SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED

CHECK LIST DE MONTACARG

OBRA / PROYECTO

EMPRESA

TIPO DE MONTACARGAS

TIPO I TIPO II TIPO III

MARCA DEL VEHICULO MODELO DEL VEHICULO SERIE

……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………

ELEMENTOS A INSPECCIONAR

ITEM DESCRIPCION DE LAS PREGUNTAS SI

1 El asiento se encuentra en buen estado

2 La dirección funciona perfectamente

3 Las llantas están libres de rajaduras y degaste excesivo

4 Existe presencia de oxido o abolladuras en la carrocería

5 Los frenos se encuentran operativos, pedales antideslizantes

6 Cuenta con cinturón de seguridad en buen estado

7 Los espejos laterales están libres de roturas, manchas

8 La rejilla de apoyo se encuentra en buen estado

9 Los cilindros de elevación se encuentran libre de escapes y daños

10 El cableado eléctrico se encuentra aislado, sin roturas, ajustado

11 El mecanismo de elevación con o sin carga esta operativo

12 La inclinación del mástil es adecuado

DAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE STW - SSOMA - PG12 - FC19

DE MONTACARGA Versión 01

Pagina 1 de 2 Fecha 15/02/2017

FECHA

AREA

TIPO DE MONTACARGAS

III TIPO IV TIPO V

CAPACIDAD DE CARGA SEGÚN SU FUNCIONAMIENTO

1 TN 2 TN ELECTRICOS COMBUSTIBLE

3 TN HIDRAULICOS MANUALES
Otro ………..

EMENTOS A INSPECCIONAR

NO N/A OBSERVACIONES DESCRIPCION GRAFICA

 SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED

CHECK LIST DE MONTACARG

ITEM DESCRIPCION DE LAS PREGUNTAS SI

13 Cuenta con extintor operativo

14 Cuenta con circulina operativo

15 El panel de control esta operativo, es legible

16 Existen fugas de combustible o aceites

17 Se encuentra operativo la alarma de advertencia (retroceso)

18 Cuenta con claxon operativo

19 Las luces traseras de parada se encuentran operativos

20 Las luces delanteras están operativas

21 Las luces direccionales están operativas

22 Las mangueras del cilindro de elevación se encuentran en buen estado

23 El nivel de aceite del motor es optimo

24 El nivel del refrigerante es optimo

25 El nivel del combustible es optimo

26 Cuenta con botiquín de primeros auxilios

27 Cuenta con espejo retrovisor operativo

28 Los vidrios del parabrisas o ventana están libre de roturas, manchas, distorsión

El vehículo montacargas se encuentra operativo para su uso SI PUEDE OPERAR

PERSONAS RESPONSABLES DEL CONTROL Y CUMPLIMIENT

REALIZADO POR

Apellidos y nombre:

Cargo:
DAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE STW - SSOMA - PG12 - FC19

DE MONTACARGA Versión 01

Pagina 2 de 2 Fecha 15/02/2017

NO N/A OBSERVACIONES DESCRIPCION GRAFICA

UEDE OPERAR NO PUEDE OPERAR SE REQUIERE CORREGIR

DEL CONTROL Y CUMPLIMIENTO DEL CHECK LIST

REVISADO Y APROBADO POR

Apellidos y nombre:

Cargo:

Dpto.SSOMA Steelwork Ingenieros SAC