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Radiología. 2014;56(5):390---399
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
a
Servicio de Diagnóstico por Imagen, Grupo Hospitalario San Roque, Las Palmas de Gran Canaria, España
b
Servicio de Cirugía, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil (CHUIMI), Las Palmas de Gran Canaria, España
c
Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de
Gran Canaria, España
PALABRAS CLAVE Resumen Es bien conocido que el grado de vascularización de las lesiones mamarias se
Mamografía relaciona con su malignidad. Por ello, las técnicas de diagnóstico por imagen que estudian
espectral; funcionalmente las lesiones han cobrado mucha relevancia en los últimos años. La mamografía
Energía dual; con medio de contraste y energía dual es una técnica de reciente aparición, aparentemente
Mamografía con prometedora en el cáncer de mama, que informa del grado de vascularización de la lesión
contraste; junto con la información morfológica habitual. El propósito de este artículo es presentar el
Patología mamaria; estado actual de esta nueva técnica de imagen. Basándonos en una experiencia de 15 meses,
Cáncer de mama; ilustramos esta revisión con casos clínicos que nos permiten presentar también sus ventajas y
Contraste yodado; limitaciones.
Mamografía con © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
realce de contraste
espectral;
Revisión
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.05.003
0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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the state of the art for dual-energy contrast-enhanced mammography. Based on 15 months’
Breast disease; clinical experience, we illustrate this review with clinical cases that allow us to discuss the
Breast cancer; advantages and limitations of this technique.
Iodinated contrast © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
agents;
Contrast-enhanced
spectral
mammography;
Review
estudiar ambas mamas, como habitualmente se hace por al menos hasta ahora, la CESM está desarrollándose e
mamografía convencional, los tiempos y dosis de contraste implantándose más que la TECM en los servicios de radio-
se multiplicarían por el número de proyecciones que se logía, porque su capacidad diagnóstica es similar, y es más
quieran obtener. Por tanto, si bien la dosis de radiación rápida, más sencilla de realizar y mucho mejor tolerada.
para obtener cada imagen individual es similar a la de la En la tabla 1 mostramos una comparación de las caracte-
mamografía rutinaria (1-3 mGy)1 , la dosis total dependerá rísticas de una y otra técnicas de mamografía digital con
del número de imágenes que se obtengan. Varios estudios contraste. En la tabla 2 presentamos un resumen de los
realizados hasta el momento han puesto de manifiesto que, principales trabajos de investigación que han evaluado el
cuando se obtienen imágenes libres de artefactos, la TECM rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de
es más sensible y específica que la mamografía conven- contraste (tanto TCEM como CESM).
cional para diagnosticar el cáncer7,10,11,15 . Sin embargo, la
principal ventaja teórica de esta técnica con respecto a
la CESM, el estudio del patrón de captación/lavado, parece Mamografía con realce de contraste espectral
no relacionarse tan bien como en el caso de la RM con la
malignidad/benignidad de las lesiones. De hecho, en una Características
investigación reciente, la captación gradual del contraste
fue lo más frecuente en 20 lesiones malignas estudiadas La técnica está basada en la atenuación de la radiación
(80%)16 . Esto fue atribuido al hecho de que la compresión cuando atraviesa materiales distintos, en este caso el yodo
de la mama probablemente altera el patrón de circulación y los tejidos blandos. Así, tras inyectar contraste yodado
local de la mama durante el estudio. Por todas estas razones, se realizan las proyecciones mamográficas habituales, con
Tabla 2 Resumen de los principales estudios que han evaluado el rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de
contraste
Autores y referencia Año Pacientes Tipo de lesiones
TECM
Jong et al.15 2003 22 12 benignas, 10 malignas
Dromain et al.10 2006 20 Todas malignas
Diekmann et al.9 2011 70 50 benignas, 30 malignas
CESM
Lewin et al.22 2003 26 12 benignas, 10 malignas
Dromain et al.12 2011 120 62 benignas, 80 malignas
Dromain et al.11 2012 110 54 benignas, 84 malignas
Jochelson et al.18 2013 52 Todas malignas
Fallenberg et al.19 2013 80 Todas malignas
CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de
sustracción temporal.
