TERAPIA ABDOMINAL ACTIVA

SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA

PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™
Monografía

1 12/15/2016 5:53:27 PM
 Índice

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Sistema de TPN AA ABTHERA™ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Datos científicos que apoyan la TPN para el AA (estudios preclínicos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Revisión bibliográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Estudios de casos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

2 12/15/2016 5:53:27 PM
 Prólogo
El sistema de terapia de presión negativa para abdomen abierto ABTHERA™ (TPN AA ABTHERA™) es un sistema de cierre abdominal temporal
diseñado para eliminar los líquidos de la cavidad abdominal y aproximar los bordes de la herida, ayudando así a conseguir el cierre fascial pri-
mario y protegiendo al mismo tiempo el contenido abdominal de la contaminación externa. Este documento proporciona una visión global del
sistema de TPN AA ABTHERA™ e incluye:

• Introducción a los métodos de cierre abdominal temporal (por ejemplo, técnica de envasado al vacío de Barker, Wittmann Patch™,
etc.) y la TPN AA ABTHERA™
• Descripción del sistema de TPN AA ABTHERA™
• Datos científicos que apoyan la TPN mediante el sistema de apósito abdominal V.A.C.® (VADS, primera generación) o TPN AA AB-
THERA™
• Revisión de la bibliografía de VADS y el sistema de TPN AA ABTHERA™
• Estudios de casos con TPN AA ABTHERA™

Introducción
La práctica de dejar el abdomen abierto después de una laparotomía es reciente, ya que hasta hace poco tiempo el tratamiento convencional
(apósitos de gasa húmeda) resultaba insuficiente y solía originar la desecación del intestino; como resultado aparecían complicaciones
predecibles, como formación de fístulas, infecciones y septicemia1. Debido a las complicaciones asociadas al abdomen abierto (AA), el
abordaje quirúrgico tradicional para el tratamiento de lesiones abdominales era evaluar el traumatismo, reparar el daño y cerrar el abdomen
en un procedimiento definitivo1. Sin embargo, el procedimiento definitivo acarreaba altas tasas de afecciones concomitantes y mortalidad
debido a la incapacidad del paciente para soportar una intervención quirúrgica importante. Con los avances en medicina, el manejo del
AA cuando se desaconseja el cierre primario ha evolucionado e incluye laparotomías de control de daños mediante el uso de métodos de
cierre abdominal temporal (CAT). Actualmente, los métodos de CAT tienen una mayor aceptación entre la comunidad médica2 y permiten la
estabilización del paciente para soportar mejor las operaciones posteriores3.

La gestión del AA se lleva a cabo a menudo en pacientes con traumatismos, con una tasa de cirugía de control de daños que alcanza el 30 %4,
o se utiliza como tratamiento para el síndrome compartimental abdominal (SCA). En aplicaciones no traumáticas, la gestión del AA se utiliza en
el tratamiento de la hipertensión intraabdominal (HIA) y SCA. Para tratar estas afecciones en pacientes quirúrgicos se realiza una laparotomía
descompresiva. Los pacientes en peligro de desarrollar un SCA deben someterse a un seguimiento de la presión intraabdominal (PIA) (intervalo
normal de la PIA: de subatmosférica a 6,5mmHg)5. Puesto que los órganos abdominales están estrictamente contenidos en el abdomen,
cualquier incremento de volumen origina un aumento de la PIA5, que se puede medir indirectamente mediante lecturas de la presión en la
vejiga del paciente. Una presión aumentada en la vejiga se asocia a un incremento en la PIA, una de las causas principales de SCA6. Por otra
parte, cuando la PIA es mayor de 25mmHg, se lleva a cabo una laparotomía descompresiva para reducir el riesgo de desarrollo del SCA. En
algunos estudios se ha demostrado que incluso niveles bajos de PIA (10-15mmHg) son clínicamente relevantes, ya que aumentan el riesgo de
desarrollo del SCA7, 8. Por lo tanto, el control de los niveles de la PIA y la prevención del SCA son críticos debido a la elevada tasa de mortalidad
asociada como resultado de la septicemia y el fallo multiorgánico5.

Después de la laparotomía de control de daños, el abdomen se deja abierto en el momento de la operación para facilitar nuevas exploraciones
después del traumatismo, permitiendo que al médico acceder al abdomen para realizar lavados y estabilizar al paciente para cirugías
adicionales2. Otras indicaciones para el mantenimiento de un AA son: pancreatitis, edema intestinal, acidosis, infección del aparato genital
femenino, hipotermia y hemorragia intraabdominal1-3, 9. A pesar de estas indicaciones, el AA puede tener complicaciones, como la formación
de fístulas, infección, pérdida de la función intestinal, hernia ventral, disminución de la temperatura interna y pérdida de dominio3. El
desarrollo de estas complicaciones puede reducirse al mínimo disminuyendo la exposición del intestino y el traumatismo al contenido
abdominal, características que un CAT ideal debería abordar1. A lo largo de los años se han desarrollado diferentes métodos de CAT,
proporcionando varias opciones que se enumeran en tabla 1.

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 Tabla 1. Opciones disponibles de CAT

Tipo de CAT Descripción

Pinzas de campo • El CAT más básico que sirve para facilitar el cierre de la piel
• Para llevar a cabo un cierre únicamente de piel se utilizan hasta 30 grapas quirúrgicas
(a 1cm de distancia de cada borde de la piel10)
• Ventajas: bajo coste, ampliamente disponible y rápido de realizar
• Desventajas: riesgo de daños en la piel, alta incidencia de SCA e HIA, e interfiere con los estudios de diagnóstico avanzado1, 9

Bolsa de Bogotá • Implica el uso de una bolsa intravenosa (i.v.) abierta

• La técnica consiste en cortar la bolsa i.v. esterilizada previamente con gas dándole una forma abierta y ovalada, y suturarla
a la piel1, 11, 12
• Ventajas: bajo coste, no adherente, prevención de la evisceración, facilidad de aplicación y disponibilidad en el quirófano1, 11
• Desventajas: posible desgarro de la piel, adherencia del intestino a la pared abdominal, aumento del riesgo de SCA, dificultad para
volver a acceder al abdomen, necesidad de esterilizar la bolsa con gas antes de su uso, ausencia de control de exudados y falta de
preservación del dominio1, 2

Cierre con malla • La malla se coloca sobre el contenido abdominal y, a continuación, una capa de gasa10
absorbible • Ventajas: absorbible, fácil de colocar y facilita la reexploración con una mayor resistencia en comparación con la de la bolsa de
Bogotá1
• Desventajas: posible incidencia de infección de la herida después de la operación y tasas elevadas de formación de fístulas y
hernias cuando se coloca sobre el intestino (algunos estudios indican tasas de hasta el 40 %10, 13)

Wittmann Patch™ • Gancho y bucle protésicos sobre el abdomen

(Starsurgical, Inc., • El cierre se consigue mediante la superposición de las dos hojas de gancho y bucle14
Burlington, WI) • Ventajas: permite un fácil acceso al abdomen y ayuda en el cierre abdominal a través de la aproximación progresiva de la fascia1, 9
• Desventajas: posible riesgo de desarrollo de HIA y SCA y proporciona un control de líquidos mínimo1

Técnica de • Utiliza una lámina de polietileno fenestrado no adherente colocada sobre las vísceras y cubierta con unas toallas
envasado al vacío quirúrgicas húmedas1
de Barker (BVPT) • Utiliza dos drenajes de silicona de 10 French sobre las toallas y un adhesivo impregnado con yodoformo1
• Se aplica una aspiración continua sobre la pared para extraer el líquido
• Ventajas: bajo coste, utiliza materiales fácilmente disponibles que se encuentran en el quirófano y permite un control de líquidos
moderado
• Desventajas: posible adherencias intestinales y retracciones fasciales a los 7-10 días de practicar el AA1

Sistema • Sistema de terapia de presión negativa para AA de primera generación introducido en el mercado en 2003, sustituido por el
de apósito sistema de TPN AA ABTHERA™
abdominal • Formado por:
V.A.C.® (VADS) - una capa fenestrada no adherente con espuma encapsulada colocada sobre la superficie de la herida
- un apósito V.A.C.® GRANUFOAM™ perforado que se coloca sobre la superficie cubierta de la herida
- una cubierta que se aplica sobre el abdomen
- el tubo SENSAT.R.A.C.™, que se coloca sobre un agujero cortado en la cubierta para tener contacto directo con el apósito
V.A.C.® GRANUFOAM™
• Se aplica una presión negativa continua de −125mmHg
• Ventajas: proporciona una tensión medial, elimina los líquidos abdominales, protege el AA de la contaminación externa y ayuda a
aproximar los márgenes de la herida1
• Desventajas: eliminación de líquido menos eficaz que con el apósito de la terapia ABTHERA™; la capa no adherente tiende
a retraerse

