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TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL MODALIDAD BREVE PARA PACIENTES

BORDERLINE

Book · May 2021

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Víctor Manuel Enriquez-Estrada

Mexican Institute of Social Security
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 TERAPIA
DIALÉCTICO CONDUCTUAL
MODALIDAD BREVE
para pacientes

borderline

Roberto Alexis Molina Campuzano

Víctor Manuel Enríquez Estrada
Natalia Chávez Vega
ACERCA DE LOS AUTORES

Roberto Alexis Molina Campuzano. Psiquiatra y con subespecialidad en psiquiatría

infantil y maestro en ciencias medicas. Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano
del Seguro Social. Su experiencia en investigación es en Psiquiatría infantil, Medicina
Psicosomática y Trastornos de personalidad. Sus temas de investigación son principalmente
“Psiquiatría de enlace”, “Tratamiento psiquiátrico infantil” y “Grupos terapéuticos para
trastornos de personalidad”.

Victor Manuel Enríquez Estrada. Psiquiatra, psicólogo y maestro en ciencias médicas.

Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Su experiencia en
investigación es en Psicología aplicada, Medicina Psicosomática, Genero y personalidad.
Sus temas de investigación son principalmente: “Técnicas psicoterapéuticas con enfoque
breve”, “Psiquiatría de enlace” y “Salud Trans”.

Natalia Chávez Vega. Psiquiatra. Adictóloga y terapeuta con enfoque cognitivo

conductual. Actualmente trabaja en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Con experiencia
en investigación en Medicina Psicosomática, Adicciones y Psicoterapia cognitiva conductual.
“Técnicas psicoterapéuticas con enfoque breve”, “Psiquiatría de enlace y salud mental en
área COVID”, son sus campos de investigación.
Índice

Prefacio

1. Borderline, entendiendo el concepto y sus características diagnóstico-terapéuticas

2. ¿Cómo utilizar este manual?

3. Vista General y los lineamientos de la Terapia Dialéctico Conductual modalidad

breve

4. Habilidades de regulación de las emociones

5. Técnicas de Mindfulness

6. Mente sabia: Equilibrio entre la mente emocional y la mente racional.

7. Técnica TIP: Cambiando la Química de tu Cuerpo

8. Técnicas de Aceptación de la Realidad

9. Regulación de las Emociones

10. Habilidades específicas de regulación de las emociones

11. Autorregulación Emocional y Práctica de Mindfulness

12. Habilidades de Tolerancia al Malestar

13. Factores Protectores y de Resiliencia para las personas con Trastorno Límite de
Personalidad

14. Construyendo relaciones y terminando con aquellas que son destructivas

15. Obstáculos al utilizar las Habilidades de Efectividad Interpersonal

16. Controlando el Desbordamiento Emocional

17. Conclusiones y recomendaciones

ANEXOS

Bibliografía
 Prefacio

El presente manual nace de la necesidad de impartir conocimiento pragmático fundamentado

para mejorar el tratamiento de la población considerada borderline, el consenso general
actual en la terapéutica y seguimiento de esta entidad es su cronicidad y su relativa falta de
respuesta a los tratamientos psicofarmacológicos, ambos elementos considerados los núcleos
de la dificultad en conseguir tanto adherencia terapéutica como resultados satisfactorios en
las personas con este trastorno, en las entidades psicopatológicas consideradas psiquiátricas,
los pilares de los tratamientos son psicofarmacológicos, por otra parte en trastornos de tipo
caracteropatías o de la personalidad la corriente del abordaje psicológico ha ido tomando
cada vez más reconocimiento y fuerza como la medida más eficiente para lidiar con las
múltiples dificultades a la que estos pacientes borderline, tienen que lidiar (luchar) en el
día a día.