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7 minutos
2 minutos 5 minutos
BE AE BE AE BE AE BE AE
a b c d
Figura 2 Protocolo de examen por CESM. Dos minutos después de la inyección del medio de contraste intravenoso se adquieren
las imágenes de baja y alta energía siguiendo el siguiente orden: (a) medio-lateral oblicua mama no sospechosa; (b) cráneo-caudal
mama no sospechosa; (c) cráneo-caudal mama sospechosa; (d) medio-lateral oblicua mama sospechosa.
superior a la de la mamografía convencional combinada con adicionales la RM es superior18 . Sin embargo, el número de
ecografía11 . falsos positivos de la RM fue mayor (mayor especificidad
La CESM y la RM pueden considerarse equivalentes para de la CESM) y el valor predictivo para el carcinoma era sig-
detectar tumores primarios, si bien para detectar lesiones nificativamente superior con la CESM (97 y 85%). Además, la
Figura 3 A) Lesión palpable en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda que en la ecografía corresponde con una lesión
sólida sospechosa. B) CESM de baja energía y C) combinada, en la que se observa una lesión con captación en anillo grueso irregular,
sospechosa de malignidad. Resultado final: carcinoma coloide. En la mama se aprecia un marcador percutáneo porque la CESM se
hizo una vez diagnosticada la paciente.
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Figura 4 Paciente con asimetría focal sospechosa en el cuadrante superoexterno de la mama derecha en imagen de baja energía
(A), sin captación en la imagen combinada (B).
Protocolo de examen
- Diagnóstico de lesiones palpables. Debido a que la CESM predictivo negativo, permite descartar prácticamente el
también incluye una imagen equivalente a la mamografía cáncer de mama20 . Los estudios realizados hasta el momento
convencional, tiene las mismas aplicaciones clínicas, con la han demostrado que el rendimiento de la CESM es similar al
ventaja adicional de que la imagen combinada puede hacer de la RM en estos casos19 , si bien las series de pacientes son
que la capacidad diagnóstica sea similar a la del uso combi- todavía relativamente pequeñas (fig. 4).
nado de mamografía y ecografía11,12 (fig. 3). - Estudio complementario de lesiones malignas de
- Diagnóstico de lesiones de baja sospecha de malignidad. reciente diagnóstico. Cuando se diagnostica clínica o radio-
Cuando los signos en la mamografía convencional o ecogra- lógicamente un cáncer de mama, la CESM puede ser muy útil
fía no son concluyentes, la Sociedad Europea de Imagen de para detectar lesiones multicéntricas, multifocales y contra-
la Mama ha determinado que la RM, por su elevado valor laterales, que se suelen ver en las imágenes combinadas y
Figura 7 Paciente con microcalcificaciones malignas en cuadrante ínferointerno de la mama derecha, que presenta además varios
nódulos en la zona extensa de microcalcificaciones. (A) Imagen de baja energía y (B) combinada en la que realza solo la zona que
coincide con la masa subyacente. La zona intermedia sin hallazgos ecográficos no presenta captación. Resultado final: carcinoma
intraductal infiltrante.
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Figura 9 (A) Paciente de 50 años con siliconomas por inyección de silicona líquida en ambas mamas. Imagen combinada cráneo–
caudal de la mama izquierda. (B) Paciente de 41 años diagnosticada por CESM de carcinoma lobular en presencia de implantes
protésicos mamarios.
que pueden no ser evidentes en la mamografía convencio- demuestren científicamente (fig. 6). Por otro lado, la CESM
nal. Igualmente, la CESM puede ayudar en la ecografía de también es una técnica potencialmente útil para distinguir
las lesiones múltiples, para decidir cuáles de ellas requieren entre remodelación mamaria posquirúrgica y recurrencia del
biopsia14 (fig. 5). cáncer, porque permitiría diferenciar el tejido fibrótico, que
- Valoración de la respuesta al tratamiento quimioterá- está muy poco vascularizado, de la neoformación tumoral,
pico neoadyuvante y seguimiento posquirúrgico. La CESM es cuyo realce por captación del contraste es equivalente al de
potencialmente una buena sustituta de la RM para evaluar la la RM14 .
respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante1,13 , - Pacientes no aptas para estudio por RM. La CESM
aunque todavía hacen falta estudios sólidos que lo es una buen sustituta de la RM cuando esta técnica está
Figura 10 Estudio CESM que muestra múltiples captaciones difusas y bilaterales difíciles de interpretar en una paciente con
densidad mamaria elevada (BI-RADS 3). (A) proyección cráneo-caudal de la mama derecha; (B) proyección cráneo-caudal de la
mama izquierda.
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contraindicada absoluta o relativamente, o porque existan hormonal y el patrón mamario de la paciente (fig. 10). Evi-
limitaciones físicas20 . dentemente son necesarias series más largas de pacientes y
más casos para poder valorar correctamente el rendimiento
clínico de la técnica en todo el espectro de la enfermedad
Principales limitaciones de la mamografía con mamaria.
