CUESTIONARIO DE R.C.

PARA ADMINISTRADORES Y
MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA
(Sector Solidario)

Este Cuestionario aplica únicamente para las alternativas de valor asegurado propuestas en este
documento, y solamente para entidades que cumplan la calidad de Fondos de Empelados o Cooperativas.

Se adjuntaran a este cuestionario las memorias, informe del Revisor Fiscal cuentas anuales de la empresa
de los dos últimos años, certificado de constitución o cámara y comercio actualizada.

Por favor rellene toda y cada una de las siguientes pregunta que se le hacen ya que este cuestionario
constituirá parte de la Póliza.

1. NOMBRE DE LA SOCIEDAD, OBJETO SOCIAL, TIEMPO DURANTE EL CUAL SE ENCUENTRA

DESARROLLANDO SU ACTUAL ACTIVIDAD.

No. ASOCIADOS ____________________ TOTAL APORTES $______________________

AMBITO TERRITORIAL DE OPERACIÓN; COLOMBIA SI NO

2. ES LA SOCIEDAD:

ASOCIACION MUTUAL _______________ FONDO DE EMPLEADOS ________________

COOPERATIVA __________

3. DURANTE LOS ULTIMOS CINCO AÑOS:

A) ¿HA CAMBIADO LA DENOMINACION DE LA ENTIDAD? SI NO

B) ¿HA TENIDO LUGAR ALGUNA ADQUISICION, FUSION, ABSORCION, ETC. DE OTRAS SOCIEDADES?
SI NO

EN CASO DE AFIRMATIVO EN ALGUNO DE LOS SUPUESTOS, DAR DETALLES.

4. MODALIDAD DE CONVOCATORIA PARA LA REALIZACION DE LA ASAMBLEA?

DELEGADOS ASOCIADOS

EN CASO DE SER DE DELEGADOS, COMO SE NOMBRAN LOS DELEGADOS?

5. ¿TIENE LA SOCIEDAD O ALGUNO DE SUS ACTUALES ADMINISTRADORES O DIRECTIVOS ALGUN OTRO

SEGURO AMPARANDO EL RIESGO QUE SE PROPONE? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DAR DETALLES

6. ¿HA RECHAZADO O HA DENEGADO ALGUN ASEGURADOR LA COBERTURA DEL RIESGO A LAS
PESONAS PARA QUIEN ACTUALMENTE SE SOLICITA? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DAR DETALLES

7. ¿HA EXISTIDO O EXISTE O TIENE CONOCIMIENTO QUE PUEDA EXISTIR ALGUNA

RECLAMACION A ALGUIEN DE LAS PERSONAS PARA LAS QUE SE PROPONE ESTE SEGURO O
ALGUNA EN RELACION AL RIESGO SOLICITADO? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DAR DETALLES

8. ¿TIENE ALGUNA DE LAS PERSONAS PARA LAS QUE LAS QUE SE PROPONE ESTE SEGURO
INCLUYENDO AQUELLAS PERSONAS PROPUESTAS EN SOCIEDADES SUBORDINADAS O AFILIADAS,
SI FUE APLICABLE, CONOCIMIENTO DE ALGUNA CIRCUNSTANCIA O INCIDENTE QUE PUDIERA DAR
LUGAR A LA RECLAMACIÓN DE UN TERCERO? SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DAR DETALLES

9. INDÍQUE SI LA SOCIEDAD:

I. ¿HA DEJADO ALGUNA VEZ DE CUMPLIR CON SUS OBLIGACIONES CON RESPECTO A SUS DEUDAS,
CONVENIOS O CREDITOS DURANTE LOS TRES ULTIMOS AÑOS? SI NO

II. ¿HA CAMBIADO DURANTE LOS ULTIMOS CINCO AÑOS LOS AUDITORES EXTERNOS

SI NO

SI LA RESPUESTA A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ARRIBA EXPUESTAS ES AFIRMATIVA,

PROPORCIONE LOS DETALLES COMPLETOS;

10. INDÍQUE SI HAY:

I. ALGUNA CALIFICACIÓN, COMENTARIO U OBSERVACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DEL

REVISOR FISCAL SOBRE LA SOCIEDAD, SI ES APLICABLE. SI NO

II. ALGUNA RESPONSABILIDAD O ASPECTO EXTRAORDINARIO INDICADO DENTRO DEL INFORME

FINANCIERO. SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, DAR DETALLES;

El abajo firmante declara, en nombre de los Administradores y Directivos de la Sociedad, y tras haber
indagado debidamente que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas.

Además el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por los Administradores y Directivos
para actuar como su agente con respecto a los asuntos de cualquier naturaleza o clase que se relacionen con
o afecten a esta solicitud y a la póliza.

El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación

relevante que se que se produjera en la información descrita en la presente solicitud.

La firma de esta solicitud no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro propuesto pero se
acuerda que esta solicitud se adjuntara y constituirá parte de la póliza.

Firmado: ____________________________________________________________

Nombre: ____________________________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________

Fecha: ____________________________________________________________

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