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  • Formato Reembolso Persona

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    Angelica Paola Rey Molina solicita el reembolso de $637.000 pesos por concepto de transporte a la ARL por 7 visitas médicas realizadas entre julio y noviembre de 2022 en diferentes IPS de la ciudad de Bogotá. Adjunta el formulario de solicitud debidamente diligenciado con sus datos personales y la lista detallada de las visitas médicas con las fechas, IPS y valores de cada una.

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    Angelica Paola Rey Molina solicita el reembolso de $637.000 pesos por concepto de transporte a la ARL por 7 visitas médicas realizadas entre julio y noviembre de 2022 en diferentes IPS de la ciudad de Bogotá. Adjunta el formulario de solicitud debidamente diligenciado con sus datos personales y la lista detallada de las visitas médicas con las fechas, IPS y valores de cada una.

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    de 3

    ARL

    Formulario 1

    Solicitud de Reembolso de Personas


    Prestaciones Asistenciales

    Datos de la persona solicitante

    Nombres y apellidos: Angelica Paola Rey Molina Cédula: 1.122.141.378

    Valor solicitado en letras: SEISIENTOS TREINTA Y SIETE MIL PESOS

    Por concepto de ( )Alimentación (x )Transporte ( )Alojamiento ( ) Otros. ¿Cuales?

    Datos para pago a la persona


    ARL

    X
    X

    Los datos personales (incluso sensibles como los de salud) suministrados o anexados al presente
    formato, serán tratados por Suramericana SA con la finalidad de estudiar el pago de la prestación
    reclamada, realizar auditoría y las demás finalidades contempladas en la política de privacidad
    disponible en nuestra página web.

    Firma
    ARL

    21/ 07/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA CHAPINERO 70.000


    05/ 08/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA OLAYA 70.000
    10/ 08/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000
    12/ 08/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000
    06/ 09/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA OLAYA 70.000
    03/ 11/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000
    09/ 11/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA OLAYA 70.000

    28/07/2022 CRA100B #72-69 IPS SURA PLAZA CENTRAL 51.000

    $ 637.000

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