Cuestionario para Seguro de

Responsabilidad Civil Medioambiental

INSTRUCCIONES

1. Responda todas las preguntas de la manera más completa posible.

2. Si no tiene espacio suficiente para escribir las respuestas, por favor continúe aparte en
su papel membretado. Dichas hojas adicionales deben ser fechados y firmados
conforme se indica en el numeral 4. Todas las preguntas deben ser respondidas. Si las
preguntas no aplican, responda N/A.

3. El contenido de la página web del requirente no se considerará como parte de este

cuestionario, a excepción de aquella información anexa en forma impresa, sellada y
firmada.

4. Este cuestionario, incluyendo sus anexos o apéndices y hojas adicionales, debe ser
completado, firmado y fechado por algún propietario, socio, director o empleado de su
empresa que cuente con la autoridad y conocimientos necesarios para responder
plenamente y con precisión las preguntas que figuran a continuación. Adicionalmente,
todos estos documentos deben ser firmados y fechados por el representante legal de su
empresa.

5. Este cuestionario incluye varios apéndices que le facilitarán adjuntar información

adicional relevante. Los apéndices son los siguientes:
A. Lista de Locales1.
B. Descripción de Operaciones en Predios de Terceros.
C. Descripción de Servicios Profesionales.
D. Flota/Listado de Vehículos.
E. Tanques de almacenamiento sobre tierra.
F. Listado de Tanques de Almacenamiento Subterráneo.
G. Reportes Ambientales (públicos/oficiales/obligatorios).
H. Siniestros Antecedentes.
Una vez completados estos apéndices, los mismos deberán ser impresos,
fechados y firmados conforme se indica en el numeral 4 precedente.

6. Por favor, incluya en este cuestionario los estados financieros actuales y auditados,
incluyendo el balance general y los estados de resultados.

7. Por favor, incluya la información completa sobre los seguros que actualmente tengan
contratados que cubran responsabilidad civil medioambiental.

El texto completo de las Condiciones Generales de este seguro está a su disposición y

recomendamos revisarlas. En caso de requerir dicho texto, por favor contacte a su bróker o
a Rímac Seguros y Reaseguros.

El hecho de haber completado este cuestionario no obliga a Rímac Seguros y Reaseguros a

proporcionar una cotización y/o términos y condiciones, y tampoco a otorgar cobertura del
riesgo. Solo se podrá otorgar cobertura después de que Rímac Seguros y Reaseguros haya
presentado una cotización con los términos y condiciones con las cuales está dispuesta a
otorgar cobertura y el requirente haya aceptado dicha cotización, términos y condiciones
dentro del plazo que Rímac Seguros y Reaseguros fije para ello.
1
Predio o inmueble de propiedad de, o arrendado u ocupado o usufructuado o usado por, el requirente (y los
que se deseen incorporar como Asegurados) para la ejecución o realización de sus Actividades Comerciales.

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Responsabilidad Civil Medioambiental

IMPORTE DE COBERTURA A COTIZAR

Por favor complete el cuadro e indique los límites de Suma Asegurada deseados y
deducibles requeridos. Por favor, tenga en cuenta que ciertas operaciones o actividades o
negocios están sujetos a límites y sublímites, límites agregado vigencia, así como a
deducibles mínimos, sobre los cuales les informaremos cuando les proporcionemos la
cotización y nuestros términos y condiciones.

Descripción Monto
Limite (por Evento)
Limite (en el agregado vigencia)
Deducible (por Evento)

DETALLES DE LA EMPRESA QUE FIGURARÍA COMO ASEGURADO

1. Nombre de la empresa, fecha de fundación y RUC

2. Dirección

3. Página web

4. Descripción de las Actividades Comerciales de su negocio (por favor describa todas las
actividades realizadas, puesto que solo podrán ser consideradas las que estén
expresamente indicadas y descritas)

5. Por favor, confirme sus ingresos anuales (ventas netas anuales) tanto correspondiente al
ejercicio económico anterior como el proyectado para el presente ejercicio económico

6. Por favor proporcione el detalle cualquier otra entidad que requiera ser incluida en la
Póliza y su interés y/o relación con usted o con su negocio

7. ¿La empresa es una subsidiaria o es de propiedad de otra entidad o es controlada por

otra entidad?

