CUESTIONARIO DE CALIFICACIÓN DE CONTRATISTAS DE

OBRAS Y SERVICIOS EN
RUBROS DE CRITICIDAD MEDIA O ALTA

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA

FECHA DE ELABORACIÓN:

1.1 DATOS IDENTIFICATIVOS

Razón Social
Nombre Comercial
Razón social anterior (si aplica)
Dirección Domicilio Principal
Dirección Correspondencia
(si es diferente del principal)
Código Postal
País
Provincia/Estado
Ciudad
Teléfono (con código de país)
Fax (con código de país)
E-Mail
Página web (URL)
Joint Ventures y/o consorcios permanentes

1.2 DATOS PERSONA CONTACTO

Nombre y Apellidos:
Cargo:
Dirección
Teléfono:
Móvil/celular
Fax:
E-Mail:

1.3 INFORMACIÓN MERCANTIL

Año de Constitución de la Empresa
Datos de Registro Mercantil (Acta Constitutiva de la
Empresa:
Circunscripción Judicial:
Número:
Tomo:
Fecha:
Número de identificación Fiscal
(RIF / RUC / CIF / VAT……)
Otros códigos identificativos (indicar)

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la siguiente información, que
soporte lo expresado en el punto 1.3 y 1.5:
- Registro Mercantil (Acta Constitutiva)
- Última Modificación de Estatus donde conste la designación de la Actual Junta Directa, así como se
identifique la última composición accionaria vigente.
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1.4 INFORMACIÓN COMERCIAL (REFERENCIAS)

Empresa
Persona de Contacto y teléfono
Empresa
Persona de Contacto y teléfono
Empresa
Persona de Contacto y teléfono

1.5 CAPITAL Y ACCIONISTAS

Capital Social Suscrito
Accionistas Principales
Nombre o Razón Social Porcentaje de participación

1.6 EMPRESAS PARTICIPADAS (Indicar si su Compañía posee acciones superior al 10% en otras empresas)
Razón Social o Nombre Comercial Porcentaje de participación

1.7 INFORMACIÓN GENERAL DE LA CORPORACIÓN

¿Pertenece su Compañía a algún grupo
industrial/corporación?
En caso afirmativo responder a las siguientes preguntas:
Nombre completo de la Corporación
País de registro
Actividades

¿Ha comprado/fusionado su Compañía a alguna Empresa

en los últimos tres años?
En caso afirmativo indicar cual:
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¿Ha vendido/enajenado su Compañía a alguna Empresa

en los últimos tres años?
En caso afirmativo indicar cual:
1.8 BALANCES Y CUENTAS DE RESULTADOS (Incluir los tres últimos ejercicios económicos)
Año 20XX 20XX 20XX
Activo Total
Activo Circulante
Existencias (Inventarios)
Patrimonio Neto
Pasivo corriente
Ventas (Ingresos) Totales
Resultado (Utilidad) Neta
(ante de Impuestos)
Resultado (Utilidad) Neta del Ejercicio

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la siguiente información, que
soporte lo expresado en el punto 1.8:
- Balance General y Estados Ganancias y Perdidas de los 3 últimos años

1.9 RESPONSABILIDAD CIVIL

¿Tiene suscrita alguna póliza de seguros de Responsabilidad Civil por riesgos SI NO
profesionales?
En caso afirmativo:
Nombre de la Compañía Aseguradora
Límite de Cobertura (Dólares, Bolivares)

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la siguiente información, que
soporte lo expresado en el punto 1.9:
- Justificante acreditativo de la existencia de un seguro de Responsabilidad Civil en vigor
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2. RECURSOS

2.1 ORGANIZACIÓN Y PERSONAL

2.1.1 ORGANIGRAMA FUNCIONAL Y ORGANIZATIVO

Presidente
Director General

2.1.2 PERSONAL

Personal propio (tres últimos años)

Año Año Año
Promedio de personal
Personal fijo (Empleados)
Personal eventual (Obreros)

