UNIVERSIDAD CONTINENE AMERICANO

Estomatología

Modelo de Cuestionario de Salud.

¿Ha tenido o sido tratado de lo siguiente? PONER SI O NO

1. Hepatitis, ictericia o problema del hígado ( )

2. Ataque cardiaco ( )
3. Embolia o derrame cerebral ( )
4. Presión alta (hipertensión) ( )
5. Soplos cardiacos o sonidos anormales del corazón ( )
6. Palpitaciones o problemas del corazón ( )
7. Fiebre reumática ( )
8. Transfusiones de sangre ( )
9. Anemia ( )
10. Sangrado excesivo, sangrado nasal moretones ( )
11. Dolores de pecho o angina ( )
12. Desmayos, convulsiones, epilepsia ataques ( )
13. Problemas mentales, emocionales o “nerviosos” ( )
14. Radiación o tratamiento para cáncer ( )
15. Tuberculosis o vivido con una persona con tuberculosis ( )
16. Tos constante o tos con sangre ( )
17. Asma o dificultad para respirar ( )
18. Enfermedad venérea o sífilis ( )
19. Bocio o problemas tiroideos ( )
20. Enfermedad del riñón problemas para orinar ( )
21. Ulcera péptica (estomago/intestino gastritis) ( )
22. Diabetes (azúcar en la sangre) ( )
23. ¿Está usted en buenas condiciones de salud? ( )
24. ¿Ha visitado a su médico en los últimos 6 meses? ( )
25. ¿Ha sido hospitalizado? ( )
26. ¿Ha estado tomando medicinas? (últimos 6 meses) ( )
27. ¿Ha tenido algún otro problema medico? ( )
28. ¿Es alérgico a medicinas? (penicilina, anestesia, etc) ( )
29. ¿Tiene alergia sensibilidad o intolerancia a algo? ( )
30. ¿Toma algún medicamento droga o sustancia por su propia cuenta? ( )
31. ¿Existe la posibilidad de que este embarazada? ( )

ANOTACIONES