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Responsabilidad Civil Medioambiental

Sí No

Si la respuesta es sí, por favor adjunte un organigrama de la empresa

8. ¿Es usted propietario, arrendatario u ocupante de inmuebles u otros predios que desea
incluir bajo este seguro?
Sí No

Si la respuesta es sí, por favor complete el Apéndice A

9. ¿Están sus propiedades ubicadas en varios países? Sí No

Si la respuesta es sí, por favor liste los países a continuación

Tenga en cuenta que este seguro solo otorgaría cobertura para aquellas actividades de
negocio que se lleven a cabo dentro del territorio del Perú. Esta pregunta es solo de
carácter informativo y no significa que la póliza cubra fuera del país. Favor revisar el
artículo 5 de las Condiciones Generales del Seguro de Responsabilidad Civil
Medioambiental.

10. ¿Realiza usted Actividades Comerciales fuera de sus Locales, en sitios o predios de
terceros? Sí No

¿Requiere cobertura para esas actividades? Sí No

Si la respuesta es sí, por favor complete el Apéndice B

11. ¿Realiza usted Servicios Profesionales? Sí No

¿Requiere cobertura para esas actividades? Sí No

Si la respuesta es sí, por favor complete el Apéndice C

12. ¿Es usted dueño u operador de algún vehículo o de alguna flota de transporte o utiliza
empresas de transporte de Cargamento?
Sí No

Requiere cobertura para esas actividades? Sí No

Si la respuesta es sí, por favor complete el Apéndice D

13. ¿Es usted dueño de tanques de almacenamiento situados sobre tierra en cualquier
predio que posea, arriende u ocupe?
Sí No

Si la respuesta es sí, por favor complete el Apéndice E

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Responsabilidad Civil Medioambiental

14. ¿Es usted dueño o arrendatario o usufructuario de Tanques de Almacenamiento

Subterráneos2 en cualquier predio que posea, arriende u ocupe? Sí No

Requiere cobertura para esas actividades? Sí No

Si la respuesta es Sí, por favor complete el Apéndice F

INCIDENTES PREVIOS / RECLAMOS

15. ¿Está usted al tanto o tiene algún tipo de conocimiento de cualquier problema de
contaminación o asuntos ambientales relacionado con las Actividades Comerciales de su
empresa o con cualquier predio o inmueble que usted posea, arriende u ocupe, aun
cuando ningún reclamo se haya realizado en su contra? Sí No

Si la respuesta es ‘Sí” por favor detalle mayor información a continuación

16. ¿Tiene conocimiento de algún reporte o auditoría ambiental relacionada con sus
operaciones o Actividades Comerciales o con cualquier predio o inmueble que usted
posea, arriende u ocupe? Sí No

Si la respuesta es Sí, por favor complete el Apéndice G e incluya copias de los reportes

17. ¿Existen reclamos en su contra que estén relacionados con sus Actividades Comerciales
o cualquier predio o inmueble que usted posea, arriende u ocupe?
Sí No

Si la respuesta es Sí, por favor complete el Apéndice H

18. ¿Le ha sido negada o ha sido rechazada cualquier solicitud de seguro ambiental, o le ha
sido cancelada o no renovada alguna póliza de seguro ambiental?
Sí No

Si la respuesta es ‘Sí” por favor detalle mayor información a continuación

ADMINISTRACIÓN GENERAL

19. ¿Cuenta usted con una persona responsable para el manejo de temas ambientales
relacionados con las actividades de su negocio?
Sí No

2
Depósito o conjunto de depósitos usados para contener un producto líquido, el cual tiene a lo menos el diez
(10%) por ciento de su volumen bajo la superficie del terreno. Incluye cualquier tubería conectada, equipo
auxiliar y sistema de contención

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Si la respuesta es ‘Sí’, por favor indique el nombre de la persona y su número de

contacto

20. ¿Cuenta usted con alguna certificación ambiental, como por ejemplo la ISO 14001 o ha
implementado en su gestión alguna otra norma no certificable en materia ambiental?
Sí No

Si la respuesta es “Sí” por favor detalle mayor información a continuación

21. ¿Cuenta usted con planes y/o procesos y/o buenas prácticas para el manejo de riesgos
ambientales y planes de contingencia? Sí No

Si la respuesta es “Sí”, por favor detalle a continuación.