Antigüedad del personal (años) EMPLEADOS

Media de edad
Antigüedad media en la Compañía

Personal subcontratado (tres últimos años) Trabajadores en Obras

Año Año Año
Promedio anual
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2.2 SUCURSALES Y CENTROS PERMANENTES

Nº
Nombre de la
identificació Ciudad País Actividad Nº Empleados
sucursal
n fiscal

2.3 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

SI NO
¿Dispone su empresa de un Sistema de Calidad establecido e implantado?
En caso afirmativo:
Indicar Norma de Referencia
Indicar alcance del sistema Diseño y Fabricación de Recipientes a Presión, Tanques, Estructuras
Metálicas y Prefabricación de Tuberías
Si dispone de certificación por una entidad independiente, adjuntar copia del certificado e indicar:
Entidad certificadora
Fecha de concesión
Fecha de vencimiento
Si no dispone de certificación por una entidad independiente, rogamos contesten a las siguientes preguntas:
SI NO
¿Dispone de documentación soporte de Sistema de Calidad?
¿Dispone de procedimientos de evaluación de sus proveedores y materias primas?
¿Dispone de sistema de Control de Calidad de sus productos y servicios?
¿Dispone de trazabilidad de sus productos?
¿Efectúa auditorías internas del Sistema?
¿Alguno de sus clientes le ha realizado una auditoria de calidad?
En caso afirmativo, indicar con respecto a qué
norma

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la documentación que soporte la
implementación de un sistema de gestión de Calidad.

2.4 SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL

¿Dispone su empresa de un Sistema de Gestión Medioambiental establecido e SI NO

implantado?
En caso afirmativo:
Indicar Norma de Referencia
Indicar alcance de sistema
Si dispone de certificación por una entidad independiente, adjuntar copia del certificado e indicar:
Entidad certificadora
Fecha de concesión
Fecha de vencimiento
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Si no dispone de certificación por una entidad independiente, rogamos contesten a las siguientes preguntas:
SI NO
¿Dispone de documentación soporte?
¿Conoce y cumple su empresa la legislación medioambiental que le es de aplicación en
los lugares en los que presta sus servicios?
¿Realizan inspecciones periódicas de aspectos medioambientales de sus actividades?
¿Gestionan sus residuos?

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la documentación que soporte la
implementación de un sistema de gestión de ambiental.

2.5 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

¿Dispone su empresa de un Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales SI NO

establecido e implantado?
En caso afirmativo:
Indicar Norma de Referencia
¿A qué modalidad preventiva se encuentran acogidos en cada una de las especialidades? (en caso de que aplique)
Propia Ajena Mixta
Seguridad en el Trabajo
Higiene Industrial
Ergonomía y Psicosociología
Medicina del Trabajo
Si dispone de certificación del Sistema de Prevención de Riesgos Laborales por una entidad independiente,
adjuntar copia del certificado e indicar:
Entidad certificadora
Fecha de concesión
Fecha de vencimiento
Si no dispone de certificación por una entidad independiente, rogamos contesten a las siguientes preguntas:
SI NO
¿Disponen de documentación soporte?
¿Disponen de una evaluación de riesgos por puesto de trabajo?
¿Realizan reuniones de seguridad?
¿Disponen de estadísticas de accidentes e investigación de los mismos?
¿Realizan inspecciones periódicas de trabajos y equipos?
¿Disponen de personal de Prevención?
En caso afirmativo, indicar el número de Delegados. En caso negativo justificar.
El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la documentación que soporte la
implementación de un sistema de gestión de seguridad y salud ocupacional.

2.6 SEGURIDAD DE LOS PROCESOS (SI SE REALIZARAN TRABAJOS EN LAS INSTALACIONES DE CARDÓN IV)

Respecto a la seguridad de los procesos, rogamos contesten a las siguientes preguntas:

SI NO
¿El personal que ejecuta las actividades operativas conoce sobre el manejo de sustancias
peligrosas?
¿El personal conoce el manejo de los permisos de trabajo para ejecutar trabajos en
instalaciones peligrosas?
¿El personal ha sido capacitado en la actuación en situaciones de emergencia?
¿Se manejan procedimientos para ejecutar trabajo y actividades d manera segura?

