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Yo,……...……………………………………………….………………………………………,
identificado con CIP N° ………………………y DNI N° ……………………….,
domicilio en ……………………………………………………………………………. ante
Ud. con el debido respeto me presento y expongo:
Que habiendo fallecido quien en vida fue afiliado del FOSSEP: …………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Parentesco: …………………en fecha:..…./……./……….y sepultado (a) en el
cementerio: …………………………………………………………..….………... el día:
…/……/……….solicito a Ud., Sr, Administrador se sirva disponer a quien
corresponda se proceda al reembolso correspondiente por gastos de sepelio.
POR LO EXPUESTO:
Lugar,………….de…………………….del 20…...
FIRMA : ……………..……………………
GRADO : …………………………………..
TELEFONO : …………………………………..
DOCUMENTOS ADJUNTOS:
- Copia del Certificado defunción.
- Copia DNI del fallecido y solicitante.
- Facturas y/o Boletas Originales ó legalizadas por un notario público, del servicio de
sepelio.
Av. De la Policía Cdra. 2 s/n Jesús María (Velatorio Virgen de las Mercedes-2do piso) CEL: 942078949 - 999851552
Web site: fossep.com.pe Email: fossep1@gmail.com