DATOS DE IDENTIFICACIÓN
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Sabina Carranza arevalo
Nombre:__________________________________________________
80
Edad:____________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________________________
Domicilio:_________________________________________________
_________________________________________________________
Estado civil:_______________________________________________
Ocupación:________________________________________________
Escolaridad:_______________________________________________
Religión:__________________________________________________
Servicio:__________________________________________________
Cama:____________________________________________________
Institución:________________________________________________
Expediente:_______________________________________________
Fecha y hora de Ingreso:_____________________________________
Fecha y hora de historia:____________________________________
Fuente de datos: __________________________________________
Confiabilidad:_____________________________________________
CONSULTA POR: _________________________________________
PRESENTE ENFERMEDAD
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28/02/1940
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28/02/40
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Fármacos utilizados
ANTECEDENTES PERSONALES
A. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de infancia:
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Enfermedades de adolescencia:
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Enfermedades de la adultez:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Enfermedades psiquiátricas:
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Medicamentos habituales:
________________________________________________________
________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos:
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Traumatismo
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Inmunizaciones
_________________________________________________________
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Alergias:
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B. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Ejercicio:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Etilista:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Tabaquista:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Cafeísta:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
Otras drogas:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Patrón de hidratación:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Patrón de alimentación:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Patrón de diuresis:
__________________________________________________________
___________________________________________________________
Patrón de defecación:
__________________________________________________________
Patrón de sueño:
__________________________________________________________
Hábitos higiénicos:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 C. ANTECENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarquía: ______________________________________________
Telarquía:________________________________________________
Ciclos menstruales: _____________ Cada:_____________________
Duración:________________________________________________
Sangrado:_______________________________________________
Menopausia:_____________________________________________
Climaterio:_______________________________________________
Anticonceptivos:__________________________________________
Esterilización:_____________________________________________
Edad de la primera relación sexual: ___________________________
Parejas sexuales:__________________________________________
Vida sexual activa:_________________________________________
ETS: ____________________________________________________
Fórmula obstétrica: G: ___, P: ___, P: ___, A: ___, V: ___.
(Gravidez, Paridad, Prematuros, Abortos, Vivos)
Vía de partos:_____________________________________________
Asistencia de partos: _______________________________________
Citología: ________________________________________________
Mamografía:______________________________________________
D. ECOLÓGICO – SOCIAL
Ocupación: ______________________________________________
Ingresos económicos:______________________________________
Vivienda: Rural _____ Urbana ______; Propia _____ Alquilada_____
Número de habitantes en casa: _____________________________
Paredes: _______________________________________________
Techo: _________________________________________________
Piso:___________________________________________________
Número de ventanas: ____________________________________
Número de puertas:______________________________________
Tipo de cocina:__________________________________________
Agua:_________________________________________________
Electricidad:____________________________________________
Camión recolector de basura:______________________________
Baño: _________________________________________________
Mascotas:_____________________________________________
Vectores:______________________________________________
Aves de corral:_________________________________________
Relación con familiares:__________________________________
Relación con vecinos:____________________________________
ANTECENTES FAMILIARES:
No contributarios:___
Contributarios:____________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________
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EXAMEN FISICO PIEL Y FANERAS

APARIENCIA GENERAL PIEL: Color_________, seca, caliente o fría, suave o elástica,

Paciente de sexo: F___, M ____; a: inicio____, mediadas____,
Finales____ de la ______ década de la vida, cuya edad aparente ___
Concuerda con la edad real, encontrada en posición: de pie_____,
deambulando_____, sentado____, decúbito_____.
Vistiendo ropa hospitalaria_____, calle____; limpio____, sucio____;
En aparente: Buen estado de salud______
Agudamente enfermo______
Crónicamente enfermo______
Taquipneico:______ Deshidratado: _______ Febril: _________
Ictérico: _________ Con olor característico:_______
Accesos de tos esporádico_____ Con sello de Heparina:_________
Con venoclisis:_______ Pálido:_______ Consiente: ___________
Tranquilo:_______ Orientado en tiempo lugar y persona:________
Colaborador al interrogatorio:________ y al examen físico:________
Sujeto a la cama: ______.
abundantes nevos:_______, Hemorragias:_______, maculas:______
Pápulas:_____ Otras lesiones:________________________________
Cicatrices: __________ Tatuajes:_________
UÑAS: longitud:_______ limpias:______ Bien adheridas al lecho
ungueal:_______ bandas pigmentadas:________ Dolor _______
Líneas de Beau: _______
CABEZA:
Cráneo: normocráneo _________ Braquiocefálico: _____________
Deformaciones:________ Traumatismos:________________
CABELLO: Textura: _______ Largo:_______ Color:_________
Entrecano:_______ Grueso:_______ Abundante:_________
Bien implantado:_________ Distribución adecuada: ________
Alopecia:_______ Ectoparásitos: _________

