DECLARACIÓN JURADA DEL PERSONAL CONTRATADO COMO CONSULTOR DE LINEA DE NO ESTAR COMPRENDIDO EN

LAS PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES PARA EL EJERCICIO DEL CARGO

Yo, ALVARO GONZALO ROMERO CANAVIRI Consultor de Línea de G.A.M.O.

DECLARO QUE:
a) No tengo relación de parentesco de consanguinidad hasta el cuarto grado, ni de afinidad hasta el segundo
grado según el computo civil con el (los):
- Otro profesional que se presente a esta convocatoria en el mismo cargo.

b) No percibo ningún sueldo como funcionario público, según Ley de estatuto de Funcionario público Articulo
11.- (Incompatibilidades) a.- Ejercitar más de una actividad remunerada en la Administración Pública.

Lugar: Oruro Fecha: 19 de agosto de 2021

…………………………………………………………………………………
Consultor de Línea

…………………………………………………………………………………
Aclaración de la Firma

…………….…………………………………………
No. Cedula de Identidad

PARTE III
 ANEXO 1

FORMULARIO A-1
PRESENTACIÓN DE PROPUESTA

1. DATOS DEL OBJETO DE LA CONTRATACIÓN

CUCE: 2 1 - 1 4 0 1 - 0 0 - 1 1 5 4 9 3 4 - 1 - 1

CONSULTORES INDIVIDUALES DE LINEA PERSONAL

SEÑALAR EL OBJETO DE LA ADMINISTRATIVO Y APOYO EN SALUD PARA LA ATENCION DE
CONTRATACIÓN: LOS 20 CENTROS DE SALUD Y 2 HOSPITALES DE SEGUNDO
NIVEL DEPENDIENTES DEL G.A.M.O.
2. PLAZO DE VALIDEZ DE LA PROPUESTA (EN DÍAS CALENDARIO)

(El proponente debe registrar el plazo de validez de la propuesta en días calendario)

30 días calendario, después de la presentación de la propuesta

Remito la presente propuesta, declarando expresamente mi conformidad y compromiso de

cumplimiento, conforme con los siguientes puntos:

I.- De las Condiciones del Proceso

a) Declaro cumplir estrictamente la normativa de la Ley N° 1178, de Administración y Control

Gubernamentales, lo establecido en las NB-SABS y el presente DBC.
b) Declaro no tener conflicto de intereses para el presente proceso de contratación.
c) Declaro que como proponente, no me encuentro en las causales de impedimento,
establecidas en el Artículo 43 del Decreto Supremo Nº 0181, para participar en el proceso de
contratación.
d) Declaro y garantizo haber examinado el DBC, así como los Formularios para la presentación
de la propuesta, aceptando sin reservas todas las estipulaciones en dichos documentos y la
adhesión al texto del contrato.
e) Declaro respetar el desempeño de los servidores públicos asignados por la entidad
convocante al proceso de contratación y no incurrir en relacionamiento que no sea a través
de medio escrito, salvo en los actos de carácter público y exceptuando las consultas
efectuadas al encargado de atender consultas, de manera previa a la presentación de
propuestas.
f) Declaro la autenticidad de las garantías presentadas en el proceso de contratación,
autorizando su verificación en las instancias correspondientes (no aplica para Consultoría
Individual de Línea).
g) Declaro la veracidad de toda la información proporcionada y autorizo mediante la presente,
para que en caso de ser adjudicado, cualquier persona natural o jurídica, suministre a los
representantes autorizados de la entidad convocante, toda la información que requieran para
verificar la documentación que presento. En caso de comprobarse falsedad en la misma, la
entidad convocante tiene el derecho a descalificar la presente propuesta.
h) Acepto a sola firma de este documento, que todos los formularios presentados se tienen por
suscritos.
i) Me comprometo a denunciar, posibles actos de corrupción en el presente proceso de
contratación, en el marco de lo dispuesto por la Ley N° 974 de Unidades de Transparencia.

II.- De la Presentación de Documentos

En caso de ser adjudicado, para la suscripción de contrato, me comprometo a presentar la

siguiente documentación, en original o fotocopia legalizada, salvo aquella documentación cuya
información se encuentre consignada en el Certificado de RUPE:
a) Certificado RUPE que respalde la información declarada en su propuesta.
b) Fotocopia simple del Carnet de Identidad.
c) La documentación que respalde la información declarada en los Formulario C-1 y C-2 con
relación a la formación y experiencia.
d) Garantía de Cumplimiento de Contrato equivalente al siete por ciento (7%) del monto del
contrato, cuando se tengan programados pagos parciales, en sustitución de esta garantía, se
podrá prever una retención del siete por ciento (7%) de cada pago o retención (Solo
aplicable a Consultorías por Producto, se debe suprimir este requisito Consultores
Individuales de Línea).