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la documentación que soporte la
implementación de un sistema de seguridad de los procesos.
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2.7 Documentación de Ley en Materia de HSE

Su empresa dispone de los siguientes documentos SI NO

• Registro de Actividades Suceptibles Capaces de Degradar al Ambiente (RACDA)

• Autorizaciones de Funcionamiento vigente"

• Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (NT-01-2008)

• Inscripción de la empresa ante el INPSASEL

• Registro de Delegados de Prevencion emitido por el INPSASEL

• Registro del Comité de Seguridad y Salud Laboral emitido por el INPSASEL

• Evidencia de Reportes de Morbilidad mas recientes

El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario la documentación que soporte la
existencia de la documentación expresada como disponible para su calificación en el punto 2.7

3. ALCANCE DE LA CALIFICACIÓN

3.1 ALCANCE Y LIMITACIONES DE LA CALIFICACIÓN

TIPOS DE OBRAS O SERVICIOS, EN ADELANTE CAMPOS DE ACTUACIÓN, EN LOS QUE EL CONTRATISTA TIENE
ACTIVIDAD.

Campo de Actuación Porcentaje aproximado de Ámbito geográfico de sus

subcontratación de la servicios
actividad

3.2 REFERENCIAS DE OBRAS REALIZADAS O SERVICIOS PRESTADOS

Se indicarán, prestando especial atención a las realizadas para el Grupo Repsol YPF, ENI o Cardon IV, las obras
y/o servicios más significativos llevados a cabo en los últimos tres años, para lo cual se completará la siguiente
tabla.

Cliente Duración del Facturación

Descripción de la obra o servicio
Nombre Tipo de industria servicio ($)
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- El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario información que
soporte las obras y/o servicios más significativos llevadas a cabo en los últimos cinco años.

3.3 CLASIFICACIONES

Se indicarán las acreditaciones, homologaciones, certificaciones o reconocimientos obtenidos por su Empresa,

emitidos por Organismos Oficiales, Entidades Independientes o Clientes, así como las Normas y estándares
usados (ASME, API, AD-M, ASTM, etc) por su Compañía en la prestación de sus servicios.

Actividad/Clasificación Organismo, Entidad, Empresa o Cliente que clasifica

- El proveedor deberá adjuntar al momento del envío del presente cuestionario copias de las evidencias
documentales –certificados, cartas, etc.- para soportar las acreditaciones, homologaciones,
certificaciones o reconocimientos obtenidos por su Empresa
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4. DECLARACIONES OBLIGATORIAS

Estas declaraciones, que se consideran obligatorias, deberán ser completadas por personal de la empresa que
pertenezca al Comité de Dirección. La falsedad en determinada información podría ocasionar la anulación del
proceso de calificación o de la calificación en sí.

Nombre Cargo

4.1 DECLARACIÓN RELATIVA A LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN

SI OBSERVACIONES
Declaro que la información indicada en este cuestionario y
en la documentación de los anexos es correcta y completa.

Me comprometo a transmitir a CARDON IV cualquier cambio

sustancial en relación con lo indicado en el cuestionario que
pudiera afectar al estado y alcance de la calificación.

4.2 DECLARACIÓN RELATIVA A LA SITUACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA DE LA EMPRESA

SI OBSERVACIONES
Declaro que en los últimos tres años la compañía no ha sido
declarada en quiebra o presentada solicitud judicial de
quiebra o de concurso de acreedores.

Declaro que en los últimos tres años la compañía se haya al

corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias,
fiscal y de Seguridad Social, cumpliendo con la Legalidad
vigente en los países donde desarrolle actividad.

Declaro que en los últimos tres años la compañía no ha sido

condenada mediante sentencia firme o está procesada o
acusada por delito de falsedad o contra la propiedad
intelectual, o por otros delitos contra la Hacienda Pública, o
por delitos contra la seguridad e higiene en el trabajo o por
delito o infracción grave en materia medioambiental

4.3 DECLARACIÓN RELATIVA AL RESPETO DE LOS DERECHOS SOCIALES, DE SEGURIDAD Y MEDIOAMBIENTALES

SI OBSERVACIONES
Declaro que en mi compañía se contempla y respeta la
legislación vigente en los países donde desarrolla sus
trabajos.

Declaro que mi compañía cumple con las Convenciones

Fundamentales de la Organización Internacional del Trabajo
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relativas a derechos laborales.

4.4 DECLARACIÓN RELATIVA A LA RESPONSABILIDAD SOCIAL CORPORATIVA

SI OBSERVACIONES
Declaro que mi compañía cuenta con políticas específicas
relacionadas con los Derechos Humanos, con los Derechos
Laborales y con la prevención y promoción de los deberes
medioambientales dentro de la empresa.

4.5 DECLARACIÓN FINAL

NOMBRE, FIRMA Y FECHA

Declaro y firmo que la información indicada en este cuestionario es
cierta y autorizo a CARDON IV, S.A. a comprobar la veracidad de dicha
información. La falsedad de alguno de los datos aquí incluidos podrá
ser motivo de descalificación de la Compañía y exclusión del registro de
proveedores calificados de CARDON IV.
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5. CONFIDENCIALIDAD DE DATOS

Declaro haber leído y aceptar las condiciones indicadas en la cláusula de

protección de datos.

CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de lo establecido en la legislación aplicable en relación a la protección de datos, le

informamos que los datos que usted facilite al completar el presente formulario, los cuales resultan en todo
caso necesarios para evaluar a su compañía en los procesos de selección de proveedores de Cardón IV, S.A.,
serán incorporados, para posterior consulta, en un fichero automatizado de Cardón IV, S.A., el cual estará
disponible incluso para los socios de ésta última y las empresas relacionadas a los socios, con el objeto de
posibilitar que su empresa sea tenida en cuenta en futuros procesos de calificación de proveedores en Cardón
IV, sus socios o las empresas relacionadas a éstos últimos y, asimismo, para poder ofrecerle información
técnica sobre las necesidades en la contratación de productos, servicios y otros de semejante naturaleza por
parte de Cardón IV, S.A. o de sus empresas relacionadas y en las que usted o su empresa pudiera estar
interesado.

Por favor, tenga en cuenta que la respuesta a todas y cada una de las preguntas contenidas en el presente
formulario son de carácter facultativo, no pudiéndose derivar de su negativa a suministrarlos más
consecuencias que la exclusión de su empresa en el proceso de calificación de proveedores.

Mediante la aceptación de la presente cláusula, usted consiente expresamente en el uso de los datos
suministrados, así como en la cesión o comunicación de los mismos a los socios de Cardón IV, S.A. y a las
empresas relacionadas de ellos, para que puedan usarlos con idénticas finalidades a las indicadas
anteriormente. En consecuencia, exonera a Cardón IV, S.A., sus socios y/o a las compañías relacionadas a
éstos últimos que hagan uso de la información, de cualquier responsabilidad que pudiere surgir, de la índole
que fuese, por el uso de la información proporcionada con los fines aquí expuestos.

Cardón IV, S.A., sus socios y empresas relacionadas tratarán con absoluta confidencialidad los datos
proporcionados y harán sus mejores esfuerzos para que los mismos no sean divulgados con un fin distinto al
previsto en éste documento. Queda expresamente convenido que el compromiso de confidencialidad que
aquí se adquiere, no alcanza cualquier información que sea o llegare a ser del conocimiento público, sin que
Cardón IV, S.A. sus socios o compañías relacionadas a éstos últimos fueren culpables de su divulgación.

Del mismo modo, le informamos que puede hacer uso, en todo momento, de los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos en la legislación aplicable sobre protección de datos de
carácter personal, mediante comunicación remitida a la siguiente dirección:
CARDON IV, S.A.
EDIFICIO CENTRO GALIPAN, TORRE “B” – PISO 14
AV. FRANCISCO DE MIRANDA
URB. EL ROSAL
CHACAO, EDO. MIRANDA
CARACAS, 1060