ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN DE LOS REPORTES

"GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO"

MODELO ANCLA - FACTORES HUMANOS
DARSALUD
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE DÍA MES AÑO
EDAD REPORTE 6 2014
18 AÑOS 12
SERVICIO Y/O ÁREA ODONTOLOGÍA FECHA DE DÍA MES AÑO
CENTRO DE ATENCIÓN OCURRENCIA 6 2014
DARSALUD ÁREA CX ORAL 12
ENTIDAD DE AFILIACIÓN SURA EPS DÍA MES AÑO
FECHA DE
FUNCIONARIO QUE REPORTA COORDINADORA ANÁLISIS 6 2014
ODONTOLOGÍA 20
2. COLABORADORES RESPONSABLES DEL ANÁLISIS DEL CASO

3. MOTIVO DEL ANÁLISIS

REPORTE N° 001
4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
EXODONCIA DE DIENTE EQUIVOCADO (1 UNO), EL DIENTE EXTRAIDO 37 Y EL CORRECTO ERA EL 38.

VALORACIONES DEL
FECHA HORA OBSERVACIÓN
PACIENTE

PACIENTE CON SINTOMATOLOGÍA

DOLOROSA DEL DIENTE 38,
ODONTOLOGÍA 5/12/2014 RADIOLOGICAMENTE 38 INCLUIDO E
IMPACTADO MESOANGULADO. SE REMITE A
CX ORAL.

PROCEDIMIENTO: BAJO ANESTESIA LOCAL

TRONCULAR AL 2% TÉCNICA LARGO BUCAL
Y LINGUAL, SE REALIZA COLGAJO
ODONTOLOGÍA 6/12/2014 9:39 AM TRIANGULAR MUCOPERIOSTICO,
OSTEOTOMIA, ODONTOSECCIÓN, SE
EXTRAE EL 37, SUTURA CON SEDA 3-0,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

5. NIVEL DE ANÁLISIS
IDENTIFICACIÓN DE ACTOS INSEGUROS
1. ERRORES
DE
PROCEDIMIEN SI SE EXTRAE PIEZA DENTAL EQUIVOCADA DIENTE 37 * 38
TO
DE DECISIÓN DE NO SE TOMA LA MEJOR DECISIÓN PARA RESOLUCIÓN DEL
SI
ESCOGENCIA PROBLEMA DEL USUARIO
AL RESOLVER SE REALIZÓ IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO POR PARTE DEL
NO
PROBLEMAS PROFESIONAL QUE EJECUTÓ EL PROCEDIMIENTO

NO HAY VERIFICACIÓN RADIOLOGICA NI CLÍNICA PREVIA A

ATENCIÓN SI
REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

BASADOS EN HABILIDADES
BASADOS EN HABILIDADES SE REALIZA AUTOMATIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS,
MEMORIA SI FALTA DE ANÁLISIS Y PARTICULARIZACIÓN DE LOS
PACIENTES.

TECNICA NO

BASADOS EN PERCEPCIÓN NO

1.2 FALTA DE ADHERENCIA A

NORMAS SI x
EXCEPCIONAL
RUTINARIOS

NO LECTURA NI REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

EXCEPCIONALES FALTA DE VERIFICACIÓN RADIOLOGICA Y CLÍNICA PREVIA A REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO

2. PRECONDICIONES DE ACTOS INSEGUROS

FÍSICO NO
FACTORES DEL AMBIENTE
TECNOLÓGICONO
FACTORES DE
NO
ESTRÉS

COMPLACENC SI, SE ENCONTRABA CON INCAPACIDAD MÉDICA Y CON

IA ADMINISTRACIÓN DE ANTIHISTAMINICOS.