(Firma del proponente)

(ALVARO GONZALO ROMERO CANAVIRI)
 FORMULARIO A-2
DECLARACIÓN JURADA DE IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE

1.     DATOS GENERALES DEL PROPONENTE

Nombre del proponente:  ALVARO GONZALO ROMERO CANAVIRI

Cédula de Identidad o Número Número CI/NIT

de Identificación Tributaria:
 5064059019

CALLE, FINAL ADOLFOMIER S/N, BARRIO SAN MIGUEL

Domicilio:

Teléfonos : 72420477

2.     INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES/COMUNICACIONES

Solicito que las Fax:

notificaciones/comunicaciones (solo si tiene)
me sean remitidas vía: Correo Electrónico: Chalo1891@gamail.com
 FORMULARIO B-1
PROPUESTA ECONÓMICA

(Este Formulario no es aplicable para el Método de Selección y Adjudicación de Presupuesto Fijo, donde no
es necesaria la presentación de propuesta económica. En caso de que el proponente presente propuesta
económica y ésta fuese adjudicado, se procederá a pagar el monto del presupuesto fijo establecido por la
entidad.)

MONTO NUMERAL EN MONTO LITERAL EN

Nº DETALLE DEL SERVICIO
Bs Bs

TRES MIL SESENTA Y NUEVE

1 TRABAJADOR/A SOCIAL Bs. 3.069,00
00/BOLIVIANOS
 FORMULARIO C-1
FORMACIÓN Y EXPERIENCIA
(Condiciones mínimas requeridas por la entidad)
ITEM 7 LICENCIADO EN TRABAJADOR SOCIAL
CONDICIONES MÍNIMAS SOLICITADAS POR LA ENTIDAD. (*)

1.- Diploma Académico Licenciado en trabajo social

2.- Título en Provisión Nacional Licenciado en trabajo social
A. Formación 3.- Matrícula o Registro Profesional en el 4.- Ministerio de
Salud y Deportes

1.- CERTIFICADO SIPASE

B. Cursos 2.- Certificado de idioma nativo.
3.- Certificado ley 1178

De 2 años de ejercicio en la profesión a partir

C. Experiencia General
de la emisión del Título en Provisión Nacional

De 1 año de ejercicio en la profesión a partir

D. Experiencia Específica
de la emisión del Título en Provisión nacional

(*)La entidad deberá establecer las condiciones mínimas requeridas para la realización de
la Consultoría, considerando lo establecido en los términos de referencia señalados en el
numeral 24 del presente DBC (Determinado claramente la formación mínima (título
académico, título en provisión nacional u otros) y experiencia general y específica (en años
para consultoría individual de línea o número de consultorías para consultoría individual
por producto en el sector público y/o privado)

CONDICIONES MÍNIMAS PRESENTADAS POR EL PROPONENTE. (**)

A. FORMACIÓN
Fecha del
Grado de Documento, certificado u
Nº Institución documento que
instrucción otros
avala la formación
Universidad Autónoma
1.- 14/02/2014 Licenciatura Certificado
Tomas Frías
Universidad Autónoma
2.- 14/01/2014 Licenciatura Certificado
Tomas Frías
B. CURSOS (ESPECIALIZACIÓN, SEMINARIOS, CAPACITACIONES, ENTRE OTROS)
Fecha del
Duración en Horas
Nº Institución documento que Nombre del Curso
Académicas
avala el curso

FEMENICIDIO A
Universidad Privada San PARTIR DEL
1.- Junio de 2021 12 horas
Francisco de Asís ANALISIS DE
CASO

