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Fisioterapia neurológica

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J.A. Armenta Peinado Contribución del método

Brunnstrom al tratamiento
fisioterápico del paciente
hemipléjico adulto
Brunnstrom’s method
Profesor Titular Numerario de Correspondencia:
Fisioterapia.
Departamento de Psiquiatría y
Paseo de Martiricos, s/n
29009 Málaga
contribution to the physical
Fisioterapia: Área de Fisioterapia.
Escuela Universitaria de Ciencias
E-mail: armenta@uma.es therapy treatment of adult
de la Salud, Universidad de
Málaga.
hemiplegic patient

RESUMEN
Dentro del gran numero de posibilidades terapéuticas
de reeducación neuromuscular ante una hemiplejía, se
encuentra el enfoque particular que ofreció Signe
Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y
LaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bien
no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de
unos métodos frente a otros.
Basado fundamentalmente en una detallada
observación de los principales problemas de los
pacientes hemipléjicos, Brunnstrom propuso la
estimulación del control sinérgico del movimiento
mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y
estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario.
Posteriormente serian modificadas para permitir el
acercamiento a un movimiento mas normal, gracias al
descenso del tono muscular y al control voluntario.
Una de sus principales aportaciones fue la clasificación de
la evolución del paciente en siete etapas y la evaluación
de las mismas y las propuestas de entrenamiento para
resolver los problemas sensoriomotores
ABSTRACT
There are many therapeutics posibilities of neuromuscular
reeducation with hemiplejic patients. One of them was
offered by Signe Brunnstrom, and continued by Sawner y
LaVigne (USA) y Sultana (France) as many more, though
there aren’t scientific studies that demonstrated which
more of them are efficient.
Mainly based on a meticulous observation of the more
importants hemiplegic’s problems, Brunnstrom suggest the
necessary estimulation to get the control of synergies using
reflex, associated reactions and afferents stimulus, without
voluntary effort. Later, it would be necessary modificate
the basic synergies, to be nearly from the normal motor
movement, using the decreased muscular tone and the
voluntary control.
One of her more important contributions were the
Brunnstrom’s Motor Recovery Stages, the Evaluation and
the Training Procedures, to resolve the patient’s
sensorimotor difficulties, frombed posture, sitting
position, standing and walking training, in each one
stages.

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J.A. Armenta Peinado Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico

del paciente hemipléjico adulto

del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie KEY WORDS 41

y preparando la marcha, en cada una de las etapas.
Physical Therapy Téchniques; Movement Therapy;
Neurology; Hemiplegia; Stroke.
PALABRAS CLAVE
Técnicas de fisioterapia; Terapia del movimiento;
Neurología; Hemiplejia. Ataque.

INTRODUCCIÓN medio siglo1-4. A pesar de que el Fisioterapeuta debe se-

leccionar los métodos de facilitación y/o inhibición en
No cabe la menor duda de que tanto la evaluación
función del efecto y de las necesidades del momento y
como el abordaje fisioterápico del Accidente Vascular Ce-
con ello acercarse a los objetivos que se marcaron, esta ta-
rebral (ACV) son una de las tareas mas desafiantes para
rea puede verse obstaculizada al no disponer del máximo
un Fisioterapeuta, no solo por tener que compaginar toda
conocimiento sobre los abordajes posibles. Estos no
una serie de situaciones establecidas que van a configurar
siempre han mantenido abierto cauces de comunica-
el terreno (funciones alteradas o perdidas, grado del daño
ción entre ellos, con lo que muchas de las ideas comu-
cerebral, etc.) sino también por todas las que de manera
nes no se han compartido y han tendido a estructurarse
mas o menos progresiva cabe esperar (degeneración del
de forma muy independiente, cuando no antagónicas.
