FO - SN01 - V01

ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL HOGAR INFANTIL GUATAPURI

FORMATO DATOS PARA INGRESAR SISTEMA CUENTAME

FECHA:
NUTRICIONISTA:
MUNICIPIO: VALLEDUPAR
UNIDAD DE SERVICIO : 450 HUELLAS
DOCENTE: ROSARIO GARCIA VASQUEZ

EL NIÑO O NIÑA
CON DNT AGUDA
DATOS ANTROPOMETRICOS MODERADA O EPS CARNET DE VACUNAS
SEVERA RECIBE
SI EN NIÑO O NIÑA PRSENTA FORMULA FTLC
DNT AGUDA MODERADA O
FECHA DE FECHA DE SEVERA ESTA SIENDO
Nº TIPO IDENTIFICACION NOMBRES COMPLETOS APELLIDOS COMPLETOS EDAD
NACIMIENTO VALORACION ATENDIDO EN ALGUN CENTRO
DE SALUD ESRIBA EL NOMBRE
DE LA IPS /HOSPITAL /CLINICA NOMBRE DE cuenta con el carnet de Escriba fecha de ultima Escriba fecha de
PESO KG TALLA CM PB CM SI/NO SUB CONT
LA EPS vacunación? SI/NO vacuna aplicada la proxima vacuna

1 ANTONELLA SOFIA BLANCO SANDOVAL coosalud x si 1/24/2024 3/25/2024

RC 1065683362 2/16/2024
2 ISAAC MANUEL BERMUDEZ JIMENEZ caja copi X si 2/6/2024 2/13/2023
RC 1300422632 11/29/2023 3 MESES
3 JONATHAN DAVID BERNAL GARCIA nueva eps x si 1/23/2024 4/15/2024
RC 1300422573 11/9/2023 3 MESES
4 1066310062 JERONIMO DAVID MARTINEZ ARIAS salud total x si 1/24/2024 2/29/2024
RC 9/15/2023 5 MESES
5 NICOLAS PAYARES ORTIZ coosalud x si 1/23/2024 4/5/2024
RC 1137884148 7/16/2023 7 MESES
6 1,300,422,877 KIARA LUCIA DAMIAN TRILLOS 2/2/2024 famisanar x si 2/12/2024
RC 1 MES
 LA MADRE DEL NIÑO O NIÑA,
GESTANTE O LACTANTE SE
CONTROL CRECIMIENTO Y DESARROLLO LACTANCIA MATERNA
ENCUENTRA VINCULADA EN
ALGUN PROGRAMA DEL ICBF

SI LA RESPUESTA EDAD EN MESES

cuenta con Carnet escriba fecha de Escriba fecha de EDAD EN MESES
ANTERIOR ES SI DEL NIÑO O NIÑA
de Crecimiento y ultimo control de proximo control de DEL NIÑO O NIÑA
SI/NO COLOQUE EL SI/NO DE LACTANCIA
Desarrollo crecimiento y crecimiento y DE LA LACTANCIA
NOMBRE DEL MATERNA
SI/NO desarrollo? desarrollo MATERNA TOTAL
PROGRAMA EXCUSIVA

NO SI DIMF SI 1 mes y 13 dias 1 mes y 13 dias

si 2/21/2024 si DIMF si 15 dias de nacido 2 meses y 25 dias

SI 1/15/2024 Jun-24 si DIMF SI 3 MESES 3 meses

si 2/9/2024 si DIMF si 4 meses 4 meses

no si DIMF si 5 meses 5 meses

si 1/7/2024 si DIMF si 6meses 6 meses

 FO - SN01 - V01

ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL HOGAR INFANTIL GUATAPURI

FORMATO DATOS PARA INGRESAR SISTEMA CUENTAME

FECHA:
NUTRICIONISTA:
MUNICIPIO: VALLEDUPAR 1
UNIDAD DE SERVICIO : 450 HUELLAS
DOCENTE: ROSARIO GARCIA VASQUEZ

DATOS ANTROPOMETRICOS EPS CARNET DE VACUNAS

NUMERO DE
SI LA GESTANTE PRESENTA
FECHA DE CONTROLES FECHA DE
Nº TIPO IDENTIFICACION NOMBRES COMPLETOS APELLIDOS COMPLETOS EDAD SIGNOS DE MALNUTRICON ES
NACIMIENTO PRENATALES VALORACION
ATENDIDA EN IPS /HOSPITAL se encuentra al
ASISTIDOS
cuenta con el día en las vacunas
EDAD
PESO KG TALLA CM NOMBRE DE LA EPS SUB CONT carnet de y dosis para su
GESTACIONAL
vacunación? edad
gestacional ?

1 PPT ARIANNA KARLILITT GARCIA MENDEZ una vez caja copi x si si

5068132 1/20/1990 34 años
2 CC PAOLA ANDREA QUINTERO CLAVIJO dos caja copi x si no
1065819293 6/23/1995 29 años
3 dos

4 dos

5 dos

6 dos