SIGNOS VITALES CUERO CABELLUDO: eritema:______ descamaciones:________

Presión Arterial:________ Masas:_______ Lesiones:__________ Dolor a la palpación:________
Frecuencia Cardíaca:_______ Cicatrices: _________.
Pulso:__________
Frecuencia Respiratoria:_______ CARA:
Temperatura:________ Normocromico: __________ Simétrica: _________ Movimientos
involuntarios: _______ edema: _______ Masa: __________.
MEDIDAD ANTROPOMETRICAS
Peso: CEJAS:
Talla: Abundantes:_______ Adecuada implementación:__________
IMC: Y distribución:________ Falta cola distal:__________
Ectoparásitos:______
OJOS: Relación arteria, vena:
Agudeza Visual: ______, Campos visuales:_____, Exoftalmos: _____, Papiledema:
Exudado:
PARPADOS: Hemorragias:
Ptosis: ________, Retracción: __________, Edema:_________, Lipemia de retina:
Dolor:_________, Ectropión:___________, Entropión:_______, Tortuosidad Vascular:
Orzuelo:________, Xantelasma:________, Langoftalmos:________
OÍDO:
APARATO LAGRIMAL: OREJAS:
Dacriocistitis: _______ Chalazión:_______ Simétricas______, Tofos:_______, Lesiones:______, Masas: ______,
Dolor a la palpación: ________.
CONJUNTIVA Y ESCLEROTICA:
Color:_______, Pterigión: _______, Episcleritis: __________ CAE: Color:_____ Edema: _______
Inyección conjuntival: ______. OÍDO MEDIO: Exudado:______ Cantidad de cerumen: ______
Cuerpo extraño: ________.
CORNEA Y CRISTALINO:
Ulcera corneal: _________, Gerontoxon : ______, Cataratas:______ TIMPANO: Color:_______, Cono de luz:______, Martillo: _______
Reflejo corneal: _________. Abombada:________ Perforaciones: _______--