Sistema Nervioso Central, grado posible de recuperación,
Las discrepancias entre las diferentes «escuelas» han con-
implicación del propio paciente y la familia, etc.).
tribuido, en parte, al confusionismo de muchos profe-
En el tratamiento es de desear que cualquier estímulo
sionales, que abordan planteamientos sin un suficiente
que sea de utilidad pueda y deba usarse, no realmente
conocimiento básico y realista de la información. En este
como una simple lista de ejercicios, sino mas bien como
sentido quizás las ideas aportadas por Signe Brunnstrom
una serie de actividades orientadas a conseguir una fun-
a partir de los años cincuenta hayan sido de las mas con-
ción concreta que permita progresar hacia situaciones
trovertidas. En este articulo se intenta clarificar un poco
mas complejas que acerquen a la persona al máximo gra-
la aportación de tan insigne fisioterapeuta al tratamiento
do de recuperación posible. El cerebro puede y tiene la
de la hemiplejia, y analizar como muchos de sus plantea-
necesidad de aprender, gracias a lo cual podrá reorgani-
mientos son en mayor o menor medida compartidos por
zarse el esquema corporal que nos permitirá mantener
otros enfoques, aunque mantenga una identidad pro-
una correcta relación con nuestro medio tan cambian-
pia, basada en sus experiencias con pacientes hemipléji-
te. En efecto, el Sistema Nervioso Central (SNC) apren-
cos durante muchos años de observación y tratamiento
de haciendo y en tal sentido se podría aplicar la afirma-
en centros especializados, en muchos de los cuales se si-
ción de Richard Stephenson (1993) cuando expresaba
gue hoy en día investigando y aplicando su método.
que las áreas latentes del cerebro pueden reemplazar la fun-
ción perdida y nuevas vías se pueden formar para encontrar
un camino alternativo a la lesión. Sin embargo, para te-
JUSTIFICACIÓN
ner éxito en este sentido, se requiere una intensa y repetida
estimulación del sistema en reorganización, dándole tiem- Existen muchos enfoques terapéuticos de reeducación
po y oportunidad de conseguirlo. neuromuscular ante un ACV. No obstante no se ha
A fin de facilitar el movimiento y estimular la función constatado la superior eficacia de unos frente a otros. El
perdida se han ido contemplando muchos enfoques te- abordaje mas correcto parece apuntar al que en cada
rapéuticos en el abordaje del ACV a lo largo del ultimo caso individualmente consigue los objetivos realistas que

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42 se habían marcado. De tal manera que no podemos
plantear, en base a la evidencia, que un método o con-
cepto terapéutico sea mas pertinente que otro3,4.
Si se contemplan las técnicas de reeducación neuro-
muscular desde la progresividad (adaptación a la adquisi-
ción de programas motores), el uso de estimulaciones de
origen sensorial y sensitivo (vestibular, cinestésica, táctil,
etc) y la facilitación de las capacidades motoras altera-
das3, la aproximación que propone Brunnstrom5 y que
completan Sawner y Lavigne6 y Sultana7, entre otros,
entra de pleno dentro de las mismas, con lo que se po-
dría considerar al método Brunnstrom como integrante
del grupo de los procedimientos de facilitación4.
Actualmente el método Brunnstrom forma parte, en
los Planes de Estudio de Fisioterapia, de los contenidos
de las asignaturas que abordan el tratamiento fisioterá-
pico de las lesiones del SNC, en Escuelas Universitarias
Españolas como las de A Coruña, Salamanca, Oviedo,
ONCE (Madrid), Málaga, etc. Además, se han inclui-
do en los programas para las convocatorias de plazas de
Fisioterapeuta, como las publicadas en el Boletín Oficial
de Canarias en junio de 1999 o las de la Excma. Dipu-
tación de Burgos, en 1999, 2000 y 2002.
Incluso, y con la reserva que ello conlleva, en la pagi-
na de Fisionet (http://www.fisionet.net) se puede tener
acceso a dos links en los que descargar información so-
bre el método Brunnstrom y su aplicación en el ACV.
En general, la mayoría de los Fisioterapeutas contem-
plan al Método Brunnstrom dentro de las posibilidades
terapéuticas en el tratamiento fisioterápico de los ACV,
aunque autores como Sultana7 propone su uso incluso
en pacientes con secuelas de Traumatismo Craneoence-
fálico, Esclerosis Múltiple y afecciones neurológicas con
síndrome piramidal. No obstante, en el marco de este ar-
tículo solo se abordará el Método Brunnstrom aplicado
en los casos de ACV.
ORÍGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODO
BRUNNSTROM
Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó a
desarrollar el método, que mas tarde llevaría su nombre,
en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. En
aquella época, y ante una falta de resultados satisfacto-
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Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico
del paciente hemipléjico adulto
rios, decidió, basándose en la observación pormenoriza-
da del movimiento humano y de los problemas que pre-
sentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las
alteraciones del control funcional) así como en los tra-
bajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington, Mag-
nus y Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarth entre
otros), plantear las bases de un programa de «reentrena-
miento» de estas afecciones8. La «filosofía» de su modelo
se basó en los procedimientos de tratamiento que resul-
taron exitosos tras la observación de los resultados2. Así
pudo comprobar como los estímulos externos y los cam-
bios de posición articular podían producir cambios en las
respuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad.
En este sentido, apuntó que el comportamiento motor
predominante se caracterizaba por la presencia de siner-
gias, reflejos posturales y reacciones asociadas.
Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias
básicas de los miembros y las respuestas reflejas obser-
vadas eran patrones muy primitivos, que en el ser hu-
mano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar
presentes por la acción de los centros nerviosos superio-
res, pero que durante el período espástico tras un ACV
se «liberaban» e imponían su carácter dominante primi-
tivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos fi-
logenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales»
en cierta forma, aunque fuera de tiempo.
A medida que el SNC madura, van desapareciendo los
reflejos del neonato. Hasta la adquisición de movimien-
tos complejos evolucionados caracterizados por las com-
binaciones de componentes de las sinergias básicas de
flexión y de extensión, propios de un SNC maduro, el
niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos
patrones son similares a los que presentan los pacientes
con hemiplejia.
Es por ello que Brunnstrom considera que se produ-
ce una regresión de las habilidades motoras, donde al-
gunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcial-
mente del control cortical. Esta falta de control influye
negativamente en los patrones de movimiento del pa-
ciente, que se vuelven en cierta medida «anómalos fun-
cionalmente».
Para volver a controlar los movimientos voluntarios
propios de un SNC maduro, estos patrones no resultan
de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la ne-
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cesidad del entrenamiento necesario para su modifica-
ción. De ahí que en fases avanzadas del tratamiento (a
partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una
exigencia volitiva intensa), con lo que se buscará indu-
dablemente un acercamiento al comportamiento mo-
tor normal.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
DEL METODO BRUNNSTROM
Debido a esta falta de control superior, la liberación de
«reflejos patológicos» hace que el paciente tras sufrir un
ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económica-
mente, en patrones motores estereotipados sin el necesa-
rio control inhibitorio. Estos programas motores están
alejados del movimiento normal evolucionado, por lo
que es necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a
fin de que se puedan realizar actividades motoras vo-
luntarias específicas y complejas como las propias de un
estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor
que perdió con el ACV.
Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las eta-
pas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y
posterior dominio voluntario de las referidas sinergias
básicas. Una vez «despertadas» se buscaría que no do-
minasen una sobre otra, para lo que se han propuesto
ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del
tronco a un lado con los miembros superiores entrecru-
zados al otro o con una actividad similar al «remo», cru-
zando y descruzando rítmicamente ambos miembros
superiores. Con ello se buscaría en definitiva volver el
tono muscular algo mas normal, al evitar desequilibrios
marcados entre patrones musculares antagonistas.
No obstante, esta estimulación no debe ser intempes-
tiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el pacien-
te comience a tener un cierto control voluntario sobre
las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las
mismas lo mas rápidamente que pueda7. Fue precisa-
mente esta idea de las sinergias y su necesaria modifica-
ción posterior tendente a un «movimiento mas normali-
zado» por lo que Brunnstrom pensó que el dominio de
las mismas era una fase intermedia necesaria por la que
todo sujeto debería pasar durante el proceso de recupe-
ración tras un sufrir un ACV5.
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Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico
del paciente hemipléjico adulto
El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facili- 43
taría por medio de reflejos y cambios de postura, pero
fundamentalmente con la «introducción» de elementos
«dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ello
se conseguiría que una sinergia no terminara de confor-
marse completamente, y progresivamente fuera perdien-
do su influencia, «abriéndose» a otras combinaciones de
movimientos, con lo que poco a poco el paciente podría
realizar actividades cada vez mas complejas y analíticas.
Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización del
tono que tiende a producirse con el avance en la recupe-
ración, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom.
No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a la
normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos,
pueden aparecer esporádica y puntualmente al produ-
cirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto re-
pentino e intenso, estornudos repetidos, etc; aunque en
condiciones normales también solemos manifestar cier-
tos movimientos asociados al someternos a estas, y otras,
situaciones.
Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ga-
nar el máximo de tiempo posible, para lo cual propuso
emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos afe-
rentes5-7,10-12, en función de la fase de recuperación y la
capacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulación
sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para
disminuir la actividad en los husos neuromusculares o
rápidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajación
de antagonistas y facilitación de agonistas, instruccio-
nes verbales, etc), junto con la participación de la vo-
luntad en la realización de las actividades propuestas,
siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos refle-
jos y estímulos permitirían a los pacientes usar al máxi-
mo sus posibilidades sensoriomotoras. Como podrá
comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras
sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado
por otros métodos y conceptos de reeducación neuro-
muscular como Rood, facilitación Neuromuscular Pro-
pioceptiva, Bobath, etc.
No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el
mínimo de esfuerzo y estímulos necesarios, no siendo
aconsejable de entrada la sumación espacio-temporal
máxima posible, ya que la introducción intempestiva e
indiscriminada de estímulos reflejos solo podrá llevar a
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44 una confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, que
tendría difícil dilucidar cual de los mismos debería ir
retirando progresivamente, tarea en la que gastaría mu-
cho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, de-
bería ir probando las posibles respuestas obtenidas con
los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir sumán-
dolos progresivamente hasta encontrar el momento de
observar la respuesta deseada a partir del cual se debería
proceder a la eliminación paulatina de las facilitaciones
ofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de la
voluntad». Es importante recordar que los reflejos se
pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta,
neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro.
En todo caso, ante una actividad difícil de realizar
por el paciente, éste debería recibir ayuda por parte del
Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría
conducir a un tono excesivo «anormal» junto a unas
posibles reacciones asociadas que podrían contaminar y
dificultar la realización, situación que es totalmente des-
aconsejada. Posteriormente dicha ayuda sería progresi-
vamente retirada en virtud del grado de respuesta del pa-
ciente9. Es lógico pues plantear que los objetivos que se
marcará el Fisioterapeuta siempre estarán en consonan-
cia con el estado del paciente y su evolución, así como
que sean claramente alcanzables por éste.
Además de este uso de facilitaciones, es propio de
Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas
etapas o fases de recuperación motora y que acompañó de
un sistema de evaluación del paciente basado en los dis-
tintos grados de recuperación que éste podía alcanzar5-7.
En cuanto a las etapas de evolución en la recuperación
motora cabe destacar 7 fases cuyas principales caracte-
rísticas serían:
1. Hipotonía. No hay movimientos.
2. Comienzo de la recuperación. Inicio sinergias bá-
sicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas.
La hipertonía comienza.
3. Control voluntario de las sinergias básicas. Hiper-
tonía sube al máximo.
4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hi-
pertonía comienza a descender.
5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la in-
fluencia sinérgica. La hipertonía sigue descendiendo.
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Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico
del paciente hemipléjico adulto
6. La hipertonía desaparece. Se pueden realizar movi-
mientos aislados (muy analíticos). La coordinación es
casi idéntica a la normal.
7. No hay diferencia con el lado contrario.
Brunnstrom apuntó la particularidad de que todos los
pacientes tras sufrir un ACV pasarían por las etapas des-
critas, si bien en algunos casos su evolución podría ser
tan favorable y rápida que no fuese detectada alguna de
las mismas. No obstante, también concretó que era po-
sible en ciertos casos la detención de la evolución en al-
guna de ellas, siendo el período mas complicado la fase
3 y el paso a la 4, donde la hipertonía alcanza sus máxi-
mos valores, por el riesgo de que no se consiga reducir la
misma7,8. En este sentido se podría concluir que cada
fase se debe conseguir antes de comenzar con las activi-
dades de la siguiente, aunque no perfeccionarla10. tam-
bién se debe recordar que se suele dar el caso de que el
miembro superior y el inferior se encuentren en fases
de recuperación diferentes, siendo mas favorable, en tér-
minos generales la del inferior. A la hora de contemplar
la evolución, se deben tener en cuenta que la posible
detención en la misma pueda deberse a factores entre los
que fundamentalmente se encuentran la severidad del
daño y el nivel de afectación sensorial.
