“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo"

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCASPATA

GERENCIA MUNICIPAL
Jr. 5 de Marzo - Plaza de Armas - Huancaspata

FORMATO N° 03

DECLARACION JURADA DE GASTOS

FECHA DE SALIDA 4/21/2023 FECHA DE RETORNO 4/23/2023

OBJETO DE LA ASISTIR A I ENCUENTRO DE MUJERES AUTORIDADES ELECTAS DE LA LIBERTAD

COMISIÓN: 2023, ELECCION DE NUEVA JUNTA DIRECTIVA PERIODO 2023-2026”

Yo, MERCEDES JUDITH ROLDAN HERRADA, identificado con DNI Nº 72123897, Regidora de la
Municipalidad Distrital de Huancaspata, en concordancia con el Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº
001-2007-EF-//.15, aprobado mediante Resolución Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias,
DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos que detallo a continuación sin haber obtenido la
documentación sustentatoria del gasto:

Nº DE ORDEN DETALLE IMPORTE

1 ALIMENTACION EN EL TRAYECTO DE IDA 21/04/2023 40.00
2 ALIMENTACION EN EL TRAYECTO DE REGRESO 23/04/2023 40.00

TOTAL 80.00
SON: Ochenta con 00/100 soles

Huancaspata, 16 de mayo del 2023

________________________________ ___________________________________
Responsable de Contabilidad Firma del declarante

_______________________________
Vº Bº de la Dependencia - Alcalde
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ANEXO A

SOLICITUD DE VIATICOS

Nº DIA MES AÑO

14 3 2022
Señor(a) ODAR JOB CHUQUISAPON SALAS
GERENTE MUNICIPAL
TENGO EL AGRADO DE DIRIGIRME A USTED, CON LA FINALIDAD DE SOLICITAR PROVEER VIATICOS AL
TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL COMISIONADO

SANTOS LINDER SALAZAR VERA
CARGO QUE DESEMPEÑA EN EL AREA Y/O OFICINA
ALCALDE
Nº D.N.I CELULAR
19525706
DOMICILIO

ITINERARIO MEDIO TRANSPORTE

FECHADE
SALIDA 4/4/2022 FECHA DE RETORNO 4/9/2022
HORA SALIDA HORA RETORNO

MOTIVO DE LA
COMISION DE ASISTIR A A XII CUMBRE INTERNACIONAL DESARROLLO SUSTENTABLE Y MEDIO AMBIENTE
SERVICIO:

DOC. DE REFERENCIA TEXTO ORDENADO DE LA DIRECTIVA Nº 04-2015-EF/51.01

(Documento Autorización en Comisión de Servicio, adjuntar al presente formato)

Firma y Sello del Funcionario de la

Firma y Sello del Jefe Inmediato Autorizando Dependencia que Autoriza Firma y Sello del Jefe de Tesoreria

REQUERIMIENTO DE VIATICOS y PASAJES DEL COMISIONADO

Nº DETALLE MONTO (S/.)
1 TRANSPORTE 210.00
2 VIATICOS 1,400.00
3 INSCRIPCION 650.00
SON: NUEVOS SOLES TOTAL 2,260.00

…………………………………….
FIRMA DEL COMISIONADO Huella Digital

Declaro conocer la Directiva de Viaticos Nº 002-2019-MDH/GM, y en caso de no presentar la rendición de cuentas dentro de los
plazos establecidos en la Directiva, autorizo se me descuente de mis haberes el integro de los viaticos recibido.
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FORMATO NUMERO SIAF FECHA

F1-A
PLANILLA DE VIATICOS

LAZARO JESUS RAMIREZ CRIBILLEROS

Apellidos y nombres del Comisionado
Cargo ESPECIALISTA EN INFRAESTRUCTURA
46659642 CAS
DNI Condición (Nombrado, encargado)
Domicilio TRUJILLO

Motivo del ASISTENCIA A LA PRESENTACION DEL PROGRAMA " TRABAJA PERU"

viaje

Documento de Referencia OFICIO MULTIPLE Nº000030-2023-GRLL-GOB

Destino TRUJILLO

Comisionado Jefe Inmediato

PRESUPUESTO DE VIATICOS Y ASIGNACIONES

### Fecha Salida 18.10.2023 Fecha retorno 23.10.2023
Nº de dias: 3 S/. Por día: Total Viaticos S/. 250.00
OTROS GASTOS: Con Boletas de Venta, Declaración Jurada y otros

