2‬ ‭con‬ ‭proteinuria‬ ‭tenían‬ ‭otra‬
‭enfermedad‬ ‭renal‬ ‭sobreañadida‬ ‭a‬ ‭la‬ ‭diabetes.‬ ‭La‬ ‭enfermedad‬ ‭glomerular‬ ‭que‬ ‭con‬
‭mayor‬‭frecuencia‬‭se‬‭asocia‬‭a‬‭la‬‭nefropatía‬‭diabética‬‭es‬‭la‬‭nefropatía‬‭membranosa.‬‭Se‬
‭desconoce‬‭si‬‭esta‬‭asociación‬‭tiene‬‭un‬‭mecanismo‬‭patogénico‬‭común.‬‭Por‬‭esto,‬‭se‬‭han‬
‭establecido‬ ‭una‬ ‭serie‬‭de‬‭consideraciones‬‭en‬‭las‬‭que‬‭puede‬‭ser‬‭necesaria‬‭una‬‭biopsia‬
‭renal‬ ‭para‬ ‭establecer‬ ‭el‬ ‭diagnóstico‬ ‭diferencial‬ ‭entre‬ ‭nefropatía‬ ‭diabética‬ ‭y‬ ‭otras‬
‭lesiones glomerulares:‬
‭❖‬ P ‭ roteinuria‬ ‭clara‬ ‭en‬ ‭diabéticos‬ ‭tipo‬ ‭1‬‭de‬‭menos‬‭de‬‭10‬‭años‬‭de‬‭duración.‬‭Sólo‬
‭en‬ ‭un‬‭4%‬‭de‬‭las‬‭nefropatías‬‭diabéticas,‬‭la‬‭proteinuria‬‭aparece‬‭antes‬‭de‬‭los‬‭10‬
‭años‬‭de‬‭evolución‬‭de‬‭la‬‭diabetes.‬‭En‬‭la‬‭DM‬‭tipo‬‭2‬‭es‬‭mucho‬‭más‬‭difícil‬‭poder‬
‭precisar con claridad el inicio de la diabetes, como ya se ha comentado.‬
‭❖‬ ‭Ausencia‬ ‭de‬ ‭retinopatía‬ ‭diabética‬ ‭proliferativa,‬ ‭ya‬ ‭que‬ ‭la‬ ‭retinopatía‬ ‭está‬
‭presente‬‭en‬‭el‬‭85-‬‭99%‬‭de‬‭los‬‭diabéticos‬‭tipo‬‭1‬‭y‬‭en‬‭el‬‭60-85%‬‭de‬‭los‬‭diabéticos‬
‭tipo 2.‬
‭❖‬ ‭Sedimento‬ ‭urinario‬ ‭activo‬ ‭con‬ ‭hematuria‬ ‭macroscópica‬ ‭y/o‬ ‭cilindros‬
‭hemáticos.‬
‭❖‬ ‭Evidencia clínica o bioquímica de una enfermedad sistémica.‬
‭Tratamiento‬
‭El‬ ‭objetivo‬ ‭del‬ ‭tratamiento‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭nefropatía‬ ‭diabética‬ ‭sería‬ ‭inicialmente‬ ‭evitar‬ ‭la‬
‭progresión‬ ‭de‬ ‭normoalbuminuria‬ ‭a‬ ‭microalbuminuria‬ ‭(prevención‬ ‭primaria),‬ ‭así‬
‭como‬ ‭evitar‬ ‭la‬ ‭progresión‬ ‭de‬ ‭microalbuminuria‬ ‭a‬ ‭nefropatía‬ ‭diabética‬ ‭establecida‬
‭(prevención‬‭secundaria).‬‭Una‬‭vez‬‭establecida,‬‭el‬‭objetivo‬‭terapéutico‬‭es‬‭disminuir‬‭la‬
‭progresión‬ ‭del‬ ‭daño‬ ‭renal‬ ‭y,‬ ‭por‬ ‭ende,‬ ‭retardar‬ ‭la‬‭evolución‬‭a‬‭la‬‭insuficiencia‬‭renal‬
‭terminal.‬
‭Las principales medidas terapéuticas son:‬
‭❖‬ ‭control de la presión arterial‬
‭❖‬ ‭Reducción de la hiperfiltración glomerular‬
‭❖‬ ‭control de la glucosa sanguínea‬
‭❖‬ ‭colesterol alto‬
‭❖‬ ‭Dieta hipoproteica‬
‭❖‬ ‭el control de la hiperlipidemia.‬

‭Muchas‬‭de‬‭estas‬‭medidas,‬‭si‬‭se‬‭inician‬‭de‬‭forma‬‭precoz,‬‭pueden‬‭retardar‬‭y/o‬‭evitar‬‭la‬
‭aparición de nefropatía diabética establecida.‬

‭Tratamiento de la nefropatía diabética avanzada‬

‭❖‬ ‭Diálisis Renal‬

‭❖‬ ‭Trasplante‬
‭❖‬ ‭Control de los síntomas‬