22. Si respondió “Sí” a la pregunta 12, por favor responda lo siguiente con respecto al
Apéndice D:

Por favor, confirme que todos sus vehículos cuentan con sus debidos permisos de
circulación, mantenimiento regular, y son utilizados para los fines que fueron diseñados.
Sí No

Por favor confirme que todos los conductores y/o operadores hayan sido entrenados
para el manejo de su(s) vehículo(s) y los materiales transportados.
Sí No

Si respondió “No” a cualquier parte de la pregunta 22, por favor aclarar a continuación.

DECLARACIÓN
Yo/Nosotros declaramos y aceptamos que, por el hecho de completar este cuestionario, ni el requirente ni Rímac
Seguros y Reaseguros se encuentran obligados a efectuar un contrato de seguro.

Yo/Nosotros acordamos que, en caso de que Rímac Seguros y Reaseguros emita una(s) póliza(s), este
cuestionario y todos sus anexos y apéndices y/o cualquier otra información proporcionada con anterioridad a la
fecha de inicio de vigencia de dicha póliza, serán la base de cualquier contrato de seguro que los mismos den
origen y serán incorporados al contrato de seguro.

Yo/Nosotros declaramos que tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e informar a Rímac
Seguros y Reaseguros, todos los hechos o circunstancias que puedan influir en la apreciación o evaluación de
Rímac Seguros y Reaseguros tanto para la presentación de los términos y condiciones y cotización, como para
la aceptación o rechazo del riesgo.

Yo/Nosotros, por medio del presente, declaramos que estamos autorizados para completar este cuestionario en
nombre y representación del requirente, que lo declarado en este cuestionario es verdadero y que se han
realizado las averiguaciones correspondientes para asegurar su veracidad.

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Responsabilidad Civil Medioambiental

Yo/Nosotros no hemos omitido, suprimido o distorsionado ningún hecho de importancia que pudiera ser relevante
para Rímac Seguros y Reaseguros para la evaluación o consideración de su requerimiento de cotización .y el
establecimiento de términos y condiciones

Yo/Nosotros declaramos que todo lo expuesto por mi/nosotros en el presente documento y todos sus anexos y
apéndices, está completo y concuerda con la verdad.

Yo/Nosotros nos comprometemos a informar a Rímac Seguros y Reaseguros de cualquier cambio esencial con
respecto a lo declarado en este cuestionario y todos sus anexos y apéndices que ocurra con anterioridad a la
fecha de aceptación de los términos y condiciones.

Nombre del propietario, socio, director, o ejecutivo autorizado, y del representante legal

Firma del propietario, socio, director, o ejecutivo autorizado, y del representante legal

Cargo Fecha:

Sellos.

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Responsabilidad Civil Medioambiental

Formularios de Información de Apoyo

Instrucciones

Este formulario ha sido diseñado para recoger información adicional requerida en el Cuestionario
General Para Obtener Cotización, Términos y Condiciones Para el Seguro De Responsabilidad Civil
Medioambiental.

Por favor refiérase al cuestionario para comprender el contexto de la información requerida.

Por favor complete la mayor parte del formulario. De ser posible, destaque las áreas donde la
información aún está pendiente o está por llegar.

Basaremos nuestra evaluación para proporcionar términos y condiciones y la cotización, en la

información provista.

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Apéndice A - Listado de Locales

¿Qué área es ¿Está situada cerca de
Describa las utilizada para Años de Uso zonas ambientales
¿Predio o Área total del Tiempo
actividades las actividades existencia previo sensibles, por ejemplo:
Ref. Dirección Local propio Predio (metros ocupando
realizadas empresariales? de la (si se ríos, estuarios,
o alquilado? cuadrados) este sitio
en este sitio (metros propiedad conoce) residencias, tierras
cuadrados) protegidas?

