Versión modificada abril 2022

INFORMACIÓN GENERAL DEL CLIENTE Y AUTORIZACION EN CENTRALES DE RIESGO

SOCIEDAD FIDUCIARIA________________________________ PROYECTO_____________________

07 ene 2023
FECHA_____________________

1. INFORMACION TITULAR

zoleine patricia fragazo quintero

Nombre (s) Primer apellido Segundo apellido

Cedula No: 1193563058 de valledupar Edad: 26 Sexo: F ☐✔ M☐
Estado Civil: Soltero ☐ Casado ☐ Viudo ☐ U. Libre☐ ✔ Divorciado☐ No. Escritura
Dirección residencial: ventiapartamento torre15 - apart 201 Barrio: vereda verganzo Teléfono: 3144296601
Celular: 3144296601 E-mail camiloveles1122@gmail.com
Actividad: Empleado ☐ Antigüedad Pensionado☐ Rentista de Capital ☐
Independiente: ☐ ✔ Cual: comerciante

Empresa: independiente Cargo: gerente

Dirección trabajo: pizarro choco Teléfono: 3144296601 Extensión:
Tipo de contrato: Indefinido: ☐ Fijo: ☐ Caja de Compensación:
Fondo de Cesantías:

2. INFORMACION COTITULAR

Nombre (s) Primer apellido Segundo apellido

Parentesco con el Titular:
Cedula No: de Edad: Sexo: F ☐ M☐
Estado Civil: Soltero ☐ Casado ☐ Viudo ☐ U. Libre☐ Divorciado☐ No. Escritura
Dirección residencial: Barrio: Teléfono:
Celular: E-mail
Actividad: Empleado ☐ Antigüedad Pensionado☐ Rentista de Capital ☐
Independiente: ☐ Cual:
Empresa: Cargo:
Dirección trabajo: Teléfono: Extensión:
Tipo de contrato: Indefinido: ☐ Fijo: ☐ Caja de Compensación:
Fondo de Cesantías:

3. INGRESOS FAMILIARES
Ingresos Titular: 3.900.000 Otros Ingresos:
Especifique:

Ingresos Cotitular: Otros Ingresos:

Especifique:

4. INFORMACION FINANCIERA

Titular 1 Total Activos Total Pasivos Egresos Mensuales Total Patrimonio

3.900.000 535.000 150.000 30.000.000
Titular 2 Total Activos Total Pasivos Egresos Mensuales Total Patrimonio

COMPOSICIÓN ACCIONARIA (INDIQUE LA COMPOSICIÓN ACCIONARIA Y SU PORCENTAJE DE ACCIONES)

Si la empresa es privada o mixta indique el nombre y número de identificación de los accionistas o socios que posean más del 5% de
participación en el capital social.
NOMBRE ACCIONISTA % PARTICIPACIÓN

ENTIDAD FINANCIERA: Bancolombia

NUMERO DE PRODUCTO: 89366811100 ✔ CORRIENTE ☐

TIPO DE PRODUCTO: AHORRO ☐

URBANSA S.A: CARRERA 12 No. 98.35 PISO 5 • PBX: 601 6280166 - Bogotá, D.C. - www.urbansa.co
 Versión modificada abril 2022

5. PEP
Categoría PEP: Personas expuestas políticamente Si ☐ No ☐ ✔ Personas que gozan de reconocimiento público Si ☐ No ✔ ☐
Algún familiar suyo es catalogado como PEP (segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil) Si ☐ No ☐
✔

6. ORIGEN DE LOS RECURSOS PARA LA COMPRA

comercio ambulante de ropa y accesorios de pueblo en pueblo

7. LICITUD DE FONDOS
Declaro bajo juramento que la información contenida en este formulario y la documentación que se adjunte al mismo es verdadera, completa y proporciona la información de
modo confiable y actualizado. Así mismo conozco y acepto que es mi obligación actualizar, comunicar y documentar de manera inmediata a URBANSA S.A. cualquier cambio en
la información que hubiere proporcionado, y a proveer la documentación e información que me sea solicitada.
Declaro que los fondos entregados no provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita, tipificadas en la Ley 599 de 2000 que e xpidió el Código Penal, relacionado a Lavado de
Activos. Autorizo a la Compañía realizar el análisis y verificaciones que consideren pertinentes e informar de manera inmediata y documentada a la autoridad competente en
casos de investigación o cuando se detectare inusualidades. Garantizo la veracidad de la información proporcionada y renuncio a ejecutar cualquier pretensión tanto en el ámbito
civil como penal por estos hechos, acogiéndome a sanciones que por información falsa establezcan las leyes colombianas.

