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FORMATO FAMILIAR - Yeferson Nasner
FORMATO FAMILIAR - Yeferson Nasner
Consentimiento informado: Su participación en esta encuesta es totalmente voluntaria y no involucra ningún riesgo ni
daño para su salud física o mental. Usted puede negarse a participar o dejar de participar en cualquier momento sin que
deba dar razones para ello, ni recibir ningún tipo de sanción. Su participación no contempla ningún tipo de
compensación.
La información suministrada (formato diligenciado por el investigador, así como imágenes de fotografía) será
confidencial, y solamente se utilizará como insumo para la construcción del documento línea base en el marco del
proyecto de P.S.A. en Convenio con Shaquiñan y la Gobernación de Nariño).
Confirmo que suministro la información de forma voluntaria y autorizo que se tomen imágenes de fotografía.
5 2. Tiempo de residencia en el área meses
1. Número de personas que residen en la vivienda:
de influencia de su territorio: años 24
Poseedor / Aparcero / En finca Borde de
Propietario Arrendatario Otro Caserío
Ocupante viviente (dispersa) carretera
3. Tenencia de 4. Ubicación
H M H M H M H M H M Alejado
la vivienda: de la vivienda:
x
-Medicinales
Verduras
8.1 Que
-Caseras
contiene la
shagra?
Especies menores
-Menores
1 de 3
Ladrillo Pavimentado
Paredes Piso
13.2 Afectaciones
que presenta su
vivienda
Empleo
14. ¿Cómo aporta Pesca Agricultura Ganadería Jornal Comercio Artesanía Minería Otra:
formal
cada actividad
económica al
% % % % % % % % %
ingreso familiar?
X Quebrad Jagüey /
Pozo Acueducto Otra:
19. ¿Su vivienda tiene Si Corte 20. Fuentes Río Caño
a
Ciénaga
reservorio
profun comunitari
s d o
acceso suficiente al de agua de o (acuífero subt).
agua? la vivienda: x Bocatoma
No
Recurre a la
medicina 22. ¿Ud. pertenece a alguna o varias Si
tradicional. organizaciones comunitarias?
21. ¿Si alguien de su Recurre al puesto de salud. x No
familia se enferma, ¿cuál Usa plantas medicinales Nombre de la organización(es):
es su primera opción locales.
para la atención?
Recurre a la IPS
Si
2 de 3
25. ¿En su familia aprovechan No
recursos del territorio?
3 de 3
27. ¿Si realiza caza en el territorio,
¿cuáles son las principales
especies objeto de caza?
Si
26. ¿Si la respuesta a la pregunta 25 Califique de 1 a 5 en orden de
es afirmativa, realiza caza de importancia; siendo 5 la especie
subsistencia en su territorio? más importante para la caza de
No subsistencia y 1 para la especie de
menor importancia.
Leñ
28. ¿Cuál es el principal combustible Queroseno Electricidad Gas natural Gas propano Otro:
a
utilizado en la cocina de la familia? x x
Huertas circulares
Abonos orgánicos
Trojas (soportes)
Mallas (reducir
Coberturas
radiación)
Cercas vivas
medidas frente a la
Bancos de
proteína
pregunta 32 es
sequía, Si
afirmativa, cuáles
exceso de lluvias o
medidas ha
inundaciones para
implementado?
proteger sus cultivos?
h m h m h m h m h m h m h m h m h m
No Medidas: x
x
Energía solar
Cielo raso
(calados)
Ventilación
35. ¿Si la
Paredes
Techos
Si
34. ¿Ha lluvia
Cosecha de
baño
agua
Otra
piso
respuesta a la
implementado
pregunta 34 es
medidas de
afirmativa, cuales
mejoramiento en su
medidas ha
vivienda? No h m h m h m h m h m h m h m h m h m
implementado?
Recicla x Alcantarillado
Quema Energía eléctrica x
Arroja en las vías 37. Servicios públicos / Acueducto municipal
– lotes. privados con los que cuenta Acueducto comunitario x
Composta su vivienda: Gas natural x
Bota al río / caño Internet xx
36. ¿Cómo se realiza
/ ciénaga Otro:
el manejo de las
Recolección x Campo abierto
basuras en su
empresa aseo. Letrina
4 de 3
vivienda? Batería sanitaria con pozo x
Entierra 38. Condiciones del baño de séptico
la vivienda: Batería sanitaria con descarga a
fuente hídrica
Otro:
Otro:
5 de 3
40. ¿En cuales años se dieron las dos últimas
39. ¿Su vivienda se ha visto Si
afectaciones?
afectada por alguna actividad
petrolera alguna vez? No 41. ¿Cuánto tiempo duro la afectación? meses
48. ¿Nombre vías primarias, secundarias y terciarias que sean afectadas por la actividad petrolera?
Primarias
Secundarias
Terciarias
7 de 3