IRIS Y PUPILA: NARIZ: Simétrica:________, Rinomegalia: _______ ,

Color:_______ Diámetro pupilar: ______ Pupilas isocóricas:______ Dolor a la palpación: ______, Secreciones:_______, Tipo:_______,
Miosis:_____ Midriasis: ________ Respuesta pupilar a la luz directa: Masas:______
_____ Consensual:_____ Reflejo de Acomodación:________
Angulo estrecho:_________ MUCOSA Y SEPTO: Color:_______, Tumefacta:_______, Tabique
alineado:______, Secreciones:_______, Pólipos:_______,
MUSCULOS EXTRAOCULARES Cornetes hiperémicos: _______, Tumefactos: _______.
Estrabismo: ______ Nistagmo:_______
SENOS: Dolor a la palpación: ________, Transluminación: ________.
FONDO DE OJO:
Reflejo Rojo: BOCA:
Color de la papila: LABIOS: Simétricos: ________, Color: ________, Ulceras: _________,
Borde definidos de la papila: Edema: _______, Queilitis: ________.
MUCOSA BUCAL:
Aftas: _________ Eritema: _________
ENCÍAS: Inflamadas: ______, Eritematosas: ______, Lesiones: _____
DIENTES:
Ausencia de ______ piezas dentales, en cuadrantes ________, caries
en: _______, Desgaste o erosión: ________, Dientes de Hutchinson:
____.
PALADAR:
Lesiones:________, Toro palatino: _________
PISO DE LA BOCA:
Toros mandibulares: ________.
LENGUA:
Simétrica: ______, Eritema: ________, Aftas: _________,
Venas varicosas: _______, Edema: ______, Frenillo lingual: _______,
Observaciones: ___________________________________________
________________________________________________________
OROFARINGE:
Hiperemia: ________, Exudados: ________, Ulceras: _________,
Úvula Simétrica: _______, Amígdalas Hiperémicas: ________,
Con exudado:________, Criptas:_______, Restos alimenticios en
criptas:______, Flemón periamigdalino:_______ ,
Estafiloplejía:______
Observaciones: __________________________________________
_______________________________________________________
CUELLO:
INSPECCIÓN:
Cuello simétrico: _____, Grosor: _______, Largo________
Masas: _______, Edema: ________, Cicatrices:________
Yugulares ingurgitadas:______ a 45°, Pulsaciones venosas: ______
Cartílago tiroides visible______, Pulso carotideo_______,
Tirajes supraclaviculares: ________.
PALPACIÓN:
Dolor: _______
MASAS: ________
Ubicación: _________ Consistencia:________ Móvil: ______
Tráquea Alineada:_______ Desviada al lado:_______
Tirones traqueales:________ Pulso carotideo palpable:_______
Tiroides aumentada de tamaño:______
Ganglios linfáticos palpables:________
AUSCULTACIÓN:
Soplos en:_______________________________________________
TORAX
INSPECCIÓN:
Tipo respiratorio: _________ Forma del tórax: _________________
Parrilla costal visible: ____________, ¿diámetro anteroposterior
aumentado? ________,curvaturas de la columna_____________,
Normocromico:________, cianosis: __________, ictericia: ______,
Otra coloración: ________, edema:_______, tórax simétrico:______,
Expansión y retracción normales:________, masa: ______________
________________________________________________________
Lesiones: ________________________________________________
Vello torácico: ______________, ginecomastia:_________________,
Tirajes: ______________, abultamientos: ______________________.
PALPACION:
Expansión y retracción normales: _____, disminuida en: ________,
Frémito táctil:___________________________________________,
Dolor a la palpación en:________________, desde: _____________
Hasta___________, a nivel de _____________, siendo más intenso
en :____________, masas palpables en: ____________________
Observaciones:
PERCUSION
Tórax posterior: __________________________________________
________________________________________________________.
Tórax anterior:____________________________________________
________________________________________________________.
Hemitórax derecho: ¿resonancia en vértice? __________________.
Resonancia pulmonar: ____________________________________.
Submatidez hepática: _____________________________________.
Matidez hepática desde: __________ espacio intercostal,
hasta____________.
Hemitórax izquierdo: ¿resonancia en vértice? __________________.
Resonancia pulmonar:______________________________________.
Matidez cardiaca: _________________________________________.
Timpanismo desde: _______________________________________.
AUSCULTACION
¿Murmullo vesicular normal? _______________, alteración
_____________ en _______________________________________,
Estertores ________________ en ____________________________
Otros ruidos: _____________________________________________
¿Resonancia vocal normal? _________, disminuida ______
en________________, pectoriloquia en: ____________________,
Pect. Áfona: __________ o egofonía ______, en ______________.
CORAZON
INSPECCION
PMI visible en ___________ EICI, línea ______________latidos
ectópicos_____ en ___________________________________.
PALPACION
PMI palpable en __________ EICI, línea _____________latidos
ectópicos_________________ frémito o thrill ________________
En ___________.
AUSCULTACION
Ritmo regular: _______ extrasístole: _________
Galope: ___________, Septos: __________
