Señor

......................
Juez ...... Penal Municipal (Reparto).
.....................................

REF: Contravención......................
Querellado : .....................

RESPETADO DOCTOR(a):

...................., mayor de edad, identificado como a parece al pie de mi

firma, domiciliado en esta ciudad, Denunciante y lesionado del
proceso de la referencia; por medio del presente escrito
INTERPONGO ACCION CONTRAVENCIONAL contra el
Señor...................................., persona mayor de edad,
identificado con la cédula de ciudadanía No......................,
domiciliado y residente en...................................., por el
punible de LESIONES PERSONALES DOLOSAS (Ley 599 del año
2000 artículo 111), sustentado y motivado en lo siguiente:

HECHOS

1- El día .......................... fui agredido físicamente por el Señor

.................................................. identificado con la cédula de
ciudadanía No. .............. de ..........................., en el establecimiento
de comercio.................................., el querelladlo se encontraba en
avanzado estado de ebriedad.

2- Se me practico examen medico por el Instituto Nacional de

Medicina Legal, arrojando incapacidad provisional de ........... días con
número de radicación ...................

3- Se le practico examen de alcoholemia al Querellado arrojando

embriaguez en primer grado.

PRUEBAS

-Documentales:

1- Exámenes medico legal expedido por el Instituto Nacional

de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

-Testimoniales:

Solicito a su Señoría se sirva recibir las declaraciones de los Señores

.................. quienes pueden dar testimonio de los hechos objeto de
la denuncia.
Podrán ser notificados en la Calle ................... de .................... o
por intermedio del suscrito.
-Las demás que este despacho ordene de oficio y se aporten en el
transcurso del proceso.

NOTIFICACIONES

El denunciado Señor.................... recibe notificaciones en

la ................ de ...................., Teléfono ........................

El suscrito recibirá notificaciones en la secretaría de su despacho o en

la ..................., teléfono ......................de .....................

Desde ya manifiesto que el presente denuncio lo hago bajo la

gravedad de juramento y que no he interpuesto denuncio igual al
mismo ante otra autoridad por los mismos hechos aquí denunciados.

Estaré presto a la citación para ampliar este denuncio.

Con todo respeto,

....................................................................
C. C. No. .................... de .............................