Sistema de TPN • Sistema de terapia de presión negativa de segunda generación para el AA; se comercializó en 2009
AA ABTHERA™ • Diseño similar al apósito VADS a excepción de la capa de protección visceral (CPV), que contiene seis extensiones de espuma y
permite una mejor eliminación del líquido15
• Utiliza un poliuretano fenestrado no adherente, que separa el intestino de la pared abdominal y elimina el líquido
• La espuma perforada ABTHERA™, que aplica una presión negativa, proporciona la tensión medial para ayudar a minimizar la
retracción fascial y la pérdida de dominio16
• Se recomienda una presión negativa continua (−125mmHg). No se recomiendan presiones por debajo de −125mmHg1
• Ventajas: Igual que el VADS con mejor eliminación de líquidos15 y facilidad de uso

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 El sistema de TPN AA ABTHERA™ (figura 1A) lasegunda generación del sistema de presión negativa de KCI para su uso en el AA. Desarrollado
para el tratamiento del AA (figura 1B) y para facilitar el cierre fascial, las características de su diseño facilitan la aplicación de la presión
negativa y la eliminación de los líquidos abdominales. Este sistema consta de:

• Una capa de protección visceral (CPV) de poliuretano fenestrado no adherente, que separa el intestino de la pared abdominal,
dirige la presión negativa a través del AA y facilita la eliminación de líquidos.
• La espuma perforada ABTHERA™, que aplica una presión negativa, proporciona la tensión medial para ayudar a minimizar
la retracción fascial y la pérdida de dominio16
• Un apósito oclusivo que protege el contenido abdominal de la contaminación externa.
• Una almohadilla SENSAT.R.A.C.™ con un tubo que se coloca sobre la espuma y se conecta a una unidad de terapia de
presión negativa de KCI.
• Se recomienda una presión negativa continua de −125mmHg. No se recomiendan presiones inferiores a −125mmHg.

A. B.

Figure 1. A. Sistema de TPN AA ABTHERA™ y unidades de terapia de TPN V.A.C.® que pueden utilizarse con el apósito ABTHERA™. El apósito ABTHERA™ no debe
usarse con la terapia de instilación de la unidad de terapia V.A.C.ULTA™. B. Esquema de TPN AA ABTHERA™.

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 Sistema de TPN AA ABTHERA™
El sistema de TPN AA ABTHERA™ es la soluciónde KCI para el tratamiento del AA. El sistema de TPN AA ABTHERA™ es el sustitutodel anterior
VADS.

Los dos apósitos son compatibles con las diferentesunidades terapéuticas y otorgan al médico la flexibilidad para tratar el AA con presión
negativa con cualquiera de las siguientes unidades que están disponibles:

• El apósito ABTHERA™ se utiliza con la unidad de terapia ABTHERA™

• El apósito ABTHERA™ SENSAT.R.A.C.™ se utiliza con las unidades de terapia INFOV.A.C.™ y V.A.C.ULTA™ (cuando se utiliza solamente en
modo de terapia V.A.C.®; no utilizar con la instilación).
Todas las unidades de terapia mencionadas anteriormente ofrecen una presión negativa continua, lo que permite la eliminación de un elevado
volumen de exudados. Para dar cabida a los altos niveles de eliminación de líquido, se recomienda utilizar frascos contenedores de 1000ml
con el apósito de TPN AA ABTHERA™.

Tecnología de TPN AA ABTHERA™

El sistema de TPN AA ABTHERA™ está destinado a pacientes con heridas abdominales abiertas con vísceras expuestas, entre otros, el SCA. Hay
varios accesorios del sistema diseñados para su uso con la TPN AA ABTHERA™ (Tabla 2).

• Los frascos contenedores grandes de 1000ml son apropiados para los altos niveles de exudado del AA. Estos frascos contenedores
encajan en las unidades de terapia mencionadas anteriormente.
• La almohadilla SENSAT.R.A.C.™ facilita la retirada de exudados o líquidos de los apósitos. Es una parte de la tecnología SENSAT.R.A.C.™
que proporciona monitorización de la presión negativa durante la terapia.
• La capa de protección visceral fenestrada ABTHERA™ protege el contenido abdominal mediante la separación de la pared abdominal y
las vísceras. También aumenta la retirada de líquido desde los espacios parietocólicos. Es fácil acceder de nuevo al abdomen y no se
requieren suturas para su colocación.
• La presión negativa se aplica a través de la espuma perforada ABTHERA™. Mediante la distribución de la presión negativa desde la
unidadterapéutica , la espuma perforada ABTHERA™ proporciona una tensión medial, lo que ayuda a minimizar la retracción fascial y
la pérdida de dominio16.
• La cubierta ABTHERA™ cubre la espuma perforada ABTHERA™ y el AA, proporcionando un sistema cerrado para ayudar a aislar el
contenido abdominal.

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6 12/15/2016 5:53:28 PM
 Tabla 2. Componentes de TPN AA ABTHERA™

Nombre/descripción Figura/diagrama
Sistema de TPN AA ABTHERA™
• El apósito ABTHERA™ se utiliza con la unidad
de terapia ABTHERA™
• El apósito ABTHERA™ SENSAT.R.A.C.™ se utiliza
con INFOV.A.C.™ y las unidades de terapia*
V.A.C.ULTA™ (*no debe usarse con instilación)

Unidades de terapia: fuentes de presión negativa

Unidad terapéutica de presión negativa
ABTHERA™
(para su uso con el apósito ABTHERA™)

Unidades terapéuticas * INFOV.A.C.™ y

V.A.C.ULTA™
(*no debe usarse con instilación)

Frascos de exudado: uso individual, frasco contenedor desechable

Frasco contenedor ABTHERA™ 1000ml

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7 12/15/2016 5:53:37 PM
 Tabla 2. Componentes de TPN AA ABTHERA™ (continuación)

Nombre/descripción Figura/diagrama
Conjunto de tubos: conjunto de tubos desechables de un solo uso; el tubo aplica la presión negativa y monitoriza la presión en
el sitio de la herida; se aplica sobre la herida a través de la almohadilla SENSAT.R.A.C.™
Conjunto de tubos ABTHERA™
(para su uso con la unidad de terapia ABTHERA™)

Almohadilla y tubo SENSAT.R.A.C.™ (para su

uso con unidades de terapia* INFOV.A.C.™ y
V.A.C.ULTA™)
(*no debe usarse con instilación)

Apósito ABTHERA™
• Cubierta ABTHERA™
Proporciona un sistema cerrado para ayudar
a aislar y proteger el contenido abdominal del
medio externo

• Espuma perforada ABTHERA™

La presión negativa aplicada a través de la
espuma proporciona una tensión medial que
ayuda a minimizar la retracción fascial y la
pérdida de dominio16

• Capa de protección visceral ABTHERA™

- Aumenta la retirada de líquido
- Permite la reinspección
- No necesita suturas para su colocación
- Proporciona separación entre la pared
abdominal y las vísceras, protegiendo así
el contenido abdominal

8 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

8 12/15/2016 5:53:45 PM
 Indicaciones de uso
El sistema de TPN AA ABTHERA™ está indicado para la formación de puentes temporales entre las aberturas de la pared abdominal cuando no
es posible conseguir el cierre primario o cuando es necesario acceder al abdomen repetidamente. Este sistema está diseñado para su uso en
heridas abdominales abiertas con vísceras expuestas, entre otros, el SCA. El ámbito de atención previsto dentro del hospital es una zona de
monitorización intensiva de cuidados agudos, como la UCI. La mayoría de las veces el apósito abdominal se aplicará en el quirófano.

Contraindicaciones
Los pacientes con heridas abdominales abiertas que contienen fístulas inexploradas no entéricas no deberían recibir este tratamiento con
el sistema de TPN AA ABTHERA™. Las estructuras vitales deben protegerse en todo momento durante la terapia con la capa de protección
visceral (CPV) fenestrada ABTHERA™. El material de espuma expuesta nunca debe colocarse directamente en contacto con intestinos, órganos,
vasos sanguíneos o nervios expuestos.

Advertencias y precauciones
En la tabla 3 se enumeran las advertencias y precauciones para TPN AA ABTHERA™. Es importante leer y seguir todas las instrucciones y adver-
tencias de seguridad antes del uso de cualquier dispositivo de TPN. Para obtener información detallada sobre seguridad consulte el enlace de
etiquetado electrónico de Acelity (http://acelity.com/healthcare-professionals/instructions-for-use).

Tabla 3. Advertencias y precauciones

Advertencias Precauciones
No debe usarse con terapia de instilación: aunque el enjuague de una cavidad de Deben seguirse las precauciones estándar para la infección,
AA contaminada con solución fisiológica u otras soluciones médicas es una prác- independientemente del diagnóstico o presunto estado
tica común, el apósito de abdomen abierto ABTHERA™ no fue diseñado para este de infección.
propósito.

Uso del conjunto de tubos: no se recomienda sustituirlo por ningún otro tubo ni al- El material de relleno intraabdominal puede ser más seco de
terar el sistema de tubos. Esto puede disminuir la eficacia del sistema o causar daños lo previsto. Rehidrate si fuera necesario para evitar daños o
al paciente. adherencia a las estructuras adyacentes.