Con todo ello, las fases de recuperación parecen tener
una cierta semejanza con el desarrollo motor infantil
normal, ya que se pasa de un control reflejo de las acti-
vidades motoras a uno voluntario y desde los movi-
mientos globales a los específicos y finos6.
En cuanto a la evaluación de las alteraciones sensiti-
vo-motoras, analíticas y principalmente funcionales del
paciente, cabe destacar que los aspectos principales sobre
los que se asienta la misma serían:
1. Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo
(copiar con el miembro no afecto-menos afecto las sen-
saciones percibidas en relación a la colocación que el
Fisioterapeuta realiza del mas afecto), sensación de opo-
sición o no al movimiento pasivo acompañando al Fi-
sioterapeuta, sensación de acompañamiento del movi-
miento, sensibilidad palmar y plantar, etc.
2. Aspectos motores: referentes a los miembros y el
tronco, con pruebas tanto de autonomía (cualitativa y
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cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo)
como de velocidad (numero de repeticiones de una acti-
vidad especifica determinada en un plazo de tiempo
concreto; según Brunnstrom estas pruebas nos darían
una idea del «quantum» de espasticidad presente. A ma-
yor numero de repeticiones menor espasticidad. Deben
realizarse bilateralmente para comparar). Como criterio
general, estas pruebas se aplicarán a partir de la fase 4, y
se adaptarán a la capacidad y grado de recuperación del
paciente. El registro, mediante gráficos de los resultados,
permitiría al Fisioterapeuta conocer y observar el pro-
greso o no de la recuperación del paciente7.
Todas esta pruebas buscarán valorar los patrones mo-
tores, por lo que no se contemplarían movimientos in-
dividuales aislados. Para ello, sí se tendrán en cuenta as-
pectos tan significativos como la posición del paciente,
de su cabeza en relación al tronco y las extremidades, de
un miembro con respecto a otro, la presencia y vincula-
ción de los diferentes reflejos, etc.
Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otras
escalas de valoración se emplean muy a menudo. Fun-
damentalmente cabe destacar la de Fugl-Meyer13, con
un sistema de valoración acumulativo, en etapas desde la
aparición de los reflejos hasta la normalidad en los mo-
vimientos sin dependencia refleja, pasando por las eta-
pas de dominio sinérgico. también contempla items so-
bre coordinación, velocidad, equilibrio, y sensibilidad.
Otra escala que simplifica la de Fugl-Meyer es la del
Club Motor «Motor Club Assessment»14.
EL ENFOQUE TERAPÉUTICO Y SUS EFECTOS
La propuesta de progresión basada en las ideas de
Brunnstrom contemplan el inicio de las movilizaciones
de forma pasiva, en la fase 1, comenzando la facilita-
ción de las sinergias básicas inicialmente mediante re-
flejos y reacciones asociadas. A medida que los reflejos
van haciendo emerger las sinergias, y evitando siempre
el dominio excesivo de cualquiera de ellas, se intenta
superponer progresivamente la voluntad del paciente, lo
que permitirá inicialmente realizar actividades «semivo-
luntarias», donde el papel que desempeñan los reflejos
sigue siendo primordial e insustituible. Pero con el ini-
55
Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico
del paciente hemipléjico adulto
cio del descenso del tono muscular, los reflejos comien- 45
zan a perder el papel principal y la voluntad coloniza
progresivamente los movimientos; se apreciará enton-
ces un descenso de los reflejos y un aumento paralelo
de la voluntad. Las facilitaciones iniciales que el Fisiote-
rapeuta aplicaba, finalmente y gracias a un descenso
mayor de la espasticidad, terminan por desaparecer, ya
que la voluntad tiende a adueñarse completamente de
los actos motores, lo que permitirá ir introduciendo va-
riantes en los diferentes parámetros, circunstancias que
acercan al paciente a un comportamiento similar al nor-
mal antes de la lesión. A medida que se alcanzan ciertos
logros se recomienda la realización de actividades fun-
cionales, siendo un caso muy significativo el de la mano.
La finalidad será pues estimular esta evolución en los
actos motores, que conducirá a al adquisición de pro-
gramas sensitivo-motores mas sofisticados7.
