REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBIERNO DEL DISTRITO CAPITAL

CUERPO DE BOMBEROS
Área de Prevención e Investigación de Incendios y Otros Siniestros
División de Riesgos

REPORTE DE DENUNCIA
Yo, _____________________________, Cédula de Identidad Nº _________________; número de teléfono:
___________, me dirijo al Área de Prevención e Investigación de Incendios y Otros Siniestros del Cuerpo de
Bomberos del Distrito Capital, con la finalidad de que se avoque a darle curso a la presente solicitud, conforme
a lo establecido en el Artículo 51º de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela y a los
propósitos legales que rigen la materia; así mismo doy fe, que todos los datos suministrados en esta planilla
son auténticos; en vista de que el/la inmueble/empresa: __________________________________________,
ubicado en ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________,
jurisdicción de la parroquia _______________________, municipio _____________________; destinado al
índole de ocupación de ________________________, actualmente se presentan irregularidades que pueden
aumentar los niveles de vulnerabilidad, en relación directa con los peligros de orden natural, técnico y social
relacionadas con:

(Marcar con una “x” aquella(s) casilla(s) que se ajuste al motivo de su denuncia)
a.- Filtraciones.
b.- Árbol.
c.- Trabajos o procesos con riesgos.
d.- Daños estructurales.
e.- Muro o pared inclinada.
f.- Movimientos de masas de tierra.

Si desea aportar alguna información de relevancia que no haya sido considerada en los literales anteriores,
agréguela en el siguiente espacio:

Dado en Caracas, a los ________________________ días del mes de ________________________ de 20____.

Se hace del conocimiento al denunciante, que toda instalación que esté relacionada con el inmueble, motivo de la
solicitud, será evaluada por el Inspector actuante, quien realizará la inspección correspondiente y solicitará los
documentos necesarios para sustentar el expediente.

Anexar: Copia de Cédula de identidad del(los) denunciante(s) y soportes que sustenten la denuncia.

______________________________________
Firma Denunciante