Hemorragia: los pacientes con heridas abdominales deben ser vigilados con cuidado Examine con frecuencia el volumen de exudado en el frasco
por si aparecen hemorragias, ya que estas heridas pueden contener vasos sanguíneos contenedor y los tubos.
ocultos. Suspenda inmediatamente la TPN si se observa un aumento repentino del
sangrado en el apósito, tubo o frasco contenedor.

Monitorización de la presión intraabdominal (PIA): la monitorización de la PIA debe Si hay fístulas entéricas, considere la posibilidad de contami-
continuar como se describe en la práctica clínica y las directrices institucionales. nación abdominal si no se aisla o controla adecuadamente
el efluente.

Uso de la capa de protección visceral (CPV): la CPV debe cubrir completamente todas
las vísceras expuestas y evitar totalmente el contacto entre las vísceras y la pared
abdominal.

Desarrollo de adherencias y fístulas: la formación de adherencias entre las vísceras

y la pared abdominal puede reducir la probabilidad de la reaproximación fascial y
aumentar el riesgo de desarrollo de fístulas.

Infección: las heridas abdominales infectadas deben supervisarse con cuidado y

pueden requerir cambios de apósito más frecuentes que las heridas no infectadas,
en función de factores como la enfermedad del paciente, el estado de la herida y los
objetivos del tratamiento.

Para obtener información detallada sobre las advertencias y precauciones, consulte el enlace sobre etiquetado electrónico de Acelity (http://acelity.com/
healthcare-professionals/instructions-for-use).

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9 12/15/2016 5:53:45 PM
 Datos científicos que apoyan la TPN para el AA (estudios preclínicos)
Las ventajas de la aplicación de la TPN en el AA incluyen el suministro de tensión medial, la eliminación de los líquidos abdominales, la protec-
ción del AA de la contaminación externa y la facilitación de la aproximación de los márgenes de la herida. Se realizaron varios estudios para
evaluar estas propiedades de la TPN. Los resultados aún no se han verificado en ensayos con humanos.

Cartografía de la presión
Utilizando un modelo comparativo, Sammons et ál17 compararon el rendimiento de la TPN AA ABTHERA™, el VADS y la BVPT.

Métodos:
• Se aplicó una presión negativa (PN) constante de −125mmHg a un modelo de prueba in vitro diseñado para simular las condiciones
físicas del AA en condiciones estáticas y dinámicas (figura 2).
• Se utilizó una solución de proteína para simular los exudados de la herida.
• Se obtuvieron los datos de 3 zonas concéntricas mediante el uso de sensores de presión:

- Zona 1: la más cercana a la fuente de PN

- Zona 2: inmediatamente fuera del borde del material
- Zona 3: la más distal de la fuente de PN
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Resultados:
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La TPN AA ABTHERA™ y el VADS mostraron presiones significativamente más altas, que se distribuyeron a lo largo de las tres zonas en com-
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paración con la BVPT (p < 0,05). Además, en comparación con el VADS, las distribuciones de presión en las zonas 2 y 3 (p < 0,05) fueron signif-
icativamente mejores con la TPN AA ABTHERA™. No se encontraron diferencias significativas en la zona 1 entre la TPN AA ABTHERA™ y el VADS.
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Sistema de terapia de presión negativa

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Sistema de apósito abdominal V.A.C.® Técnica de envasado al vacío de Barker

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para abdomen abierto ABTHERA™
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Los recuadros rojos con números representan la localización de los sensores de presión y losmmHg medidos.

Figura 2. Modelo de distribución de la presión in vitro.

10 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

10 12/15/2016 5:53:54 PM
 Eliminación de líquido en un modelo in vitro
Sammons et ál17 también compararon las tasas de eliminación de líquido in vitro del sistema de TPN AA ABTHERA™, el VADS y la BVPT.

Métodos:
• Se aplicó una presión negativa constante de −125mmHg a un modelo de prueba in vitro diseñado para simular las condiciones
físicas del AA en condiciones estáticas y dinámicas.
• Se utilizó una solución de proteína para simular los exudados de la herida.
• La eliminación de líquidos se midió por volumen (litros) a lo largo del tiempo.
Resultados:
La TPN AA ABTHERA™ tuvo la mayor tasa de eliminación de líquidos, con 93ml/min en comparación con 61ml/min para el VADS y 34ml/min
para la BVPT (figura 3). La eliminación del volumen total de líquidos fue también más alta con la TPN AA ABTHERA™.

Eliminación eficaz de líquidos

1,000 93ml/min 61ml/min 34ml/min
Sistema ABThera™ Apósito abdominal Técnica de envasado al
0,900 V.A.C.® vacío de Barker

0,800

0,700
Volumen (litros)

0,600
Sistema ABTHERA™ (promedio)
0,500
Apósito abdominal V.A.C.® (promedio)
0,400 Técnica de envasado al vacío de Barker (promedio)

0,300 Flujo máximo del sistema ABTHERA™

Flujo máximo del apósito abdominal V.A.C.®
0,200
Flujo máximo de la técnica de envasado
0,100 al vacío de Barker

0,000
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00
Tiempo (minutos)

El sistema de TPN AA ABTHERA™ eliminó los líquidos de forma rápida y completa.

Figura 3. Tasas de eliminación de líquidos de la TPN AA ABTHERA™, el VADS y la BVPT.

Flujo de sangre y eliminación de líquidos en un modelo in vivo

Lindstedt et ál 201315 compararon los cambios en el flujo sanguíneo microvascular porcino en la pared del intestino delgado, la tracción de la
herida y la evacuación del líquido con el VADS y el sistema de TPN AA ABTHERA™.

Métodos:
• Se realizaron incisiones de la línea media en doce cerdos, que se trataron con el VADS o la TPN AA ABTHERA™.
• Se midió el flujo sanguíneo microvascular mediante velocimetría láser Doppler antes y después de la aplicación de la presión negativa
a −50, −75 y −125mmHg.
• También se midieron la contracción de la herida y la tasa de eliminación de líquidos.
Resultados:
Los resultados mostraron la ausencia de diferencias en el flujo sanguíneo entre los dos productos; sin embargo, la TPN AA ABTHERA™ mostró
una eliminación de líquidos y contracción de la herida significativamente mejores en comparación con el VADS (p < 0,05).

MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 11

11 12/15/2016 5:53:54 PM
 Prueba de resistencia a la rotura de la anastomosis
Norbury et ál18 evaluaron el efecto de la TPN AA ABTHERA™ sobre la integridad de anastomosis realizadas en el intestino delgado de cerdos.

Métodos:
• Se realizaron pruebas de resistencia a la rotura in situ mediante un modelo de cerdo doméstico; se le practicaron 8 anastomosis a
cada cerdo (n = 3).
• Cuatro de los sitios de anastomosis se situaron en el abdomen superficial cerca de la presión negativa (PN) y los restantes cuatro sitios
se situaron más profundamente en el abdomen, en sitios alejados de la PN.
• En cada grupo de 4 sitios de anastomosis, 2 se cerraron con suturas y 2 con grapas.
• Se midió la resistencia a la rotura en cada sitio con la PN encendida o apagada.
• Tras 24 horas ininterrumpidas de administración de TPN AA ABTHERA™ a −125mmHg, se sometió cada anastomosis a la prueba de
resistencia a la rotura in situ (figura 4).
• Se calculó la integridad relativa del estado de cada anastomosis dividiendo el valor de la presión con la máxima resistencia al reventa-
miento (mmHg) por la presión intraluminal basal obtenida a partir del intestino no tratado, no anastomosado.

Resultados:
Las anastomosis grapadas presentaron una resistencia a la rotura menor que las anastomosis suturadas, pero los valores medios aún fueron
al menos 4,6 veces superiores a los basales (figura 5). La prueba de resistencia a la rotura reveló que la presión negativa era bien tolerada. Los
resultados indican que, en un modelo porcino, la TPN no presenta un impacto negativo en los sitios anastomósicos cuando se aplica durante
las primeras 24 horas después de la cirugía, que es cuando los sitios son débiles y aún no han cicatrizado.

Prueba de resistencia a la rotura de anastomosis

intestinales porcinas tratadas con la terapia ABTHERA™
durante 24 h (media ± ESM)
16,0

14,0

12,0

10,0
Proporción

8,0

6,0 Contacto directo

Sitio alejado
4,0

2,0

0,0
Figura 4. Puesta en marcha de la prueba de resistencia a la rotura. PN PN PN PN
apagada encendida apagada encendida

Suturadas Grapadas

Figura 5. Resultados de las pruebas de resistencia a la rotura

(n = 4 sitios de anastomosis por grupo).

12 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

12 12/15/2016 5:53:55 PM
 Propiedades inflamatorias y daño a los órganos
Kubiak et ál19, 20 utilizaron un modelo porcino de AA clínicamente aplicable de infección y lesiones orgánicas inducidas por isquemia y
reperfusión que dieron lugar a un SCA, para comparar la TPN (es decir, el VADS) y el drenaje pasivo en la reducción de la inflamación sistémica y
el daño orgánico.

Métodos:
• Se equipó a doce cerdos con todos los instrumentos necesarios para llevar a cabo una monitorización hemodinámica.
• Se les practicó una laparotomía, se aisló la arteria mesentérica superior (AMS) y se le aplicó una pinza hemostática durante 30
minutos para inducir una isquemia/reperfusión intestinal.
• A continuación se les realizó una enterotomía en el ciego y se creó un coágulo fecal que se colocó en el abdomen para inducir una
infección grave.
• Se dividió a los cerdos en dos grupos de 6; a uno de los grupos se le aplicó un CAT con TPN (es decir, VADS), mientras que al otro
grupo se le aplicó un drenaje pasivo (DP; no TPN).

Resultados:
Los resultados mostraron que la TPN condujo a un aumento en la supervivencia comparado con el grupo de DP (83 % [5/6 cerdos] vs. 50 %
[3/6 cerdos], respectivamente; figura 6). Se observó una presión intraabdominal significativamente elevada (medida a través de la presión en
la vejiga) en el grupo DP comparado con la TPN (figura 7). El grupo de TPN presentó una diuresis significativamente mayor en comparación
con el grupo DP (p < 0,05) (figura 8). La TPN también eliminó un volumen significativamente mayor de ascitis, redujo la inflamación sistémica
y mostró una mejoría significativa en el pulmón, el riñón y el intestino (figura 8). Estos resultados demostraron que la TPN mitiga la respuesta
inflamatoria sistémica que causa lesiones a otros órganos (pulmón y riñón) y puede dar lugar a una insuficiencia o disfunción multiorgánica
(SDMO), e incluso ocasionar la muerte en cerdos.

85 % (5 de 6)
Porcentaje de supervivencia

mmHg

50 % (3 de 6)

Terapia de presión negativa Terapia de presión negativa

Drenaje pasivo Drenaje pasivo

Tiempo (horas)
Tiempo

Figura 6. Porcentaje de supervivencia por encima de 48 horas. Figura 7. Presión en la vejiga con el tiempo.

MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 13

13 12/15/2016 5:53:55 PM
 Respuesta fisiológica20 Respuesta inflamatoria20
Producción de orina (media ± ESM) Durante FNT-α en plasma
un tratamiento de 36h
1,000
180
PD 800 PD
160 NPT NPT
600

pg/ml
p<0.05 p<0.05
120
ml/hr

400
80
200
40
0
0
10 20 30 40 50 10 20 30 40
Tiempo (horas) Tiempo (horas)

Se observó una respuesta fisiológica mejorada en el riñón. Se observó una reducción sistémica significativa en los niveles
plasmáticos de FNT-α.

Histología renal tras el drenaje pasivo (400 X) Histología intestinal tras el drenaje pasivo (100 X)

Pérdida de la barrera epitelial, degeneración tubular y presencia Pérdida extensa de capa epitelial y capilares saturados, indicativo
notable de edema. de drenaje insuficiente (edema) con infiltración intensa de células
linfáticas (respuesta inflamatoria).

Histología renal tras el tratamiento con la TPN (400 X) Histología intestinal tras el tratamiento con la TPN (100 X)

Daño mínimo a la barrera epitelial, daño tubular menos pronunciado No se observó daño celular aparente en la superficie del epitelio. Se
y edema disminuido. apreció un edema mínimo, junto con una reducción en la infiltración
de células linfáticas (respuesta inflamatoria).

Figura 8. Respuesta fisiológica20 y respuesta inflamatoria (adaptado de Kubiak et ál19) (arriba). Imágenes histológicas20 (abajo).

14 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

14 12/15/2016 5:53:55 PM
 Inflamación y análisis patofisiológico y metabolómico
Norbury21 evaluó el impacto de la TPN AA ABTHERA™ en un abdomen cerrado séptico en un modelo porcino mediantes los análisis fisiopa-
tológico y metabolómico.

Métodos:
• Se indujo isquemia y reperfusión intestinal a diez cerdas y, a continuación, se les provocó una infección mediante la suspensión de
materia fecal en la cavidad peritoneal.
• Se aplicó la TPN a 5 cerdas y las 5 restantes no recibieron la TPN AA ABTHERA™.
• Se utilizaron muestras de sangre tomadas a las 10, 18 y 48 horas para los análisis biomecánico y metabolómico.
• Se utilizó el análisis proteómico de las muestras peritoneales y de plasma para medir las respuestas inflamatorias.
Resultados:
Los resultados mostraron que las cerdas tratadas con la TPN AA ABTHERA™ manifestaron un efecto de reversión de las lesiones en comparación
con los controles. El análisis metabolómico de las muestras de plasma se relacionó bien con otros parámetros fisiopatológicos, lo que sugiere
una indicación temprana de lesión y de beneficio terapéutico en términos de mitigación de la respuesta inflamatoria y recuperación de la lesión
séptica inducida por estrés (tabla 4).

Tabla 4. Efectos de la TPN en los parámetros fisiopatológicos

Sistema orgánico Parámetro Efecto de la lesión Efecto de la TPN

I/R Lactato del plasma
 
Hemodinámica CVP
 
SvO2
 
Pulmonar PaO2:FiO2 y Cstat
 
Congestión alveolar aguda; congestión y edema intersticial
 
Renal Plasma BUN y creatinina
 
Inflamatoria Plasma FNT-α
 
Metabolómico Mioinositol (depósito para el ácido araquidónico proinflamatorio)
 
Biosíntesis de ácidos grasos de cadena larga
 

MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 15

15 12/15/2016 5:53:56 PM
 Descompresión después del SCA
Shah et ál22 evaluaron la seguridad y efectos de la TPN AA ABTHERA™ cuando se utiliza como un CAT en el período inmediato a la descompre-
sión después de SCA en un modelo porcino de choque hemorrágico.

Métodos:
• Se indujo un SCA fisiológicamente a doce cerdos Yorkshire hembra.
• Se realizó una laparotomía descompresiva a las 0 horas después de la inducción del SCA durante 3-4 horas.
• Se utilizó un modelo de choque hemorrágico (pérdida de sangre a una MAP de 35mmHg).
• En la descompresión se aplicó a las cerdas un CAT, bien con el sistema de TPN AA ABTHERA™ (n = 6), o bien con la bolsa de Bogotá (n
= 6) durante 48 horas o hasta la muerte.
• Los ajustes de presión de la TPN AA ABTHERA™ fueron continuos a −125mmHg.
Resultados:
Los resultados demostraron que la aplicación temprana de la TPN AA ABTHERA™ no aumentó la incidencia de HIA recurrente tras la
descompresión (figura 9) ni disminuyó el tiempo de supervivencia (40,5 ± 4,8 horas frente a 29,8 ± 8,2 [TPN vs. Bogotá]). La TPN AA ABTHERA™
no tuvo efectos adversos sobre los resultados fisiológicos ni los relacionados con la sangre. Los resultados indicaron que la aplicación temprana
de la TPN AA ABTHERA™ parece segura sin aumentar la mortalidad ni la HIA recurrente.
mmHg

Bogotá

ABTHERA™

Figure 9. Niveles de PIA de la bolsa de Bogotá y la TPN AA ABTHERA™ (n = 6 cerdas por grupo).

16 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

16 12/15/2016 5:53:56 PM
 Inflammatory Properties on Intestinal Microenvironment
Norbury et ál23 evaluaron el efecto de la TPN AA ABTHERA™ en la respuesta inflamatoria del microambiente intestinal en un modelo porcino
séptico.

Métodos:
• Se indujo isquemia y reperfusión intestinal a doce cerdas y se les colocó un coágulo fecal a nivel intraabdominal para simular
un intestino séptico.
• A las 12 horas se realizó una laparotomía descompresiva y, a continuación, se trató a las cerdas con presión negativa continua a
−125mmHg con el sistema de TPN AA ABTHERA™ (n = 6) o con una bolsa de Bogotá (n = 6).
• El tratamiento con presión negativa duró hasta 35 horas.

Resultados:
Los resultados demostraron que la supervivencia de las cerdas tratadas con el sistema de TPN AA ABTHERA™ había aumentado, con una
oportunidad relativa de 4,0 (figura 10). Las cerdas tratadas con la TPN AA ABTHERA™ también presentaron una mejora del funcionamiento
pulmonar, lo que indica que la TPN AA ABTHERA™ reduce el efecto de lesión pulmonar (SDMO) (figura 11). Más importante aún, en el momento
en el que se comenzaba a producir una inmunoparálisis (unas 12 horas después de la lesión; figura 12), el líquido peritoneal (LP) de las cerdas
sépticas tratadas con la TPN AA ABTHERA™ pudo inducir una respuesta inflamatoria de macrófagos humanos mejor que el LP de las cerdas
tratadas con la bolsa de Bogotá, medida por un aumento de las especies reactivas del oxígeno (ERO) in vitro (figura 13).

Los resultados preliminares de este estudio en animales mostraron que la TPN modula el microambiente intestinal, facilitando en el paciente
una defensa antimicrobiana precoz y robusta, aunque transitoria, mediada por macrófagos para combatir la infección. Esto puede ayudar a
superar la inmunoparálisis que se produce durante la lesión séptica sin prolongar la respuesta inflamatoria. Se necesitan estudios clínicos en
seres humanos para apoyar estos resultados.

ABTHERA™
Bogotá
Número de supervivientes

P/F

Bogotá

ABTHERA™

Horas del estudio

Figure 10. Tasa de supervivencia (n = 6 cerdas por grupo). Figure 11. Funcionamiento pulmonar (n = 6 cerdas por grupo).

MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 17

17 12/15/2016 5:53:56 PM
 Número de linfocitos en sangre
12,00

10,00
103/microlitro

8,00

6,00

4,00

2,00

0,00

ABTHERA™ 7,22 7,60 7,89 5,19 5,34 6,02 5,83 6,65 6,59 5,99

Bogotá 8,38 8,65 9,42 5,56 6,41 6,58 5,82 5,46 4,07 2,77

Figura 12. La inmunoparálisis en cerdos sépticos se invierte por la TPN.

M1 ROS inducida por LP

700

600
Unidades/mg de proteína

500

400

300

200

100

ABTHERA™ 2,5 31 115,8 243,2 576,6 53,9 61,2

Bolsa de Bogotá 5,9 98,2 29,1 33,3 32,5 39 13,5

Figure 13. El líquido peritoneal (LP) de las cerdas sépticas tratadas con la TPN AA ABTHERA™ presentó una capacidad mayor que el
LP de las cerdas tratadas con la bolsa de Bogotá de inducir una respuesta inflamatoria más robusta por parte de los macrófagos hu-
manos in vitro en el momento en que la inmunoparálisis comienza a comprometer la respuesta inmunitaria del paciente a la lesión
séptica (p = 0,02) (n = 6 cerdas por grupo).

18 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™

18 12/15/2016 5:53:56 PM
 Tabla 5. Resumen de los datos científicos que apoyan el uso de la TPN para el AA

Propiedad
Descripción del estudio Resultados
demostrada
Mapeo de la presión17 • Se compararon las actuaciones de la TPN AA • La TPN AA ABTHERA™ y el VADS mostraron presiones
ABTHERA™, el VADS y la BVPT. significativamente más altas que se distribuyeron a lo largo
• Se aplicó una presión negativa (PN; −125mmHg) a de las tres zonas en comparación con la BVPT (p < 0,05).
un modelo in vitro que simuló un AA en condiciones • Además, en comparación con el VADS, la TPN AA
físicas estáticas y dinámicas. ABTHERA™ mostró unas distribuciones de presión en las
• Se utilizó una solución de proteína para simular los zonas 2 y 3 (p < 0,05) significativamente mejores.
exudados de la herida.
• Se recogieron datos de la zona 1 (más cercana
a la fuente de PN), zona 2 (borde del material
inmediatamente exterior) y zona 3 (la más distal a la
fuente de PN), mediante unos sensores de presión.

Eliminación de líquidos17 • Se compararon las tasas de líquidos eliminados in • La TPN AA ABTHERA™ tuvo la mayor tasa de eliminación de
vitro con el sistema de TPN AA ABTHERA™, el VADS y líquidos, 93ml/min, en comparación con 61ml/min para el
la BVPT. VADS y 34ml/min para la BVPT.
• Se aplicó una PN (−125mmHg) a un modelo in vitro
que simuló un AA en condiciones físicas estáticas y
dinámicas.
• Se utilizó una solución de proteína para simular los
exudados de la herida.
• La eliminación de líquidos se midió por volumen
(litros) a lo largo del tiempo.

Flujo sanguíneo y • Se compararon los cambios en el flujo sanguíneo • Los resultados mostraron que la TPN AA ABTHERA™
eliminación de líquidos15 microvascular porcino en la pared del intestino consiguió una eliminación de líquidos y una contracción de
delgado, la contracción de la herida y la eliminación la herida significativamente mejores en comparación con el
de líquidos entre el VADS y la TPN AA ABTHERA™. VADS (p < 0,05).
• Se realizaron incisiones en la línea media a 12 cerdas
que se trataron con el VADS o la TPN AA ABTHERA™.
• Se midió el flujo sanguíneo microvascular antes y
después de la PN (−50, −75 y −125mmHg).
• También se midieron la contracción de la herida y la
tasa de eliminación de líquidos.

Resistencia a la rotura de • Se realizaron pruebas de resistencia a la rotura in
las anastomosis18 situ mediante un modelo de cerdo doméstico; a cada
cerdo (n = 3) se le realizaron 8 anastomosis.
• 4 de las anastomosis se situaron en el abdomen
superficial en las proximidades de la PN y las 4
restantes en sitios apartados de la PN.
• En cada grupo de 4 sitios de anastomosis, 2 se
cerraron con suturas y 2 con grapas.
• Después de 24 horas de aplicación de la TPN AA
ABTHERA™ (−125mmHg), se realizaron las pruebas de
resistencia a la rotura in situ en cada anastomosis.
• Las anastomosis grapadas presentaron una resistencia a
la rotura menor que las anastomosis suturadas, pero los
valores medios aún fueron al menos 4,6 veces superiores a
los basales.
• La prueba de resistencia a la rotura reveló que la presión
negativa era bien tolerada.
• En este modelo porcino, la TPN no tuvo un impacto
negativo en los sitios anastomósicos cuando se aplicó
durante las primeras 24 horas después de la cirugía, que es
cuando los sitios son débiles y aún no han cicatrizado.

Propiedades inflamatorias • Se indujo un modelo porcino de AA de infección
y daño orgánico19,20 y lesiones orgánicas inducidas por isquemia y
reperfusión que originaron un SCA en 12 cerdas.
• 6 cerdas recibieron la TPN [VADS] y los otras 6 cerdas
recibieron un drenaje pasivo [DP; no TPN].
• Se observó una PIA elevada en el grupo de DP en
comparación con la TPN.
• El grupo de TPN [VADS] presentó una diuresis
significativamente mayor en comparación con el grupo de
DP (p < 0,05).
• La TPN [VADS] también eliminó un volumen
significativamente mayor de ascitis, redujo la inflamación
sistémica y mostró una mejoría significativa en el pulmón,
el riñón y el intestino.

MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 19

19 12/15/2016 5:53:56 PM
 Tabla 5. Resumen de los datos científicos que apoyan el uso de la TPN para el AA
Propiedad
Descripción del estudio
demostrada
Inflamación, análisis • Se indujo isquemia y reperfusión intestinal a
patofisiológico y diez cerdas (5 de las cuales recibieron la TPN AA
metabolómico21 ABTHERA™ y 5 ninguna TPN) y, a continuación, se
les provocó una infección mediante la suspensión de
materia fecal en la cavidad peritoneal.
• Se utilizaron muestras de sangre tomadas a las
10, 18 y 48 horas para los análisis biomecánico y
metabolómico.
• Se utilizó un análisis proteómico de las muestras
peritoneales y de plasma para medir las respuestas
inflamatorias.
Descompresión después • Se indujo un SCA fisiológicamente a 12 cerdos
del SCA22 Yorkshire hembra.
• Se realizó una laparotomía descompresiva a las 0
horas después de la inducción del SCA durante 3-4
horas.
• En la descompresión se aplicó a 6 cerdas la TPN AA
ABTHERA™ (−125mmHg) y a las otras 6 la bolsa de
Bogotá durante 48 horas o hasta la muerte.
Propiedades inflamatorias • Se indujo una isquemia intestinal y reperfusión a 12
en el microambiente cerdos hembra y se les colocó a nivel intraabdominal
intestinal23 un coágulo fecal para simular un intestino séptico.
• A las 12 horas, se realizó una laparotomía
descompresiva y posteriormente se trató a las cerdas
con la TPN AA ABTHERA™ (n = 6) o con una bolsa de
Bogotá (n = 6).
• El tratamiento con PN duró hasta 35 horas.
20 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™
20
Resultados
• Los resultados mostraron que las cerdas tratadas con la
TPN AA ABTHERA™ manifestaron un efecto de reversión de
las lesiones en comparación con los controles.
• La aplicación temprana de la TPN AA ABTHERA™ no
aumentó la incidencia de HIA posdescompresión recurrente
ni disminuyó el tiempo de supervivencia en comparación
con la bolsa de Bogotá (40,5 ± 4,8 horas frente a 29,8 ±
8,2 horas, respectivamente).
• La TPN AA ABTHERA™ no tuvo efectos adversos sobre los
resultados fisiológicos y los relacionados con la sangre
• Las cerdas tratadas con el sistema de TPN AA ABTHERA™
presentaron una supervivencia aumentada con una
oportunidad relativa de 4,0 y un mejor funcionamiento
pulmonar, lo que indica que la TPN AA ABTHERA™ reduce el
efecto de la lesión en el pulmón (SDMO).
• El líquido peritoneal (LP) de las cerdas sépticas tratadas con
la TPN AA ABTHERA™ presentó una capacidad mayor que
el LP de las cerdas tratadas con la bolsa de Bogotá para
inducir una respuesta inflamatoria por parte de macrófagos
humanos, medida por un aumento de especies reactivas de
oxígeno in vitro.
12/15/2016 5:53:56 PM
 Revisión bibliográfica
El uso de TPN en el AA está bien documentado en la bibliografía. A continuación se presentan los resúmenes de las publicaciones clave que
apoyan el uso de la TPN AA ABThera™ como método de CAT.

• En un estudio publicado en 2013, Cheatham et ál24 compararon prospectivamente los resultados clínicos de pacientes tratados con
la TPN AA ABTHERA™ y pacientes tratados con la técnica de envasado al vacío de Barker (BVPT). Los criterios de valoración incluían
los días hasta el cierre fascial primario (CFP), la tasa de CFP a los 30 días y la tasa de mortalidad a 30 días. Se incluyeron en el estudio
un total de 168 pacientes que habían recibido al menos 48 horas de terapia CAT homogénea; 111 recibieron la TPN AA ABTHERA™
y 57 la BVPT. Los pacientes en el grupo de TPN AA ABTHERA™ lograron un CFP en menos tiempo (mediana de 9 días con la TPN AA
ABTHERA™ vs. 12 días con la BVPT; p = 0,12) y una tasa mayor de CFP a los 30 días que los tratados con la BVPT (69 % vs. 51 %,
respectivamente; p = 0,03). Se observó una menor tasa global de mortalidad a los 30 días para los pacientes tratados con la TPN AA
ABTHERA™ (14 % vs. 30 %, respectivamente, p = 0,01). En este estudio, los autores concluyeron que la TPN AA ABTHERA™ dio lugar a
beneficios significativos en los resultados del paciente.
• Además, Frazee et ál25 (2013) evaluaron retrospectivamente los resultados de pacientes que habían recibido la TPN AA ABTHERA™
en comparación con los resultados observados en pacientes tratados con la BVPT (control). El estudio incluyó a 74 pacientes, de los
cuales 37 habían sido tratados con la TPN AA ABTHERA™ (desde 2010 al 2011) y los 37 restantes con la BVPT (desde 2009 al 2010). La
media de edad y de IMC de los pacientes en el grupo de TPN AA ABTHERA™ eran mayores que las de los controles. El cierre fascial de
la línea media se logró en el 89 % (33/37) de los pacientes tratados con la TPN AA ABTHERA™ en comparación con el 59 % (22/37) de
los pacientes tratados con la BVPT (p < 0,05). Los resultados indican que el aumento del coste inicial de utilizar la TPN AA ABTHERA™
fue compensado por la mejora de los resultados del paciente y un ahorro de costes en el cierre con éxito.
• En Plaudis et ál26 (2012), se evaluaron de forma prospectiva 22 pacientes con infección intraabdominal grave debido a una peritonitis
purulenta o a un SCA. Se trató a un total de 18 pacientes por una infección intraabdominal y a 4 pacientes por un SCA debido a una
pancreatitis aguda grave, íleo secundario y control de daños en politraumatismos. Se aplicó la TPN AA ABTHERA™ después de una
laparotomía descompresiva. La mediana de cambios de apósito, fue cada 2 días (intervalo 1-5 días). Se logró el cierre fascial en una
mediana de 7 días (intervalo 4-18 días) después de la aplicación inicial del sistema de TPN AA ABTHERA™. Tras la eliminación de la TPN
AA ABTHERA™, no se precisaron más operaciones. Se logró el cierre abdominal permanente en todos los pacientes.
• Franklin et ál3 (2012) evaluaron el uso de la TPN AA ABTHERA™ en una serie de casos prospectiva de 19 pacientes consecutivos someti-
dos a exploraciones abdominales. De los 19 pacientes, solo dos fueron operaciones programadas. Las restantes se consideraron
operaciones de emergencia debido a una perforación, una hernia encarcelada o una obstrucción o invasión a causa de un cáncer. Se
colocó la TPN AA ABTHERA™ y se realizaron cambios de apósito cada 2 o 3 días hasta la obtención de cultivos negativos o la ausencia
de drenaje. Los resultados mostraron una tasa de cierre fascial del 89,5 % (17/19 pacientes). De los 17 pacientes que lograron el cierre
fascial, cinco habían tenido el sistema de TPN AA ABTHERA™ colocado durante menos de 3 días antes de que se cerrara la fascia. Cin-
co pacientes murieron durante la hospitalización; sin embargo, esto no estuvo relacionado con la colocación de la TPN AA ABTHERA™.

Los estudios clave descritos anteriormente se resumen en la tabla 6 junto con otras publicaciones que apoyan el uso de la TNP para el cierre
abdominal temporal. Las pirámides muestran el nivel de evidencia de cada publicación (figura 14).27

MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 21

21 12/15/2016 5:53:56 PM
 1 Ensayos controlados aleatorizados
2 Estudios de cohortes prospectivos
Estudios retrospectivos de cohortes
3 o estudios comparativos
4 Serie de casos
Informes de casos clínicos,
5 estudios preclínicos
Figura 14. Clasificación jerárquica de la evidencia para estudios terapéuticos de la ASPS27
Tabla 6. Revisión bibliográfica
Tipo de estudio
Autor
y pacientes
Cheatham et ál 201324 • Se inscribieron 280 pacientes en este
estudio observacional prospectivo
realizado en 20 centros, en el que se
comparó el método de CAT con los resul-
tados de pacientes de traumatología y
quirúrgicos.
• De los 280 pacientes, 168 fueron
sometidos a una terapia CAT constante
durante al menos 48 horas.
- 111 pacientes recibieron la TPN AA
ABTHERA™
- 57 pacientes recibieron la BVPT
Carlson et ál 201328 • En este estudio prospectivo se
incluyeron 578 pacientes tratados
con un abdomen abierto tras una
laparotomía entre el 1 de enero de 2010
y el 30 de junio de 2011. Los pacientes
procedían de 105 hospitales diferentes
en el Reino Unido.
- N = 355 pacientes recibieron TPN
- Bolsa de Bogotá (n=127)
- Malla protésica (n = 39)
- Suturas de retención dinámica
(n = 8)
- Relleno simple/bolsa de ostomía
(n = 19)
- No hubo datos disponibles para
27 pacientes
22 | MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™
22
Productos
Resultados/conclusiones
evaluados
• PN AA • Los pacientes en el grupo de la TPN AA ABTHERA™
ABTHERA™ tuvieron una mayor tasa de cierre fascial primario a
• BVPT los 30 días en comparación con el grupo de la BVPT,
(69 % vs. 51 %, respectivamente, p = 0,03).
• La tasa de mortalidad por cualquier causa a los 30
días fue significativamente menor en los pacientes
con la TPN AA ABTHERA™ (14 %) en comparación con
los pacientes con la BVPT (30 %), p = 0,01.
• Después de realizar los ajustes necesarios en
función de la gravedad de la enfermedad, la edad y
la administración acumulada de líquidos, el análisis
de regresión logística multivariante mostró que
los pacientes tratados con la TPN AA ABTHERA™
presentaban una probabilidad 3,17 veces mayor de
sobrevivir que los pacientes con la BVPT (intervalo
de confianza del 95 %, 1,22-8,26, p = 0,02).
• Sistema de TPN • La fistulización intestinal, la muerte, las hemorragias
sin especificar y la insuficiencia intestinal no fueron más frecuentes
• Bolsa de Bogotá en los pacientes tratados con TPN que en los que
• Malla protésica recibieron otros tratamientos.
• Suturas de reten- • La tasa de cierre primario retrasado cuando se utilizó
ción dinámica la TPN fue significativamente menor (riesgo relativo
• Bolsa de ostomía = 0,74, IC del 95 %: 0,60-0,90, p = 0,002).
• Los autores indicaron que el uso de la TPN para el
tratamiento del abdomen abierto no se asociaba a
un mayor riesgo de mortalidad o fistulización intes-
tinal. Sin embargo, la TPN se asoció a una reducción
en la tasa de cierre primario retrasado.
12/15/2016 5:53:57 PM
 Tabla 6. Revisión bibliográfica
Tipo de estudio
Autor
y pacientes
Plaudis et ál 201226 • En este estudio prospectivo se
incluyeron 22 pacientes con infección
intraabdominal con infección grave
debido a una peritonitis purulenta o un
SCA.
• Todos los pacientes fueron tratados con
la TPN AA ABTHERA™
- 18 pacientes recibieron tratamiento
para lainfección intraabdominal
- 4 pacientes recibieron tratamiento
para un SCA debido a una
pancreatitis aguda grave, íleo
secundario y control de daños en
politraumatismos
Frazee et ál 201325 • Se revisaron retrospectivamente los
expedientes médicos de 74 pacientes
- 37 pacientes fueron tratados
con la TPN AA ABTHERA™
- 37 pacientes fueron tratados
con la BVPT
Franklin et ál 20123 • En esta serie de casos prospectiva se
incluyeron 19 pacientes consecutivos
sometidos a una exploración abdominal
• La TPN AA ABTHERA™ se colocó en el
quirófano en todos los casos
• Se ajustó una presión continua de
−125mmHg
Demetriades 20129 • Revisión de la bibliografía que describe
las indicaciones del AA, los métodos
para el CAT, las complicaciones del
tratamiento de AA y los objetivos del
tratamiento
MONOGRAFIA DEL SISTEMA DE TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA ABDOMEN ABIERTO ABTHERA™ | 23
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Productos
Resultados/conclusiones
evaluados
• TPN AA • Se realizó una mediana de 2 cambios de apósito
ABTHERA™ (intervalo 1-6) en un periodo de 4 días (intervalo 1-5).
• Se logró el cierre fascial completo en una mediana
de 7 días (intervalo 4-18 días) después de la
aplicación inicial del sistema de TPN AA ABTHERA™.
• Tras la retirada de la TPN no se precisaron más
operaciones.
• Se logró el cierre abdominal permanente en todos
los pacientes.
• TPN AA • La media de edad y de IMC de los pacientes que
ABTHERA™ recibieron la TPN AA ABTHERA™ eran mayores que
• BVPT las de los que recibieron la BVTP.
• 33/37 pacientes en el grupo de la TPN AA ABTHERA™
alcanzaron el cierre de línea media fascial con más
frecuencia que 22/37 pacientes en el grupo de la
BVPT (89 % vs. 59 %, p < 0,05)
• Los resultados indican que el aumento del coste
inicial que supone el uso de la TPN AA ABTHERA™
se compensa con la mejora de los resultados del
paciente y el ahorro de costes al conseguirse el
cierre con éxito.
• TPN AA • 17/19 pacientes (89,5 %) consiguieron el cierre
ABTHERA™ fascial en una mediana de tiempo de 6 días (Kaplan-
Meier).
• De estos 17 pacientes, 5 tuvieron la TPN AA
ABTHERA™ colocada durante menos de 3 días hasta
que se logró el cierre fascial.
• Los cambios de apósito tuvieron lugar cada 2-3 días
en la mayoría de los pacientes hasta que la fascia
presentó cultivos negativos o dejó de drenar.
• Cinco pacientes murieron mientras estaban
hospitalizados, pero esto no tuvo relación con la
colocación de la TPN AA ABTHERA™.
• VADS • La TPN en un AA favoreció el cierre temprano
• TPN AA de la pared abdominal y la reducción de las
ABTHERA™ complicaciones observadas en los pacientes con AA
• BVPT crónico.
• La TPN AA ABTHERA™ distribuyó uniformemente
la presión negativa a lo largo de todo el abdomen
mientras que la BVPT presentó una distribución
desigual de la presión.
• El uso de la TPN AA ABTHERA™ ayuda a reducir
la formación de adherencias, evita la pérdida de
dominio abdominal y promueve la aproximación de
los bordes fasciales hacia la línea media.
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 Tabla 6. Revisión bibliográfica
Tipo de estudio
Autor
y pacientes
Fitzgerald et ál 201229 • Un paciente varón de 44 años de edad
se presentó inicialmente con dolor
epigástrico grave, constante y vómitos
asociados.
• La presencia de niveles elevados de
amilasa condujeron a su hospitalización
para el tratamiento de una pancreatitis
seguida de un síndrome inflamatorio
sistémico grave.
• El paciente desarrolló hipertensión
intraabdominal para el tratamiento de
la pancreatitis y posterior desarrollo
de HIA con insuficiencia renal y
respiratoria.
• El paciente se sometió a una
laparostomía descompresiva tras
recibir el diagnóstico de síndrome
compartimental abdominal (SCA)
secundario a una pancreatitis aguda.
Fernandez et ál 201110 • En esta revisión se describen las razones
para realizar un CAT, la prevención y el
tratamiento del SCA, los tipos de CAT y
las implicaciones para el AA.
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Productos
Resultados/conclusiones
evaluados
• TPN AA • Inicialmente se aplicó el apósito abdominal V.A.C.®
ABTHERA™ sobre la laparostomía.
• Se realizó un cambio de apósito cuatro días después
y se aplicó un apósito ABTHERA™ con ajuste de la
presión a − 125mmHg.
• El paciente experimentó varias complicaciones a lo
largo de todo el tratamiento, incluidos hemorragia
espontánea en el sitio de la laparostomía, desgarro
en la capa muscular del colon descendente,
secreción de material fecal y episodios sépticos.
• 383 días después del ingreso del paciente en
el hospital se logró restaurar la continuidad
gastrointestinal.
• El paciente fue tratado con éxito mediante una
laparostomía y la colocación del sistema de TPN AA
ABTHERA™.
• Pinzas de campo • La conclusión de la revisión fue que el uso del
• Wittmann Wittmann Patch™ y el VADS funcionó como cierre
Patch™ temporal y facilitó el cierre fascial permanente,
• Malla sintética reduciendo potencialmente los costes asociados con
• Bolsa de Bogotá la reparación de la hernia ventral programada que
• VADS de otro modo sería necesaria.
12/15/2016 5:53:57 PM
 Estudios de casos clínicos
Al igual que con cualquier estudio de casos, los resultados y criterios de valoración no deben interpretarse como garantía de obtención de
resultados similares. Los resultados individuales pueden variar en función de la afección y las circunstancias del paciente.

Estudio de caso 1: peritonitis grave tras fuga anastomósica en el colon

Varón de 65 años de edad con antecedentes de diverticulitis recurrente que se sometió a una colectomía abierta programada en el flanco
izquierdo y anastomosis primaria 6 días antes de acudir al hospital con peritonitis y dehiscencia fascial (figura 15A). Una nueva intervención
de urgencia reveló una fuga anastomósica y peritonitis grave (figura 15B). Se resecó el segmento del colon afectado (figura 15C) y se realizó
una reanastomosis primaria. Se lavó la cavidad peritoneal con abundante solución fisiológica y se dejó abierto el abdomen para realizar una
evaluación posterior y para prevenir el síndrome compartimental abdominal. Se realizó un cierre temporal de la pared abdominal mediante el
sistema de TPN AA ABTHERA™. Se recortó la capa de protección visceral (CPV) fenestrada ABTHERA™ al tamaño adecuado y se colocó dentro de
la pared abdominal bajo el peritoneo para cubrir completamente las vísceras y proteger el contenido abdominal. Se midió la espuma perforada
ABTHERA™ y se recortó para que cupiera en el interior de la cavidad abdominal expuesta. Se colocaron los tubos y la cubierta ABTHERA™ sobre
el apósito para crear un sellado y se fijó la presión negativa en −125mmHg (figura 15D). El paciente recibió el tratamiento estándar en la UCI,
incluida la reanimación con líquidos y el uso de antibióticos. Los días 1, 2 y 4 se realizaron cambios de apósito y lavados. El cuarto día de es-
tancia hospitalaria el estado del paciente era estable y no había evidencia de infección abdominal residual (figura 15E). El sexto día de estancia
hospitalaria se retiró el apósito de AA ABTHERA™ y se procedió al cierre primario del abdomen. El paciente se recuperó sin incidentes y recibió el
alta 9 días después de la operación. No hubo complicaciones en el periodo de seguimiento ambulatorio posterior.

Figura 15. Cierre temporal de la pared abdominal después de una peritonitis grave tras una fuga anastomósica en el colon.

A. Cuadro clínico inicial: abdomen abierto B. Fuga anastomósica en el colon C. Sección afectada del colon extirpada durante
agudo, con dehiscencia la resección de urgencia

D. Apósito de AA ABTHERA™ aplicado como E. El abdomen abierto presenta un aspecto

cierre abdominal temporal limpio y sin infección el cuarto día del periodo
posoperatorio, tras la retirada del apósito de AA
ABTHERA™.

Los datos del paciente y las fotos son cortesía de Demetrios Demetriades, MD, PhD

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25 12/15/2016 5:53:57 PM
 Estudio de caso 2: pancreatitis hemorrágica con SCA
Mujer blanca de 75 años de edad con inicio agudo de dolor epigástrico irradiado a ambos hombros. La paciente no presentaba náuseas,
vómitos, diarrea, fiebre ni escalofríos asociados. La paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia e hipotiroidismo. Los
antecedentes quirúrgicos incluían una colecistectomía (10 años antes) y una histerectomía antigua. No había antecedentes de tabaquismo
o ingesta de alcohol. El hemograma completo inicial y la bioquímica estaban dentro de los límites normales. El nivel de lipasa era de 104.
Una TC inicial del abdomen reveló un edema peripancreático (figura 16A). A las 48 horas de su ingreso, una TC torácica, abdominal y
pélvica reveló una pancreatitis hemorrágica y hemoperitoneo (figura 16B). La paciente presentaba una elevación de los niveles de amilasa/
lipasa, anemia por pérdida aguda de sangre, trombocitopenia, coagulopatía, hipotensión, IRA, acidosis metabólica, síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y síndrome compartimental abdominal (SCA). Se realizó una cirugía de control de daños (figura 16C) y se aplicó la
TPN AA ABTHERA™. Durante la cirugía se colocó un apósito de AA ABTHERA™ en el abdomen abierto. Se recortó la capa de protección visceral
(CPV) ABTHERA™ para ajustarla al tamaño adecuado y se introdujo en la pared abdominal para cubrir completamente las vísceras y proteger
el contenido abdominal (figura 16D). Se midió la espuma perforada ABTHERA™ y se recortó para que cupiera en el interior de la cavidad
abdominal expuesta. Se colocaron la cubierta ABTHERA™ (figura 16E) y el tubo sobre el apósito para crear un sellado. Se inició la aplicación de
presión continua a −125mmHg para eliminar el exudado y disminuir el edema. A las 48 y 72 horas se realizaron cambios de apósitos y lavados.
El cierre por separación de componentes se llevó a cabo a las 72 horas. Se aplicó un sistema de tratamiento de incisiones PREVENA™ sobre
la incisión quirúrgica cerrada y limpia durante 3 días (figura 16F). Después de 20 días en la UCI, la paciente fue trasladada a un centro de
cuidados agudos a largo plazo. La paciente continuó mejorando y se transfirió a rehabilitación. Posteriormente la paciente regresó a su casa,
pero murió un año después de una infección urinaria que no estuvo relacionada con la cirugía.

Figura 16. Pancreatitis hemorrágica con SCA.

A. Páncreas edematoso en la TC realizada B. TC torácica, abdominal y pélvica alas 48 C. Cirugía de control de daños
en el momento del ingreso horas del ingreso

D. Aplicación de la CPV E. Aplicación de la cubierta ABTHERA™ F. Aplicación de la terapia PREVENA™

después del cierre por separación de
componentes
Los datos del paciente y las fotos son cortesía de Luis Fernandez-Carreno, MD
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26 12/15/2016 5:53:58 PM
 Estudio de caso 3: infección necrosante de tejidos blandos con fístulas enteroatmosféricas múltiples
Varón de 42 años de edad, con antecedentes de infección necrosante de tejidos blandos del abdomen tras un procedimiento de liposucción
que requirió numerosas operaciones que resultaron conla pérdida de todo el espesor de la mayor parte de la pared abdominal anterior. Se
aplicó un injerto de piel de espesor parcial sobre los intestinos expuestos. Desafortunadamente, el paciente desarrolló múltiples fístulas
enteroatmosféricas de elevado gasto y se le derivó para poder recibir un nivel más elevado de atención. Se realizó un procedimiento quirúrgico
complejo (de 8 horas de duración) que incluyó un acceso difícil al abdomen desde el lado de la herida (figura 17A). Se movilizó el intestino y se
aislaron las asas con las fístulas (figura 17B). Se extirpó una masa enmarañada de intestino con múltiples fístulas (figura 17C), y se realizó una
anastomosis. Había gran contaminación peritoneal con contenido intestinal y el intestino estaba edematoso. Se realizó un lavado abundante
con solución fisiológica. El cuidado posoperatorio de rutina incluyó el uso de antibióticos y TPN. Se aplicó un apósito de AA ABTHERA™
intraoperatoriamente en el abdomen abierto y se inició la presión negativa a −125mmHg (figura 17D). Se realizaron cambios de apósito cada
24 a 48 horas durante 4 días. En el cuarto día del posoperatorio se sustituyó el método de CAT por la TPN tradicional con los apósito V.A.C.
WHITEFOAM™ aplicados sobre una capa de gasa con vaselina, ya que no se programó el cierre fascial debido a la pérdida extensa de tejido.

A los 8 días de la intervención se aplicó un injerto de piel en la herida abdominal. El paciente fue dado de alta sin ninguna complicación en el
día 16 del posoperatorio. En el seguimiento posterior se constató la correcta cicatrización y la ausencia de problemas.

Figura 17. Infección necrosante de tejidos blandos con fístula enteroatmosférica múltiple.

A. Infección necrosante de los tejidos blandos B. Apariencia intraoperatoria de las asas en- C. Masa enmarañada de intestino con múltiples
del abdomen previa que requería un proced- marañadas de intestino delgado con múltiples fístulas extirpada.
imiento quirúrgico complejo. fístulas.

D. Aplicación de la TPN AA ABTHERA™

Los datos del paciente y las fotos son cortesía de Demetrios Demetriades, MD, PhD

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27 12/15/2016 5:53:58 PM
 Estudio de caso 4: control de daños tras un accidente de tráfico
Un varón de 37 años se presentó con una presión sistólica de 70mmHg y una frecuencia cardiaca de 118 latidos por minuto después
de haber sido atropellado por un automóvil. Tras observar daños con la ecografía FAST (evaluación con ecografía para traumatismos
o Focused Assessment with Sonography for Trauma) abdominal, se realizó una laparotomía de urgencia. La laparotomía reveló una
hemorragia masiva procedente de una lesión de grado IV en el hígado. Se realizaron una laparotomía en la línea media y una incisión
subcostal derecha para acceder a la parte posterior del hígado. También se practicó una resección del lóbulo derecho del hígado
(figura 18A). El paciente permaneció hipertenso durante toda la intervención, con un pH de 7,02 y una temperatura de 34,4 °C. Recibió
una transfusión masiva de 22 unidades de glóbulos rojos, 15 unidades de PFC y 3 unidades de plaquetas. El paciente desarrolló un edema
intestinal grave (figura 18B). El tratamiento incluyó el cierre de la incisión subcostal derecha, el control de daños con relleno perihepático
(9 rellenos perihepáticos) y el cierre temporal de la herida de la laparotomía con la TPN AA ABTHERA™. La capa de protección visceral
fenestrada ABTHERA™ (CPV) se colocó bajo el peritoneo para cubrir completamente las vísceras y proteger el contenido abdominal
(figura 18C). La espuma perforada ABTHERA™ se cortó al tamaño y forma adecuados y se colocó sobre la CPV (figura 18D). Se colocaron
los tubos y la cubierta ABTHERA™ sobre el apósito para crear un sellado y el tubo se conectó a la unidad de terapia de presión negativa a
−125mmHg (figura 18E). El paciente recibió los cuidados estándar de la UCI, incluidas ventilación mecánica y reanimación con líquidos.
Se realizaron cambios de apósito en los días 2, 4 y 7, y se alcanzó el cierre definitivo en el día 9 (figura 18F). La evolución posoperatoria no
presentó incidentes.

Figura 18. Cierre temporal tras un accidente de tráfico.

A. Ligadura de la vena hepática derecha y resec- B. Cirugía de control de daños para el edema C. Aplicación de la capa de protección visceral
ción del lóbulo hepático derecho intestinal masivo ABTHERA™

D. Se midió la espuma perforada ABTHERA™ y E. La TPN AA ABTHERA™ se empleó durante F. Cierre definitivo el día 9
se recortó para que cupiera en el interior de la 9 días
cavidad abdominal expuesta.

Los datos del paciente y las fotos son cortesía de Demetrios Demetriades, MD, PhD

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28 12/15/2016 5:53:59 PM
 Estudio de caso 5: laparotomía tras una herida de bala
Un varón de 32 años se presentó con una herida de bala en la zona toracoabdominal derecha. En el momento del ingreso el paciente
presentaba hipotensión grave, con una presión sistólica de 60mmHg. Se realizó una ecografía FAST (evaluación con ecografía para
traumatismos —Focused Assessment with Sonography for Trauma) que reveló una hemorragia intraperitoneal. En la laparotomía de urgencia
que se realizó se detectó un hemoperitoneo masivo debido a una lesión en el hígado de grado V que incluía una lesión venosa en la porción
derecha del hígado. Para mejorar el acceso se practicó una incisión subcostal junto con la laparotomía de la línea media. Se ligó la vena
hepática derecha y se realizó una lobectomía derecha. También se realizó una angioembolización hepática intraoperatoria y el paciente
recibió una transfusión masiva de 28 unidades de glóbulos rojos. Durante la intervención quirúrgica el paciente se mantuvo hipotenso,
hipotérmico (34,0 °C), acidótico con un pH de 6,9, coagulopático y desarrolló un edema intestinal masivo. Se realizó el control de daños con
relleno perihepático y cierre temporal de la pared abdominal con el sistema de TPN AA ABTHERA™. La capa de protección visceral fenestrada
ABTHERA™ (CPV) se colocó bajo la pared abdominal para cubrir completamente las vísceras y proteger el contenido abdominal. Se midió
la espuma perforada ABTHERA™ y se recortó para que cupiera en el interior de la cavidad abdominal expuesta. Se colocaron los tubos y
la cubierta ABTHERA™ sobre el apósito para crear un sellado y se conectaron a la unidad de terapia de presión negativa a −125mmHg. El
paciente fue transferido a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos donde se logró estabilizarlo tras 8 horas con transfusiones sanguíneas
y ventilación. Los cambios de apósito de AA ABTHERA™ se realizaron a las 36 horas y en los días 3, 5 y 7 del posoperatorio. El cierre definitivo
tuvo lugar el día 8 (figura 19). La evolución posoperatoria no presentó incidentes.

Figura 19. Cierre temporal de la pared abdominal tras un traumatismo penetrante.

El cierre definitivo tuvo lugar el día 8 del posoperatorio.

Los datos del paciente y las fotos son cortesía de Demetrios Demetriades, MD, PhD

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29 12/15/2016 5:53:59 PM
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