Para conseguirlo, se utilizan elementos reflejos entre
los que se destacan:
a) reflejos tónicos cervicales (simétricos y asimétricos)
b) reflejos tónicos laberínticos
c) reflejos tónicos lumbares
d) estímulos muculo-cutáneos
e) reacciones asociadas (como el fenómeno de Rai-
miste o las respuestas cruzadas de flexo-extensión en
MMII, etc.)
f ) respuestas reflejas en la mano (respuestas de trac-
ción, de prensión móvil, instintiva estática de prensión,
instintiva de retirada, fenómeno de Souques, etc.)
g) respuestas reflejas en el MI (apoyo positivo, ma-
niobra de Bechterev para facilitar la triple flexión, pre-
sión sobre el vasto interno para destrabar la rodilla ex-
tendida, etc.)
La variedad de posibilidades puede ilustrarse en un
ejemplo:
Si se necesita aumentar la flexión de la articulación de
la rodilla se percute sobre los flexores de dicha articula-
ción a nivel del hueco poplíteo, pudiéndose si es nece-
sario realizar una presión estática en una zona situada
unos 3 dedos por encima de la rótula sobre el vasto in-
terno, a fin de hacer disminuir el tono del músculo cua-
driceps y destrabar la rodilla extendida. Por otro lado, y
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46 con la finalidad de aumentar la percepción del movi-
miento, se puede pedir al paciente que realice inicial-
mente la flexión de rodilla con el pie apoyado sobre la
camilla, con lo que incluso los flexores de cadera no in-
tervienen en toda su amplitud, concentrándose mas la
acción a nivel de rodilla.
Por tanto a veces los reflejos se usan para aumentar el
tono muscular y otras veces para atenuarlo, y con ello la
respuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se pue-
de ser mas específico en un movimiento, restando par-
ticipación a los demás grupos musculares, con lo que
progresivamente se estaría tendiendo a que el paciente
realice un movimiento analítico, opuesto al sinérgico
propio de los estadíos iniciales. Es decir, reeducar para
conseguir actividades contrarias a los movimientos glo-
bales, y por tanto mas próximas a situaciones motoras
normales.
Como es lógico, y adaptándose al estado de evolu-
ción del paciente, Brunnstrom propone una serie de ac-
tividades motoras que van desde la colocación correcta
en cama a la realización de ciertos movimientos en dicha
superficie, como los de volteo asistido, insistiendo en la
necesidad de una sedestación lo mas precoz posible. En
progresión se propone un entrenamiento del equilibrio
del tronco y el inicio de la actividad flexora en las cade-
ras, actividad que además aporta muchos beneficios para
el miembro superior, la cintura escapular y la cabeza.
Durante este período se enfatiza también en el trabajo
de la musculatura abdominal. Se estimulan las reaccio-
nes de enderezamiento cefálico y activación del muñón
del hombro, fundamentalmente con el empleo de técni-
cas de alargamiento y acortamiento mediante cadenas
musculares axioperiféricas7.
La reeducación del miembro superior e inferior sigue
la evolución del paciente y se adaptan a las diferentes fa-
ses por las que pasaran. Las maniobras especificas para
el manejo del hombro doloroso merecen un análisis
pormenorizado (que excede a este artículo), ya que
aportan un claro enfoque facilitador basado en princi-
pios biomecánicos conocidos. Reconoce la importancia
de músculos «vitales» como el serrato mayor y el su-
praespinoso, con un papel fundamental en la lucha con-
tra la subluxación del hombro, una complicación bas-
tante frecuente y que en muchos casos puede conducir a
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8
Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico
del paciente hemipléjico adulto
un hombro doloroso y en no pocas situaciones a una li-
mitación importante de la recuperación del propio
miembro superior. En fases muy avanzadas de recupe-
ración, a partir de la 5, incluso se han llegado a proponer
ejercicios de Kabat6.
Un apartado especial merece el estudio de los proble-
mas neuromotores de la mano y su propuesta de reedu-
cación, a todas luces muy exhaustiva, y que procura des-
de la estimulación inicial de la prensión, pasando por
maniobras para despertar inicialmente los extensores de
la muñeca y su asociación con los flexores de los dedos,
las maniobras siguientes para intentar «transferir» ten-
sión a los músculos dorsales del antebrazo (lo que permi-
tiría una mejora en la inervación recíproca entre flexores
y extensores de los dedos) y finalmente el trabajo mas
específico sobre los dedos y en particular el pulgar, todo
ello reforzado, según la evolución, con actividades de
tipo funcional (prensiones, pinzas, actividades de la vida
diaria, etc.). Incluso se propusieron el empleo de ciertas
medidas de contención elástica para ayudar a la coapta-
ción glenohumeral sin limitar la movilidad general del
miembro superior ni «encerrarlo» en una postura favo-
recedora del patrón hipertónico flexor tan frecuente7.