El posicionamiento de la psicología como el mejor tratamiento posible en el trastorno

borderline, tanto a nivel de inicio y mantenimiento no es gratuito, de manera contraria,
en este manual se presentará de una manera esquemática la diversidad de elementos que
lo componen y lo cual de manera multivectorial logra de manera sistemática y decisiva los
resultados esperados. Se considera multivectorial porque cada abordaje tiene coordenadas
distintas, la postura dialéctica realiza reestructuraciones cognitivas y emocionales, a través
de técnicas psicológicas dialógicas y a través del análisis racional logra deconstruir y
reconstruir los elementos cognitivos emocionales hacia posturas de mejor adaptación, las
técnicas de meditación mindfullness o trascendental, permiten a las personas enfocarse
en el aquí y ahora, logrando controlar los elementos de impulsividad, irritabilidad y
compulsiones autolíticas y por último las técnicas exclusivamente comportamentales
permiten una guía clara, paso por paso, de los patrones conductuales esperados y de mayor
beneficio para lidiar con las diversas circunstancias a las cuales se encuentran los pacientes,
en sus diferentes esferas.

Es entonces que el propósito principal de este manual es proporcionar las bases para
los distintos profesionales de la salud que tengan contacto con este grupo de pacientes y
permitirles un amplio número de opciones psicoterapéuticas que consistentemente han
demostrado, son la mejor alternativa al alcance de las necesidades reales y cotidianas de los
pacientes, el lidiar con sus esferas problemáticas diariamente y, al mismo tiempo, permitir a
los pacientes autoreconocer la capacidad de adaptación al cambio que el estado borderline
por sí mismo tiene y el cual puede ser tanto productivo como positivo direccionado de
manera correcta.

Víctor Manuel Enríquez Estrada

México 2021
 1

BORDERLINE,
ENTENDIENDO EL CONCEPTO
Y SUS CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS

E
l término borderline significa línea límite, se considera de manera clásica una entidad
psicopatológica que comparte elementos sintomáticos de la neurosis y de la psicosis,
es decir puede presentar una variedad amplia de sintomatología psicopatológica que
clásicamente fueron considerados exclusivos de una u otra entidad, es decir los psicóticos
no eran neuróticos y, viceversa, algunos ejemplos serian para la neurosis, síntomas
obsesivos, irritabilidad y el cortejo ansioso, para la psicosis serían las alucinaciones, los
delirios, proyecciones, entre otras diversas sintomatologías; es entonces que al encontrarse
con una persona borderline a nivel clínico, el cortejo sintomático puede tener de manera
indiscriminada cualquier variedad y combinatoria de síntomas neuróticos y psicóticos,
variando en su intensidad y frecuencia, en periodos tan cortos como lo pueden ser minutos
y horas, por lo que se puede observar que esto llevaría a conceptualizar lo “borderline” como
una combinación de síntomas altamente dinámicos, difícilmente categorizables en una u
otra entidad completamente por su plasticidad y que su única característica definitoria seria
la combinación diversificada de síntomas, esta situación ha llevado a sobrediagnosticar la
entidad borderline en varios contextos de salud mental. incluso en la colectividad social,
cualquiera, a manera de horóscopo, puede “sentir” que es borderline, al leer los criterios
en alguna página pseudo informativa de salud mental, al revisar un listado simplista de
los supuestos síntomas, elementos que conflictúan lo que se entiende por borderline, para
gran parte de la población no involucrada directamente con los pacientes que presentan el
padecimiento.

Para la facilitación del entendimiento de esta entidad presentamos la siguiente definición

operativa, la cual pretende ser una descripción nuclear de la persona con este padecimiento
como la siguiente:

Un sujeto borderline, será desadaptativo socialmente por presentar independientemente

del rango a edad cronológica, un pensamiento y comportamiento -tendiente a tener-
(propenso) a reacciones inmaduras, impulsivas, de comportamiento predominantemente
irritable, con alteraciones emocionales constantes y finalmente conductas compensatorias
ante los fracasos sociales que tenderán a representarse como sintomatología pseudo
neuropsicótica y autolesiva.
Con este constructo operante el equipo intenta profundizar en una postura de mayor
amplitud en comparación con que la que toman diferentes ramas de la psiquiatría y
psicología clínica, las cuales al utilizar como marco conceptual la taxonomía de manual,
construyen el concepto limítrofe o borderline como “trastorno límite de la personalidad”
(TLP) o “trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad”, lo que se puede entender
como un síndrome psicoemocional que se caracteriza por la desregulación emocional,
impulsividad, comportamiento arriesgado, irritabilidad, sentimientos de vacío, autolesión
y miedo al abandono, así como relaciones interpersonales inestables, con este enfoque
taxonómico, conforme a mayor número de criterios presente la persona, se puede decir que
después de cuatro, el diagnóstico será altamente probable, dependiendo de la intensidad y
las comorbilidades siempre presentes será la gravedad del trastorno, lo que lleva en muchos
casos a tratamientos de mayor potencia, con fundamento en medidas psicofarmacológicas,
principalmente.

