Está en la página 1de 1

Universidad autónoma de Tlaxcala

Lic. Psicología
AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Fecha: ____________________
Estimado padre de familia, el presente comunicado es para solicitar su permiso para la aplicación de evaluación
psicológica a su menor hijo (a) con la finalidad de poder conocer su perfil psicológico la información proporcionada es de
carácter confidencial para la Unida de aprendizaje: EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL Y ADOLESCENTE
impartido por la catedrática. Lic. Cincli Talía Mendieta Xelhuantzi
Nombre del padre de familia: _____________________________________________
Nombre del menor : ____________________________________________________
Fecha de nacimiento del menor: _______________
Marque con una “X”:
SI AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )

_______________
:
Lic. Cincli Talía Mendieta Xelhuantzi

También podría gustarte