Capítulo 11 - Trastornos Cardiovasculares - Enfermedad Vascular

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Fisiopatología de la enfermedad, 8e
Capítulo 11: Trastornos cardiovasculares: enfermedad vascular
Igor Mitrovic
INTRODUCCIÓN
Este capítulo repasa la estructura y función normal del componente vascular del sistema cardiovascular y luego examina la fisiopatología de tres
afecciones comunes que los médicos ven con frecuencia en la práctica: aterosclerosis, hipertensión y choque.
ESTRUCTURA VASCULAR Y FUNCIÓN NORMAL

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
Los vasos sanguíneos son un sistema cerrado de conductos que transportan la sangre desde el corazón a los tejidos y de regreso al corazón. Toda la
sangre fluye a través de los pulmones, pero la circulación sistémica está formada por muchos circuitos diferentes en paralelo (figura 11–1). Esto
permite una amplia variación en el flujo sanguíneo sistémico regional sin cambiar el flujo sistémico total.
FIGURA 11–1
Diagrama de circulación en el adulto. (GI, gastrointestinal.)
(Reproducida, con permiso, de Barrett KE, et al. (eds.). Review of Medical Physiology de Ganong. 25th ed. McGrawHill; 2016.)
La figura 11–2 resume las características de los distintos tipos de vasos sanguíneos en los seres humanos. Tenga en cuenta que a medida que
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disminuye el diámetro de11:3 A Your
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aumenta su número en el cuerpo, de modo que se incrementa el área transversal total.
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FIGURA 11–2
Características de los vasos sanguíneos sistémicos. Las secciones transversales de los vasos no están dibujadas a escala debido al gran rango de
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(Reproducida, con permiso, de Barrett KE, et al. (eds.). Review of Medical Physiology de Ganong. 25th ed. McGrawHill; 2016.)
La figura 11–2 resume las características de los distintos tipos de vasos sanguíneos en los seres humanos. Tenga en cuenta que a medida que
disminuye el diámetro de los vasos, aumenta su número en el cuerpo, de modo que se incrementa el área transversal total.
FIGURA 11–2
Características de los vasos sanguíneos sistémicos. Las secciones transversales de los vasos no están dibujadas a escala debido al gran rango de
tamaño desde la aorta y la vena cava hasta los capilares.
(Reproducida de Burton AC. Relation of structure to function of the tissues of the wall of blood vessels. Physiol Rev Physiol Rev 1954;34:619.)
Todos los vasos sanguíneos están revestidos por una sola capa de células endoteliales. En conjunto, las células endoteliales constituyen un órgano
extraordinario que secreta sustancias que actúan sobre el diámetro de los vasos y permiten su crecimiento, su reparación cuando se lesionan y la
formación de nuevos vasos que llevan sangre a los tejidos en crecimiento.
Vasos arteriales
La aorta, las arterias grandes y las arteriolas están formadas por una capa externa de tejido conectivo, la adventicia; una capa media de músculo liso,
la media; y una capa interna, la íntima, que contiene la capa de células endoteliales y algo de tejido conectivo subendotelial. Las paredes de la aorta y
las arterias grandes contienen abundante tejido elástico, gran parte concentrado en la lámina elástica interna, una banda prominente entre la
íntima y la media, y otra banda, la lámina elástica externa, entre la media y la adventicia (figura 11–3). Los vasos se distienden por la fuerza de
eyección cardiaca durante la sístole, y el tejido elástico les permite retroceder durante la diástole. Esto mantiene la presión diastólica y ayuda al
movimiento hacia adelante de la sangre. Las paredes de las arteriolas contienen menos tejido elástico que las arterias, pero, de forma proporcional,
más músculo liso (consúltese figura 11–2). El músculo está ampliamente inervado por las fibras nerviosas noradrenérgicas, que tienen una función
constrictora. En algunos casos, hay una inervación colinérgica, que es vasodilatadora en su función. Las arterias y las arteriolas ofrecen una
resistencia considerable al flujo de sangre y se conocen como los vasos de resistencia.
FIGURA 11–3
Sección transversal de una arteria pequeña.
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resistencia considerable al flujo de sangre y se conocen como los vasos de resistencia.
FIGURA 11–3
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Sección transversal de una arteria pequeña.
(Reproducida, con permiso, de Ganong WF. Review of Medical Physiology. 22a. ed. McGrawHill; 2005.)
Capilares
Las porciones terminales de las arteriolas, a veces llamadas metaarteriolas, drenan hacia los capilares. En dirección de la corriente arriba, las
aberturas de los capilares están rodeadas por esfínteres precapilares de músculo liso. Existe un debate sobre si las metaarteriolas y los esfínteres
están inervados. Los propios capilares están formados por una sola capa de células endoteliales. Fuera de estas células hay pericitos ocasionales que
cumplen numerosas funciones, como las de soporte mecánico, señalización (p. ej., regulación de la proliferación y migración de las células
endoteliales) y regulación de la difusión de proteínas, así como la extravasación de células a través de las paredes capilares. También se ha
demostrado que los pericitos poseen una variedad de propiedades de células madre (figura 11–4). Los capilares se anastomosan ampliamente, y
aunque cada capilar tiene un diámetro de solo 5–9 µm, hay tantos que el área de la sección transversal total de todos los capilares es de casi 4 500 cm2.
FIGURA 11–4
Sección transversal de los capilares. Izquierda: tipo continuo de capilar encontrado en el músculo esquelético. Derecha: tipo fenestrado de capilar.
(Adaptada de Fawcett DW. Comparative observations on the fine structure of blood capillaries. In: Orbison JL, et al (eds.). The Peripheral Blood
Vessels. Williams y Wilkins; 1962.)
Algunas sustancias atraviesan las paredes capilares por medio del transporte vesicular, un proceso que involucra la endocitosis del plasma, el
movimiento de las vesículas formadas de este modo a través del citoplasma de las células endoteliales y la exocitosis en el lado del tejido. Sin
embargo, es relativamente poco el material que se mueve de esta manera, y la mayor parte del intercambio de fluidos y solutos ocurre en las uniones
entre las células endoteliales. En el hígado, hay grandes brechas entre las células endoteliales (capítulo 14). En los tejidos endocrinos, el intestino
delgado y los riñones, tejidos en los cuales hay un flujo masivo de material a través de las paredes capilares, el citoplasma de las células endoteliales se
atenúa para formar brechas llamadas fenestraciones. Estos huecos parecen estar cerrados por una membrana discontinua, que permite el paso de
sustancias de hasta casi 600 nm de diámetro. En el músculo esquelético, el músculo cardiaco y muchos otros tejidos, no hay fenestraciones, pero las
uniones entre las células endoteliales permiten el paso de sustancias de hasta 10 nm de diámetro. Por último, en los capilares cerebrales, hay uniones
estrechas entre las células endoteliales. Estas uniones estrechas permiten muy poco transporte pasivo y son un componente clave de la barrera
hematoencefálica. El agua y el dióxido de carbono entran al cerebro con facilidad, pero el movimiento de la mayoría de las otras sustancias que entran
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y salen del tejido cerebral11:3 A Yourprincipalmente
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a través de las proteínas de transporte en las células endoteliales.
Vénulas y venas
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delgado y los riñones, tejidos en los cuales hay un flujo masivo de material a través de las paredes capilares, el citoplasma de las células endoteliales se
atenúa para formar brechas llamadas fenestraciones. Estos huecos parecen estar cerrados por una membrana discontinua, UAM UNIVERSIDAD
que permite AMERICANA
el paso de
sustancias de hasta casi 600 nm de diámetro. En el músculo esquelético, el músculo cardiaco y muchos otros tejidos, no hay fenestraciones,
Access Provided by: pero las
uniones entre las células endoteliales permiten el paso de sustancias de hasta 10 nm de diámetro. Por último, en los capilares cerebrales, hay uniones
estrechas entre las células endoteliales. Estas uniones estrechas permiten muy poco transporte pasivo y son un componente clave de la barrera
hematoencefálica. El agua y el dióxido de carbono entran al cerebro con facilidad, pero el movimiento de la mayoría de las otras sustancias que entran
y salen del tejido cerebral se produce principalmente a través de las proteínas de transporte en las células endoteliales.
Vénulas y venas
Las vénulas son muy similares a los capilares; tienen cerca de 20 µm de diámetro y su área de sección transversal total aproximada es de 4 000 cm2.
Estas drenan hacia venas que tienen cantidades modestas de músculo liso y tejido elástico en sus paredes relativamente delgadas y tienen un
diámetro promedio de 5 mm. Las venas drenan hacia la vena cava superior e inferior, que a su vez drenan hacia la aurícula derecha del corazón. Las
paredes de las venas, a diferencia de las arterias y las arteriolas, se distienden con facilidad y pueden expandirse para contener más sangre sin
aumentar mucho la presión intravascular. Por tanto, son conocidas como vasos de capacitancia. Están inervadas, y su músculo liso puede
contraerse en respuesta a la estimulación noradrenérgica, empujando la sangre hacia el corazón y el lado arterial de la circulación. La íntima de las
venas de las extremidades se pliega a intervalos para formar las válvulas venosas que evitan el flujo retrógrado.
Linfático
Los vasos linfáticos más pequeños están formados por tubos endoteliales. El fluido parece entrar en ellos a través de uniones laxas entre las células
endoteliales. Drenan hacia tubos endoteliales más grandes que tienen válvulas y paredes contráctiles que contienen músculo liso, de modo que el
líquido que hay en ellos se mueve en dirección central. Los linfáticos centrales drenan hacia las venas subclavia derecha e izquierda. Por consiguiente,
el sistema linfático drena el exceso de líquido de los tejidos de vuelta al sistema vascular.
PREGUNTAS DE CONTROL
1 . ¿En qué se diferencia la composición de la pared de una arteriola de la de una arteria?
2 . ¿Cuáles son los modos de transporte a través de la pared capilar? ¿En qué órgano es mayor el transporte?
3 . ¿Por qué las venas se denominan vasos de capacitancia?
FISIOLOGÍA
Consideraciones biofísicas
En cualquier sistema formado por una bomba y un sistema cerrado de tuberías, como el corazón y los vasos sanguíneos, el flujo de líquido entre los
dos extremos del sistema depende de la diferencia de presión generada por la bomba y la resistencia al flujo en las tuberías:
En el sistema cardiovascular, esto se traduce en:
donde CO (cardiac output) es el gasto cardiaco, MAP (mean arterial pressure) es la presión arterial media y Pra (pressure in the right atrium) es la
presión en la aurícula derecha. Como es normal que Pra esté cerca de 0 mm Hg, esta expresión tiene el siguiente corolario:
Por tanto, la presión arterial media aumenta cuando hay un incremento en el gasto cardiaco o cuando el diámetro de los vasos sanguíneos
(fundamentalmente de las arteriolas, los vasos de resistencia principales) disminuye.
El flujo en los vasos sanguíneos es laminar (es decir, una capa de sangre muy delgada al lado de la pared del vaso no se mueve, la siguiente capa se
mueve con lentitud y la siguiente capa se mueve con mayor rapidez, con el flujo más rápido en el centro). Por lo general, el flujo es suave y no se genera
ningún sonido. Pero, si el flujo se acelera, se vuelve turbulento cuando se alcanza una velocidad crítica. El estrechamiento de un vaso sanguíneo o
una válvula cardiaca causa un flujo más rápido en la región restringida, porque la energía cinética del flujo aumenta y la energía potencial disminuye
(el principio2022119
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consiguiente, la velocidad crítica se alcanza más a menudo. La turbulencia causa ruido. El médico examinador
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cardiovasculares: como un ruido o soplo.
vascular, IgorLos dos términos se usan indistintamente, aunque el término “soplo”
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se escucha en los vasos sanguíneos. Los sonidos de Korotkoff
que se escuchan sobre una arteria debajo de un manguito de presión arterial (que se analiza más adelante) son un ejemplo.
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El flujo en los vasos sanguíneos es laminar (es decir, una capa de sangre muy delgada al lado de la pared del vaso no UNIVERSIDAD
se mueve, AMERICANA
la siguiente capa se
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mueve con lentitud y la siguiente capa se mueve con mayor rapidez, con el flujo más rápido en el centro). Por lo general, el flujo es suave y no se genera
ningún sonido. Pero, si el flujo se acelera, se vuelve turbulento cuando se alcanza una velocidad crítica. El estrechamiento de un vaso sanguíneo o
una válvula cardiaca causa un flujo más rápido en la región restringida, porque la energía cinética del flujo aumenta y la energía potencial disminuye
(el principio de Bernoulli). Por consiguiente, la velocidad crítica se alcanza más a menudo. La turbulencia causa ruido. El médico examinador
escucha este ruido a través del estetoscopio como un ruido o soplo. Los dos términos se usan indistintamente, aunque el término “soplo” se aplica,
por lo común, más al murmullo que se escucha en el corazón y el término “ruido” al que se escucha en los vasos sanguíneos. Los sonidos de Korotkoff
que se escuchan sobre una arteria debajo de un manguito de presión arterial (que se analiza más adelante) son un ejemplo.
Los principales factores que determinan el flujo en un vaso sanguíneo son la diferencia de presión entre sus dos extremos, el radio del vaso y la
viscosidad de la sangre. Esta relación se puede expresar desde el punto de vista matemático mediante la fórmula de PoiseuilleHagen:
donde
F = flujo
PA – PB = diferencia de presión entre los dos extremos del tubo
η = viscosidad
r = radio del tubo
L = longitud del tubo
Debido a que el flujo es igual a la diferencia de presión dividida por la resistencia (R),
Observe que el flujo varía de forma directa y la presión de forma inversa con la cuarta potencia del radio del vaso. Es por esto que los pequeños
cambios en el diámetro de las arteriolas, los principales vasos de resistencia, causan grandes cambios en la presión. Por ejemplo, cuando el radio de
un vaso se duplica, la resistencia disminuye a 6% de su valor anterior. Por el contrario, una pequeña disminución en el diámetro arterial produce un
aumento relativamente marcado en la presión arterial. La viscosidad también tiene un efecto, pero, excepto en valores muy altos o muy bajos, el efecto
es pequeño. La viscosidad es alta en policitemia y baja en anemia.
La figura 11–5 ilustra la relación entre la presión de distensión y la tensión de la pared. Esta relación se llama ley de Laplace. Indica que la tensión de
la pared (T) en una víscera hueca es igual al producto de la presión transmural (P) y el radio (r) dividido por el espesor de la pared (W):
FIGURA 11–5
Ley de Laplace. En un objeto hueco (p. ej., vísceras, vaso sanguíneo), la presión de distensión (P) es igual a la tensión de la pared (T).