PASAJES:
DE: HUANCASPATA A: TRUJILLO S/. 85.00
DE: TRUJILLO A: HUANCASPATA S/. 85.00
DE: A: S/.
DE: A: S/.
Total Pasajes 170.00

TOTAL ASIGNADO S/. 420.00

Vº Bº Administración V°B° Contabilidad

BG
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FORMATO Nº 02

REEMBOLSO DE GASTOS
PRESUPUESTO 2023
REEMBOLSO DE GASTOS
U.E. : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANCASPATA Nº SIAF DIA MES AÑO

OFICINA/AREA :

APELLIDOS NOMBRES Nº D.N.I

RAMIREZ CRIBILLEROS LAZARO JESUS 46659642

CARGO CONDICION

ESPECIALISTA EN INFRAESTRUCTURA CAS

DESTINO:
FECHA DE SALIDA FECHA DE RETORNO
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
HUANCASPATA - TRUJILLO

18 10 2023 23 10 2023

A.) GASTOS DE DOCUMENTOS PARCIAL TOTAL

VIATICOS COMPROBANTE DE PAGO (FORMATO 02-A) S/. 130.00

PASAJES COMPROBANTE DE PAGO (FORMATO 02-B) S/. 170.00

B) GASTOS CON DECLARACION JURADA

120.00
DECLARACION JURADA OTROS GASTOS (FORMATO 03)

TOTAL GASTOS S/. 420.00

FIRMA DEL COMISIONADO FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

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“Año de la Unidad, La paz y el Desarrollo"

Expediente SIAF No. ….........., Resolución Gerencia Municipal N° 001-2023-MDH/GM

1.- Nombre y Apellidos : LAZARO JESUS RAMIREZ CRIBILLEROS

2.- Dependencia GDTIE
3.- Cargo : ESPECIALISTA EN INFRAESTRUCTURA
4.- Destino : TRUJILLO
5.- Fecha de salida : 10/18/2023
6.- Fecha de retorno : 10/23/2023
7.- DOCUMENTOS JUSTIFICATORIOS :
FORMATO: 02-A

LISTADO DE COMPROBANTES DE PAGO

N° FECHA No. C/P PROVEEDOR CONCEPTO IMPORTE TOTAL
1 10/19/2023 0001-000416 CHRIS CHICKEN CONSUMO - DESAYUNO 20.00
2 10/19/2023 0001-000423 CHRIS CHICKEN CONSUMO - ALMUERZO 30.00
3 10/19/2023 0001-000425 CHRIS CHICKEN CONSUMO - CENA 30.00
4 10/20/2023 0001-000439 CHRIS CHICKEN CONSUMO - DESAYUNO 20.00
5 10/20/2023 0001-000442 CHRIS CHICKEN CONSUMO - ALMUERZO 30.00
TOTAL DE GASTOS EFECTUADOS S/ 130.00 -

FORMATO: 02-B
PASAJES RECIBIDOS
LISTADO DE COMPROBANTES DE PAGO
N° FECHA No. C/P PROVEEDOR CONCEPTO IMPORTE TOTAL
1 10/18/2023 FP18-00000023 EMP.TRANS. PICAFLOR PASAJE 85.00
2 10/23/2023 FP13-00000125 EMP.TRANS. PICAFLOR PASAJE 85.00
TOTAL DE GASTOS EFECTUADOS S/ 170.00 -

8.- Lugar y Fecha de Rendicion : Huancaspata, 24 de noviembre del 2023

9.- _________________________ 10.- _____________________________________

FIRMA DEL COMISIONADO Firma y Sello del Jefe de la Dependencia - Alcalde

11.- ________________________ 12.- _____________________________________

Vº Bº Jefe de Area / Oficina / División Control Previo - Tesoreria
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FORMATO N° 03

DECLARACION JURADA DE GASTOS

FECHA DE SALIDA 10/18/2023 FECHA DE RETORNO 10/23/2023

OBJETO DE LA COMISION DE VERIFICACION DE LAS IOAR DE LOS PUENTES HUANCHIL, COYARTUNA,CEDRO

COMISIÓN: Y SHIHUANTO, EN LA CIUDAD DE LIMA.