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Apéndice B - Descripción de Operaciones en Predios de Terceros

Ingresos estimados
Ejercicio Económico anterior - total de ingresos

Año actual - estimado total de ingresos

Nota: Por favor identifique el tipo de actividades realizadas en el sitio de terceros

Porcentaje del total estimado Porcentaje subcontratado a

Descripción de Operaciones
de ingresos terceros
Servicios de medio ambiente y de remediación, excluyendo
reducción de Moho/Asbestos/Plomo
Asbestos/Plomo/Servicios de Reducción de Moho
Contratación General - servicios civiles
Contratación General - servicios industriales
Contratación General - servicios residenciales
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)

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Apéndice C - Descripción de Servicios Profesionales

Ingresos estimados
Ejercicio Económico anterior - total de ingresos

Año actual - estimado total de ingresos

Nota: Por favor identifique y especifique el tipo de servicios profesionales realizados en el sitio de terceros

Porcentaje del total estimado Porcentaje subcontratado a

Descripción de Operaciones
de ingresos terceros
Estudios de Impacto Ambiental o Evaluaciones Medioambientales
Investigaciones para Remedio o Mitigación / Estudios de Factibilidad
Servicios de Análisis Técnicos / Servicios de Pruebas Analíticas
Asesoría o consultoría regulatoria y servicios de permisos
Servicios de asesoría o consultoría hidrogeológica
Servicios de Asesoría o Consultoría Geotécnica
Servicios de diseño de procesos o de diseño en general
Servicios de ingeniería civil estructural
Servicios de gerencia de proyectos
Servicios de eliminación de residuos
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)

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Apéndice D - Flota/ Listado de Vehículos

Ingresos estimados
Ejercicio Económico anterior - total de ingresos

Año Actual - Estimado total de ingresos

Número de Propietario/Operador o Describa tipo de carga o materiales

Descripción del vehículo
vehículos subcontratista transportados
Camión cisterna - utilizado para transportar líquidos
Remolque de tractor
Camiones pesados - utilizados para transportar
productos y equipos de trabajo
Camiones livianos - utilizados para transportar equipos
y mercancía
Camiones de trabajo - utilizados para transportar
personal y materiales de trabajo
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)
Otros (por favor especificar)

* Actividades subcontratadas a Terceros (Empresas de Transporte)

Nombre y Dirección
Frecuencia de uso: Una sola vez o recurrentes
Detalles de la Empresa, licencias, condiciones de los vehículos, etc.

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Apéndice E - Tanques de almacenamiento sobre tierra

Tanque
Dirección del predio en Número de Tipo de Tipo de Tipo de sistema para el
Edad del Contenido Volumen
donde el tanque está identificación construcción protección contra control y manejo de
tanque del tanque del tanque
instalado del tanque del tanque derrames líquidos

Apéndice F - Tanque de Almacenamiento Subterráneo

Depósito o conjunto de depósitos usados para contener un producto líquido, el cual tiene a lo menos el diez (10%) por ciento de su volumen bajo la

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superficie del terreno.

Tanque
Dirección del Fecha y resultado
Número de Tipo de
predio en donde Edad del Contenido del Volumen del Tipo de sistema de de la última prueba
identificación construcción
el tanque está tanque tanque tanque detección de fugas de integridad de
del tanque del tanque
instalado tanques

Apéndice G - Reportes Ambientales

Copia del reporte
Ref Autor Título Descripción del documento Fecha
adjunto. Si/No

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Apéndice H - Siniestros Antecedentes

Datos del
Fecha de Fecha de ocurrencia del Estado
Propiedad / Nombre del siniestro, Monto
siniestro, incidente que resultó en Cantidad actual o
Ref. Operaciones demandante o demanda, pagado o
demanda o siniestro, demanda, aviso o reclamada disposición
Involucradas reclamante notificación o estimado
aviso requerimiento final
requerimiento

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