FIGURA 11–5
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Ley de Laplace. En un objeto hueco (p. ej., vísceras, vaso sanguíneo), la presión de distensión (P) es igual a la tensión de la pared (T).
(Reproducida con permiso de Barrett KE, et al (eds.). Ganong’s Review of Medical Physiology de Ganong. 24a. ed. McGrawHill; 2012.)
En estructuras de paredes delgadas, el grosor de la pared es insignificante, pero en estructuras como las arterias se convierte en un factor importante.
La presión transmural corresponde a la presión dentro de las vísceras menos la presión fuera de las vísceras, pero en el cuerpo esta última es
insignificante. Por tanto, en una víscera hueca distensible, la presión transmural en equilibrio es igual a la tensión de la pared dividida por los dos
radios principales de curvatura del objeto (r1 y r2):
El funcionamiento de esta ley en los pulmones se describe en el capítulo 9. En un cilindro, como un vaso sanguíneo, un radio es infinito, entonces
Así, cuanto menor sea el radio de un vaso, menor será la tensión de la pared necesaria para equilibrar la presión de distensión. Por ejemplo, la tensión
de la pared en la aorta es de casi 170 000 dinas/cm, mientras que en los capilares es de casi 16 dinas/cm. Es por esto que los capilares delicados de
pared delgada no se colapsan. La ley de Laplace también se aplica al corazón. Cuando el corazón está dilatado, debe desarrollar más tensión en la
pared para funcionar. En consecuencia, su trabajo aumenta.
Teniendo en cuenta estos principios y la figura 11–2, más el hecho de que los principales sitios de resistencia vascular son las arteriolas, es posible
comprender las presiones en las diversas partes del sistema vascular (figura 11–6) y la velocidad de flujo en ellas. Las presiones sistólica y diastólica en
la aorta y las arterias grandes son estables, y hay una gran presión de pulso. La presión normal es de alrededor de 120/80 mm Hg en adultos jóvenes
sanos. En las arteriolas, hay una fuerte caída, por lo que la presión en las entradas a los capilares es de casi 37 mm Hg y la presión del pulso ha
desaparecido. En los extremos de los capilares, tiene cerca de 17 mm Hg y desciende de manera constante en el sistema venoso hasta casi 5 mm Hg en
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La velocidad cae en las arteriolas, es baja en los capilares debido a la gran área de sección
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transversal total y aumenta nuevamente en las venas grandes.
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Teniendo en cuenta estos principios y la figura 11–2, más el hecho de que los principales sitios de resistencia vascular UNIVERSIDAD
son AMERICANA
las arteriolas, es posible
comprender las presiones en las diversas partes del sistema vascular (figura 11–6) y la velocidad de flujo en ellas. Las presiones
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la aorta y las arterias grandes son estables, y hay una gran presión de pulso. La presión normal es de alrededor de 120/80 mm Hg en adultos jóvenes
sanos. En las arteriolas, hay una fuerte caída, por lo que la presión en las entradas a los capilares es de casi 37 mm Hg y la presión del pulso ha
desaparecido. En los extremos de los capilares, tiene cerca de 17 mm Hg y desciende de manera constante en el sistema venoso hasta casi 5 mm Hg en
la entrada de la vena cava hacia la aurícula derecha. La velocidad cae en las arteriolas, es baja en los capilares debido a la gran área de sección
transversal total y aumenta nuevamente en las venas grandes.
FIGURA 11–6
Diagrama de los cambios en la presión y la velocidad a medida que la sangre fluye a través de la circulación sistémica. (RR (relative resistance),
resistencia relativa, que es más alta en las arteriolas; TA (total crosssectional area), área de sección transversal total de los vasos, que aumenta de 4.5
cm2 en la aorta a 4 500 cm2 en los capilares [figura 11–2]).
(Reproducida con permiso de Barrett KE, et al (eds.). Ganong’s Review of Medical Physiology. 25a. ed. McGrawHill; 2016.)
Las presiones mencionadas con anterioridad son, por supuesto, las registradas en pacientes en posición supina.
Debido al peso de la sangre, hay un aumento de la presión en la posición de pie en ambas arterias y venas de 0.77 mm Hg por cada centímetro por
debajo del corazón que se mide y una disminución correspondiente de 0.77 mm Hg para cada centímetro por encima del corazón. Así, cuando la
presión arterial media a nivel del corazón es de 100 mm Hg, la presión arterial media en una arteria grande en el pie de un adulto de tamaño promedio
en posición de pie es de unos 180 mm Hg; en la cabeza, es de unos 62 mm Hg.
Medición de la presión arterial
La presión arterial se puede medir de manera directa insertando una aguja en una arteria. De forma alternativa, se puede medir por el método de
auscultación. El conocido manguito inflable unido a un manómetro se coloca alrededor de la parte superior del brazo al nivel del corazón y se coloca
un estetoscopio sobre la arteria braquial debajo del brazalete. El manguito se infla muy por encima de la presión sistólica sospechada y luego se
desinfla con lentitud. A la presión sistólica, se escucha un leve golpeteo cuando la sangre comienza a pasar más allá del manguito. Con un mayor
descenso de la presión, el sonido se vuelve más fuerte y luego sordo y apagado, antes de desaparecer finalmente. Estos son los sonidos de
Korotkoff, que se producen por el flujo turbulento en la arteria braquial. El cambio de sonido intenso hacia un sonido apagado ocurre cuando la
sangre pasa
Capítulo 11:bajo el manguito
Trastornos por primera vez
cardiovasculares: de maneravascular,
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diastólica, el sonido desaparece. Aunque la presión diastólica medida de
manera directa con un catéter en la arteria braquial se correlaciona mejor con la desaparición del sonido en adultos normales, en niños y después del
ejercicio se correlaciona mejor con el cambio a un sonido apagado.
La presión arterial se puede medir de manera directa insertando una aguja en una arteria. De forma alternativa, se puede medir por el método de
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auscultación. El conocido manguito inflable unido a un manómetro se coloca alrededor de la parte superior del brazo al UNIVERSIDAD
nivel del corazónAMERICANA
y se coloca
un estetoscopio sobre la arteria braquial debajo del brazalete. El manguito se infla muy por encima de la presión sistólica sospechada
Access Provided by: y luego se
desinfla con lentitud. A la presión sistólica, se escucha un leve golpeteo cuando la sangre comienza a pasar más allá del manguito. Con un mayor
descenso de la presión, el sonido se vuelve más fuerte y luego sordo y apagado, antes de desaparecer finalmente. Estos son los sonidos de
Korotkoff, que se producen por el flujo turbulento en la arteria braquial. El cambio de sonido intenso hacia un sonido apagado ocurre cuando la
sangre pasa bajo el manguito por primera vez de manera continua, aunque la arteria aún está restringida parcialmente. El flujo continuo tiene una
calidad auditiva diferente a la del flujo interrumpido. Por último, a la presión diastólica, el sonido desaparece. Aunque la presión diastólica medida de
manera directa con un catéter en la arteria braquial se correlaciona mejor con la desaparición del sonido en adultos normales, en niños y después del
ejercicio se correlaciona mejor con el cambio a un sonido apagado.
Presión arterial normal
La presión arterial normal en la arteria braquial a nivel del corazón en adultos jóvenes sanos es de aproximadamente 120/80 mm Hg. Se ve afectada
por muchos factores, entre ellos, la emoción y la ansiedad, y en algunas personas, la presión arterial es más alta cuando la toma un médico en la
clínica, que durante las actividades normales en el hogar (“hipertensión de bata blanca”). Las presiones sistólica y diastólica por lo normal caen
hasta 20 mm Hg durante el sueño. Por ello, a los sujetos normales se les llama “descendedor”. En las personas con hipertensión, la caída durante el
sueño se reduce o está ausente (es decir, los hipertensos son “ no descendedores”).
Hay consenso general en que la presión arterial aumenta con la edad avanzada, pero ha habido incertidumbre acerca de la magnitud de este
incremento, porque la hipertensión es una enfermedad común cuya incidencia se acrecienta con la edad avanzada. Sin embargo, las personas que
tienen una presión arterial sistólica < 120 mm Hg a la edad de 50 a 60 años y nunca desarrollan hipertensión clínica, incluso así tienen presiones
sistólicas que aumentan a lo largo de la vida (figura 11–7). Esta subida puede ser la aproximación más cercana al aumento en individuos normales. Las
personas con hipertensión leve que no se trata, muestran un aumento significativamente más rápido de la presión sistólica. En ambos grupos, la
presión diastólica también aumenta, pero luego comienza a disminuir en la mediana edad, a medida que aumenta la rigidez de las arterias. En
consecuencia, la presión del pulso aumenta con la edad avanzada.
FIGURA 11–7
Efectos de la edad y el sexo en la presión sistólica, diastólica y del pulso en humanos. Los datos provienen de un gran grupo de individuos que fue
estudiado cada 2 años a lo largo de su vida adulta. Grupo 1: individuos con presión arterial sistólica < 120 mmHg a la edad de 50 a 60 años. Grupo 4:
individuos que tenían presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg a la edad de 50 a 60 años y que no habían recibido tratamiento para la hipertensión (es
decir, individuos con hipertensión leve no tratada). Los valores para las hembras se muestran con las líneas negras continuas, y los valores para los
varones se muestran con las líneas rojas discontinuas.
(Reproducida, con permiso, de Franklin SS, et al. Hemodynamic patterns of agerelated changes in blood pressure: the Framingham Heart Study.
Circulation 1997;96:308.)
Es interesante que la presión arterial sistólica y diastólica sea menor en mujeres jóvenes que en hombres jóvenes hasta la edad de 55 a 65 años,
después de lo cual se vuelven comparables. Debido a que existe una correlación positiva entre la presión arterial y la incidencia de ataques cardiacos y
accidentes cerebrovasculares (que se analiza más adelante), la presión arterial más baja antes de la menopausia en las mujeres puede ser una de las
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(Reproducida, con permiso, de Franklin SS, et al. Hemodynamic patterns of agerelated changes in blood pressure: the Framingham Heart Study.
Circulation 1997;96:308.)
Es interesante que la presión arterial sistólica y diastólica sea menor en mujeres jóvenes que en hombres jóvenes hasta la edad de 55 a 65 años,
después de lo cual se vuelven comparables. Debido a que existe una correlación positiva entre la presión arterial y la incidencia de ataques cardiacos y
accidentes cerebrovasculares (que se analiza más adelante), la presión arterial más baja antes de la menopausia en las mujeres puede ser una de las
razones por las cuales, en promedio, las mujeres viven más que los hombres.
Circulación capilar
En los capilares, la velocidad del flujo sanguíneo disminuye porque, aunque el diámetro de un solo vaso es pequeño, hay un área de sección
transversal total grande. Es en el lecho capilar que los nutrientes salen y los desechos entran en la circulación. Las fuerzas que producen el
movimiento de soluto y disolvente a través de las paredes capilares se denominan fuerzas de Starling, en honor al fisiólogo que las describió por
primera vez y analizó su función. Son la diferencia de presión hidrostática a través de la pared capilar (presión capilar menos presión tisular) y el
gradiente de presión osmótica a través de la pared capilar (presión oncótica capilar menos presión oncótica tisular). El gradiente de presión
hidrostática es hacia afuera, porque la presión del tejido es baja, y el gradiente de presión oncótica es hacia adentro, porque las moléculas grandes en
la sangre no cruzan la pared capilar. Obviamente, la mayor parte del movimiento neto de sustancias fuera de un capilar típico ocurre en su extremo
arteriolar, donde el gradiente de presión neta es hacia afuera principalmente, porque la presión hidrostática en el capilar (casi 37 mm Hg; figura 11–8)
es mayor que la presión oncótica. A medida que la resistencia capilar y la filtración causan, de manera progresiva, una disminución de la presión
hidrostática a lo largo de la longitud del vaso, el gradiente de presión oncótica dirigido hacia el interior se vuelve mayor que el gradiente de presión
hidrostática, de modo que, en el extremo venular, el líquido se reabsorbe. Por tanto, el flujo neto es hacia afuera del capilar en el extremo arteriolar y,
hacia dentro del capilar, en el extremo venular. Cualquier exceso de soluto y disolvente en los tejidos es recogido por los vasos linfáticos y movido a la
circulación venosa por los conductos linfáticos principales. El flujo en los pequeños linfáticos es pasivo, pero en los conductos linfáticos más grandes
hay válvulas y las paredes se contraen.
FIGURA 11–8
Representación esquemática de los gradientes de presión (P) a través de la pared de un músculo capilar. Los números en los extremos arteriolar y
venular del capilar son las presiones hidrostáticas en milímetros de mercurio en estos lugares. Las flechas indican la magnitud y dirección
aproximadas del movimiento del fluido. En este ejemplo, la presión diferencial en el extremo arteriolar del capilar es de 11 mm Hg ([37 1] 25) hacia
afuera; en el extremo opuesto, es de 9 mm Hg (25 [17 1]) hacia dentro.
(Reproducida con permiso de Barrett KE, et al(eds.). Ganong’s Review of Medical Physiology.25a. ed. McGrawHill; 2016.)
REGULACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Dada la naturaleza vital del sistema cardiovascular para mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales y ajustar el flujo de modo que se Page
incremente
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en los tejidos activos y disminuya en los tejidos inactivos, no es sorprendente que los múltiples
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evolucionado. Los ajustes cardiovasculares se efectúan modificando la salida de la bomba (el corazón), cambiando el diámetro de los vasos de
resistencia (principalmente las arteriolas) y alterando la cantidad de sangre acumulada en los vasos de capacitancia (las venas).
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REGULACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dada la naturaleza vital del sistema cardiovascular para mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales y ajustar el flujo de modo que se incremente
en los tejidos activos y disminuya en los tejidos inactivos, no es sorprendente que los múltiples mecanismos de regulación cardiovascular hayan
evolucionado. Los ajustes cardiovasculares se efectúan modificando la salida de la bomba (el corazón), cambiando el diámetro de los vasos de
resistencia (principalmente las arteriolas) y alterando la cantidad de sangre acumulada en los vasos de capacitancia (las venas).
La regulación del gasto cardiaco se discute en el capítulo 10. El calibre de las arteriolas está regulado por los metabolitos vasodilatadores que se
producen en los tejidos metabólicamente activos, por el proceso de autorregulación, por una variedad de sustancias vasorreguladoras producidas
por las células endoteliales, por la circulación de hormonas vasoactivas y por un sistema de nervios vasomotores a los vasos sanguíneos y al corazón.
La descarga en los nervios vasomotores está regulada en forma de retroalimentación por el seno carotídeo y los barorreceptores del arco aórtico, que
monitorean la presión en las arterias (sistema barorreceptor de alta presión), y los barorreceptores en las aurículas cardiacas y las venas grandes
(sistema barorreceptor de baja presión).
Metabolitos vasodilatadores
Varios cambios metabólicos que ocurren en los tejidos activos producen sustancias que dilatan los vasos que suministran a los tejidos. Esto ayuda a
asegurar el aumento del flujo sanguíneo necesario para apoyar la mayor actividad de los tejidos. Un vasodilatador importante es el CO2. Otro es K+, y la
adenosina dilata los vasos sanguíneos en algunos tejidos. Además, el aumento de la temperatura y la caída del pH que se producen en algunos tejidos
metabólicamente activos tienen un efecto vasodilatador.
Autorregulación
Muchos tejidos tienen la capacidad de mantener un flujo sanguíneo relativamente constante durante los cambios en la presión de perfusión; este
proceso se llama autorregulación. La base fisiológica de la autorregulación es inestable. Un factor es la respuesta miogénica al estiramiento del
músculo liso en las arteriolas; a medida que aumenta la presión dentro de un vaso, su músculo liso se estira y su respuesta es contraerse. El músculo
liso se contrae en ausencia de inervación extrínseca. Otro factor puede ser la acumulación de metabolitos vasodilatadores; cuando se reduce el flujo a
un tejido, los metabolitos no se lavan y se acumulan incluso en ausencia de un aumento de la actividad.
Sustancias secretadas por el endotelio
Los vasos sanguíneos están revestidos por una capa continua de células endoteliales, y estas células desempeñan un papel vital en la regulación de la
función vascular. Responden a los cambios de flujo (tensión de corte), estiramiento, una variedad de sustancias circulantes y mediadores
inflamatorios. En respuesta a estos estímulos, secretan reguladores de crecimiento y sustancias vasoactivas. Los factores de crecimiento regulan el
desarrollo vascular y son importantes en varias enfermedades. Las sustancias vasoactivas que produce el endotelio por lo general actúan de forma
paracrina para regular el tono vascular local. Incluyen prostaglandinas, como la prostaciclina, y también tromboxanos, óxido nítrico y endotelinas.
A. Prostaglandinas y tromboxanos
La prostaciclina es producida por las células endoteliales y el tromboxano A2 por las plaquetas, a partir de su precursor común, el ácido araquidónico.
El tromboxano A2 causa agregación plaquetaria y vasoconstricción, mientras que la prostaciclina promueve la vasodilatación. El equilibrio entre los
dos es uno de los mecanismos que favorecen la vasoconstricción local y la formación de coágulos en los sitios de lesión vascular, al tiempo que evita
que el coágulo se extienda, manteniendo así el flujo normal en las áreas vecinas no lesionadas. El equilibrio entre el tromboxano A2 plaquetario y la
prostaciclina endotelial puede cambiarse mediante la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. El tromboxano A2 y la prostaciclina se
producen a partir del ácido araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa. El ácido acetilsalicílico produce una inhibición irreversible de la
ciclooxigenasa. Sin embargo, las células endoteliales producen más ciclooxigenasa en unas pocas horas, mientras que las plaquetas circulantes no lo
hacen, y la nueva ciclooxigenasa plaquetaria aparece sólo cuando las plaquetas nuevas entran en la circulación durante un tiempo de días. Por
consiguiente, la administración crónica de pequeñas dosis de ácido acetilsalicílico reduce la coagulación intravascular durante periodos prolongados
y es valiosa para prevenir infartos de miocardio, angina inestable, ataques isquémicos transitorios y evento vascular cerebral.
B. Óxido nítrico
Downloaded
La sospecha de2022119 11:3 Aendoteliales
que las células Your IP is 186.77.197.59
producían un potente vasodilatador se tuvo por primera vez cuando se observó que la eliminación del
Capítulo 11: Trastornos cardiovasculares: enfermedad
endotelio de los anillos del tejido arterial convertía vascular,
la respuesta Igor Mitrovic
dilatadora
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normal a la acetilcolina en una respuesta constrictora. El agente
responsable se llamó primero factor relajante derivado del endotelio, pero ahora se sabe que es óxido nítrico (NO, nitric oxide). El NO se produce
a partir de la arginina (figura 11–9) en una reacción catalizada por la óxido nítrico sintasa (NOS, nitric oxide synthase). Se han clonado tres formas de
hacen, y la nueva ciclooxigenasa plaquetaria aparece sólo cuando las plaquetas nuevas entran en la circulación durante un tiempo de días. Por
consiguiente, la administración crónica de pequeñas dosis de ácido acetilsalicílico reduce la coagulación intravascular
UAMdurante periodos AMERICANA
UNIVERSIDAD prolongados
y es valiosa para prevenir infartos de miocardio, angina inestable, ataques isquémicos transitorios y evento vascular cerebral.
Access Provided by:
B. Óxido nítrico
La sospecha de que las células endoteliales producían un potente vasodilatador se tuvo por primera vez cuando se observó que la eliminación del
endotelio de los anillos del tejido arterial convertía la respuesta dilatadora normal a la acetilcolina en una respuesta constrictora. El agente
responsable se llamó primero factor relajante derivado del endotelio, pero ahora se sabe que es óxido nítrico (NO, nitric oxide). El NO se produce
a partir de la arginina (figura 11–9) en una reacción catalizada por la óxido nítrico sintasa (NOS, nitric oxide synthase). Se han clonado tres formas de
NOS: NOS1, que se encuentra en el sistema nervioso; NOS2, que se encuentra en macrófagos y células inmunitarias relacionadas; y NOS3, que se
encuentra en las células endoteliales. NOS1 y NOS3 son activados por agentes que aumentan el Ca2+ intracelular, incluidos los vasodilatadores
acetilcolina y bradicinina, mientras que la NOS2 es activado por las citocinas. El NO formado en las células endoteliales se difunde a las células
musculares lisas vasculares adyacentes, donde activa la guanilil ciclasa soluble, produciendo monofosfato de guanosina cíclico (cGMP, cyclic
guanosine monophosphate; véase figura 11–9). El cGMP media la relajación del músculo liso vascular.
FIGURA 11–9
Síntesis del óxido nítrico (NO) a partir de la arginina en las células endoteliales y su acción a través de la estimulación de la guanilil ciclasa soluble y la
generación de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) para producir relajación en las células del músculo liso vascular. La forma endotelial de la
óxido nítrico sintasa (NOS) se activa al aumentar el Ca2+ intracelular, y la acetilcolina (ACh acetylcholine), la bradicinina o el esfuerzo de cizallamiento
que actúa sobre la membrana celular produce un aumento del Ca2+. Los cofactores necesarios son tiol, tetrahidrobiopterina, dinucleótido de adenina
y flavina (FAD, flavin adenine dinucleotide) y mononucleótido de flavina (FMN, flavin mononucleotide). (GTP (guanosine triphosphate), guanosina
trifosfato; NAD (nicotinamide adenine dinucleotide), nicotinamida adenina dinucleótido; NADP (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate),
nicotinamida adenina dinucleótido fosfato).
(Reproducida con permiso de Barrett KE, et al (eds.). Ganong’s Review of Medical Physiology. 24a. ed. McGrawHill; 2012.)
Los vasodilatadores que actúan a través del NO in vivo incluyen no sólo acetilcolina y bradicinina, sino también polipéptido intestinal vasoactivo (VIP,
vasoactive intestinal polypeptide), sustancia P y algunos otros polipéptidos. Además, varias sustancias que producen vasoconstricción in vivo tendrían
un efecto constrictor mucho mayor si no liberaran de manera simultánea el NO. En consecuencia, el NO es un importante regulador local del flujo
sanguíneo. Su papel generalizado en la regulación del sistema vascular está indicado por el hecho de que una infusión de análogos de aminoácidos de
la arginina que inhibe la NOS hace que la presión arterial aumente. Por tanto, parece que la NOS está actuando de manera constante para mantener el
sistema vascular dilatado.
El NO es responsable en gran parte de la hiperemia reactiva, la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo que se producen en los tejidos y
órganos después de que se elimina una obstrucción transitoria de su suministro de sangre. Puede verse en el antebrazo, después de la oclusión del
suministro de sangre por encima del codo, y se puede cuantificar midiendo el aumento en el volumen del antebrazo mediante pletismografía. La
vasodilatación2022119
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Your se puede medir clínicamente a través de la determinación de la respuesta del dilatador a dosis graduales
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de acetilcolina
Capítulo inyectadacardiovasculares:
11: Trastornos de manera intraarterial.
enfermedad vascular, Igor Mitrovic Page 11 / 39
Los avances recientes en el campo de la investigación del NO han llevado a la identificación de dimetilarginina asimétrica (ADMA, asymmetric
dimethylarginine), un inhibidor endógeno de las enzimas NOS. Se ha demostrado que ADMA está asociada con disfunción endotelial, mortalidad
sistema vascular dilatado.
El NO es responsable en gran parte de la hiperemia reactiva, la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo queAccess Provided by:
se producen en los tejidos y
órganos después de que se elimina una obstrucción transitoria de su suministro de sangre. Puede verse en el antebrazo, después de la oclusión del
suministro de sangre por encima del codo, y se puede cuantificar midiendo el aumento en el volumen del antebrazo mediante pletismografía. La
vasodilatación dependiente de NO también se puede medir clínicamente a través de la determinación de la respuesta del dilatador a dosis graduales
de acetilcolina inyectada de manera intraarterial.
Los avances recientes en el campo de la investigación del NO han llevado a la identificación de dimetilarginina asimétrica (ADMA, asymmetric
dimethylarginine), un inhibidor endógeno de las enzimas NOS. Se ha demostrado que ADMA está asociada con disfunción endotelial, mortalidad
cardiovascular y enfermedad renal crónica. El nivel de ADMA en plasma puede servir como un componente de una herramienta de diagnóstico para
evaluar la salud cardiovascular. La evidencia experimental indica que ADMA puede ser objetivo terapéutico.
El NO está presente en muchos tejidos, además del sistema vascular. Su función en algunos de estos tejidos se discute en otros capítulos de este libro.
C. Endotelinas
Las células endoteliales también producen endotelina1 (ET1, endothelin1), el agente vasoconstrictor más potente descubierto hasta ahora. Se han
identificado tres endotelinas estrechamente relacionadas en mamíferos: ET1, endotelina2 (ET2) y endotelina3 (ET3). Todas son polipéptidos
relacionados con las sarafotoxinas, polipéptidos que se encuentran en los venenos de serpientes. Contienen 21 residuos de aminoácidos y dos
enlaces disulfuro (figura 11–10). Todas se liberan a partir de prohormonas más grandes (endotelinas grandes) por enzimas convertidoras de
endotelina. La endotelina más expresada, ET1, se encuentra en las células endoteliales vasculares, células del músculo liso vascular, macrófagos,
fibroblastos, miocardiocitos, neuronas cerebrales y células epiteliales pancreáticas e intestinales, entre otras. De manera alternativa, la expresión de
ET2 se restringe a células epiteliales intestinales y células ováricas, mientras que la expresión de ET3 se observa sólo en células endoteliales
vasculares y células epiteliales intestinales.
FIGURA 11–10
Estructura de las endotelinas humanas y una de las sarafotoxinas del veneno de serpiente. Los residuos de aminoácidos que difieren de la endotelina
1 están indicados en azul.

FIGURA 11–10
Access Provided by:
Estructura de las endotelinas humanas y una de las sarafotoxinas del veneno de serpiente. Los residuos de aminoácidos que difieren de la endotelina
1 están indicados en azul.
(Reproducida con permiso de Ganong WF. Review of Medical Physiology. 22a. ed. McGrawHill; 2005.)
En los últimos años, ha aumentado muchísimo la comprensión de la fisiología y la fisiopatología de la endotelina (en particular relacionada con la ET
1). Se han identificado dos receptores, A y B, acoplados a la proteína G, que median los efectos de la endotelina. El receptor de endotelina A tiene
mayor afinidad por ET1, mientras que el receptor de endotelina B tiene la misma afinidad por las tres isoformas polipeptídicas. Curiosamente, las
células del músculo liso vascular expresan ambos receptores de endotelina, y su activación conduce a la vasoconstricción. Sin embargo, las células
endoteliales expresan sólo el receptor de endotelina B, que estimula la NOS endotelial, lo que conduce a la relajación del músculo liso dependiente de
NO. Los datos recientes de animales sugieren que la activación del receptor de endotelina B en los conductos colectores conduce a un aumento similar
dependiente de NO en la excreción de sodio. Además, hay indicios de que la ET1 puede contribuir a la remodelación de la matriz extracelular en la
enfermedad vascular, cardiaca y renal, y los antagonistas de los receptores de la endotelina están surgiendo como agentes importantes en el
tratamiento de la hipertensión pulmonar.
Hormonas circulantes que afectan el músculo liso vascular
Las hormonas en la circulación que tienen efectos generales en el sistema vascular incluyen vasoconstrictores y vasodilatadores. Los principales
vasoconstrictores son norepinefrina y epinefrina (capítulo 12), vasopresina (capítulo 19) y angiotensina II (capítulo 21). Los principales
vasodilatadores son el péptido intestinal vasoactivo (VIP; capítulo 13), las cininas y los péptidos natriuréticos.
A. Cininas
Las cininas son dos polipéptidos vasodilatadores relacionados llamados bradicinina y lisilbradicinina (figura 11–11). El decapéptido lisil
bradicinina se puede convertir en el nonapéptido bradicinina mediante aminopeptidasa. Ambos se metabolizan a fragmentos inactivos por la
Hormonas circulantes que afectan el músculo liso vascular
Las hormonas en la circulación que tienen efectos generales en el sistema vascular incluyen vasoconstrictores y vasodilatadores.
Access Provided by: Los principales
vasoconstrictores son norepinefrina y epinefrina (capítulo 12), vasopresina (capítulo 19) y angiotensina II (capítulo 21). Los principales
vasodilatadores son el péptido intestinal vasoactivo (VIP; capítulo 13), las cininas y los péptidos natriuréticos.
A. Cininas
Las cininas son dos polipéptidos vasodilatadores relacionados llamados bradicinina y lisilbradicinina (figura 11–11). El decapéptido lisil
bradicinina se puede convertir en el nonapéptido bradicinina mediante aminopeptidasa. Ambos se metabolizan a fragmentos inactivos por la
carboxipeptidasa cininasa I o la dipeptidil carboxipeptidasa cininasa II. La cininasa II y la enzima convertidora de angiotensina son la misma enzima,
por lo que la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina para el tratamiento de la hipertensión o la insuficiencia cardiaca aumenta las
cininas tisulares y plasmáticas.
FIGURA 11–11
Cininas. La lisilbradicinina (arriba) se puede convertir en bradicinina (abajo) por la aminopeptidasa. Los péptidos son inactivados por la cininasa I (KI,
kininase I) o la cininasa II (KII, kininase II) en los sitios indicados por las flechas cortas.
(Reproducida con permiso de Barrett KE, et al (eds.). Review of Medical Physiologyde Ganong. 24a. ed. McGrawHill; 2012.)
Las cininas se forman a partir de dos cininógenos: cininógeno de alto peso molecular (HMW, highmolecular weight) y cininógeno de bajo peso
molecular (LMW, lowmolecularweight). Estas proteínas precursoras de cinina son productos de un solo gen producido por empalme alternativo. Las
proteasas responsables de la escisión de los cininógenos son las calicreínas, una familia de enzimas codificadas en humanos por tres genes situados
en el cromosoma 19.
La lisilbradicinina y la bradicinina son, principalmente, hormonas tisulares producidas, por ejemplo, por los riñones y glándulas secretoras activas,
pero, también se encuentran pequeñas cantidades en la sangre circulante. Actúan sobre dos receptores, B1 y B2, ambos acoplados a las proteínas G.
Las cininas aumentan el flujo sanguíneo a las glándulas que secretan de manera activa al producir vasodilatación y, cuando se inyectan de forma
sistémica, son vasodilatadores relativamente potentes.
B. Hormonas natriuréticas
El péptido natriurético auricular (ANP, atrial natriuretic peptide), un polipéptido que contiene 28 residuos de aminoácidos, se secreta de las
aurículas cuando los miocitos auriculares se estiran. El péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide) se aisló originalmente de los
cerebros de animales experimentales, pero en los humanos se secreta por los miocitos ventriculares y también se conoce como péptido
natriurético de tipo β. CNP, un tercer tipo de péptido natriurético, también se encuentra en los seres humanos. Estos péptidos causan natriuresis a
través de, al menos, dos mecanismos: 1) inhibición directa de los canales epiteliales de sodio (ENaC, epithelial sodium channels) en los conductos
colectores renales y 2) inhibición de la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares renales, que en última instancia conduce a una
disminución de la producción de aldosterona. Esto conduce a la excreción urinaria de sodio y agua, una reducción del volumen intravascular y una
disminución del estiramiento de los miocitos auriculares. Los péptidos natriuréticos también antagonizan los efectos presores de la angiotensina II y
otras hormonas presoras al aumentar el cGMP intracelular. Los tres tienen actividad vasodilatadora, pero el CNP induce sólo un efecto mayor en las
venas que en las arteriolas. Si bien los niveles circulantes de estos péptidos aumentan en la insuficiencia cardiaca, se presume que las elevaciones son
una respuesta compensatoria a los cambios perjudiciales de la sobrecarga de volumen secundaria a una disminución en el gasto cardiaco. Sin
embargo, la medición del nivel de BNP circulante se utiliza en el diagnóstico diferencial y la evaluación de la insuficiencia cardiaca. Como los tres
péptidos natriuréticos
Capítulo 11: Trastornos tienen propiedades protectoras
cardiovasculares: enfermedadcardiacas
vascular,yIgor
renales, en la actualidad se está estudiando su potencial terapéutico en
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tratamiento
©2022 McGrawde laHill.
insuficiencia
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Una hormona natriurética adicional no caracterizada que actúa inhibiendo la Na+K+ adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase) está
disminución de la producción de aldosterona. Esto conduce a la excreción urinaria de sodio y agua, una reducción del volumen intravascular y una
UAM
disminución del estiramiento de los miocitos auriculares. Los péptidos natriuréticos también antagonizan los efectos UNIVERSIDAD
presores AMERICANA
de la angiotensina II y
otras hormonas presoras al aumentar el cGMP intracelular. Los tres tienen actividad vasodilatadora, pero el CNP induce sólo un
Access Provided by:efecto mayor en las
venas que en las arteriolas. Si bien los niveles circulantes de estos péptidos aumentan en la insuficiencia cardiaca, se presume que las elevaciones son
una respuesta compensatoria a los cambios perjudiciales de la sobrecarga de volumen secundaria a una disminución en el gasto cardiaco. Sin
embargo, la medición del nivel de BNP circulante se utiliza en el diagnóstico diferencial y la evaluación de la insuficiencia cardiaca. Como los tres
péptidos natriuréticos tienen propiedades protectoras cardiacas y renales, en la actualidad se está estudiando su potencial terapéutico en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica.
Una hormona natriurética adicional no caracterizada que actúa inhibiendo la Na+K+ adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase) está
presente en la circulación, pero aumenta la presión arterial en lugar de disminuirla (consulte las secciones a continuación sobre hipertensión y
sensibilidad a la sal). Hay pruebas sustanciales de que esta hormona es en realidad ouabaína y que es secretada por las glándulas suprarrenales, en
respuesta al aumento del consumo de sodio en la dieta.
Control neural a través del sistema vasomotor simpático
El cuadro 11–1 resume los factores que afectan el calibre de las arteriolas en el cuerpo y, por tanto, la resistencia periférica y el flujo sanguíneo tisular.
Esta lista incluye los factores discutidos con anterioridad, más algunos polipéptidos adicionales que tienen efectos menores o especiales. También
incluye el control de la presión arterial por noradrenérgicos y, en algunos casos, nervios vasomotores simpáticos colinérgicos en las arteriolas.
Además del extenso suministro de nervios a estos vasos de resistencia, existe una inervación moderada de los vasos de capacitancia.
CUADRO 11–1
Resumen de los factores que afectan el calibre de las arteriolas
Constricción
Factores locales
Disminución de la temperatura local
Autorregulación
Serotonina plaquetaria de liberación local
Productos de células endoteliales
Endotelina1
Hormonas
Norepinefrina
Epinefrina (excepto en el músculo esquelético y el hígado)
Argininavasopresina
Angiotensina II
Inhibidor de la Na+K+ ATPasa circulante
Neuropéptido Y
Control neural
Aumento de la descarga de nervios vasomotores noradrenérgicos
Dilatación
CapítuloFactores
11: Trastornos
locales cardiovasculares: enfermedad vascular, Igor Mitrovic
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Aumento de CO , K+, adenosina, lactato

2
Control neural
Access Provided by:
Aumento de la descarga de nervios vasomotores noradrenérgicos
Dilatación
Factores locales
Aumento de CO , K+, adenosina, lactato

2
Disminución de O2
Disminución del pH local
Aumento de la temperatura local
Productos de células endoteliales
Óxido nítrico
Hormonas
Péptido intestinal vasoactivo
CGRPα (péptido relacionado con el gen de la calcitonina, forma α)
Sustancia P
Histamina
Cininas
Péptidos natriuréticos (ANP, BNP, CNP)
Epinefrina en músculo esquelético e hígado
Control neural
Activación de las fibras dilatadoras colinérgicas al músculo esquelético
Disminución de la descarga de los nervios vasomotores noradrenérgicos
La descarga de los nervios vasomotores noradrenérgicos provoca la constricción de las arteriolas inervadas por los nervios, y si la descarga es general
en lugar de local, hay un aumento de la presión arterial. Además, la descarga de nervios noradrenérgicos simpáticos que inervan el corazón aumenta
la presión arterial al incrementar la fuerza y la velocidad de la contracción cardiaca (efectos inotrópicos y cronotrópicos), aumentando el volumen
sistólico y el gasto cardiaco. La estimulación noradrenérgica también inhibe el efecto de la estimulación vagal, que por lo normal ralentiza el corazón y
disminuye el gasto cardiaco.
El control principal de la descarga vasomotora es la regulación por retroalimentación a través de los barorreceptores en las partes de alta presión y
baja presión del sistema circulatorio (figura 11–12). Los barorreceptores son terminaciones nerviosas sensibles al estiramiento, que se ubican en los
senos carotídeos y el arco aórtico en el lado arterial y en las paredes de las venas grandes y las aurículas cardiacas en el lado venoso. Las fibras
nerviosas transmiten los impulsos en los nervios craneales IX y X al bulbo raquídeo, donde las fibras terminan en el núcleo del tracto solitario (figura
11–13). Desde el núcleo, las neuronas de segundo orden pasan a la porción caudal de la ventrolateral del bulbo raquídeo y los alrededores. Desde allí,
las neuronas inhibitorias de tercer orden pasan a la parte ventrolateral rostral del bulbo raquídeo, la ubicación de los cuerpos celulares de las
neuronas que controlan la presión arterial. Los axones de estas neuronas descienden hacia la médula espinal e inervan los cuerpos celulares de las
neuronas simpáticas
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las neuronas posganglionares en la cadena ganglionar y en los ganglios
colaterales, así como en las células secretoras de catecolamina en la médula suprarrenal. Los axones de las neuronas noradrenérgicas
posganglionares inervan los vasos sanguíneos y el corazón. La figura 11–13 ilustra estas vías y el probable mediador sináptico en cada sinapsis en la
baja presión del sistema circulatorio (figura 11–12). Los barorreceptores son terminaciones nerviosas sensibles al estiramiento, que se ubican en los
senos carotídeos y el arco aórtico en el lado arterial y en las paredes de las venas grandes y las aurículas cardiacas UAM UNIVERSIDAD
en el lado AMERICANA
venoso. Las fibras
nerviosas transmiten los impulsos en los nervios craneales IX y X al bulbo raquídeo, donde las fibras terminan en elAccess
núcleo del by:
Provided tracto solitario (figura
11–13). Desde el núcleo, las neuronas de segundo orden pasan a la porción caudal de la ventrolateral del bulbo raquídeo y los alrededores. Desde allí,
las neuronas inhibitorias de tercer orden pasan a la parte ventrolateral rostral del bulbo raquídeo, la ubicación de los cuerpos celulares de las
neuronas que controlan la presión arterial. Los axones de estas neuronas descienden hacia la médula espinal e inervan los cuerpos celulares de las
neuronas simpáticas preganglionares que regulan la presión arterial, en el cordón gris intermediolateral de la médula espinal. Los axones de las
neuronas preganglionares dejan la médula espinal y hacen sinapsis en las neuronas posganglionares en la cadena ganglionar y en los ganglios
colaterales, así como en las células secretoras de catecolamina en la médula suprarrenal. Los axones de las neuronas noradrenérgicas
posganglionares inervan los vasos sanguíneos y el corazón. La figura 11–13 ilustra estas vías y el probable mediador sináptico en cada sinapsis en la
cadena. Tenga en cuenta, en particular, que la actividad incrementada en los aferentes de los barorreceptores producida por los aumentos en la
presión arterial inhibe el flujo vasomotor simpático, mientras que una descarga aferente del barorreceptor disminuida estimula el flujo vasomotor
simpático. Esto se produce por el enlace neuronal inhibidor del ácido γaminobutírico entre las porciones caudal y rostral ventrolateral del bulbo
raquídeo. Además, un aumento de la descarga barorreceptora estimula aferentes desde el núcleo del tracto solitario hasta el núcleo motor dorsal del
vago y el núcleo ambiguo. Esto aumenta la descarga vagal al corazón, lo que reduce la frecuencia cardiaca y disminuye el gasto cardiaco.
FIGURA 11–12
Regulación de la retroalimentación de la presión arterial sistémica por barorreceptores.
(Reproducida, con permiso, de Barrett KE, et al (eds.). Review of Medical Physiologyde Ganong. 25a. ed. McGrawHill; 2016.)
FIGURA 11–13
Vías básicas involucradas en el control medular de la presión arterial. No se muestran las vías eferentes vagales hacia el corazón. Los probables
neurotransmisores en las vías están indicados entre paréntesis. (ACh, acetilcolina; CVLM, IVLM y RVLM (caudal, intermediate, and rostral ventrolateral
medulla), partes ventrolateral caudal, intermedia y rostral del bulbo raquídeo, respectivamente; GABA (γaminobutyric acid), ácido γaminobutírico;
Glu, glutamato; IML (intermediolateral gray column), columna gris intermediolateral; IX, nervio glosofaríngeo; NE (norepinephrine), norepinefrina;
NTS (nucleus tractus solitarius), núcleo del tracto solitario; X, nervio vago.)

neurotransmisores en las vías están indicados entre paréntesis. (ACh, acetilcolina; CVLM, IVLM y RVLM (caudal, intermediate, and rostral ventrolateral
medulla), partes ventrolateral caudal, intermedia y rostral del bulbo raquídeo, respectivamente; GABA (γaminobutyric acid), ácido γaminobutírico;
Access Provided by:
Glu, glutamato; IML (intermediolateral gray column), columna gris intermediolateral; IX, nervio glosofaríngeo; NE (norepinephrine), norepinefrina;
NTS (nucleus tractus solitarius), núcleo del tracto solitario; X, nervio vago.)
(Reproducida, con permiso, de Reis DJ, et al. Role of adrenaline neurons of the ventrolateral medulla [the C1 group] in the tonic and phasic control
of arterial pressure. Clin Exp Hypertertens [A] 1984;6:221. Con permiso del editor Taylor & Francis Ltd, http://www.informaworld.com.)
Hay circuitos recíprocos auxiliares entre el núcleo del tracto solitario y las porciones más dorsales del tallo encefálico y el hipotálamo que suavizan y
ajustan la respuesta de la vía de los barorreceptores, pero la regulación neuronal primaria de la presión arterial está mediada por la vía de los
barorreceptores en el bulbo raquídeo.
Además de los efectos directos sobre la descarga vasomotora, la vía de los barorreceptores provoca cambios en la función endocrina que aumentan el
valor homeostático de las respuestas de los barorreceptores. La secreción medular suprarrenal aumenta con la descarga del sistema nervioso
simpático, aunque las contribuciones de las catecolaminas circulantes al aumento de la presión arterial son relativamente pequeñas. Un incremento
de la descarga simpática también aumenta la secreción de renina de los riñones. El aumento resultante en la angiotensina II circulante no sólo actúa
de manera directa sobre el músculo liso vascular para causar constricción, sino que también aumenta la secreción de aldosterona, que a su vez
incrementa la retención de Na+, expandiendo el volumen intravascular. Asociado con un aumento de la descarga vasomotora, también hay un
incremento en la secreción de hormona antidiurética (ADH, antidiuretic hormone; también llamada vasopresina) de la hipófisis posterior. La ADH
expande el agua corporal total al aumentar la retención de agua libre en el riñón (actuando a través del receptor de vasopresina V2). Aunque el papel
principal de la ADH es facilitar la disminución de la osmolalidad, la ADH también facilita la expansión del volumen intravascular. Si bien la expansión de
volumen resultante de ADH es relativamente pequeña, la liberación de ADH aumenta con la gravedad de la pérdida efectiva de volumen circulante.
Además, la activación del receptor de vasopresina V1 de afinidad más baja en el músculo liso vascular da como resultado un aumento marcado en el
tono vascular.
La función de los barorreceptores se puede probar en animales experimentales y, con prudencia, en seres humanos, mediante la infusión del fármaco
presor fenilefrina en diferentes dosis. En cada dosis se mide la disminución de la frecuencia cardiaca mediante la determinación del intervalo entre las
ondas R (intervalo RR) del ECG. La figura 11–14 proporciona un ejemplo de los resultados de este tipo de pruebas.
Capítulo 11: Trastornos cardiovasculares: enfermedad vascular, Igor Mitrovic
FIGURA 11–14
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Reducción de la frecuencia cardiaca mediada por barorreflejos durante la infusión de fenilefrina en un sujeto humano. Tenga en cuenta que los
Además, la activación del receptor de vasopresina V1 de afinidad más baja en el músculo liso vascular da como resultado un aumento marcado en el
tono vascular.
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La función de los barorreceptores se puede probar en animales experimentales y, con prudencia, en seres humanos, mediante la infusión del fármaco
presor fenilefrina en diferentes dosis. En cada dosis se mide la disminución de la frecuencia cardiaca mediante la determinación del intervalo entre las
ondas R (intervalo RR) del ECG. La figura 11–14 proporciona un ejemplo de los resultados de este tipo de pruebas.
FIGURA 11–14
Reducción de la frecuencia cardiaca mediada por barorreflejos durante la infusión de fenilefrina en un sujeto humano. Tenga en cuenta que los
valores para el intervalo RR del ECG, que se trazan en el eje vertical, son inversamente proporcionales a la frecuencia cardiaca.
(Reproducida, con permiso, de Kotrly K, et al. Effects of fentanyldiazepamnitrous oxide anaesthesia on arterial baroreflex control of heart rate in
man. Br J Anaesth 1986;58:406.)
4 . ¿Por qué los pequeños cambios en el diámetro de las arteriolas tienen efectos relativamente grandes en la presión arterial?
5 . ¿Por qué la velocidad del flujo sanguíneo disminuye mucho en los capilares y luego aumenta en las venas?
6 . ¿Qué categorías de factores intervienen en la regulación del diámetro de las arteriolas?
7 . ¿Mediante cuál mecanismo el NO, producido por las células endoteliales, actúa como un vasodilatador?
8 . ¿Cuáles son los principales vasoconstrictores y vasodilatadores hormonales?
9 . ¿Cuál es el papel de los barorreceptores en la regulación por retroalimentación de las partes de alta y baja presión del sistema circulatorio?
FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS VASCULARES ESPECÍFICOS

ATEROSCLEROSIS
Prevalencia y significación
Un padecimiento que afecta a las arterias de grande y mediano calibre de casi todos los seres humanos, al menos en las sociedades en que los
alimentos ricos en colesterol son abundantes y baratos, es la aterosclerosis. Esta condición comienza en la infancia y, en ausencia de factores de
aceleración, se desarrolla de manera lenta, hasta que se generaliza en la vejez. Sin embargo, se precipita por una amplia variedad de factores
genéticos y ambientales (véase discusión más adelante). Se caracteriza por engrosamientos fibrosos localizados de la pared arterial, asociados con
placas infiltradas de lípidos que pueden eventualmente calcificarse. Las placas antiguas también son propensas a la ulceración y ruptura, lo que
desencadena la formación
Capítulo 11: Trastornos de trombos que enfermedad
cardiovasculares: obstruyen el vascular,
flujo. Por Igor
tanto, la aterosclerosis conduce a insuficiencia vascular en las extremidades,
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anomalías
©2022 de la circulación
McGraw renal
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Reserved. (aneurismas)
Terms e, incluso,
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• Notice aorta y otras arterias grandes. También lleva a enfermedades
comunes graves y potencialmente mortales del corazón y el cerebro, debido a la formación de coágulos intravasculares en el sitio de las placas.
UAM
Un padecimiento que afecta a las arterias de grande y mediano calibre de casi todos los seres humanos, al menos en UNIVERSIDAD
las sociedades AMERICANA
en que los
alimentos ricos en colesterol son abundantes y baratos, es la aterosclerosis. Esta condición comienza en la infancia y, Provided
Access en ausencia
by: de factores de
aceleración, se desarrolla de manera lenta, hasta que se generaliza en la vejez. Sin embargo, se precipita por una amplia variedad de factores
genéticos y ambientales (véase discusión más adelante). Se caracteriza por engrosamientos fibrosos localizados de la pared arterial, asociados con
placas infiltradas de lípidos que pueden eventualmente calcificarse. Las placas antiguas también son propensas a la ulceración y ruptura, lo que
desencadena la formación de trombos que obstruyen el flujo. Por tanto, la aterosclerosis conduce a insuficiencia vascular en las extremidades,
anomalías de la circulación renal y dilataciones (aneurismas) e, incluso, ruptura de la aorta y otras arterias grandes. También lleva a enfermedades
comunes graves y potencialmente mortales del corazón y el cerebro, debido a la formación de coágulos intravasculares en el sitio de las placas.
En Estados Unidos y en la mayoría de los otros países desarrollados, se ha calculado que la aterosclerosis es la causa subyacente de cerca de 50% de
todas las muertes. Casi todos los pacientes con infarto de miocardio y la mayoría de los que tienen un accidente cerebrovascular debido a una
trombosis cerebral tienen aterosclerosis. La incidencia de cardiopatías isquémicas y accidentes cerebrovasculares ha disminuido en Estados Unidos
desde 1963, pero la aterosclerosis es aún muy común. Por consiguiente, la aterosclerosis subyace y es, en lo fundamental, responsable de una gran
parte de los problemas clínicos observados por los médicos que atienden a pacientes adultos.
Patogenia
El evento inicial en la aterosclerosis es la infiltración de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoproteins) en la región subendotelial. El
endotelio está sujeto a la tensión de corte, la tendencia a ser arrastrado o deformado por la sangre que fluye. Esto es más marcado en los puntos
donde se ramifican las arterias, que también es donde los lípidos se acumulan en mayor grado.
Las LDL se oxidan o alteran de otras maneras. Por ende, las LDL alteradas activan diversos componentes del sistema inmunitario innato, incluidos los
macrófagos, los anticuerpos naturales y las proteínas efectoras innatas, como la proteína C reactiva y el complemento. Las LDL alteradas son
reconocidas por una familia de receptores recolectores expresados en macrófagos, que cooperan con los receptores tipo Toll para estimular la
inflamación y conducir la aterogénesis. Los receptores recolectores median la captación de las LDL oxidadas en los macrófagos y la formación de
células espumosas (figura 11–15). Las células espumosas forman estrías grasas. Las estrías aparecen en la aorta en la primera década de la vida,
en las arterias coronarias en la segunda década y en las arterias cerebrales en la tercera y cuarta décadas.
FIGURA 11–15
Formación de una estría grasa en una arteria. Después de la lesión vascular, los monocitos se unen al endotelio, luego lo cruzan hacia el espacio
subendotelial y se convierten en micrófagos tisulares activados. Los macrófagos absorben lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas,
convirtiéndose en células espumosa. Las células T liberan citocinas, que también activan los macrófagos. Además, las citocinas hacen que las células
musculares lisas proliferen. Bajo la influencia de los factores de crecimiento, las células musculares lisas entonces se mueven hacia el espacio
subendotelial, donde producen colágeno y absorben LDL, lo que aumenta la población de células espumosas.
Downloaded
(Reproducida2022119 11:3
con permiso deAHajjar
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al. Atherosclerosis. Am Scientist 1995;83:460.)
Capítulo 11: Trastornos cardiovasculares:
Las LDL oxidadas tienen una serie de efectosenfermedad vascular,
perjudiciales, Igor Mitrovic
que incluyen Page 20 / 39
estimular la liberación de citocinas proinflamatorias (como el factor inhibidor
de la migración de macrófagos y el interferón de tipo I) e inhibir la producción de NO. Las células musculares lisas vasculares que se encuentran cerca
de las células espumosas se estimulan y se mueven desde la media a la íntima, donde proliferan, depositan colágeno y otras moléculas de la matriz y
subendotelial y se convierten en micrófagos tisulares activados. Los macrófagos absorben lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas,
convirtiéndose en células espumosa. Las células T liberan citocinas, que también activan los macrófagos. Además, las citocinas hacen que las células
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musculares lisas proliferen. Bajo la influencia de los factores de crecimiento, las células musculares lisas entonces se mueven hacia el espacio
subendotelial, donde producen colágeno y absorben LDL, lo que aumenta la población de células espumosas.
(Reproducida con permiso de Hajjar DP, et al. Atherosclerosis. Am Scientist 1995;83:460.)

Las LDL oxidadas tienen una serie de efectos perjudiciales, que incluyen estimular la liberación de citocinas proinflamatorias (como el factor inhibidor
de la migración de macrófagos y el interferón de tipo I) e inhibir la producción de NO. Las células musculares lisas vasculares que se encuentran cerca
de las células espumosas se estimulan y se mueven desde la media a la íntima, donde proliferan, depositan colágeno y otras moléculas de la matriz y
contribuyen a la mayor parte de la lesión. Las células musculares lisas también absorben las LDL oxidadas y se convierten en células espumosas. Los
lípidos se acumulan tanto de manera intracelular como extracelular.
Aunque un nivel elevado de LDL en suero es un factor de riesgo importante, y LDL oxidada es un participante sustancial en el desarrollo de placas
ateroscleróticas, no todas las LDL circulantes son iguales. Las partículas pequeñas y densas de LDL son más aterogénicas que las partículas grandes
de LDL. Las partículas pequeñas y densas de LDL parecen oxidarse con más rapidez y pueden invadir con más facilidad la capa subendotelial de las
paredes arteriales. Además, la evidencia sugiere que el nivel de partículas pequeñas y densas de LDL también se correlaciona con otras anomalías
metabólicas aterogénicas.
El “caldo” intercelular en las placas contiene una variedad de sustancias que dañan las células, incluido el ozono. Además, la “carga” de macrófagos
con colesterol puede ser lipotóxica para el retículo endoplásmico, lo que resulta en la apoptosis de los macrófagos y la necrosis de la placa. Los
cristales de colesterol asociados con macrófagos necrotizados estimulan aún más la inflamación y conducen al reclutamiento de neutrófilos. A medida
que las lesiones ateroscleróticas envejecen, las células T del sistema inmunológico y los monocitos son atraídos hacia ellas, creando un círculo vicioso
de necrosis e inflamación.
A medida que las placas maduran, se forma una capa fibrosa sobre ellas. Las placas con caperuzas defectuosas o rotas son las más propensas a
romperse. Las lesiones por sí solas pueden deformar los vasos hasta el punto en que quedan ocluidos, pero por lo general es la ruptura o ulceración
de las placas lo que desencadena la trombosis y bloquea el flujo sanguíneo.
Se ha demostrado que las lesiones ateroscleróticas tienen muchas de las características de una infección de bajo grado. Un número sustancial de
estudios apoya la asociación entre varias infecciones, incluida Chlamydophila pneumoniae (un organismo por lo general asociado con infección
respiratoria), y el desarrollo de aterosclerosis. Sin embargo, sólo C. pneumoniae (y ninguna otra bacteria) ha sido aislada en la placa aterosclerótica.
Se han realizado ensayos clínicos para evaluar los efectos de los antibióticos en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares compuestos,
pero los resultados han sido decepcionantes. Aunque estos estudios todavía no han establecido un vínculo causal definitivo entre la infección y la
aterosclerosis, está claro que las infecciones, al aumentar el estado inflamatorio de un organismo, pueden, al menos, promover la aterosclerosis. Una
característica de la aterosclerosis que en la actualidad recibe una atención considerable es su asociación con una liberación deficiente de NO y una
vasodilatación defectuosa. Como se señaló, las LDL oxidadas inhiben la producción de NO. Si la acetilcolina se infunde a través de un catéter en las
arterias coronarias normales, los vasos se dilatan; pero, si se infunde cuando hay aterosclerosis, los vasos se contraen. Esto indica que la secreción
endotelial deTrastornos
Capítulo 11: NO es inadecuada.
cardiovasculares: enfermedad vascular, Igor Mitrovic Page 21 / 39
Curiosamente, la evidencia experimental reciente indica que la activación del receptor endotelial de la vasculatura para la endotelina B estimula la
eNOS y ejerce efectos antiproliferativos en las células del músculo liso vascular. Se ha especulado que la señalización interrumpida a través de este
Se han realizado ensayos clínicos para evaluar los efectos de los antibióticos en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares compuestos,
pero los resultados han sido decepcionantes. Aunque estos estudios todavía no han establecido un vínculo causal UAM UNIVERSIDAD
definitivo AMERICANA
entre la infección y la
aterosclerosis, está claro que las infecciones, al aumentar el estado inflamatorio de un organismo, pueden, al menos, promover
Access Provided by: la aterosclerosis. Una
característica de la aterosclerosis que en la actualidad recibe una atención considerable es su asociación con una liberación deficiente de NO y una
vasodilatación defectuosa. Como se señaló, las LDL oxidadas inhiben la producción de NO. Si la acetilcolina se infunde a través de un catéter en las
arterias coronarias normales, los vasos se dilatan; pero, si se infunde cuando hay aterosclerosis, los vasos se contraen. Esto indica que la secreción
endotelial de NO es inadecuada.
Curiosamente, la evidencia experimental reciente indica que la activación del receptor endotelial de la vasculatura para la endotelina B estimula la
eNOS y ejerce efectos antiproliferativos en las células del músculo liso vascular. Se ha especulado que la señalización interrumpida a través de este
receptor puede ser un factor contribuyente adicional en la fisiopatología de la aterosclerosis.
Relación con el colesterol y con otros lípidos de la dieta
La transformación de un monocito en un macrófago que ingiere lípidos implica la aparición en su superficie de un tipo único de receptor de LDL
oxidada, el receptor recolector. Los monocitos son estimulados para producir estos receptores por la acción del factor estimulante de colonias
de macrófagos secretado por las células endoteliales y las células del músculo liso vascular. Cuando se forman complejos de LDL oxidadareceptor,
se internalizan y los receptores se reciclan a la membrana mientras se almacena el lípido.
Es obvio que la acumulación de lípidos en las células espumosas es un evento clave en la progresión de las lesiones ateroscleróticas, y está bien
establecido que disminuir el colesterol plasmático retrasa el progreso de la aterosclerosis. La figura 11–16 resume las principales vías del
metabolismo de los lípidos ingeridos. Debido a que los lípidos son relativamente insolubles, se transportan como partículas especiales de
lipoproteínas que aumentan su solubilidad. El colesterol y los triglicéridos en la dieta se empaquetan en los quilomicrones recubiertos de proteínas
en las células epiteliales intestinales. Bajo la influencia de la lipoproteína lipasa, estas partículas liberan triglicéridos a los depósitos de grasa y los
músculos, y los remanentes de quilomicrones resultantes son absorbidos por el hígado. El hígado también sintetiza el colesterol y lo envuelve con
proteínas específicas para formar lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, verylow density lipoproteins). Estas partículas de lipoproteínas
entran en la circulación y, bajo la influencia de la lipoproteína lipasa, donan triglicéridos a los tejidos. De esta manera, se convierten en lipoproteínas
de densidad intermedia (IDL, intermediatedensity lipoproteins) ricas en colesterol y en lipoproteínas de baja densidad (L D L, lowdensity
lipoproteins). Las LDL suministran colesterol a los tejidos. Proporcionan colesterol a todas las células para la producción de membranas celulares y
otros usos. También facilitan la mayor parte del colesterol que es el precursor de todas las hormonas esteroides. Como se señaló, las LDL oxidadas
son captadas por macrófagos y células de músculo liso en lesiones ateroscleróticas. Por otro lado, las lipoproteínas de alta densidad (HDL, high
density lipoproteins) toman el colesterol de las células periféricas y lo transportan al hígado, donde se metaboliza, manteniendo bajos los niveles de
colesterol en plasma y tejidos. Por esta razón, se le conoce como “colesterol bueno”, en oposición a “colesterol malo”, que es como se conoce el
colesterol LDL. Se están haciendo esfuerzos para aumentar los niveles de HDL por medios farmacéuticos en el tratamiento de la aterosclerosis.
FIGURA 11–16
Diagrama simplificado de los sistemas de lipoproteínas para el transporte de lípidos en humanos. En el sistema exógeno, los quilomicrones ricos en
triglicéridos de origen dietético se convierten en remanentes de quilomicrones ricos en ésteres de colesterilo por la acción de la lipoproteína lipasa. En
el sistema endógeno, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos son secretadas por el hígado y se convierten en lipoproteínas
de densidad intermedia (IDL) y luego en lipoproteínas de baja densidad (LDL) ricas en ésteres de colesterilo. Algunas de las LDL entran en el espacio
subendotelial de las arterias, se oxidan y seguidamente son absorbidas por macrófagos, que se convierten en células espumosas. Las letras en los
quilomicrones, los remanentes de quilomicrones VLDL, IDL y LDL, identifican las apoproteínas primarias que se encuentran en ellos. (LCAT (lecithin
cholesterol acyltransferas), lecitinacolesterol aciltransferasa).

Manifestaciones clínicas
de densidad intermedia (IDL) y luego en lipoproteínas de baja densidad (LDL) ricas en ésteres de colesterilo. Algunas de las LDL entran en el espacio
subendotelial de las arterias, se oxidan y seguidamente son absorbidas por macrófagos, que se convierten en células espumosas. Las letras en los
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quilomicrones, los remanentes de quilomicrones VLDL, IDL y LDL, identifican las apoproteínas primarias que se encuentran en ellos. (LCAT (lecithin
cholesterol acyltransferas), lecitinacolesterol aciltransferasa).
Manifestaciones clínicas
Debido a que la aterosclerosis es una anomalía de los vasos sanguíneos arteriales, puede afectar a casi cualquier órgano del cuerpo. Las placas
ateroscleróticas calcificadas se detectan en ocasiones en una radiografía, y es posible la visualización angiográfica de las paredes arteriales
deformadas. No obstante, por lo general, la aterosclerosis es asintomática hasta que se desarrolla una de sus complicaciones.
En las arterias coronarias, el estrechamiento aterosclerótico que reduce el lumen de una arteria coronaria en más de 75% causa angina de pecho, el
dolor en el pecho que se produce cuando se acumulan sustancias dolorosas en el miocardio. Normalmente, el dolor aparece durante el esfuerzo y
desaparece con el descanso, ya que las sustancias son eliminadas por la sangre. Cuando las lesiones ateroscleróticas causan la coagulación y la
oclusión de una arteria coronaria, el miocardio irrigado por la arteria muere (infarto de miocardio). (El infarto de miocardio también se discute en
el capítulo 10.)
En la circulación cerebral, el bloqueo arterial en el sitio de las placas ateroscleróticas causa accidentes cerebrovasculares trombóticos. (Los
accidentes cerebrovasculares se describen en el capítulo 7). En la aorta abdominal, la aterosclerosis extensa puede conducir a la dilatación
aneurismática y la rotura del vaso. En los vasos renales, la constricción localizada de una o ambas arterias renales causa hipertensión renovascular
(véase discusión más adelante). En la circulación hacia las piernas, la insuficiencia vascular causa claudicación intermitente (fatiga y por lo general
dolor al caminar que se alivia con el descanso). Si la circulación de una extremidad está gravemente comprometida, la piel puede ulcerarse,
produciendo lesiones que tardan en curarse. También puede ocurrir gangrena franca de las extremidades. Con menos frecuencia, la formación de
coágulos y la obstrucción pueden ocurrir en los vasos que suministran a los intestinos u otras partes del cuerpo.
Factores de riesgo
Como se señaló, la progresión de la aterosclerosis se acelera por una amplia variedad de factores genéticos y ambientales (factores de riesgo), que se
resumen en el cuadro 11–2. Obviamente, tratar aquellas afecciones aceleradoras que sean tratables y evitar las que sean evitables debe reducir la
incidencia de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones de la aterosclerosis.
CUADRO 11–2
Condiciones que aceleran la progresión de la aterosclerosis y mecanismos responsables
Condición Mecanismo
Género masculino (y femenino Falta de efecto reductor de LDL de los estrógenos; los estrógenos probablemente actúan aumentando el
después de la menopausia) número de receptores de LDL en el hígado.
Antecedentes familiares de Probablemente múltiples mecanismos genéticos.

cardiopatía isquémica, accidentes
cerebrovasculares
Capítulo 11: Trastornos
Hiperlipidemia cardiovasculares: enfermedad
primaria vascular,que
Trastornos hereditarios Igorcausan
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deficiencia de lipoproteína lipasa (tipo I), receptores de LDL defectuosos
(tipo IIa), apoproteína E anormal (tipo III), deficiencia de apoproteína C (tipo V) o causa desconocida (tipos IIb y
IV).
Factores de riesgo
Como se señaló, la progresión de la aterosclerosis se acelera por una amplia variedad de factores genéticos y ambientales (factores de riesgo), que se
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resumen en el cuadro 11–2. Obviamente, tratar aquellas afecciones aceleradoras que sean tratables y evitar las que sean evitables debe reducir la
incidencia de infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones de la aterosclerosis.
CUADRO 11–2
Condiciones que aceleran la progresión de la aterosclerosis y mecanismos responsables
Condición Mecanismo
Género masculino (y femenino Falta de efecto reductor de LDL de los estrógenos; los estrógenos probablemente actúan aumentando el
después de la menopausia) número de receptores de LDL en el hígado.
Antecedentes familiares de Probablemente múltiples mecanismos genéticos.

cardiopatía isquémica, accidentes
cerebrovasculares
Hiperlipidemia primaria Trastornos hereditarios que causan deficiencia de lipoproteína lipasa (tipo I), receptores de LDL defectuosos
(tipo IIa), apoproteína E anormal (tipo III), deficiencia de apoproteína C (tipo V) o causa desconocida (tipos IIb y
IV).
Hiperlipidemia secundaria1 Aumento de los triglicéridos circulantes producidos por diuréticos, fármacos bloqueadores βadrenérgicos,
consumo excesivo de alcohol.
Hábito de fumar Probablemente lesión hipóxica inducida por monóxido de carbono en las células endoteliales.
Hipertensión Aumento de la fuerza de fricción, con daño al endotelio.
Diabetes mellitus (tipos 1 y 2) Disminución de la eliminación hepática de LDL de la circulación; aumento de la glucosilación del colágeno, que
incrementa la unión de LDL a las paredes de los vasos sanguíneos.
Obesidad, en especial obesidad El tejido adiposo (incluida la grasa perivascular) es muy activo en la liberación de varios factores endocrinos y
abdominal paracrinos (incluido TNF) que pueden alterar la función endotelial y aumentar el estado inflamatorio de un
individuo.
Síndrome nefrótico Aumento de la producción hepática de lípidos y lipoproteínas(a).
Hipotiroidismo Disminución de la formación de receptores de LDL en el hígado.
Lipoproteína(a) alta No establecido
Homocisteína plasmática elevada No establecido. Probablemente el aumento de homocisteína proporciona más H2O2 y otras moléculas reactivas
de oxígeno que fomentan la formación de LDL oxidada.
1Tanto la hipercolesterolemia como la hipertrigliceridemia son factores de riesgo.
El estrógeno aumenta la eliminación de colesterol por el hígado, y la progresión de la aterosclerosis es menos rápida en mujeres premenopáusicas
que en hombres. Además, la evidencia epidemiológica sugiere que la terapia de reemplazo de estrógeno puede proteger el sistema cardiovascular en
mujeres posmenopáusicas. Por otro lado, las dosis altas de estrógenos aumentan la incidencia de coágulos de sangre, e incluso las dosis pequeñas
producen un ligero aumento en la coagulación. Además, en varios estudios, el tratamiento con estrógenos en mujeres posmenopáusicas no logró
prevenir segundos ataques cardiacos. La razón de las discrepancias entre los datos epidemiológicos y experimentales se encuentra en la actualidad
sin resolver.
El efecto del aumento de los niveles plasmáticos de homocisteína y moléculas relacionadas, como la homocistina y la tiolactona de homocisteína, una
condición a veces llamada hiperhomocistinemia, merece énfasis. Estos aumentos están asociados con la aterosclerosis acelerada, y la magnitud de la
elevación del 2022119
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son raros, Mitrovic Page 24 / 39
producen aumentos leves en 7% de la población general. El mecanismo
responsable del daño vascular acelerado es inestable, pero la homocisteína es una fuente importante de H O y otras formas reactivas de oxígeno, y
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esto puede apresurar la oxidación de LDL.
producen un ligero aumento en la coagulación. Además, en varios estudios, el tratamiento con estrógenos en mujeres posmenopáusicas no logró
prevenir segundos ataques cardiacos. La razón de las discrepancias entre los datos epidemiológicos y experimentales
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encuentra en la AMERICANA
actualidad
sin resolver. Access Provided by:
El efecto del aumento de los niveles plasmáticos de homocisteína y moléculas relacionadas, como la homocistina y la tiolactona de homocisteína, una
condición a veces llamada hiperhomocistinemia, merece énfasis. Estos aumentos están asociados con la aterosclerosis acelerada, y la magnitud de la
elevación del plasma se correlaciona de manera positiva con la gravedad de la aterosclerosis. A pesar de que los niveles marcadamente elevados que
resultan de mutaciones documentadas de genes relevantes son raros, se producen aumentos leves en 7% de la población general. El mecanismo
responsable del daño vascular acelerado es inestable, pero la homocisteína es una fuente importante de H2O2 y otras formas reactivas de oxígeno, y
esto puede apresurar la oxidación de LDL.
La homocisteína es un intermedio en la síntesis de metionina. Se metaboliza por enzimas que dependen de la vitamina B6, la vitamina B12 y el ácido
fólico. Complementar la dieta con estas vitaminas por lo general reduce la homocisteína plasmática a normal. Determinar si dichos suplementos
también reducen la incidencia de aterosclerosis acelerada requerirá ensayos clínicos prolongados y cuidadosos, y los resultados de dichos estudios,
hasta la fecha, no son concluyentes.
En la actualidad son contundentes las pruebas de que disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos en plasma y aumentar los niveles de HDL en
plasma minimiza, y en algunos casos revierte, el proceso aterosclerótico. La disminución necesaria de lípidos a veces se puede lograr sólo con
restringir en la dieta el colesterol y las grasas saturadas y trans, aunque esta restricción inicia un aumento compensatorio en la síntesis de colesterol
en el cuerpo. Cuando el tratamiento dietético no es adecuado, es beneficioso reducir la conversión de mevalonato en colesterol con estatinas,
medicamentos que inhiben la 3metilglutaril coenzima A hepática (HMGCoA, hepatic 3methylglutaryl coenzyme A), la enzima que cataliza esta
reacción. Los inhibidores de la HMGCoA reductasa disponibles en la actualidad incluyen atorvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina,
simvastatina, fluvastatina y rosuvastatina.
A pesar de los prometedores resultados experimentales preliminares que utilizan la terapia génica para la hipercolesterolemia grave en animales con
receptores de LDL congénitamente defectuosos, este enfoque ha resultado ser un desafío para los seres humanos, debido a la falta de una
orientación eficaz de los genes. El desarrollo del sistema CRISPR/Cas9, una técnica de edición de genes más precisa y eficiente, se anticipa para
mejorar este problema. Otros enfoques biológicos moleculares para retardar o prevenir el desarrollo de la aterosclerosis están en desarrollo.
El tratamiento antioxidante con agentes como el αtocoferol, la vitamina E y el βcaroteno se ha utilizado para inhibir la oxidación de las LDL, lo que
reduce la incidencia de cambios ateroscleróticos en animales experimentales. Sin embargo, los resultados del tratamiento antioxidante en humanos
han sido, en general, decepcionantes o negativos.
Los hombres que fuman un paquete de cigarrillos al día tienen un aumento de 70% en la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica, en
comparación con los no fumadores, y también hay un aumento en las mujeres. Dejar de fumar reduce el riesgo de muerte y de infarto de miocardio.
Los efectos nocivos del fumar incluyen el daño endotelial que causa la hipoxia inducida por el monóxido de carbono. Otros factores también pueden
estar involucrados. Por tanto, dejar de fumar es una forma significativa de frenar el progreso de la aterosclerosis.
Debido al incremento de la fuerza de fricción impuesta en el endotelio por una presión arterial elevada, la hipertensión es otro factor de riesgo
importante y modificable para la aterosclerosis. Reducir la presión arterial tiene su mayor efecto en el descenso de la incidencia de evento vascular
cerebral, pero también tiene resultados beneficiosos en la cardiopatía isquémica. Con los métodos modernos de tratamiento, por lo general, se puede
disminuir la presión arterial, en personas con hipertensión, a valores normales o casi normales, y la reducción en los accidentes cerebrovasculares,
los infartos de miocardio y la insuficiencia renal producida por dicho tratamiento es un claro testimonio del valor de mitigar o eliminar este factor de
riesgo.
En las personas con diabetes, hay complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares (véase cuadro 18–6). Las últimas están relacionadas,
sobre todo, con la aterosclerosis. Las personas con diabetes se enfrentan a un doble aumento en la incidencia de infarto de miocardio, en
comparación con las personas que no padecen diabetes. La deficiencia circulatoria severa en las piernas con gangrena es relativamente común, las
personas con diabetes experimentan más accidentes cerebrovasculares trombóticos y la insuficiencia renal es un problema grave (capítulo 18). Si bien
la hiperglucemia crónica en sí misma puede inducir daño vascular, cada vez es más evidente que la resistencia a la insulina, como ocurre en la diabetes
mellitus tipo 2, contribuye de manera notable al desarrollo de la aterosclerosis. La activación con insulina de la vía PI3K/Akt conduce a una mayor
expresión del receptor de la endotelina B, la consiguiente activación de la óxido nítrico sintasa en las células endoteliales, y la mejoría derivada de la
vasodilatación local y la disminución de la inflamación local. La resistencia a la insulina regula negativamente la vía P13K/Akt, lo que lleva a la
activación selectiva de la vía pERK, lo cual facilita la proliferación y migración de las células del músculo liso vascular que contribuyen al desarrollo de
la aterosclerosis. Con todo, es importante destacar que el control riguroso de la presión arterial en personas con diabetes es más eficaz para reducir
las complicaciones cardiovasculares, que el control riguroso de la glucosa en la sangre.
Durante mucho tiempo se ha pensado en la obesidad como un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis. A pesar de ello, el mecanismo a
través del cual la obesidad promueve la aterosclerosis ha sido un enigma hasta hace poco. A pesar de la sobreproducción de adipocinas derivadas de
tejido
©2022adiposo
McGraw que inducen
Hill. saciedad
All Rights (p. ej., leptina
Reserved. Terms ofy adiponectina)
Use • Privacy en sujetos
Policy obesos,
• Notice estos presentan una resistencia marcada a los efectos de las
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adipocinas. Además, la obesidad induce una inflamación de bajo grado del tejido adiposo al producir citocinas proinflamatorias como TNFα e
interleucina 6, así como al reclutar células inflamatorias. Además de la producción mejorada de adipocinas, la grasa perivascular también produce
vasodilatación local y la disminución de la inflamación local. La resistencia a la insulina regula negativamente la vía P13K/Akt, lo que lleva a la
activación selectiva de la vía pERK, lo cual facilita la proliferación y migración de las células del músculo liso vascular que contribuyen al desarrollo de
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la aterosclerosis. Con todo, es importante destacar que el control riguroso de la presión arterial en personas con diabetes es más eficaz para reducir
las complicaciones cardiovasculares, que el control riguroso de la glucosa en la sangre.
Durante mucho tiempo se ha pensado en la obesidad como un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis. A pesar de ello, el mecanismo a
través del cual la obesidad promueve la aterosclerosis ha sido un enigma hasta hace poco. A pesar de la sobreproducción de adipocinas derivadas de
tejido adiposo que inducen saciedad (p. ej., leptina y adiponectina) en sujetos obesos, estos presentan una resistencia marcada a los efectos de las
adipocinas. Además, la obesidad induce una inflamación de bajo grado del tejido adiposo al producir citocinas proinflamatorias como TNFα e
interleucina 6, así como al reclutar células inflamatorias. Además de la producción mejorada de adipocinas, la grasa perivascular también produce
moléculas proinflamatorias. En conjunto, estos hallazgos indican que el tejido adiposo perivascular puede ser un importante contribuyente a la
aterosclerosis inducida por la obesidad.
El síndrome nefrótico y el hipotiroidismo también aceleran la progresión de la aterosclerosis y son afecciones tratables.
Aunque la inflamación local desempeña claramente un papel directo en la patogénesis de la aterosclerosis, la posibilidad de que los mecanismos
indirectos asociados con las enfermedades autoinmunes, las infecciones (incluida la enfermedad de las encías y las infecciones gástricas) o la
exposición a diversos contaminantes contribuyan (o incluso inicien) a la aterosclerosis sigue siendo controvertida.
10. ¿Cuál es la causa más común de muerte en Estados Unidos entre las personas mayores de 45 años?
11. ¿Cuál es el hipotético mecanismo de formación de placa aterosclerótica?
12. ¿Cuáles son algunas de las formas en que las placas ateroscleróticas pueden causar enfermedad cardiovascular?
13. Nombre cinco factores de riesgo tratables que aceleran la progresión de la aterosclerosis.
HIPERTENSIÓN
La hipertensión no es una enfermedad única, sino un síndrome con múltiples causas. En la mayoría de los casos, la causa permanece desconocida, y
los casos se agrupan bajo el término hipertensión esencial (cuadro 11–3). No obstante, constantemente se están descubriendo mecanismos que
explican la hipertensión en nuevos subconjuntos de la categoría antes monolítica de hipertensión esencial, y el porcentaje de casos en la categoría
esencial continúa disminuyendo. La hipertensión esencial a menudo se llama hipertensión primaria, y la hipertensión de la que se conoce la causa
se denomina hipertensión secundaria, aunque esta separación parece algo artificial. Este capítulo analiza la patogenia de la hipertensión y sus
complicaciones en términos generales, y luego estudia las causas específicas de los subgrupos definidos en la actualidad y las características únicas, si
las hay, que se agregan a los hallazgos generales en pacientes con presión arterial alta.
CUADRO 11–3
Causas primarias y secundarias de hipertensión
Primaria
Hipertensión esencial (idiopática)
Secundaria
Hipertensión renal
Renovascular (aterosclerosis, displasia fibromuscular)
Parenquimatosa (enfermedad renal crónica, enfermedad renal poliquística, uropatía obstructiva)
Hipertensión endocrinametabólica
DownloadedAldosteronismo
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Cushing
Feocromocitoma
Renovascular (aterosclerosis, displasia fibromuscular)

Parenquimatosa (enfermedad renal crónica, enfermedad renal poliquística, uropatía obstructiva)
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Hipertensión endocrinametabólica
Aldosteronismo primario
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Otras deficiencias de enzimas suprarrenales
(Deficiencia de 11βhidroxilasa, deficiencia de 17αhidroxilasa, deficiencia de 11hidroxiesteroide [regaliz])
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Obesidad y síndrome metabólico
Inducida por fármacos o relacionada con ellos
Tratamiento con estrógeno (“hipertensión de píldora”)
Corticosteroides exógenos, andrógenos
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Uso de cocaína, anfetamina o alcohol
Descongestionantes
Supresores del apetito
Ciclosporina, tacrolimus
Antidepresivos (algunos; p. ej., venlafaxina)
Miscelánea
Preeclampsia y eclampsia
Síndrome de Liddle
Coartación de la aorta
Apnea del sueño
Policitemia, eritropoyetina
Aumento de la presión intracraneal
Patogénesis
Capítulo
Las pautas11: Trastornos
actuales cardiovasculares:
del Comité enfermedad
Nacional Conjunto sobrevascular, IgorDetección,
Prevención, Page
Mitrovic Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta definen 27 / 39
la presión
arterial normal como una presión sistólica de menos de 120 mm Hg y una presión diastólica de menos de 80 mm Hg. La hipertensión se define, para los
adultos, como una presión arterial mayor de 140/90 mm Hg en, al menos, tres visitas consecutivas al consultorio del médico. Se considera que las
Policitemia, eritropoyetina

Aumento de la presión intracraneal
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Patogénesis
Las pautas actuales del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta definen la presión
arterial normal como una presión sistólica de menos de 120 mm Hg y una presión diastólica de menos de 80 mm Hg. La hipertensión se define, para los
adultos, como una presión arterial mayor de 140/90 mm Hg en, al menos, tres visitas consecutivas al consultorio del médico. Se considera que las
personas cuya presión arterial está entre normal y 140/90 mm Hg tienen prehipertensión, por consiguiente, los individuos cuya presión arterial cae en
esta categoría deben modificar su estilo de vida de manera adecuada para bajar su presión arterial a menos de 120/80 mm Hg. Como se señaló (véase
figura 11–7), la presión sistólica, por lo común, aumenta durante toda la vida, y la presión diastólica aumenta hasta los 50 o 60 años de edad, pero
luego disminuye, por lo que la presión del pulso continúa aumentando. En el pasado, se ha insistido en el tratamiento de individuos con presión
diastólica elevada. Sin embargo, ahora parece que, en particular en personas de edad avanzada, el tratamiento de la hipertensión sistólica es igual de
importante, o incluso más, para reducir las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión. Además, algunos estudios indican que el tratamiento
en exceso agresivo (específicamente de la hipertensión diastólica) puede estar asociado con eventos cardiacos adversos (sobre todo infartos de
miocardio) en pacientes con enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardiaca crónica. La explicación para esto puede ser que, debido a que las
arterias coronarias se llenan durante la diástole, en individuos con enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardiaca la perfusión adecuada de
los músculos cardiacos depende de una presión arterial diastólica algo más alta.
La causa más común de hipertensión es el aumento de la resistencia vascular periférica. No obstante, debido a que la presión arterial es igual a la
resistencia periférica total multiplicada por el gasto cardiaco, los aumentos prolongados de gasto cardiaco también pueden causar hipertensión. Esto
se ve, por ejemplo, en hipertiroidismo y beriberi. Además, el aumento del volumen sanguíneo provoca hipertensión, en especial en individuos con
exceso de mineralocorticoides o insuficiencia renal (véase discusión más adelante); y el aumento de la viscosidad de la sangre, si es notable, puede
aumentar la presión arterial.
Presentación clínica
La hipertensión por sí sola no causa síntomas. Los dolores de cabeza, la fatiga y el mareo a veces se atribuyen a la hipertensión, pero los síntomas no
específicos, como estos, no son más comunes en las personas con hipertensión que en los controles normotensos. En cambio, la afección se descubre
durante la evaluación de rutina o cuando los pacientes buscan consejo médico por sus complicaciones. Estas complicaciones son graves y
potencialmente fatales. Incluyen infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares trombóticos y hemorrágicos,
encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal (figura 11–17). Esta es la razón por la cual a la hipertensión se le denomina “el asesino silencioso”.
FIGURA 11–17
Patogenia de las complicaciones producidas por la hipertensión arterial. (LVH (left ventricular hypertrophy), hipertrofia del ventrículo izquierdo.)
(Reproducida con permiso de Drago J, et al. Hypertension. Chapter 13. In: Lilly LS, et al. (eds.). Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative
Project of Medical Students and Faculty. 6a. ed. Wolters Kluwer; 2016.)
Los hallazgos físicos también están ausentes en la hipertensión temprana, y los cambios observables por lo general se encuentran sólo en casos
graves avanzados. Estos pueden incluir retinopatía hipertensiva (es decir, en el examen fundoscópico se observan arteriolas estrechas) y, en casos
más graves, hemorragias y exudados retinianos, junto con inflamación de la cabeza del nervio óptico (papiledema). El bombeo prolongado contra una
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resistencia periférica 11:3 causa
elevada A Your IP is 186.77.197.59
hipertrofia ventricular izquierda, que puede detectarse mediante ecocardiografía, y agrandamiento cardiaco, que
puede
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detectarse en el examen físico. Es importante con elPolicy
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• Noticesobre los riñones, porque en la hipertensión renal (véase discusión
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más adelante) el estrechamiento de las arterias renales puede causar soplos. Estos soplos suelen ser continuos a lo largo del ciclo cardiaco. Se ha
recomendado que se determine la respuesta de la presión arterial al cambiar de la posición sentada a la posición de pie. En la hipertensión esencial, a
(Reproducida con permiso de Drago J, et al. Hypertension. Chapter 13. In: Lilly LS, et al. (eds.). Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative
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Project of Medical Students and Faculty. 6a. ed. Wolters Kluwer; 2016.)
Los hallazgos físicos también están ausentes en la hipertensión temprana, y los cambios observables por lo general se encuentran sólo en casos
graves avanzados. Estos pueden incluir retinopatía hipertensiva (es decir, en el examen fundoscópico se observan arteriolas estrechas) y, en casos
más graves, hemorragias y exudados retinianos, junto con inflamación de la cabeza del nervio óptico (papiledema). El bombeo prolongado contra una
resistencia periférica elevada causa hipertrofia ventricular izquierda, que puede detectarse mediante ecocardiografía, y agrandamiento cardiaco, que
puede detectarse en el examen físico. Es importante escuchar con el estetoscopio sobre los riñones, porque en la hipertensión renal (véase discusión
más adelante) el estrechamiento de las arterias renales puede causar soplos. Estos soplos suelen ser continuos a lo largo del ciclo cardiaco. Se ha
recomendado que se determine la respuesta de la presión arterial al cambiar de la posición sentada a la posición de pie. En la hipertensión esencial, a
veces ocurre un incremento de la presión arterial al estar de pie, probablemente debido a una respuesta simpática hiperactiva a la postura erguida.
Este aumento suele estar ausente en otras formas de hipertensión.
En muchos pacientes con hipertensión, la afección es benigna y progresa con lentitud; en otros, evoluciona con rapidez. Los datos actuariales indican
que, como promedio, la hipertensión no tratada reduce la esperanza de vida en 10 a 20 años. La aterosclerosis se acelera, y esto a su vez conduce a
cardiopatía isquémica con angina de pecho e infartos de miocardio (capítulo 10), accidentes cerebrovasculares trombóticos y hemorragias cerebrales
(capítulo 7) e insuficiencia renal (capítulo 16). Otra complicación de la hipertensión severa es la encefalopatía hipertensiva, en la cual hay
confusión, conciencia desordenada y convulsiones. Esta condición, que requiere un tratamiento fuerte, probablemente se deba al espasmo arteriolar
y al edema cerebral.
En todas las formas de hipertensión, a pesar de la causa, la condición puede evolucionar de manera repentina y entrar en la fase maligna. En la
hipertensión maligna, hay necrosis fibrinoide generalizada de la media con fibrosis de la íntima en las arteriolas, lo que causa estrechamiento de
estas y provoca retinopatía severa progresiva, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. Si no se trata, la hipertensión maligna suele ser mortal en 1
año.
MANEJO
Una discusión sobre el tratamiento de la enfermedad está más allá del alcance de este libro. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en todas las
formas de hipertensión, el tratamiento moderno con medicamentos bloqueadores βadrenérgicos, inhibidores del sistema reninaangiotensina,
inhibidores del canal de Ca2+ y diuréticos reduce la presión arterial, por lo general, a niveles normales. Aunque estos fármacos utilizan diferentes
cascadas de señalización y efector, todos reducen la presión arterial, ya sea disminuyendo el tono vascular arterial y/o el volumen intravascular.
Además, estos tratamientos retrasan o previenen las complicaciones y alargan la esperanza de vida. Por otra parte, la evidencia indica que la
disminución agresiva de la presión arterial en individuos de alto riesgo (incluidos aquellos con una presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg)
tiene beneficios sustanciales en la prevención de eventos cardiovasculares mayores.
En el caso de la hipertensión esencial, estas terapias no son curativas y deben continuarse de forma indefinida. Desafortunadamente, un número
significativo de pacientes con hipertensión esencial no logran un control adecuado de la presión arterial, a pesar del tratamiento. La evidencia
reciente sugiere que los enfoques de manejo podrían mejorarse y simplificarse si la medición de renina en plasma se agregara a los algoritmos de
diagnóstico actuales. Los pacientes con renina plasmática alta y normal se tratarían, fundamentalmente, con inhibidores de reninaangiotensina
aldosterona (como los inhibidores de ECA o ARB), y los pacientes con renina baja se tratarían, en principio, con agentes que agotan el volumen. El
fundamento detrás de este enfoque se basa en el supuesto de que la hipertensión surge como consecuencia de una actividad anormalmente alta de
los vasoconstrictores endógenos o de una sal corporal total elevada de manera irregular y la consiguiente expansión del volumen sanguíneo. Si bien
estas dos variables no son independientes por completo, la medición de renina puede facilitar la identificación del mecanismo prevaleciente: si un
paciente tiene un nivel elevado (o incluso normal) de renina frente a la hipertensión, el sistema reninaangiotensinaaldosterona (RAAS, renin
angiotensinaldosterone system) está reaccionando de forma inapropiada frente a la presión arterial alta. Si la renina es baja y la presión es alta, la
respuesta del RAAS es apropiada, por lo que el posible culpable es el volumen elevado de líquido corporal. En la primera situación, el enfoque de
tratamiento que se prefiere es la inhibición del RAAS. En el segundo escenario, se prefiere una terapia que disminuya el volumen intravascular. Si bien
este enfoque puede ser eficaz en el tratamiento a largo plazo de la hipertensión esencial, en el caso de que se pueda identificar una causa de
hipertensión (la llamada hipertensión secundaria), su tratamiento puede resultar en una cura. En consecuencia, es importante identificar tales casos.
Por ejemplo, una excepción importante al algoritmo anterior es el aldosteronismo primario (secreción autónoma de aldosterona excesiva), en el que
la expansión del volumen intravascular mediada por aldosterona patológica es la causa de la hipertensión. En esta enfermedad, la renina se suprime
fisiológicamente de forma adecuada debido al exceso patológico de aldosterona. El tratamiento se enfoca en la extirpación de un tumor suprarrenal
secretor de aldosterona incitante o en el tratamiento médico del exceso de aldosterona, con mayor frecuencia mediante un antagonista del receptor
mineralocorticoide.
Etiología
A. Coartación de la aorta
El estrechamiento congénito de la aorta por lo general ocurre de manera distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La resistencia periférica se
incrementa por encima de la constricción. Por tanto, la presión arterial se eleva en los brazos, la cabeza y el pecho, pero se reduce en las piernas. Sin
fisiológicamente de forma adecuada debido al exceso patológico de aldosterona. El tratamiento se enfoca en la extirpación de un tumor suprarrenal
secretor de aldosterona incitante o en el tratamiento médico del exceso de aldosterona, con mayor frecuencia mediante un antagonista del receptor
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mineralocorticoide.
Etiología
A. Coartación de la aorta
El estrechamiento congénito de la aorta por lo general ocurre de manera distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La resistencia periférica se
incrementa por encima de la constricción. Por tanto, la presión arterial se eleva en los brazos, la cabeza y el pecho, pero se reduce en las piernas. Sin
embargo, debido a que la constricción es proximal a las arterias renales, la secreción de renina aumenta en la mayoría de los casos de coartación,
como resultado de la reducción de la presión arterial en las arterias renales. Esto tiende a aumentar la presión arterial en todo el cuerpo. Es usual que
la eliminación de la constricción al resecar el segmento estrechado de la aorta cure la afección.
B. Sensibilidad a la sal
Aunque el consumo de sal ha sido reconocido como un factor en la fisiopatología de la hipertensión, no toda hipertensión es sensible a la sal. Como se
muestra en el cuadro 11–4, casi 30% de los individuos blancos con función renal normal y presión arterial normal es sensible a la sal, en comparación
con 55% de los blancos con hipertensión esencial. Por razones desconocidas, un porcentaje mucho mayor de personas negras con hipertensión es
sensible a la sal (73%). Estas cifras tienen un significado obvio en términos de recomendaciones sobre el consumo de sal en la hipertensión.
CUADRO 11–4
Sensibilidad a la sal en humanos
Porcentaje de individuos
Normal Hipertenso
Blancos
Sensibles a la sal1 30 55
Resistentes a la sal 70 45
Negros
Sensibles a la sal1 32 73
Resistentes a la sal 68 27
Usado con permiso de Weinberger MH. Los datos de Luft FC, et al. Salt sensitivity and resistance of blood pressure. Hypertension 1991;17:suppl 1:1102.
1 Disminución de la presión arterial media en más de 10 mm Hg con furosemida y dieta baja en sal.
Debe destacarse que las cifras que se acaban de mencionar se refieren a individuos con función renal normal y secreción normal (o reducida) de
hormonas mineralocorticoides. Cuando se reduce la función renal, aumenta la secreción de mineralocorticoides (o se aumentan los efectos de los
mineralocorticoides), hay una retención anormal de sal y agua, y se produce hipertensión sobre esta base (véase discusión más adelante).
Todavía se debate acerca de los mecanismos genéticos responsables de las diferencias en la sensibilidad a la sal. Una de las principales hipótesis
postula que la hipertensión mediada por la sal proviene de una disfunción vascular inducida por la sal que conduce a un aumento de la resistencia
periférica total. La sal puede activar tres vías que pueden conducir a la contracción del músculo liso vascular: 1) la sal estimula un subconjunto de
proteínas G (G12–13) responsable de la activación de la cinasa de la cadena ligera de la miosina, que fosforila la miosina para iniciar la contracción; 2) la
sal estimula la vía de la cinasa Rho/Rho, que inhibe la cadena ligera de la miosina para prevenir la relajación del músculo liso; y 3) los aumentos a corto
plazo en el consumo de sal en la dieta estimulan la liberación de ouabaína endógena (cuyo efecto en el músculo liso vascular es paralelo a los efectos
del glucósido cardiaco) para inhibir Na+K+ ATPasa con la consiguiente disminución de la actividad del intercambiador de Na+Ca+, lo que eleva
finalmente los niveles de calcio intracelular y aumenta el tono muscular liso. La evidencia experimental sugiere que las diferencias individuales en
estas vías de señalización pueden contribuir a la hipertensión relacionada con la sal.
Una segunda hipótesis propone que el riñón de individuos sensibles a la sal no puede excretar con efectividad una carga de sal, lo que lleva a un
aumento inapropiado en el volumen intravascular y a la hipertensión resultante. Los datos de respaldo incluyen el hallazgo frecuente de que el
periférica total. La sal puede activar tres vías que pueden conducir a la contracción del músculo liso vascular: 1) la sal estimula un subconjunto de
proteínas G (G12–13) responsable de la activación de la cinasa de la cadena ligera de la miosina, que fosforila la miosina
UAMpara iniciar la contracción;
UNIVERSIDAD AMERICANA2) la
sal estimula la vía de la cinasa Rho/Rho, que inhibe la cadena ligera de la miosina para prevenir la relajación del músculo liso; yby:
Access Provided 3) los aumentos a corto
plazo en el consumo de sal en la dieta estimulan la liberación de ouabaína endógena (cuyo efecto en el músculo liso vascular es paralelo a los efectos
del glucósido cardiaco) para inhibir Na+K+ ATPasa con la consiguiente disminución de la actividad del intercambiador de Na+Ca+, lo que eleva
finalmente los niveles de calcio intracelular y aumenta el tono muscular liso. La evidencia experimental sugiere que las diferencias individuales en
estas vías de señalización pueden contribuir a la hipertensión relacionada con la sal.
Una segunda hipótesis propone que el riñón de individuos sensibles a la sal no puede excretar con efectividad una carga de sal, lo que lleva a un
aumento inapropiado en el volumen intravascular y a la hipertensión resultante. Los datos de respaldo incluyen el hallazgo frecuente de que el
trasplante de riñón a menudo mejora la hipertensión en pacientes sensibles a la sal. Además, los estudios en animales que han definido una
activación independiente de la aldosterona de los receptores de mineralocorticoides, así como una activación simpática mediada de la reabsorción de
sodio en el túbulo renal distal, apoyan la contribución de los defectos renales en el manejo del sodio a la hipertensión sensible a la sal. A pesar del
mecanismo, la sensibilidad a la sal de la presión arterial es un factor de riesgo influyente y de importancia para el pronóstico de la enfermedad
cardiovascular.
C. Anomalías renales
Después de la observación de Goldblatt de que la constricción de la arteria renal aumentaba la presión arterial en animales experimentales,
enseguida se demostró el mismo evento en humanos. Sin embargo, fue decepcionante descubrir que la hipertensión renal resultante de la
constricción de una o ambas arterias renales representaba sólo un porcentaje muy pequeño de casos de hipertensión clínica. El estrechamiento
puede ser consecuencia de la aterosclerosis, el sobrecrecimiento fibroelástico de la pared de la arteria renal o la presión externa sobre el vaso. La
constricción inicial disminuye la presión arteriolar renal, lo que conduce a un aumento de la secreción de renina. (El sistema reninaangiotensina se
discute en los capítulos 16 y 21.) No obstante, en muchos casos, algún otro mecanismo toma el control crónico para mantener la hipertensión. La
naturaleza de este otro mecanismo se desconoce.
La obstrucción ureteral puede causar hipertensión en animales y, muy probablemente, en humanos, al aumentar la presión intersticial renal,
disminuyendo así el gradiente de presión a través de las células yuxtaglomerulares secretoras de renina.
La glomerulonefritis aguda y crónica y otras formas de enfermedad renal difusa pueden causar hipertensión cuando la pérdida de la capacidad
de excretar sal es lo suficientemente grave como para que se retengan Na+ y agua y se expanda el volumen sanguíneo.
D. Trastornos hormonales (capítulos 12 y 21)
Un número notable de anomalías suprarrenales causan hipertensión. Estas incluyen, sobre todo, condiciones en las que los mineralocorticoides se
secretan en exceso, pero el exceso de secreción de cortisol también puede causar hipertensión (aunque a través de la activación del receptor de
mineralocorticoides), al igual que el exceso de secreción de catecolamina por los tumores de la médula suprarrenal. (Estos trastornos se tratan
en detalle en los capítulos 12 y 21.)
Un factor que contribuye en particular a la hipertensión en las mujeres es el estrógeno. La secreción de angiotensinógeno desde el hígado se
encuentra bajo control endocrino y es estimulada sólo por los estrógenos. En consecuencia, se incrementa en mujeres que toman píldoras
anticonceptivas que contienen grandes cantidades de estrógenos. Cuando aumenta el angiotensinógeno circulante, se forma más angiotensina II y
aumenta la presión arterial. La compensación normal de esta respuesta es la disminución de la secreción de renina, ya que la angiotensina II se
alimenta de manera directa de las células yuxtaglomerulares, para reducir la secreción de renina. No obstante, en algunas mujeres, la compensación
es incompleta y los estrógenos causan un aumento significativo en la presión arterial. Algunas mujeres con esta afección tienen una hipertensión
esencial subyacente, que es provocada por los estrógenos, pero en otras, la hipertensión se cura al interrumpir el tratamiento con estrógenos.
En vista del hecho de que la retención de Na+ como resultado del exceso de mineralocorticoides causa hipertensión, puede parecer sorprendente que
una hormona natriurética también sea una causa sospechosa de hipertensión. ANP y otros péptidos natriuréticos de origen cardiaco causan pérdida
de sodio en la orina y, por lo general, disminuyen la presión arterial. Sin embargo, también hay una sustancia natriurética similar a la digital en la
circulación. Su origen parece ser las suprarrenales, aunque también se ha afirmado que es secretada por el hipotálamo. Esta sustancia, que puede ser
ouabaína de origen natural, inhibe Na+K+ ATPasa. Esto provoca una pérdida de Na+ en la orina, a la vez que una acumulación de Ca2+ en las células
debido a la disminución del gradiente de Na+ a través de la membrana celular. El aumento de Ca2+ intracelular hace que el músculo liso vascular se
contraiga. En consecuencia, aumenta la presión arterial. A pesar de ello, la importancia fisiológica y fisiopatológica de esta hormona natriurética sigue
sin resolverse, y su hipersecreción aún no puede considerarse una causa probada de hipertensión clínica.
E. Trastornos neurológicos
Capítulo
El sistema11: Trastornos
nervioso cardiovasculares:
desempeña enfermedad
un papel clave vascular, Igor
en el mantenimiento deMitrovic Page 31 La
la presión arterial en individuos normales (consulte la discusión anterior). / 39
clonidina y otros fármacos disminuyen la presión arterial al actuar sobre el cerebro para disminuir la descarga simpática, y varios de los tratamientos
más efectivos para la hipertensión crónica actúan de forma periférica para reducir el efecto de la descarga simpática vasomotora en los vasos
ouabaína de origen natural, inhibe Na+K+ ATPasa. Esto provoca una pérdida de Na+ en la orina, a la vez que una acumulación de Ca2+ en las células
debido a la disminución del gradiente de Na+ a través de la membrana celular. El aumento de Ca2+ intracelular hace que el músculo liso vascular se
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contraiga. En consecuencia, aumenta la presión arterial. A pesar de ello, la importancia fisiológica y fisiopatológica de esta hormona natriurética sigue
sin resolverse, y su hipersecreción aún no puede considerarse una causa probada de hipertensión clínica.
E. Trastornos neurológicos
El sistema nervioso desempeña un papel clave en el mantenimiento de la presión arterial en individuos normales (consulte la discusión anterior). La
clonidina y otros fármacos disminuyen la presión arterial al actuar sobre el cerebro para disminuir la descarga simpática, y varios de los tratamientos
más efectivos para la hipertensión crónica actúan de forma periférica para reducir el efecto de la descarga simpática vasomotora en los vasos
sanguíneos y el corazón. Estas y otras observaciones sugieren que la hipertensión clínica podría ser causada por anomalías del sistema nervioso
central (SNC) (CNS, central nervous system). La interrupción de la entrada aferente de los barorreceptores al SNC en animales experimentales provoca
un aumento de la presión arterial. Sin embargo, se ha puesto énfasis en la variabilidad de la presión arterial de dichos animales, en lugar de en
cualquier elevación constante de la presión arterial media. Existe cierta evidencia de que la presión crónica en la médula ventrolateral rostral (véase
figura 11–13) causada por anomalías anatómicas menores puede provocar hipertensión en los seres humanos. Pero, esta evidencia es controvertida, y
hasta ahora no se puede decir que sea una causa establecida de hipertensión.
F. Óxido nítrico
Una observación interesante es que la administración en animales experimentales de fármacos que inhiben la producción de NO aumenta la presión
arterial. Además, hay una elevación sostenida de la presión arterial en ratones knockout en los que se ha interrumpido la expresión genética de la
forma endotelial de NOS. Estas observaciones sugieren que el NO tiene un efecto crónico de disminución de la presión arterial y aumentan la
posibilidad de que la inhibición de la producción (o los efectos) del NO contribuya al desarrollo de la hipertensión en los seres humanos. Se infiere
entonces que las terapias dirigidas a la capacidad de respuesta o producción vascular de NO podrían tener éxito en el tratamiento de la hipertensión.
G. Facilitación del intercambio de Na + H+
En casi 50% de los pacientes con hipertensión esencial, se mejora la función de un intercambiador ubicuo de Na+H+ en las membranas celulares. La
evidencia indica que esto está asociado con un polimorfismo en el gen para una de las subunidades β de una proteína G que facilita la función de la
proteína G. Sin embargo, el significado general de esta anomalía queda por determinar.
H. Obesidad
Desde hace algún tiempo se aprecia una asociación entre el peso corporal y la hipertensión. Además, la resistencia a la insulina y la hiperlipidemia
(junto con la obesidad) son más frecuentes en pacientes con hipertensión esencial y en sus familiares normotensos, que en la población general (o en
pacientes con hipertensión por causas conocidas). Esto ha llevado a especular acerca de que la resistencia a la insulina (a través de la estimulación
mediada por hiperinsulinemia del sistema nervioso simpático) contribuye a la hipertensión. No obstante, la evidencia experimental es limitada. Es más
probable que la hipertensión observada en la obesidad se deba a una serie de perturbaciones metabólicas, hormonales y humorales provocadas por
la acumulación de tejido adiposo visceral (y perivascular). El aumento de tejido graso, ya sea de manera directa (a través de la síntesis local) o de
manera indirecta, conduce a un aumento en el número de moléculas de señalización (p. ej., leptina, TNFα, VEGF, angiotensina II y otras moléculas) que
desencadenan una activación incrementada de los sistemas RAAS y simpático, disfunción endotelial y retención de sodio. Estos cambios pueden
provocar un aumento en la resistencia vascular periférica y/o un incremento en la retención de líquidos, lo que resulta en una presión arterial elevada.
14. Describa cinco hallazgos físicos en la hipertensión de larga duración o grave.
15. Nombre 10 causas conocidas de hipertensión y un medio por el cual cada una podría identificarse como la causa de hipertensión en un
paciente.
16. ¿Cuál es el efecto sobre la presión arterial de alterar el gen para la forma de células endoteliales de NOS en ratones?
CHOQUE
El término “choque” se usa para denotar varias condiciones, incluida la respuesta al paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo, el estado que
sigue inmediatamente después de la interrupción de la médula espinal y la reacción aturdida a las malas noticias. En el contexto que nos ocupa, se
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refiere a una anomalía 11:3
del A Your
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circulatorio, en la que hay una perfusión tisular inapropiada debido a un gasto cardiaco relativa o absolutamente
inadecuado. Las causas se dividen en cuatro grupos: choque hipovolémico, un volumen inadecuado de sangre para llenar el sistema vascular;
choque distributivo, vasogénico o de baja resistencia, un aumento en el tamaño del sistema vascular que se produce por la vasodilatación en
presencia de un volumen sanguíneo normal; choque cardiogénico, salida cardiaca inadecuada como resultado de anormalidades del miocardio; y
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CHOQUE
El término “choque” se usa para denotar varias condiciones, incluida la respuesta al paso de la corriente eléctrica a través del cuerpo, el estado que
sigue inmediatamente después de la interrupción de la médula espinal y la reacción aturdida a las malas noticias. En el contexto que nos ocupa, se
refiere a una anomalía del sistema circulatorio, en la que hay una perfusión tisular inapropiada debido a un gasto cardiaco relativa o absolutamente
inadecuado. Las causas se dividen en cuatro grupos: choque hipovolémico, un volumen inadecuado de sangre para llenar el sistema vascular;
choque distributivo, vasogénico o de baja resistencia, un aumento en el tamaño del sistema vascular que se produce por la vasodilatación en
presencia de un volumen sanguíneo normal; choque cardiogénico, salida cardiaca inadecuada como resultado de anormalidades del miocardio; y
choque obstructivo, gasto cardiaco inadecuado causado por la obstrucción del flujo sanguíneo en los pulmones o el corazón. El cuadro 11–5
proporciona ejemplos de las afecciones o enfermedades que pueden causar cada tipo de choque.
CUADRO 11–5
Tipos de choques, con ejemplos de afecciones o enfermedades que pueden causar cada tipo
Choque hipovolémico (disminución del volumen sanguíneo)
Hemorragia
Trauma
Cirugía
Quemaduras
Pérdida de líquido asociada a vómitos o diarrea
Choque distributivo (vasodilatación marcada; también llamado choque vasogénico o de baja resistencia)
Desmayo (choque neurogénico)
Anafilaxia
Sepsis (también causa hipovolemia debido al aumento de la permeabilidad capilar con pérdida de líquido en los tejidos)
Choque cardiogénico (salida inadecuada por un corazón enfermo)
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Choque obstructivo (obstrucción del flujo sanguíneo)
Tensión neumotorácica
Embolia pulmonar
Tumor cardiaco
Taponamiento pericárdico
Choque hipovolémico
El choque11:
Capítulo hipovolémico se caracteriza por hipotensión;
Trastornos cardiovasculares: enfermedad un pulso rápido,
vascular, débil; piel fría, pálida y húmeda; sed intensa, respiración rápida Page
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o, de manera Hill. All Rights
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letargo. El volumenTerms of Use
de orina está•muy
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embargo, ninguno de estos hallazgos está invariablemente presente.
El choque hipovolémico suele subdividirse en categorías, en función de la causa. El uso de términos como “choque hemorrágico”, “choque
traumático”, “choque quirúrgico” y “choque de quemadura” es de algún beneficio porque, aunque existen similitudes entre estas diversas formas de
Tumor cardiaco

Taponamiento pericárdico
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Choque hipovolémico
El choque hipovolémico se caracteriza por hipotensión; un pulso rápido, débil; piel fría, pálida y húmeda; sed intensa, respiración rápida e inquietud
o, de manera alternativa, letargo. El volumen de orina está muy disminuido. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos está invariablemente presente.
El choque hipovolémico suele subdividirse en categorías, en función de la causa. El uso de términos como “choque hemorrágico”, “choque
traumático”, “choque quirúrgico” y “choque de quemadura” es de algún beneficio porque, aunque existen similitudes entre estas diversas formas de
choque, hay características importantes que son exclusivas de cada uno.
En la hipovolemia y otras formas de choque, la perfusión tisular inadecuada conduce a un aumento de la glucólisis anaeróbica, con la producción de
grandes cantidades de ácido láctico. En los casos graves, el nivel de lactato en sangre aumenta desde un valor normal de casi 1 mmol/L a 9 mmol/L o
más. La acidosis láctica resultante deprime el miocardio, disminuye la capacidad de respuesta vascular periférica a las catecolaminas y puede ser lo
suficientemente grave como para causar coma.
Múltiples reacciones compensatorias entran en juego para defender el volumen del fluido extracelular (cuadro 11–6). La gran cantidad de reacciones
que han evolucionado indica la importancia de mantener el volumen de sangre para sobrevivir.
CUADRO 11–6
Reacciones compensatorias activadas por hipovolemia
Vasoconstricción
Taquicardia
Venoconstricción
Taquipnea → Aumento del bombeo torácico
Inquietud → Aumento del bombeo del músculo esquelético (en algunos casos)
Aumento del movimiento del líquido intersticial hacia los capilares
Aumento de la secreción de vasopresina
Aumento de la secreción de glucocorticoides
Aumento de la secreción de renina y aldosterona
Aumento de la secreción de eritropoyetina
Aumento de la síntesis de proteínas plasmáticas
Una disminución en la presión del pulso o la presión arterial media reduce el número de impulsos que ascienden al cerebro desde los barorreceptores
arteriales, lo que causa un aumento de la descarga vasomotora. La vasoconstricción resultante es generalizada, evitando sólo los vasos del cerebro y
el corazón. Los vasos coronarios se dilatan debido al aumento del metabolismo miocárdico secundario a un aumento de la frecuencia cardiaca. La
vasoconstricción en la piel explica la frialdad y la palidez, y la vasoconstricción en los riñones explica la parada de la función renal.
La respuesta cardiaca inmediata a la hipovolemia es la taquicardia. Con una pérdida de volumen más extensa, la taquicardia puede reemplazarse por
una bradicardia. Con hipovolemia muy grave, reaparece la taquicardia. La bradicardia puede deberse al desenmascaramiento de un reflejo depresor
mediado por el vago, tal vez relacionado con la limitación de la pérdida de sangre.
La vasoconstricción en el riñón reduce la filtración glomerular. Esto reduce la pérdida de agua, pero alcanza un punto en el que los productos
nitrogenados del metabolismo se acumulan en la sangre (azotemia prerrenal). Si la hipotensión es prolongada, puede haber daño tubular renal
grave, lo que
Capítulo lleva a una lesión
11: Trastornos renal aguda.enfermedad vascular, Igor Mitrovic
cardiovasculares: Page 34 / 39
La caída de la presión arterial y la disminución del poder de transporte de O2 de la sangre causada por la pérdida de glóbulos rojos da como resultado
la estimulación de los quimiorreceptores carotídeos y aórticos. Esto no sólo estimula la respiración, sino que aumenta la descarga del vasoconstrictor.
La respuesta cardiaca inmediata a la hipovolemia es la taquicardia. Con una pérdida de volumen más extensa, la taquicardia puede reemplazarse por
una bradicardia. Con hipovolemia muy grave, reaparece la taquicardia. La bradicardia puede deberse al desenmascaramiento de un reflejo depresor
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mediado por el vago, tal vez relacionado con la limitación de la pérdida de sangre.
La vasoconstricción en el riñón reduce la filtración glomerular. Esto reduce la pérdida de agua, pero alcanza un punto en el que los productos
nitrogenados del metabolismo se acumulan en la sangre (azotemia prerrenal). Si la hipotensión es prolongada, puede haber daño tubular renal
grave, lo que lleva a una lesión renal aguda.
La caída de la presión arterial y la disminución del poder de transporte de O2 de la sangre causada por la pérdida de glóbulos rojos da como resultado
la estimulación de los quimiorreceptores carotídeos y aórticos. Esto no sólo estimula la respiración, sino que aumenta la descarga del vasoconstrictor.
En la hipovolemia grave, la presión es tan baja que ya no hay secreción de barorreceptores carotídeos y aórticos. Esto ocurre cuando la presión arterial
media es de casi 70 mm Hg. En estas circunstancias, si se detiene la descarga aferente de los quimiorreceptores a través del seno carotídeo y los
nervios vagos, se produce una caída paradójica de la presión arterial, en lugar de un aumento.
La hipovolemia causa un aumento marcado en los niveles circulantes de las hormonas presoras angiotensina II, epinefrina, norepinefrina y
vasopresina. La secreción de ACTH también aumenta, y la angiotensina II y la ACTH causan un aumento agudo de la secreción de aldosterona. La
retención resultante de Na+ y agua ayuda a que se vuelva a expandir el volumen sanguíneo.
Formas de choque hipovolémico
El choque hemorrágico es probablemente la forma de choque más estudiada, ya que se produce con facilidad en animales de experimentación. Con
hemorragia moderada (5 a 15 mL/kg de peso corporal), la presión del pulso se reduce, pero la presión arterial media puede permanecer normal. Con
hemorragia más severa, la presión arterial siempre cae.
Después de la hemorragia, la proteína plasmática perdida en la sangre derramada se reemplaza, de manera gradual, por la síntesis hepática, y la
concentración de proteínas plasmáticas vuelve a la normalidad en 3 a 4 días. El aumento de la eritropoyetina circulante aumenta la formación de
glóbulos rojos, pero toma de 4 a 8 semanas para restablecer el recuento normal de glóbulos rojos.
El choque traumático se desarrolla cuando hay un daño severo en el músculo y el hueso. Este es el tipo de choque que se ve en los heridos de batalla
y en las víctimas de accidentes de automóvil. El sangrado en las áreas lesionadas es la causa principal de este choque. La cantidad de sangre que
puede perderse en un sitio de lesión que parece relativamente menor es notable; los músculos del muslo pueden acomodar 1 L de sangre
extravasada, por ejemplo, con un aumento en el diámetro del muslo de sólo 1 cm.
La descomposición del músculo esquelético es un problema adicional grave cuando el choque se acompaña de un aplastamiento muscular extenso
(síndrome de aplastamiento). Cuando se alivia la presión sobre los tejidos y una vez más se perfunden con sangre, se generan radicales libres, que
causan una mayor destrucción del tejido (lesión producida por reperfusión). El aumento de Ca2+ en las células dañadas puede alcanzar niveles
tóxicos. Grandes cantidades de K+ entran en la circulación. La mioglobina y otros productos del tejido reperfundido pueden acumularse en los
riñones, donde la filtración glomerular ya está reducida por la hipotensión, y los túbulos pueden obstruirse, causando anuria.
El choque quirúrgico es el resultado de combinaciones, en diversas proporciones, de hemorragia externa, sangrado en los tejidos lesionados y
deshidratación.
En el choque por quemadura, hay una pérdida de plasma en las superficies quemadas, y el hematocrito aumenta en lugar de caer, lo que produce
hemoconcentración grave. Además, hay cambios metabólicos complejos. Por estas razones, así como por la facilidad de infección en las áreas
quemadas y el daño renal, la tasa de mortalidad, cuando las quemaduras de tercer grado cubren más de 75% del cuerpo, es cercana a 100%.
Choque distributivo
En el choque distributivo, la mayoría de los síntomas y signos descritos anteriormente están presentes. Sin embargo, la vasodilatación hace que la piel
esté más caliente que fría y pegajosa. El choque anafiláctico es un buen ejemplo de choque distributivo. En esta condición, una reacción alérgica
acelerada provoca la liberación de grandes cantidades de histamina, produciendo una vasodilatación marcada. La presión arterial disminuye, porque
el tamaño del sistema vascular supera la cantidad de sangre que contiene, aunque el volumen de sangre sea normal.
Un segundo tipo de choque distributivo es el choque neurogénico, en el que una pérdida repentina de actividad autónoma simpática (como se ve
en las lesiones de la cabeza y la médula espinal) produce vasodilatación y acumulación de sangre en las venas. La disminución resultante en el retorno
venoso reduce el gasto cardiaco y, con frecuencia, produce desmayos, o síncope, una repentina pérdida de conciencia transitoria. Una forma más
benigna y mucho más común es el síncope postural, que se produce al levantarse de una posición sentada o acostada. Esto es usual en pacientes
que toman medicamentos que bloquean la secreción simpática o sus efectos en los vasos sanguíneos. La caída a la posición horizontal restaura el
flujo de sangre
Capítulo al cerebrocardiovasculares:
11: Trastornos y la conciencia seenfermedad
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actividades han recibido nombres apropiados, como síncope miccional, síncope de tos, síncope de deglución y síncope de esfuerzo.
Un segundo tipo de choque distributivo es el choque neurogénico, en el que una pérdida repentina de actividadUAM UNIVERSIDAD
autónoma AMERICANA
simpática (como se ve
en las lesiones de la cabeza y la médula espinal) produce vasodilatación y acumulación de sangre en las venas. La disminución resultante en el retorno
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venoso reduce el gasto cardiaco y, con frecuencia, produce desmayos, o síncope, una repentina pérdida de conciencia transitoria. Una forma más
benigna y mucho más común es el síncope postural, que se produce al levantarse de una posición sentada o acostada. Esto es usual en pacientes
que toman medicamentos que bloquean la secreción simpática o sus efectos en los vasos sanguíneos. La caída a la posición horizontal restaura el
flujo de sangre al cerebro y la conciencia se recupera. La presión en el seno carotídeo producida, por ejemplo, por un collar apretado puede causar
suficiente bradicardia e hipotensión como para provocar desmayos (síncope del seno carotídeo). Los desmayos ocasionados por una variedad de
actividades han recibido nombres apropiados, como síncope miccional, síncope de tos, síncope de deglución y síncope de esfuerzo.
El síncope que es consecuencia de un choque neurogénico suele ser benigno. Sin embargo, debe distinguirse del síncope resultante de otras causas y,
por tanto, merece una investigación.
Otra forma de choque distributivo es el choque séptico. (Esta condición se discute en detalle en el capítulo 4). Ahora es la causa más común de muerte
en las ICU en Estados Unidos. Es una afección compleja que incluye elementos de choque hipovolémico resultante de la pérdida de plasma en los
tejidos (“tercer espacio”) y choque cardiogénico causado por toxinas que deprimen el miocardio. Se asocia con un exceso de producción de NO, de
modo que la terapia con fármacos que eliminan el NO puede ser beneficiosa. El síndrome de choque tóxico estreptocócico es una forma
particularmente grave de choque séptico en el que los estreptococos del grupo A infectan tejidos profundos. La proteína M en la superficie de esas
bacterias tiene un efecto antifagocítico. Esta proteína M también se libera en la circulación, donde se agrega al fibrinógeno.
Choque cardiogénico
Alrededor de 25% de los episodios sincopales son de origen cardiaco y se deben a la obstrucción transitoria del flujo sanguíneo a través del corazón o
a disminuciones repentinas en el gasto cardiaco causadas por diversas arritmias cardiacas. Además, el desmayo es el síntoma de presentación en 7%
de los pacientes con infartos de miocardio.
Se produce un choque cardiogénico siempre que la función de bombeo del corazón se ve afectada hasta el punto de que el flujo de sangre a los
tejidos ya no es adecuado para satisfacer las demandas metabólicas en reposo; más comúnmente, se debe a un infarto extenso del ventrículo
izquierdo. La incidencia de choque en pacientes con infarto de miocardio es de alrededor de 10% y la tasa de mortalidad es de 60 a 90%.
Sin embargo, el choque cardiogénico también puede ser causado por otras enfermedades (p. ej., insuficiencia cardiaca, arritmias) que comprometen
gravemente la función ventricular normal. Los síntomas son los del choque hipovolémico más la congestión de los pulmones y las vísceras que resulta
de la falla del corazón para expulsar toda la sangre venosa que se le devolvió. En consecuencia, la condición a veces se llama “choque congestionado”.
Choque obstructivo
El cuadro del choque congestionado también se ve en el choque obstructivo. Las causas incluyen embolismo pulmonar masivo, neumotórax a
tensión con retorcimiento de las venas grandes y sangrado en el pericardio con presión externa en el corazón (taponamiento cardiaco). En las
últimas dos condiciones, se requiere una cirugía inmediata para prevenir la muerte. En el taponamiento cardiaco se produce pulso paradójico. Por lo
normal, la presión arterial cae unos 5 mm Hg durante la inspiración. En el pulso paradójico, esta respuesta es exagerada y la presión arterial cae 10 mm
Hg o más, como resultado del aumento de la presión del fluido en el saco pericárdico en la superficie externa del corazón. Sin embargo, el pulso
paradójico también ocurre con la respiración trabajosa en asma grave, enfisema y obstrucción de la vía aérea superior.
Choque refractario
Algunos pacientes con hipovolemia o choque séptico mueren poco después de la aparición de la enfermedad, mientras que otros se recuperan a
medida que los mecanismos compensatorios restablecen de manera progresiva la circulación a la normalidad. En un grupo intermedio de pacientes,
el choque persiste durante horas y evoluciona de forma gradual. Eventualmente, llega a un estado en el que ya no hay ninguna respuesta a los
medicamentos vasopresores y en el cual, incluso si el volumen de sangre vuelve a la normalidad, el gasto cardiaco sigue deprimido. Esta condición,
antes conocida como choque irreversible, ahora se conoce como choque refractario. Los pacientes a menudo mueren, a pesar de un tratamiento
fuerte; no obstante, cada vez se salvan más, porque la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos ha aumentado y el tratamiento ha mejorado.
Por tanto, “choque refractario” parece ser un término más apropiado que “choque irreversible”.
El choque refractario se debe, al parecer, a varios factores. Los esfínteres precapilares se contraen durante varias horas, pero luego se relajan,
mientras que las vénulas poscapilares se contraen. De este modo, la sangre fluye hacia los capilares y permanece allí. Varios mecanismos de
retroalimentación positiva contribuyen al estado refractario. Por ejemplo, la isquemia cerebral deprime la descarga vasomotora y cardiaca, lo que
causa que la presión arterial caiga y empeore el choque. Esto, a su vez, provoca una reducción adicional en el flujo sanguíneo cerebral. Además, el
flujo de sangre del miocardio se reduce en el choque severo. La insuficiencia miocárdica hace que la acción de bombeo del corazón sea menos efectiva
y, en consecuencia,
Capítulo empeora
11: Trastornos el choque y disminuye
cardiovasculares: aúnvascular,
enfermedad más el flujo sanguíneo
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Una complicación del choque que tiene una tasa de mortalidad muy alta es el daño pulmonar con la producción del síndrome de dificultad
respiratoria aguda. La causa parece ser el daño de las células endoteliales capilares y el daño a las células epiteliales alveolares con la liberación de
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El choque refractario se debe, al parecer, a varios factores. Los esfínteres precapilares se contraen durante varias horas, AMERICANA
pero luego se relajan,
mientras que las vénulas poscapilares se contraen. De este modo, la sangre fluye hacia los capilares y permanece allí. Varios mecanismos de
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retroalimentación positiva contribuyen al estado refractario. Por ejemplo, la isquemia cerebral deprime la descarga vasomotora y cardiaca, lo que
causa que la presión arterial caiga y empeore el choque. Esto, a su vez, provoca una reducción adicional en el flujo sanguíneo cerebral. Además, el
flujo de sangre del miocardio se reduce en el choque severo. La insuficiencia miocárdica hace que la acción de bombeo del corazón sea menos efectiva
y, en consecuencia, empeora el choque y disminuye aún más el flujo sanguíneo del miocardio.
Una complicación del choque que tiene una tasa de mortalidad muy alta es el daño pulmonar con la producción del síndrome de dificultad
respiratoria aguda. La causa parece ser el daño de las células endoteliales capilares y el daño a las células epiteliales alveolares con la liberación de
citocinas (capítulo 9).
17. ¿Cuáles son las cuatro formas principales de choque fisiopatológico?
18. Nombre tres consecuencias fisiopatológicas de la acidosis láctica en el choque.
19. Describa cinco formas específicas de choque hipovolémico.
20. Nombre tres formas específicas de choque distributivo, y distíngalas del choque hipovolémico.
21. Nombre tres factores que tienden a hacer que el choque sea refractario.
REFERENCIAS
General
Madonna R et al. Pathways and drugs in pulmonary arterial hypertension—focus on the role of endothelin receptor antagonists. Cardiovasc Drugs
Ther. 2015;29(5):469–79.
[PubMed: 26145170]
Németh B et al. The issue of plasma asymmetric dimethylarginine reference range—a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2017 May
11;12(5):e0177493.
[PubMed: 28494019]
Thomas H et al. The importance of pericytes in healing: wounds and other pathologies. Int J Mol Sci. 2017 Jun;18(6):1129.
[PubMed: 28538706]
Aterosclerosis
Boudoulas KD et al. Coronary atherosclerosis: pathophysiologic basis for diagnosis and management. Prog Cardiovasc Dis. 2016 MayJun;58(6):676–
92.
[PubMed: 27091673]
Dahal U et al. An unsettled debate about the potential role of infection in pathogenesis of atherosclerosis. J Clin Med Res. 2017 Jul;9(7):547–54.
[PubMed: 28611853]
Engin A. Endothelial dysfunction in obesity. Adv Exp Med Biol. 2017;960:345–79.

