ANEXO A

DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL

ESTADO, INHABILITACION ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON EL ESTADO E
IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR.

Señores
UNIDAD EJECUTORA 406 SALUD SANCHEZ CARRION
Presente. -

De nuestra consideración:

Por el presente documento, Yo VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO, identificado con DNI N°
41346162 con RUC Nº 10413561626, con domicilio en Jr, BOLIVAR 305, distrito Huamachuco,
provincia Sánchez Carrión, Departamento la Libertad. Al amparo de lo dispuesto por los Artículos
41° y 42° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio
de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO de no tener:

1. Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL

DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO – RNSDD.
2. Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado.
3. Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

presente documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que si lo declaro es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo
411° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta (4) años, para los que hacen,
en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias
que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por Ley.

Huamachuco, 05 de Setiembre 2023

VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO

DNI N° 41356162

1 De conformidad con lo dispuesto por el Artículo 9° de la Resolución Ministerial N° 017-2007-PCM, que aprobó la “Directiva para el
uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD”, en concordancia
con el Artículo 12° del Decreto Supremo N° 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento , actualización y consulta de la
información en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD, en todo procedimientos de contrataciones laboral,
el Director Ejecutivo de la Oficina de Administración y Finanzas del Ministerio de Salud (o el funcionario o servidor designado por éste,
bajo responsabilidad del primero) deberá consultar previamente al RNSDD a fin de constatar que ningún candidato se encuentre
inhabilitado para ejercer función pública. Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados
del procedimiento de contratación, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad. 2 toda la información presentada tiene
carácter de declaración jurada. El postulante será responsable de la veracidad de la información y la autenticidad de los documentos
presentados.
 ANEXO B

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA

Señores
UNIDAD EJECUTORA 406 SALUD SANCHEZ CARRION
Presente. -

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado los
términos de referencia y demás documentos de la contratación y conociendo todos los alcances y
las condiciones detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece el SERVICIO DE
ADMISIÓN DE ARCHIVO CLÍNICO, cumplo y presento los documentos de conformidad con los
Términos de Referencia.

Huamachuco, 05 de Setiembre 2023

VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO

DNI N° 41356162
 ANEXO C

DECLARACIÓN JURADA (ART. 52º DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL

ESTADO)

Señores

UNIDAD EJECUTORA 406 SALUD SANCHEZ CARRION

Presente. -

De nuestra consideración:

El que suscribe VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO , identificado con DNI N° 41356162, RUC
Nº 10476455800 con domicilio en Jr. Bolívar 318 distrito Huamachuco, provincia de Sánchez
Carrión , Departamento la Libertad, declaro bajo juramento:

 No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el

principio de integridad.
 No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar
con el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
 Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento,
así como las disposiciones aplicables de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
 Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin mediar
consulta, comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor; y, conocer las
disposiciones del Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de
Represión de Conductas Anticompetitivas.
 Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de
selección.
 Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el
presente procedimiento de selección.
 Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección
y a perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

Huamachuco, 05 de Setiembre 2023

VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO

DNI N° 41356162
 ANEXO D

CARTA DE OFERTA ECONÓMICA DEL PROVEEDOR

(Solo para contratación de servicio)

Señores:

UNIDAD EJECUTORA 406 SALUD SANCHEZ CARRION

Presente. -

Es grato dirigirme a ustedes, para hacer de su conocimiento mi propuesta económica la cual se

ajusta a los Términos de Referencia:

CONCEPTO VALOR TOTAL (S/.)

SOLICITO SERVICIO DE ADMISIÓN DE ARCHIVO

S/. 1200.00
CLÍNICO

La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas y,
de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro
concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a prestar.

Huamachuco, 05 de Setiembre 2023

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VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO

DNI N° 41356162
 ANEXO E

CARTA DE AUTORIZACION

(para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)

Huamachuco, 05 de Setiembre 2023

Señores
UNIDAD EJECUTORA 406 SALUD SANCHEZ CARRION
Presente

Asunto: autorización para el pago con abonos en cuenta

Por medio de la presente, comunico a Ud. Que el código de cuenta interbancario (CCI) es el
siguiente número:

0 0 2 3 4 5 1 7 9 0 2 3 0 1 6 0 5 5 7 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Con registro único de contribuyente (RUC), numero:

1 0 4 1 3 5 6 1 6 2 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de mi representada
sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado en el CCI en BCP (Banco de crédito del
Perú) , asimismo, dejo constancia que el recibo por honorarios a ser emitida por el suscrito (o mi
representada) una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedará cancelada para todos sus
efectos mediante la sola acreditación del importe del referido recibo por honorarios a favor de la
cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

VAZALLO MORENO NELSON FRANCISCO

DNI N° 41356162