Observaciones:
ABDOMEN
INSPECCION
Contorne del abdomen: redondeado ______, protuberante: _____,
Plano: _________, escafoides: __________, simétrico: __________,
Normocromico: ________, circulación colateral: ________________,
Cicatriz: ___________, órganos o masas visibles: ________________,
Peristalsis visible: _________, pulsaciones visibles: ______________,
Ascitis:__________, maculas:________, papulas: ______________.
OBSERVACIONES:
CICATRIZ UMBILICAL
Invertido: __________, evertido: ___________, protruido: ________,
Ubicado en línea media: __________, hernia: ____________
Otra lesión: ______________________________________________.
AUSCULTACION
Chasquidos: ___________, borboteos: ____________ frecuencia
____ por minuto. Borborigmos: __________, ruidos metálicos _____,
Soplos: __________________________________________________.
PERCUSION
Timpanismo en todo el abdomen: _______, matidez en _________
Matidez hepática: LMC _______ cm, línea medio esternal _____ cm
¿Puño percusión hepática positiva?____________
Matidez Esplénica: ____________ EICI línea ___________________
¿Puño percusión renal positiva? ________________________
¿Matidez Cambiante? ____________________________________.
PALPACION
Palpación ligera: Hipersensibilidad _______ órganos o masas
superficiales ___________, resistencia muscular: ___________
Palpación profunda: masas: _____, Localización : ____________
Tamaño: _________, forma: ___________, Consistencia: _______,
Movilidad: __________, Pulsaciones: ____________,
Sensibilidad de rebote: ___________________________________.
GENITALES
EXTREMIDADES
Extremidad superior:
Simetría: _________, Edema: __________, Macula: __________,
Pápulas: ___________, Polidactilia: _________, atrofia__________,
movimientos involuntarios: ________________________________,
Dolor: ________, Nódulos de Brouchard: ________________
Nodulos de Heberden: _____________, mano en ráfaga: _________,
Cuello de cisne: ___________, dedos en ojal: __________,
Palillo de tambor: __________ cicatrices: ______________________,
Otras alteraciones:
Extremidad inferior:
Simetría: __________, Edema: _________, Nódulos: ____________
Macula: ___________, pápulas: _________, Polidactilia: _________,
Atrofia: __________, movimientos involuntarios: ______________,
Dolor: __________, Inflamación: _________, Ulceras: ___________,
Cicatrices: __________.
Otras alteraciones:
EXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN GENERAL
Fascie: _________________________________________________
Actitud y decúbito: _______________________________________
Marcha: ________________________________________________
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:
Sensibilidad táctil: ________________________________________
Sensibilidad dolorosa:_____________________________________
Sensibilidad térmica: _____________________________________
SENSIBILIDAD PROFUNDA: (Solo explorar tres)
Barestesia: ___________, Barognosia: ___________
Esterognosia: _________, Batiestesia: ____________
SENSIBILIDAD VISCERAL
¿Positiva? ______________________________________________.
MOTILIDAD
Motilidad activa: __________, parálisis o paresia: _______________,
De Mingazzini___________, maniobra de Barre: ________________.
FUERZA MUSCULAR
Miembro superior derecho: _______, miembro superior izq. _______
Miembro inferior derecho: ________, miembro superior izq. ______
TONO MUSCULAR
INSPECCION
Atrofia: _________, Hipertrofia: ________
PALPACION
Elasticidad muscular normal ________, Hipotonía: ________.
MOTILIDAD
Pasiva: __________
Pruebas de pasividad: ____________________________________.
TAXIA
Estática: Signo de Romberg: ______________________________
Dinámica: Prueba talón-rodilla: _______, Prueba índice-nariz: _____
Ataxia de tronco: _________, Ejercicios de Fournier: _________.
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Temblores: __________, Corea: __________, Atetosis: __________,
Mioclonias: ___________, Contracciones fibrilares: _____________,
Convulsiones: ________, TICS: ____________
REFLEJOS

PROFUNDOS
Maseterino (v.v) ________, Bicipital (c4, c5, c6)____________,
tricipital (c5, c6) __________, Patelar (L2, L3, L4) ___________,
Aquiles (L5, S1, S2): __________.

SUPERFICIALES
Corneo y conjuntival (v. vn) _______, palatofaringeo (IX, X) _______,
Cutaneoabdominales (T2, T9, T11) ________, Plantar (s1, s2) _____,
Signo de Babinsky ________.

PARES CRANEALES

Nervio olfatorio: ________________________________________.

Nervio óptico: __________________________________________.
Nervios oculomotores: ____________________________________.
Nervio trigémino: _________________________________________.
Nervio Facial: ____________________________________________.
Nervio vestíbulo coclear: ___________________________________.
Nervio glosofaríngeo: ______________________________________.
Nervio vago: _____________________________________________.
Nervio espinal: ___________________________________________.
Nervio hipogloso: _________________________________________.