COORDINACIÓN ZONAL 8
DIRECCIÓN DISTRITAL 09D08 – Pascuales – 2 - Salud
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
AVILES LAMA LUCY BRACE 29 06 2022 21 F
Día Mes Año d-m-a M/F
Nacionalidad País Cédula de Ciudadanía Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
o Pasaporte
ECU ECU 0951634047 09 01 15 BASTION POPULAR BLQ 6 MZ 904 SL 2 0981032360
Ver instructivo Describir Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroqui Calle principal y secundaria Convencional/Celular
País a
II. REFERENCIA 1 x DERIVACIÓN 2
1. Datos institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
MSP 0951634047 CS BASTION POPULAR 1 A 09D08
Refiere o deriva a : Fecha
MSP HOSPITAL GUAYAQUIL CONSULTA EXTERNA NEUROLOGIA 4 4 2023
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día mes año
2. Motivo
Limitada de la Referencia
capacidad resolutiva o Derivación 1 x Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal de profesional 2 Otros/Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE +/- 6 AÑOS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEFALEA HEMICRANEAL, QUE SE INTENSIFICA CON LA LUZ CON
INTENSIDAD DE 9/10 QUE CALMA CON MEDICACION, PERO NO DESAPARECE, ACTUALMENTE LA CEFALEA ES CONSTANTE DE TIPO PULSATIL, REFIERE HABER TOMADO
MIGRADORIXINA, KETOROLACO, DEXAMETASONA IV, AL MOMENTO SOLO CEDE CON TRAMAL EN GOTAS.
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1 G439
MIGRAÑA X
2
Nombre del profesional especialista: JOSE BERMUDE Z Código MSP: 1308658812 Firma:
III. CONTRAREFERENCIA 3 REFERENCIA INVERSA 4
1. Datos institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del
servicio
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
4. Tratamiento y procedimientos terapéuticos realizados
5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF
1
26. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de mayor nivel de complejidad
Nombre del profesional especialista: Código MSP: Firma:
