DOCUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL (DGA)

I. DATOS GENERALES (*)

1.1. Nombre de la empresa y/o razón social:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………

1.2. Av./Jr./Calle:
………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.
Distrito:…………………………………………Urbanización:……………………………………………
Provincia:……………………………………… Departamento:……………………………………………

1.4. Actividad a realizarse:

…………………………………………………………………………………………………………………
………….

1.5. Fecha de inicio de actividades:

……………………………………………………………………………

1.6. Representante Legal:

………………………………………………………………………………………….
Teléfono:……………………………………….. Celular:……………………………………………………...
Fax: ………………………………………………. Email:……………………………………………………….
(*) Datos llenados obligatoriamente

II. OBJETIVOS DEL PROYECTO

2.1. Breve Descripción del proyecto o negocio (actividad económica).

III. DESCRIPCION DEL PROYECTO

3.1. Descripción breve del proyecto, indicando sus fases. Señalar las etapas donde se
producen descargas de residuos (sólidos, líquidos, gaseosos).

AUTORIDAD MUNICIPAL DE LOS PANTANOS DE VILLA – PROHVILLA

Av. Hernando Lavalle S/N - Chorrillos
Telefax: (01)254-6452 / (01)835-8294, email: mesadepartes@prohvilla.gob.pe http:prohvilla.munlima.gob.pe
3.2. En toda actividad económica, indicar los productos y subproductos que manejan
por fase de proceso, cantidad y periodo de elaboración.

PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS QUE MANEJA EL PROYECTO:

FASE DE PRODUCTOS SUB UNIDAD DE PERIODO DE CANTIDAD

PROCESO PRODUCTOS MEDIDA PRODUCCIÓN

3.3. Abastecimiento de agua (fuente y volumen).

3.4. Abastecimiento de energía (tipo de energía, cantidad y procedencia).

3.5. DESAGUE: Indicar si es alcantarillado, pozo séptico u otro.

IV. CARACTERISTICAS DEL ENTORNO

4.1. EN BASE A LA MATRIZ DE RIESGO, ABSOLVER LOS SIGUIENTES PUNTOS:

Para todo Proyecto en general, breve descripción de los principales problemas

ambientales del entorno del proyecto.

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V. IDENTIFICACION Y EVALUACION DE LOS IMPACTOS:

5.1. ETAPA DE CONSTRUCCION:

5.1.1. Breve descripción de las principales actividades y/o obras.

5.1.2. Principales impactos ambientales generados por la construcción.

5.2. ETAPA DE OPERACIÓN

5.2.1. Breve descripción de los principales impactos ambientales generados.

VI. EVALUACION DE RIESGOS AMBIENTALES

6.1. Debe adjuntarse la matriz de riesgos debidamente absuelta (detallar los

elementos como aire, agua, suelo, paisaje, ruidos, etc. que serían afectados por
sus actividades).

VII. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL

7.1. Breve descripción de las medidas de prevención para evitar la

contaminación del aire, agua, suelo, etc.

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7.2. Breve descripción de las medidas de corrección y/o mitigación previstas, (manejo
de residuos sólidos, aguas residuales, ruido, olores, gases, desmontes, etc.)

7.3. Incluir las medidas de contingencia a aplicar y los responsables de su

implementación en casos de accidentes, emergencias, desastres naturales u otros.

7.4. Especificar las medidas a ejecutarse en caso de cierre de la empresa para

garantizar la restitución de las condiciones iníciales del área del proyecto.

SE DECLARA QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, ME

COMPROMETO A CUMPLIR CON LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO Y LAS
NORMATIVAS AMBIENTALES APLICABLES.

FIRMA
DNI Nº :…………………………………………………………..
Nombres :……………………………………………………………
Apellidos :……………………………………………………………
Razón Social :……………………………………………………………

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