Fecha / / 2023

RIT Juzgado de Letras, Garantía y Familia de Los Muermos.

I. Antecedentes generales

Nombre del Establecimiento : CESFAM Los Muermos

Comuna : Los Muermos

Correo electrónico Establecimiento : consulmuermos@gmail.com

Nombre Directora : Sra. Irma Felmer Reveco

Nombre Profesional : Ps. Fernanda Osorio Oyarzo

Correo Electrónico de contacto : fernandaosorio3830@gmail.com

Informe para periodo :

comprendido entre el mes de

II. Antecedentes paciente

Nombre paciente :

RUT :

Domicilio :

N° telefónico :

Correo electrónico :
III. Objetivos de la intervención solicitada por el Tribunal (Explicar la
solicitud que determinó el Juzgado, de acuerdo a lo estipulado en la resolución de la
causa)

Que, se solicita a CESFAM de Los Muermos,

IV. Acciones realizadas durante el período informado (Informar acciones

realizadas por profesionales con el paciente y/o su familia, incorporar consultas de
todo tipo, rescates telefónicos, visitas domiciliarias u otro asociado a la solicitud)

Fecha Acción Profesional Observaciones

realizada a cargo

V. Evaluación de cumplimiento de objetivos y situación actual (Explicar,

brevemente cómo ha sido la adherencia al tratamiento y el cumplimiento de objetivos
terapéuticos del paciente)

Respecto de lo solicitado por vuestro tribunal, se informa que

VI. Sugerencias/ solicitudes

Es todo cuanto informar.

MANTENER MEDIDA DE PROTECCION SI NO

(Marcar cuando la medida este vigente)

PRORROGAR MEDIDA DE PROTECCION SI NO

(Marcar solo cuando la medida está vencida)

¿Por qué?

¿Por cuánto tiempo?

MODIFICAR SI NO
(Sugerir cambios en la derivación)
¿Por qué? _se sugiere egresar al grupo
familiar

Otra derivación

EGRESAR SI NO
(Sugerir el egreso del usuario derivado)
 _________________________________

Fernanda Osorio Oyarzo

Psicóloga
Registro Superintendencia de Salud N°712290
CESFAM Los Muermos

Distribución:

1. Juzgado de Letras, Garantía y Familia de Los Muermos

2. Archivo CESFAM Los Muermos

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