Yo, MERCEDES JUDITH ROLDAN HERRADA, identificado con DNI Nº 72123897, Regidora de la
Municipalidad Distrital de Huancaspata, en concordancia con el Articulo 71° de la Directiva de Tesorería Nº
001-2007-EF-//.15, aprobado mediante Resolución Directoral Nº 002-2007-EF/77.15 y sus modificatorias,
DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos que detallo a continuación sin haber obtenido la
documentación sustentatoria del gasto:

Nº DE ORDEN DETALLE IMPORTE

ALIMENTACION
10/18/2023 ALIMENTACION TRAYECTO - IDA (CENA) 20.00
10/23/2023 ALIMENTACION TRAYECTO - REGRESO (CENA) 20.00
MOVILIDAD

10/19/2023 MOVILIDAD DE AGENCIA PICAFLOR ( AV. CESAR VALLEJO) - DOMICILIO AV. VICTOR LARCO 20.00
HERRERA 435 -BS. AS.

10/19/2023 MOVILIDAD DE DOMICILIO AV. VICTOR LARCO HERRERA 435 -BS. AS. - A CASA DE LA IDENTIDAD 10.00
JR. DIEGO DE ALMAGRO Nº 418 - CENTRO HISTORICO

10.00
10/19/2023 MOVILIDAD DE CASA DE LA IDENTIDAD JR. DIEGO DE ALMAGRO Nº 418 - CENTRO HISTORICO A
RESTAURANTE

10.00
10/19/2023 MOVILIDAD DE RESTAURANTE A CASA DE LA IDENTIDAD JR. DIEGO DE ALMAGRO Nº 418 -
CENTRO HISTORICO

10.00
10/19/2023 MOVILIDAD DE CASA DE LA IDENTIDAD JR. DIEGO DE ALMAGRO Nº 418 - CENTRO HISTORICO A
DOMICILIO AV. VICTOR LARCO HERRERA 435 -BS. AS.

20.00
10/20/2023 MOVILIDAD DE DOMICILIO AV. VICTOR LARCO HERRERA 435 -BS. AS. - A CASA DE LA IDENTIDAD
JR.

TOTAL 120.00
SON: Ciento Veinte con 00/100 soles

Huancaspata, 24 de noviembre del 2023

_________________________________ ___________________________________
Responsable de Contabilidad Firma del declarante
_______________________________
Vº Bº de la Dependencia - Alcalde
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FORMATO 04

INFORME DE COMISION Y CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

LUGAR DE COMISION: Trujillo

ASISTENCIA A LA PRESENTACION DEL PROGRAMA " TRABAJA PERU" CON LA

OBJETIVO: PRESCENCIA DEL MINISTRO DE TRABAJO Y PROMOCION DEL EMPLEO, DANIEL
MAURATE ROMERO

FECHA HORA ACTIVIDADES DESARROLLADAS

08:30 AM A
10/19/2023 PRESENTACIÓN Y APERTURA
09:30 AM

09:30 AM A EXPOSICIÓN SOBRE NUEVOS FINANCIAMIENTOS DEL PROGRAMA "LLANKASUM

19/10/2023
11:00 AM PERU"

11:00 AM A PALABRAS DEL MINISTRO DE TRABAJO Y PROMOCION DEL EMPLEO, DANIEL

19/10/2023
11:30 AM MAURATE ROMERO

11:30 AM A
PALABRAS DEL GOBERNADOR REGIONAL CESAR ACUÑA PERALTA
12:00 PM
19/10/2023

12:00 PM A
19/10/2023 RECESO
2:00 PM

2:00 PM A ASISTENCIA TECNICA A MUNICIPALIDADES POR PARTE DEL EQUIPO DEL

19/10/2023
7:00 PM PROGRAMA LLANKASUM PERU.

_____________________________________ _____________________________________
Firma y Sello del Funcionario / Trabajador Vº Bº Jefe de Inmediato quien
comisionado autorizo la comisión

____________________________
Control Previo