República Bolivariana de Venezuela

Estado Anzoátegui
Alcaldía del Municipio Simón Bolívar
G-20000021-0
PLANILLA UNICA DE SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEL 1.Fecha de solicitud 2.Nro. de Certificado
IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES ECONOMICAS, DE INDUSTRIA, COMERCIO,
SERVICIO O DE INDOLE SIMILAR 3.Nro. de Licencia 4.Nro. Conf de Uso

Licencia de Funcionamiento Desincorporación de Actividad Reposición

Cambio de Dirección Cambio de Razón Social Extravío
Cambio de Actividad Cambio de Rep. Legal Deterioro
Nro. 000000000
Anexo de Actividad Aumento de Capital Renovación de Licencia

DATOS DEL CONTRIBUYENTE

5.Razón Social 6.Denominación Comercial 7.R.I.F 8. NIT

9.Registro de Estatus 10.Nombre Representante Legal 11.Cédula de Identidad 12. Tlf Representante Legal
Nro Tomo:

13.Dirección de habitación del 14.Nombre y apellido de los 15. Teléfono 16. Dirección de Habitación
Representante Legal socios

DIRECCION DEL INMUEBLE O LOCAL COMERCIAL

17. Urbanización 18. Calle / Avenida / Autopista / Transversal 19.Casa / Centro Comercial / C. Residencial

20. Piso / Nivel / Sotano 21. Local / Apto. / Oficina / Estacionamiento 22. Referencia

23. Nro. Catastro 24. Teléfono 25. Fax 26. EMail 27. Dim del Inmueble

DATOS DE LA EMPRESA

28. Capital Social 29. Fecha Incio de 30. Fecha Cierre de Actividades 31.Tiene 32. Tipo de Negocio
Actividades Sucursal?
SI NO
Horario de Entrada: Horario de Salida: Nro. de Trabajadores
V: E:
33.Código de Actividad 34. Grupo de Actividades a Explorar 35. Alícuota 36. M.T 37.Breve descripción de la act

Planilla única de olicitud de Licencia Funcionamieto
(Debidamente LLenada) y copia al reverso
Expediente
Fotocopia del RIF (Hoja tamaño carta centrada)
Constancia de conformidad de Uso Licencia Original
Pago de la tasa Administrativa (1 Unidad Tributaria)
DOCUMENTOS A CONSIGNAR Fotocopia de la solvencia del PPC o
del Estado de Cuenta
Fotocopia de la Cédula de Identidad del Representante Certificado de Sanidad(en caso que lo
Legal(Hoja tamaño carta centrado) amerite)
Fotocopia del último pago de Aseo o
Estado de Cuenta
Fotocopia del contrato de Arrendamiento, Comodato o Título
de propiedad del Inmueble donde funcione el Certificado de Educación(en caso que lo Copia del Certificado de la licencia de
establecimiento (Resaltar los datos) amerite) Actividades Económicas(Firmada y
Sellada por el centro emisor y recibida
Fotocopia de la solvencia del Inmueble,
Fotocopia de los estatus sociales debidamente por contribuyente) 1 copia al reverso
Establecimiento comercial o Estado de
registrados(Resaltar los datos) del expediente
cuenta
Certificado de Bomberos(en caso que lo amerite)

Juro que los datos contenidos en esta declaración son ciertos y que los he examinado y determinado con base las disposiciones legales

Firma del solicitante Cédula de identidad

CONSTANCIA DE SOLICITUD
Funcionario Fecha Nombre del Contribuyente RIF Nro. de Formulario
000000000