GERENCIA REGIONAL DE GESTION DE PROYECTOS SSOMA-FO-023

INSPECCIÓN DE PRE-USO DE RETROEXCAVADORA VERSIÓN: 00

N° DE REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR
N° TRABAJ.
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO
AV. TOMASA TTITO ACTIVIDADES DE LA LABORAL
GOBIERNO REGIONAL CUSCO 20527147612 CONDEMAYTA NRO. S/N INT. ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN
S/N (AL LADO COLEGIO MARIA GENERAL
OBRA/PROYECTO DE LA MERCED) CUSCO
FECHA HORA - ÁREA DE LA INSPECCIÓN
CUSCO - WANCHAQ

DATOS DEL EMPLEADOR DE TERCERIZACIÓN

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA

DATOS DEL EQUIPO

EQUIPO NÚMERO DE SERIE DEL EQUIPO
MARCA NÚMERO DE SERIE DEL MOTOR
MODELO CÓDIGO INTERNO
AÑO DE FABRICACIÓN HORÓMETRO
CRITERIOS CRÍTICOS VERIFICACIÓN (*) CRITERIOS NO CRÍTICOS VERIFICACIÓN (*)
Sistema de dirección Baliza
Sistema de frenos Asientos
Sistema hidráulico Vidrios de ventana
Cinturón de seguridad Faro pirata
Llantas Circulina
Luces Tornameza
Limpiaparabrisas Pines del cucharón
Alarma de retroceso Estribos/escaleras
Espárragos y tuercas Tacos (cuñas)
Aro y pestaña Cono/triángulo de seguridad
Claxon Pala de carga frontal
Espejos Pala de retroexcavadora
Panel de control (velocímetro,
Gatas estabilizadoras
combustible)
Extintor Mandos finales
Botiquín Botellas hidráulicas
(*) Conforme: C, No Conforme: NC, No Aplica: -
CONDICIONES PARA OPERAR: LOS CRITERIOS CRÍTICOS DEBEN ESTAR OPERATIVOS AL 100%
OBSERVACIONES

OPERADOR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE LICENCIA FIRMA

RESPONSABLES
ING. SEGURIDAD / PREVENCIONISTA ING. RESIDENTE ING. SUPERVISOR