ESTADOS MENTALES EXCESO DE

ADVERSOS SI, AUTOMATIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO
CONFIANZA
FATIGA
NO
MENTAL
DISTRACCIÓN SI, NO REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
CONFUSION NO
FATIGA FISICA NO
DESORIENTA
CION NO
ESPACIAL
ESTADOS FISIOLÓGICOS ILUSIONES
NO
ADVERSOS VISUALES
ENFERMEDAD
SI, FARINGITIS MEDICADA CON ANTIHISTAMINICOS
ES
TRANSTORNO
NO
S DEL SUEÑO
LIMITACION
NO
VISUAL
LIMITACION
NO
AUDITIVA
NO
LIMITACIONES FÍSICAS O CALIFICADO
NO
MENTALES PARA LA
TAREA
FALTA DE
NO
ACTITUD
BAJO NIVEL
NO
ACADEMICO

FALTA
SI, NO SE VERIFICA HISTORIA CLÍNICA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS, NI
BREAFRING
REVISIÓN CLÍNICA.
ADECUADO

FALTA DE COMUNICACIÓN ,
PLANEACION Y
COORDINACIÓN
FALTA DE COMUNICACIÓN , FALTA DE
PLANEACION Y TRABAJO EN NO
COORDINACIÓN EQUIPO
MALA
COMUNICACI NO
ÓN
FALTA DE
NO
LIDERAZGO
FALTA DE
REQUERIMIEN
NO
TOS DE
DESCANSO
AUTOMEDICA
NO
CION
FALTA DE ACTITUD PARA LA
TAREA MALOS
HABITOS NO
ALIMENTICIOS
INGESTA DE
NO
ALCOHOL
FALTA DE
PREPARACIO NO
N
3. SUPERVISIONES

SUPERVISIÓN INADECUADA NO

PLANEACIÓN DE SI, FALTA DE PLANEACIÓN EN ATENCIÓN Y REVISIÓN DE ANTECEDENTES, H.C,

ACTIVIDADES INAPROPIADAS IMÁGENES DX Y PACIENTE.

FALLAS EN CORREGIR EL
NO
PROBLEMA

FALTA DE ADHERENCIA POR

NO
EL SUPERVISOR

4. INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES

MANEJO DE LOS RECURSOS NO

CLIMA ORGANIZACIONAL,
NO
POLÍTICAS Y CULTURA

PROCESOS DE LA
NO
ORGANIZACIÓN

5. LEGISLACION/ ESTADO /OTROS

SE EVIDENCIA EN H.C RES 1995/99 (FALTA DE REGISTRO EN HORAS DE ATENCIÓN,

NORMATIVIDAD
INTERCALACIÓN DE INFORMACIÓN, ENMENDADURAS)

SUPERVISION POR PARTE

NO
DEL ESTADO

OTROS / TERCERO Y /
NO
CONTRATANTES

6. ANÁLISIS

Este suceso configura evento adverso, por taxonomia por EXODONCIA DE DIENTE EQUIVOCADO

7. CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

LESION O DAÑO ES PREVENIBLE SI

ADVERSO SI
 ES PACIENTE DE LA INTERVINO ALGUNA PERSONA DEL EQUIPO
SI
ADVERSO INSTITUCION SI DE SALUD
OCURRIO EN CUALQUIER
RELACIONADO CON MEDICAMENTOS
FASE DEL PROCESO DE
(FARMACOVIGILANCIA)
ATENCIÓN NO
INCIDENTE SI RELACIONADO CON DISPOSITIVOS
COMPLICACION NO MEDICOS (TECNOVIGILANCIA)
NO
CENTINELA NO
EVENTO RELACIONADO CON REACTIVOS
EXTRAINSTITUCIONAL NO
(LABORATORIO CLINICO)
DESCARTADO NO NO
INDIVIDUAL SI
REQUIERE PLAN DE MEJORAMIENTO SI PROCESO SI
ORGANIZACIONAL NO
8. RECOMENDACIONES

Se realizará comité adhoc para determinar la magnitud del evento así como el plan de mejoramiento y la manera de resacimiento
del daño e informar del mismo a la usuaria; asi como retroalimentar al personal del área correspondiente.