Formulario de Referencia y Contra - Referencia

DCH-FO-027 Versión: 02
Fecha de aprobación: 23/12/2021

NSS:

SeNaSa Contributivo ARS Privada

SeNaSa Subsidiado No tiene

SOLO EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA MENOR DE EDAD

CENTRO AL CUAL
(SELLO DEL CENTRO QUE REFIERE)
SE REFIERE

NSS:

SeNaSa Contributivo ARS Privada

SeNaSa Subsidiado No tiene

SOLO EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA MENOR DE EDAD

HISTORIA DE ATENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

ESTUDIOS Y/O IMÁGENES REALIZADOS

MEDICACIÓN INDICADA

PLAN A SEGUIR

NOMBRE DEL MÉDICO (SELLO DEL CENTRO QUE REFIERE)

QUE REFIERE:
 GUÍA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE REFERENCIA Y CONTRA - REFERENCIA

POLÍTICAS DEL LLENADO DEL FORMULARIO:

* Es obligatorio para todos los centros hospitalarios de la red pública, el llenado de este formulario según guía.
* Cada variable debe llenarse, y si no aplica deberá colocar N/A.
* Es de carácter obligatorio que este formulario sea llenado por el médico que dio la asistencia al usuario y está
realizando la referencia y/o contra referencia.

GUÍA PARA EL LLENADO DE LA REFERENCIA:

* Fecha: debe de ponerse la fecha en que es realizada la referencia.

* Hora: colocara la hora en que se realiza la referencia.
* Exp. No.: se colocará el número de expediente del paciente, de no poseer deberá poner N/A.
* NSS: deberá colocar el número de seguridad social del paciente.
* Centro que Refiere: es el centro de salud que esta realizando la referencia del paciente.
* Nombre del Paciente: debe colocarse el nombre real del paciente, tal cual este en la cédula y/o seguro médico (no
deberá colocar apodos).
* Edad: colocar los años cumplidos del paciente.
* Teléfono: se colocará el número telefónico del paciente.
* Nombre del Responsable: se colocará el nombre de la persona que represente los intereses del paciente.
* Cédula: se colocará el número del cédula del paciente o responsable.
* Parentesco: colocar la relación del paciente y la persona responsable.
* Teléfono: se colocará el número de teléfono de la persona responsable.
* Sexo: deberá colocarse el sexo del paciente.
* Nacionalidad: colocar si el paciente es de nacionalidad dominicana o haitiana, si es de otra nacionalidad deberá
marcar otra.
* Tipo ARS: deberá colocar a que tipo de ARS pertenece.
* Breve historia por la cual se refiere el paciente y diagnóstico probable: se realizará una breve historia de la
enfermedad actual del paciente incluyendo el diagnostico presuntivo.
* Signos vitales: se agregarán los signos vitales del paciente, los cuales incluyen: TA (Tensión Arterial), FC (Frecuencua
Cardíaca), FR (Frecuencia Respiratoria), Temperatura y Saturación de Oxigeno (si contara con oxímetro).
* Medicación Inicial: se debe colocar de ser el caso, la medicación que ha sido administrada o indicada inicialmente,
denotando dosis y vía de administración de los medicamentos.
* Centro al cual se Refiere: debe de colocar el nombre del centro de salud al cual se está realizando la referencia.
* Nombre del Médico que Refiere: debe de colocarse de manera clara y legible el nombre del médico que esta
realizando la referencia.
* Sello del Centro que Refiere: debe de colocarse el sello del centro de salud que esta realizando la referencia.

GUÍA PARA EL LLENADO DE LA CONTRA REFERENCIA:

* Fecha: debe de ponerse la fecha en que es realizada la contra referencia.

* Hora: colocará la hora en que se realiza la contra referencia.
* Exp. No.: se colocará el número de expediente del paciente, de no poseer deberá poner N/A.
* Historia de Atención y Diagnóstico Definitivo: se realizará una breve historia de atención del paciente incluyendo el
diagnóstico definitivo.