Los autores de este manual hasta cierto punto rechazamos las aproximaciones taxonómicas
reduccionistas de este tipo, porque no proporcionan mayores elementos que la exclusiva
clasificación, la misma que en la actualidad por la oscuridad, estigmatización y amplio
desconocimiento que existe conforme al nulo entendimiento de la entidad entre la población
y en grandes grupos de personas dedicadas a la salud, se ha utilizado más como elemento
clasificatorio de tipo negativo, estigmatizante, psicologizante, medicalizado y finalmente
con reclusiones sistemáticas, todas estas medidas sin lograr las mejorías esperadas, ni
consistentes, además de obtener impactos a mediano y a largo plazo en quienes ostentan
este diagnóstico; como se mencionó al principio de este párrafo, la postura medicalizada,
tenderá a tratar a base de sus fundamentos psicofarmacológicos, lo cual es coherente con
su concepto operativo de borderline, ejemplo ante la inestabilidad emocional se utilizarán
estabilizadores del estado de ánimo, si la persona presenta episodios micro-psicóticos,
agitación o disociaciones, se utilizarán fármacos antipsicóticos, etcétera…; sin embargo,
esta postura enfocada en el síntoma, reduce en extremo el entendimiento de la entidad, que
se encuentra influenciada por múltiples factores psico-socio-emocionales en el individuo,
más las crisis vitales que todas las personas experimentan, como son las rupturas de pareja,
pérdidas de empleo, fallecimiento de seres queridos, entre otras, toda esta visión toma al
sujeto borderline como un ente patológico que debe ser aislado y medicado, sin tomar en
cuenta que cada uno de estos síntomas taxonómicos, son desencadenados por círculos
psicoemocionales amplios y dinámicos, que con el pasar del tiempo se vuelven más difíciles
de lidia para la persona y que en última instancia se refleja en un supuesto “nulo” o mínimo
apego terapéutico, en el cual toma sentido, la supuesta “cronicidad” y aparente resistencia
psicofarmacológica de los sujetos borderline.

Por otra parte, la corriente más amplia del entendimiento de la entidad borderline, heredera
del enfoque psicodinámico, la define principalmente como una persona que ante las
interacciones cotidianas presenta un conjunto de mecanismos de defensa del yo inmaduros
a saber: escisión, proyección, fantasía, hipocondriasis, entre otros, y que conflictúan sus
relaciones cotidianas, desencadenando a través de la acumulación de frustraciones, otras
comorbilidades, como son los términos “umbrella” de la depresión, ansiedad, consumo
de sustancias, por citar, que duplican o triplican la psicopatología, encubriendo el núcleo
psicopatológico de manera aparente; por otra parte la problemática con este abordaje
conceptual es su alto requerimiento de análisis de las características objetales en el desarrollo
psíquico de la persona, enfocando el tratamiento en “madurar” los mecanismos de defensa
previamente inadaptativos a versiones más adaptadas a la realidad, claramente este trabajo
psicológico requiere tiempo y una amplia preparación clínica, además de lo relevante que
puede ser el elemento contra-transferencial en estos tratamientos, situación que rebasa a
clínicos tanto inexpertos como sin asesoramiento de casos, es decir esta aproximación se
muestra más útil tanto diagnostica como terapéuticamente para las personas borderline,
porque se enfoca en mecanismos de defensa, pero requiere una preparación de nivel
superior, automonitorización constante y finalmente un amplio compromiso del paciente,
estas desventajas claramente ponen fuera a gran parte de la población borderline u1rbana,
que día a día intenta poner estructura en un mundo que se le presenta caótico, por lo que
a pesar de tener probablemente la mejor utilidad no la consideramos la alternativa más
viable.