realce de contraste espectral
Conclusiones
- Falsos negativos. A pesar de que en los estudios clínicos
realizados hasta el momento los porcentajes de falsos nega- La CESM es, a la vez, el estudio mamográfico rutinario y la
tivos han sido bastante bajos, se han descrito algunos, prin- imagen contrastada que detecta la angiogénesis. Se trata de
cipalmente relacionados con tumores poco vascularizados. una técnica rápida, fácil de realizar, reproducible y sencilla
También tiene limitaciones diagnósticas en tumores profun- de interpretar. Es bien tolerada por los pacientes y sus sig-
dos o axilares, y, aunque el rendimiento clínico es mejor nos son superponibles a los de la RM, con las ventajas de su
que el de la mamografía convencional, en estos casos menor coste y que se puede hacer en las pacientes en las
también es recomendable la ecografía como técnica que la RM está contraindicada. Permite además diagnosti-
complementaria14 . car correctamente la afectación multifocal, multicéntrica y
También se ha descrito su limitación con microcalcifica- bilateral, y monitorizar con precisión la respuesta al trata-
ciones malignas en las que no exista masa subyacente11,12 . miento quimioterápico neoadyuvante. Dado que se estudian
De hecho, nuestros falsos negativos se han relacionado pre- ambas mamas con la misma dosis de contraste y en el mismo
cisamente con ello; se ven en la imagen de baja energía procedimiento, puede recomendarse como prueba de ima-
pero no captan en la imagen combinada. En estos casos, gen diagnóstica de inicio (sobre todo en las pacientes de
el resultado de la biopsia fue de malignidad (fig. 7). Si alto riesgo). En cualquier caso, es interesante como prueba
bien en algunos estudios este tipo de pacientes han sido complementaria a la mamografía y ecografía en todas las
excluidas11,12 , nosotros las hemos estudiado porque la ima- pacientes. No obstante, la experiencia es aún limitada y son
gen de baja energía aporta información y, en ocasiones, necesarios más estudios, con series más grandes de pacien-
la imagen combinada presenta áreas de captación19 . Esto tes, para establecer correctamente el rendimiento clínico,
demuestra que aún son necesarias series más largas de la sensibilidad y la especificidad de esta nueva técnica.
pacientes para poder afirmar categóricamente que esta es
una limitación absoluta.
- Falsos positivos. En nuestras pacientes también hemos Responsabilidades éticas
encontrado un patrón de captación intensa en el caso de
2 lesiones benignas (fibroadenomas) (fig. 8) de un total Protección de personas y animales. Los autores declaran
de 114 lesiones (1,7%), cifra que es claramente inferior a que para esta investigación no se han realizado experimen-
la de nuestros estudios de RM. Porcentajes similares han sido tos en seres humanos ni en animales.
publicados por otros autores14 . No obstante, las publicacio-
nes son todavía escasas para estimar con fiabilidad cuál es Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
el porcentaje de falsos positivos de la CESM. han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
- Otras limitaciones. En nuestra experiencia, una limi- publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
tación importante son los siliconomas por inyección directa incluidos en el estudio han recibido información suficiente
de silicona líquida en la mama (fig. 9A). Aunque el efecto y han dado su consentimiento informado por escrito para
de estos implantes no se describe en la bibliografía, en participar en dicho estudio.
nuestro servicio los vemos con cierta frecuencia. Por las
características de este material la imagen combinada de Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
la CESM es inservible con fines diagnósticos. No obstante, autores han obtenido el consentimiento informado de los
tampoco el resto de técnicas de diagnóstico por imagen pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
son útiles en estos casos. Por otro lado, las pacientes que mento obra en poder del autor de correspondencia.
llevan implantes quirúrgicos de silicona también son habi-
tualmente calificadas como no aptas para diagnóstico por Autorías
CESM (comunicación verbal por parte de General Electric
HealthcareTM ). En las 8 pacientes de este tipo estudiadas 1. Responsable de la integridad del estudio: MMTA.
en nuestro servicio solo se ha podido diagnosticar el cáncer 2. Concepción del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.
por CESM en el 50% de los casos (fig. 9B). 3. Diseño del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.
Otra limitación es la interpretación de los ganglios y 4. Obtención de los datos: MMTA, SAH, MRR.
adenopatías, ya que la mayoría no tienen características 5. Análisis e interpretación de los datos: MMTA, SAH, MRR,
específicas que permitan diferenciar benignidad de malig- VVB y OPL.
nidad. No obstante, esto es lo que ocurre también con la RM 6. Tratamiento estadístico: no procede en este trabajo.
de mama21 . 7. Búsqueda bibliográfica: MMTA, VVB y OPL.
Por último, probablemente por la escasa experiencia con 8. Redacción del trabajo: MMTA y OPL.
esta técnica y la poca bibliografía al respecto, encontramos 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
aún con cierta frecuencia patrones de captación en las imá- lectualmente relevantes: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.
genes combinadas que son difíciles de explicar e interpretar 10. Aprobación de la versión final: MMTA, OPL, MRR, SAH,
y que pueden estar justificados por el momento del ciclo VVB.
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