Colegio Departamental de SEGURIDAD A

2.- 30/05/2021 24 horas
Trabajo Social de Chuquisaca LARGO PLAZO
IMPORTANCIA DE
INVOLUGRAR A
Universidad Privada San LOS HOMBRES
3.- Abril de 2021 12 horas
Francisco de Asís EN LA
PREVENCION DE
LA VIOLENCIA
REFLEXION Y
APRENDIZAJE
PARA LA
ATENCION DE
Ministerio de Justicia y CASOS NNA Y
4.- 16/07/2020 18 horas
Transparencia Institucional MUJERES EN
SITUACION DE
VIOLENCIA, EN EL
MARCO DE LA
EMERGENCIA
 SANITARIA
COVID-19
ROL DE TRABAJO
SOCIAL EN SALUD
5.- Fundación Mujeres en Acción Septiembre de 2019 FRENTE A UNA 8 horas
NUEVA POLITICA
SANNITARIA
INCICENCIA DE LA
LEY Nª 1173 A
FAVOR DE
Gobierno Autónomo
6.- 8/08/2019 SECTORES 4 horas
Departamental de Tarija
VULNERABLES
PROPIETARIOS
PROTEGIDOS
INTERVENCION
DEL TRABAJO
Colegio Departamental de 4 y 5 de junio de
7.- SOCIAL FAMILIAR 8 horas
Trabajo Social de Tarija 2019
CON ENFOQUE
SISTEMICO
Ministerio de Justicia y 20 al 23 de CONCILIACION
8.- 42 horas
Transparencia Institucional septiembre de 2017 EXTRAJUDICIAL
LEY SAFCO Nª
1178 SISTEMA DE
ADMINISTRACION
Eventos Académicos Y CONTROL
9.- Junio de 2016 120 horas
Universitario GUBERNAMENTA
L Y LA NUEVA LEY
DE EMPRESAS
PUBLICAS
C. EXPERIENCIA GENERAL
Tiempo Trabajado)
Institución, Empresa o
N° Objeto del Trabajo Cargo Ocupado (tiempo en años o
Lugar de Trabajo
número de consultorías)
Atención a los
1.- Caja Petrolera de Salud asegurados ante la Trabajador Social 1 mes y 17 días
caja privada
Atención a los
2.- Ministerio de Gobierno Trabajador Social 3 meses y 15 días
privados de Libertad
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo
3.- vulnerable de Trabajador Social 1 años, 7 meses y 20 días
Municipal de Tarija
nuestra sociedad
NNA
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo
4.- vulnerable de Trabajador Social 1 años, 8 meses y 17 días
Departamental de Tarija
nuestra sociedad
NNA
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo
5.- vulnerable de Trabajador Social 2 años y 6 meses
Municipal de Uriondo
nuestra sociedad
NNA y SLIM
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo vulnerable de
6.- Trabajador Social 6 meses
Municipal de Bermejo nuestra sociedad a
las personas con
discapacidad
D. EXPERIENCIA ESPECÍFICAS
Tiempo Trabajado
Institución, Empresa o
N° Objeto del trabajo Cargo Ocupado (tiempo en años o
Lugar de Trabajo
número de consultorías)
1.- Caja Petrolera de Salud Atención a los Trabajador Social 1 mes y 17 días
 asegurados ante la
caja privada
Atención a los
2.- Ministerio de Gobierno Trabajador Social 3 meses y 15 días
privados de Libertad
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo
3.- vulnerable de Trabajador Social 1 años, 7 meses y 20 días
Municipal de Tarija
nuestra sociedad
NNA
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo
4.- vulnerable de Trabajador Social 1 años, 8 meses y 17 días
Departamental de Tarija
nuestra sociedad
NNA
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo
5.- vulnerable de Trabajador Social 2 años y 6 meses
Municipal de Uriondo
nuestra sociedad
NNA y SLIM
Atención a la
población más
Gobierno Autónomo vulnerable de
6.- Trabajador Social 6 meses
Municipal de Bermejo nuestra sociedad a
las personas con
discapacidad
(**)El Proponente debe presentar su propuesta de acuerdo con las condiciones mínimas solicitadas
por la entidad.

FORMULARIO C-2
CONDICIONES ADICIONALES
ITEM 7 LICENCIADO EN TRABAJADOR SOCIAL
 Para ser llenado por el
Para ser llenado por la Entidad convocante
proponente al momento de
(llenar de manera previa a la publicación del DBC)
elaborar su propuesta
Puntaje asignado
Condiciones Adicionales a ser Condiciones Adicionales
# (definir puntaje)
evaluadas (*) Propuestas (***)
(**)
CERTIFICADO DE CURSO DE
1 RELACIONES HUMANAS EMITIDO POR 8
EL SEDES ORURO
EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA
2 7 7
(RESPALDADO) 1 año
CERTIFICADO DE CURSO DE
3 RESPONSABILIDAD POR LA FUNCION 5 5
PUBLICA D.S. 23318-A
CERTIFICADO DE CURSO POLITICA
4 5
SAFCI
5 CETIFICADO REJAP 5 5
6 CERTIFICADO CURSO LEY 1152 SUS 3
CURSO DE ESPECIALIDAD
7 2
(DIPLOMADO, MAESTRIA)

(*) La Entidad deberá definir las condiciones adicionales a ser evaluadas. Estas condiciones pueden
relacionarse con la formación, experiencia específica u otros (por ejemplo la entidad si ha
establecido como una condición mínima la formación de licenciatura, en la formación
complementaría puede solicitarse un nivel de maestría).

(**) La entidad deberá definir la puntuación de las condiciones a ser evaluadas. La suma de los
puntajes asignados para las condiciones adicionales deberá ser 35 puntos.

(***)El proponente deberá ofertar condiciones adicionales solicitadas en el presente Formulario.