[PubMed: 28585207]
Feingold KR et al, eds. The effect of inflammation and infection on lipids and lipoproteins. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com,
Inc.; 2015 Jun.
[PubMed: 26561701] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326741/
Huang Cao
Capítulo 11:ZF et al. Rolecardiovasculares:
Trastornos of perivascular adipose tissue in
enfermedad vascularIgor
vascular, physiology
Mitrovic and pathology. Hypertension. 2017 May;69(5):770–7. Page 37 / 39
[PubMed:
©2022 28320849]
McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Janus A et al. Insulin resistance and endothelial dysfunction constitute a common therapeutic target in cardiometabolic disorders. Mediators
[PubMed: 28585207]
Feingold KR et al, eds. The effect of inflammation and infection on lipids and lipoproteins. Endotext [Internet]. South Dartmouth
Access Provided by: (MA): MDText.com,
Inc.; 2015 Jun.

[PubMed: 26561701] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK326741/
Huang Cao ZF et al. Role of perivascular adipose tissue in vascular physiology and pathology. Hypertension. 2017 May;69(5):770–7.
[PubMed: 28320849]
Janus A et al. Insulin resistance and endothelial dysfunction constitute a common therapeutic target in cardiometabolic disorders. Mediators
Inflamm. 2016;2016:3634948.
[PubMed: 27413253]
Low Wang CC et al. Clinical update: cardiovascular disease in diabetes mellitus: atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure in type 2
diabetes mellitus—mechanisms, management, and clinical considerations. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2459–502.
[PubMed: 27297342]
Ruscica M et al. Translating the biology of adipokines in atherosclerosis and cardiovascular diseases: gaps and open questions. Nutr Metab
Cardiovasc Dis. 2017 May;27(5):379–95.
[PubMed: 28237179]
Savić N et al. Advances in therapeutic CRISPR/Cas9 genome editing. Transl Res. 2016 Feb;168:15–21.
[PubMed: 26470680]
Hipertensión
Ettehad D et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2016 Mar
5;387(10022):957–67.
[PubMed: 26724178]
Funder JW. Aldosterone and mineralocorticoid receptors—physiology and pathophysiology. Int J Mol Sci. 2017 May 11;18(5):1032.
[PubMed: 28492512]
Furberg CD et al. Unsuccessfully treated hypertension: a major public health problem with a potential solution. Am J Hypertens. 2017 Sep 1;30(9):857–
60.
[PubMed: 28482060]
Hall JE. Renal dysfunction, rather than nonrenal vascular dysfunction, mediates saltinduced hypertension. Circulation. 2016 Mar 1;133(9):894–906.
[PubMed: 26927007]
Hwang AY et al. Resistant hypertension: mechanisms and treatment. Curr Hypertens Rep. 2017 Jul;19(7):56.
[PubMed: 28597403]
Kurtz TW et al. An alternative hypothesis to the widely held view that renal excretion of sodium accounts for resistance to saltinduced hypertension.
Kidney Int. 2016 Nov;90(5):965–73.
[PubMed: 27546606]
KuscheVihrog K et al. Salt controls endothelial and vascular phenotype. Pflugers Arch. 2015 Mar;467(3):499–512.
[PubMed: 25420527]
Seravalle G et al. Obesity and hypertension. Pharmacol Res. 2017 May 19;122:1–7.
[PubMed: 28532816]
Stowasser M. Update in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan;100(1):1–10.

[PubMed: 25365316]
Capítulo 11:Effects
Xie X et al. Trastornos cardiovasculares:
of intensive enfermedad
blood pressure vascular,
lowering on Igor Mitrovic
cardiovascular PageLancet.
and renal outcomes: updated systematic review and metaanalysis. 38 / 39
©2022 McGraw Hill. All Rights
2016 Jan 30;387(10017):435–43. Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
[PubMed: 26559744]
Seravalle G et al. Obesity and hypertension. Pharmacol Res. 2017 May 19;122:1–7. UAM UNIVERSIDAD AMERICANA
Access Provided by:
[PubMed: 28532816]
Stowasser M. Update in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan;100(1):1–10.

[PubMed: 25365316]
Xie X et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and metaanalysis. Lancet.
2016 Jan 30;387(10017):435–43.
[PubMed: 26559744]
Choque
Furer A et al. Hemodynamics of cardiogenic shock. Interv Cardiol Clin. 2017 Jul;6(3):359–71.
[PubMed: 28600090]
Gotts JE et al. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016 May 23;353:i1585.
[PubMed: 27217054]
Lord JM et al. The systemic immune response to trauma: an overview of pathophysiology and treatment. Lancet. 2014 Oct 18;384(9952):1455–65.
[PubMed: 25390327]
Mohsenin V. Assessment of preload and fluid responsiveness in intensive care unit. How good are we? J Crit Care. 2015 Jun;30(3):567–73.
[PubMed: 25682347]
Reyentovich A et al. Management of refractory cardiogenic shock. Nat Rev Cardiol. 2016 Aug;13(8):481–92.
[PubMed: 27356877]
Singer M et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis3). 2. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801–10.
[PubMed: 26903338]
Vincent JL et al. Optimum treatment of vasopressordependent distributive shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2017 Jan;15(1):5–10.
[PubMed: 27774825]


Capítulo 11 - Trastornos Cardiovasculares - Enfermedad Vascular

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Fisiopatología de la enfermedad, 8e

Capítulo 11: Trastornos cardiovasculares: enfermedad vascular

ESTRUCTURA VASCULAR Y FUNCIÓN NORMAL

Diagrama de circulación en el adulto. (GI, gastrointestinal.)

Sección transversal de una arteria pequeña.

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Sección transversal de una arteria pequeña.

1 . ¿En qué se diferencia la composición de la pared de una arteriola de la de una arteria?

3 . ¿Por qué las venas se denominan vasos de capacitancia?

En el sistema cardiovascular, esto se traduce en:

PA – PB = diferencia de presión entre los dos extremos del tubo

r = radio del tubo

L = longitud del tubo

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Medición de la presión arterial

Presión arterial normal

REGULACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

REGULACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Sustancias secretadas por el endotelio

Downloaded 2022­11­9 11:3 A Your IP is 186.77.197.59

Hormonas circulantes que afectan el músculo liso vascular

Control neural a través del sistema vasomotor simpático

Disminución de la temperatura local

Serotonina plaquetaria de liberación local

Productos de células endoteliales

Epinefrina (excepto en el músculo esquelético y el hígado)

Inhibidor de la Na+­K+ ATPasa circulante

Aumento de la descarga de nervios vasomotores noradrenérgicos

Aumento de CO , K+, adenosina, lactato

Aumento de la descarga de nervios vasomotores noradrenérgicos

Aumento de CO , K+, adenosina, lactato

Disminución del pH local

Aumento de la temperatura local

Productos de células endoteliales

Péptido intestinal vasoactivo

CGRPα (péptido relacionado con el gen de la calcitonina, forma α)

Péptidos natriuréticos (ANP, BNP, CNP)

Epinefrina en músculo esquelético e hígado

Activación de las fibras dilatadoras colinérgicas al músculo esquelético

Disminución de la descarga de los nervios vasomotores noradrenérgicos

Regulación de la retroalimentación de la presión arterial sistémica por barorreceptores.

Downloaded 2022­11­9 11:3 A Your IP is 186.77.197.59

6 . ¿Qué categorías de factores intervienen en la regulación del diámetro de las arteriolas?

8 . ¿Cuáles son los principales vasoconstrictores y vasodilatadores hormonales?

FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS VASCULARES ESPECÍFICOS

(Reproducida con permiso de Hajjar DP, et al. Atherosclerosis. Am Scientist 1995;83:460.)

Relación con el colesterol y con otros lípidos de la dieta

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Antecedentes familiares de Probablemente múltiples mecanismos genéticos.

Antecedentes familiares de Probablemente múltiples mecanismos genéticos.

Hipertensión Aumento de la fuerza de fricción, con daño al endotelio.

Síndrome nefrótico Aumento de la producción hepática de lípidos y lipoproteínas(a).

Hipotiroidismo Disminución de la formación de receptores de LDL en el hígado.

Lipoproteína(a) alta No establecido

de oxígeno que fomentan la formación de LDL oxidada.

1Tanto la hipercolesterolemia como la hipertrigliceridemia son factores de riesgo.

11. ¿Cuál es el hipotético mecanismo de formación de placa aterosclerótica?

Hipertensión esencial (idiopática)

Renovascular (aterosclerosis, displasia fibromuscular)

Parenquimatosa (enfermedad renal crónica, enfermedad renal poliquística, uropatía obstructiva)

UAM UNIVERSIDAD AMERICANA

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Inhibidor de la Na+K+ ATPasa circulante

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(Deficiencia de 11βhidroxilasa, deficiencia de 17αhidroxilasa, deficiencia de 11hidroxiesteroide [regaliz])

G. Facilitación del intercambio de Na + H+

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