8. REFERENCIAS FAMILIARES Y/O PERSONALES

oscar andres rueda uribe hermano 3242394854
Nombres y apellidos completos (Parentesco) Teléfono
precila ximena escobar gutierrez amiga 3022754868
Nombres y apellidos completos (Parentesco) Teléfono

9. INFORMACION DEL NUCLEO FAMILIAR

Nombre completo de los Hijos menores de 18 años: Edad:
exarith camila veles fragozo 3

10. POSEE OTRO INMUEBLE?: Titular: Si ☐ No ✔

☐ Cotitular Si ☐ No ✔
☐

11. AUTORIZACION CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO

Expresamente autorizo(amos) a URBANIZADORA SANTAFE DE BOGOTA URBANSA S A, y/o____________________________ para que obtenga(n), de cualquier fuente, las
informaciones y referencias relativas a mi (nuestros) nombre(s), apellido(s) y documento(s) de identificación, respecto de mi(nuestro) comportamiento y crédito comercial, hábitos
de pago, manejo de mi (nuestras) cuenta(s) corriente(s) bancarias y en general al cumplimiento de mis(nuestras)obligación(es). Declaro que la información que he suministrado es
verídica y doy mi consentimiento expreso e irrevocable a las entidades anteriormente autorizadas, o a quien sea en el futuro acreedor del crédito solicitado para: a) Consultar en
cualquier tiempo, en las centrales de riesgo toda la información relevante para conocer mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago para valorar el riesgo futuro de concederme
un crédito. b) Reportar a las centrales de información de riesgos datos, tratados tanto sobre el cumplimiento oportuno como sobre el Incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones
crediticias, o de mis deberes legales de contenido patrimonial, de tal forma que estas presenten una información veraz, pertinente, completa, actualizada y exacta de mi desempeño
coma deudor después de haber cruzado y procesado diversos datos útiles para obtener una información significativa. c) Enviar la información mencionada a las centrales de riesgo de
manera directa y también por intermedio de la Superintendencia Financiera o de las demás entidades públicas que ejercen vigilancia y control, con el fin de que estas puedan tratarla,
analizarla, clasificarla y luego suministrarla a dichas centrales. d) Conservar, tanto en las entidades anteriormente autorizadas como en las centrales de riesgo, con las debidas
actualizaciones y durante periodo necesario señalado en sus reglamentos la información indicada en los literales b) y e), e) Suministrar a las centrales de información de riesgo datos
relativos a mis solicitudes de crédito así como otros atinentes a mis relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que yo haya entregado o que consten en registros
públicos, bases de datos públicas o documentos públicos. f) Reportar en las centrales de riesgo mi comportamiento relativo al pago de las tarifas de servicios públicos y demás deberes
constitucionales y legales. g) Reportar a las autoridades tributarias, aduaneras o judiciales la información que requieran para cumplir sus funciones de controlar y velar el acatamiento
de mis deberes constitucionales y legales. La autorización anterior no permite a las Entidades anteriormente autorizadas y las centrales de información de riesgo divulgar la Información
mencionada para fines diferentes, primero, a evaluar los riesgos de concederme un crédito, segundo, a verificar por parte de las autoridades públicas competentes el cumplimiento
de mis deberes constitucionales y legales, tercero, a elaborar estadísticas y derivar, mediante modelos matemáticos, conclusiones de ellas y cuarto, evaluar la presente solicitud.
Declaro haber leído cuidadosamente el contenido de esta cláusula, haberla comprendido a cabalidad, razón por la cual entiendo sus alcances y sus implicaciones.

12. DATOS PERSONALES

En virtud de lo establecido en la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, autorizo a URBANIZADORA SANTA FE DE BOGOTA URBANSA S.A pare que de manera libre, expresa
voluntaria y debidamente informada, permita a todas sus dependencias almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, dar tratamiento, actualizar, compartir, transmitir y
disponer de los datos que condone la información personal que le haya suministrado en desarrollo de la relación Comercial. Po r lo anterior, se entiende que lo autorizo para la
utilización de mis datos con el propósito o continuar brindándome beneficios especiales, información de sus proyectos, envío de campañas, promociones, publicidad, invitación a
eventos, actualización de datos, encuestas y demás actividades de mercadeo, estadística y administración necesarias para el desarrollo de sus funciones propias . Como titular puede
consultar las políticas de tratamiento de Datos Personales en el link : https://urbansa.co/politicas-privacidad y ejercer mi derecho de conocer, actualizar, rectificar y suprimir mis datos
personales, dirigiendo una comunicación escrita al correo electrónico: proteccióndedatos@urbansa.com.co

amigo
13. ¿POR QUE MEDIO SE ENTERO?

14. OBSERVACIONES

Firma del Titular Cedula: 1193563058

Firma del Cotitular Cedula:

URBANSA S.A: CARRERA 12 No. 98.35 PISO 5 • PBX: 601 6280166 - Bogotá, D.C. - www.urbansa.co