PLANILLA ÚNICA DE SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO 1.Fecha de Solicitud 2.

Nº de Certificado
DEL IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES ECONÓMICAS, DE INDUSTRIA,
COMERCIO, SERVICIO O DE ÍNDOLE SIMILAR 3.Nº de Licencia 4.Nº Conf. De Uso

Solicitud de Licencia de Desincorporación de Actividad Reposición

funcionamiento
Cambio de Razón Social Extravío
Cambio de Dirección
Cambio de Representante Legal
Nro.
Cambio de Actividad Deterioro
Anexo de Actividad Aumento de Capital
Renovación de Licencia

DATOS DEL CONTRIBUYENTE

5.Razón Social 6.Denominación Comercial 7.R.I.F 8.NIT

9.Registro de Estatus 10.Nombre Representante Legal 11.Cédula de Identidad 12.Tlf. Representante Legal
Nro. Tomo:

13.Dirección de Habitación del 14.Nombre y apellido de los Socios 15.Teléfono 16.Dirección de Habitación
Representante Legal

DIRECCIÓN DEL INMUEBLE O LOCAL COMERCIAL

17.Urbanización 18.Calle/ Avenida/ Autopista/ Transversal 19.Casa/ Centro comercial/ C. Residencial

20.Piso/ Nivel/ Sótano 21. Local/ Apto./ Oficina/ Estacionamiento 22.Referencia

23.Nro. Catastro 24.Teléfono 25.Fax 26.Email 27.Dim. del

Inmueble

DATOS DE LA EMPRESA
28.Capital Social 29.Fecha de Inicio de 30.Fecha de Cierre de Actividades 31.Tiene Sucursal? 32.Tipo de Negocio
Actividades
SI NO

Horario de Entrada: Horario de Salida: Nº de Trabajadores

V: E:
33.Código de Actividad 34.Grupo de Actividades a Explorar 35.Alícuota 36.M.T 37.Breve Descripción de la Act.

Planilla Única de Solicitud de
Funcionamiento (Debidamente
llenada) y copia al reverso del
expediente
Fotocopia del Rif (tamaño carta)
Constancia de Zona y Uso
(original)
Certificado de Bomberos (en
caso que lo amerite)
Juro que los datos contenidos en esta declaración son ciertos y que los he examinado y determinado con base las disposiciones legales
DOCUMENTOS A CONSIGNAR
Fotocopia de la Cédula de Identidad del Representante Legal (hoja
tamaño carta centrado)
Fotocopia del Contrato de Arrendamiento o Título de Propiedad del
Inmueble donde funcione el establecimiento (resaltar datos)
Fotocopia de los estatus sociales debidamente registrados (resaltar los
datos)
Certificado de Sanidad (en caso que lo amerite)
Certificado de Educación (en caso que lo amerite)
Fotocopia de la Solvencia del Inmueble, Establecimiento Comercial o
Estado de Cuenta
Fotocopia de la solvencia del PPC o Estado de
Cuenta
Fotocopia del último pago de Aseo o Estado
de Cuenta
Copia del certificado de la Licencia de
Actividades Económicas (firmada y sellada por el
centro emisor y recibida por contribuyente)1
copia al reverso del expediente

Firma del solicitante Cédula de Identidad

CONSTANCIA DE SOLICITUD
Funcionario Fecha Nombre del Contribuyente Rif Sello