En cuanto al miembro inferior se sigue un enfoque
similar, buscando en principio la relajación excesiva de
la tensión muscular si ésta impide la realización de acti-
vidades motoras, intentando luego «despertar» las si-
nergias, con una importancia muy significativa en la
contracción de los abductores de cadera y la flexo-exten-
sión de rodilla, todo ello progresando desde decúbito
supino hasta bipedestación. Al igual que en el miembro
superior, la reeducación del tobillo aborda la necesidad
de una estimulación e inicio de actividad previa en fle-
xores dorsales para pasar en un segundo lugar a los ever-
tores, usando toda una serie de estímulos reflejos y pos-
teriormente la voluntad. Esta propuesta prepara el
terreno para la marcha funcional que va a necesitar una
clara modificación de las sinergias del miembro infe-
rior, así como una activación en los flexores dorsales del
tobillo, abductores de cadera y respuesta alterna entre
flexores y extensores de rodilla, entre otras actividades,
sin olvidar el trabajo de los pasos de protección, la mar-
cha arrastrada y el balanceo de los miembros superiores
durante la deambulación.
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J.A. Armenta Peinado
En trabajos que han tratado de analizar la actividad
electromiográfica tanto en miembro superior15 como en
la marcha16 al aplicar el Método Brunnstrom, se ha po-
dido constatar como los componentes mas fuertes de las
dos sinergias se combinan al provocar cualquiera de
ellas; es decir, se estimula la postura típica del paciente,
que consiste en la combinación de los componentes mas
fuertes de cada sinergia básica. Así mismo se pone de
manifiesto que el empleo de estímulos reflejos facilita-
dores aumenta la actividad en las cadenas musculares
sinérgicas (por ejemplo con el empleo del reflejo tónico
cervical asimétrico o el tónico lumbar). En el caso del
miembro superior parecía menor la facilitación en los
músculos distales, mientras que en el caso del inferior
se apreciaba una intensa actividad electromiográfica en
peroneos y extensor de los dedos del pié.
CONCLUSIONES
Tras la exposición tan somera que se ha presentado so-
bre el Método Brunnstrom (características, valoraciones,
aspectos de tratamiento, etc.), muchos Fisioterapeutas
reconocerán planteamientos y actividades comunes a las
que se aplican en otros conceptos y/o métodos de ree-
ducación neuromuscular, con lo que cabría pensarse
hasta que punto son tan «irreconciliables», ya que en de-
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Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico
del paciente hemipléjico adulto
finitiva, tal y como se comentó al inicio, no hay estudios 47
que demuestren con claridad la mayor efectividad de un
enfoque terapéutico sobre otro.
En la práctica clínica son muchos los Fisioterapeutas
que no usan un solo procedimiento. En muchos casos, y
como complemento puntual si fuese necesario, se acon-
seja el empleo de estimulación eléctrica funcional, dre-
naje linfático, ejercicios cognoscitivos, hidrocinesitera-
pia, etc.
Se debe estar atento a reconocer los problemas del pa-
ciente con ACV y plantear las estrategias que lleven a su
resolución en la medida de las posibilidades del propio
paciente. Para ello es importante una actitud positiva y
abierta, por parte del Fisioterapeuta, hacia los diversos
enfoques de reeducación neuromuscular presentes y fu-
turos, ya que indudablemente todos y cada uno tienen
y tendrán algo favorable que aportar.
Para concluir, deberíamos hacernos eco de las palabras
de Ann F. Vansant, quién en su aportación a la obra de
Sawner y LaVigne (1.992) afirmaba:
... Que la investigación clínica de Brunnstrom y su tra-
dición de cuidadosa y precisa estudiosa del comportamien-
to motor de los pacientes sirva como ejemplo de como esta
generación de terapeutas puede incrementar su entendi-
miento a cerca de los problemas de los pacientes. Brunns-
trom fue una patokinesióloga ejemplar.
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