Ahora el enfoque dialéctico conductual, no necesariamente requiere ser aplicado a una

persona borderline, como se verá a lo largo del manual, también tiene una amplia utilidad
en impulsividad, ansiedad, depresión, conductas codependientes (interpersonales o tóxicas)
y principalmente su carácter de autorregulación lo hace una técnica terapéutica que el
paciente puede adherir a su forma de ser, es entonces que aunque este manual esté enfocado
en la población borderline, no es exclusivo de ésta, las ventajas que tiene este abordaje para
estos sujetos, son la factibilidad de aplicación de las técnicas de autorregulación emocional,
la automonitorización conductual constante, el entrenamiento en técnicas de tiempo fuera/
meditación y finalmente uno de los elementos más importantes, al ser realizada en grupo
permite un apoyo social del que por lo general las personas borderline carecen.

Por último, al aplicar este manual se recomienda utilizarlo como un complemento de la

terapia multimodal o triple, es decir utilizar las técnicas de DBT de manera individual,
grupal y con asesoramiento psiquiátrico, ya que esta intervención terapéutica ha demostrado
producir los mejores resultados a corto/mediano plazo, destacando los cambios positivos
consistentes en el comportamiento y en la regulación de las emociones.

El propósito principal del manual es servir como material de apoyo a todos los clínicos que
atienden a esta población, altamente estigmatizada, así como paradójica y ampliamente
incomprendida.

A lo largo del presente manual se utilizarán de manera intercambiable los términos

borderline, limítrofe y TLP.
 2

¿CÓMO UTILIZAR ESTE MANUAL?

E
ste manual es el resultado de un esfuerzo continuo de los autores en la extracción,
traducción y aplicación de las técnicas psicoterapéuticas de distintos libros de DBT
en población mexicana, con los cuales se ha realizado práctica individualizada y
grupal durante varias generaciones de grupos de pacientes, logrando obtener una selección
de los temas más asequibles, útiles y, desde nuestra experiencia clínica, más funcionales
para el control del comportamiento; por último consideramos que el presente manual podrá
extender su aplicación en beneficio de la población latinoamericana.

Los libros de DBT (Terapia Dialéctico Conductual, por sus siglas en inglés) de Marsha
M. Lineham contienen más de 90 técnicas, las cuales se deben de desarrollar en un plazo
aproximado de uno a dos años, en algunos casos manteniendo un internamiento en una
unidad especializada para los primeros meses del establecimiento de las sesiones. En México
y Latinoamérica se dificulta el establecer lugares para realizar este tipo de internamientos
a largo plazo, tanto por la carencia prevalente en las instancias gubernamentales para este
propósito, como en lo relativo a los internamientos privados cuyo impedimento recurrente
es la forma de costear dicho internamiento para los propios pacientes y sus familiares.

Es por ello que quienes participamos en la elaboración del texto decidimos promover las
técnicas con mejores resultados a nivel clínico en forma de manual breve, el cual permitirá
a los clínicos aplicarlo en su consultorio de manera individual y/o grupal, sin que ello
repercuta en la economía de los pacientes y familiares, ya que nuestro propósito es obtener
el mayor beneficio en el menor tiempo.

Es entonces que el manual de DBT breve está compuesto exclusivamente por las siguientes
técnicas:

• Vista General y los lineamientos de la Terapia Dialéctico Conductual

modalidad breve
• Habilidades de regulación de las emociones
• Técnicas de Mindfulness
• Mente sabia: Equilibrio entre la mente emocional y la mente racional.
• Técnica TIP: Cambiando la Química de tu Cuerpo
• Técnicas de Aceptación de la Realidad
• Regulación de las Emociones
• Habilidades específicas de regulación de las emociones
• Autorregulación Emocional y Práctica de Mindfulness
• Habilidades de Tolerancia al Malestar

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