Municipalidad Provincial de Abancay / /

(SOLICITUD- DECLARACION JURADA DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO) Fecha de recepcin

LEY MARCO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY N 28976
(FORMULARIO GRATUITO) No. Recibo de pago
I. TIPO DE LICENCIA QUE SE SOLICITA (Marca con una "X")
Definitiva Temporal Meses
Licencia de funcionamiento: Establecimientos hasta 100 m2 con ITSE Bsica Ex Post. Licencia de funcionamiento: Cesionarios hasta 100 m2 con ITSE Bsica Ex
Licencia de funcionamiento: Establecimientos ms de 100 m2 hasta 500 m2 con ITSE Bsica Ex Ante. Licencia de funcionamiento: Cesionarios ms de 100 m2 hasta 500 m2 con
Licencia de funcionamiento: Establecimientos ms de 500 m2 que requieren de una ITSE de Detalle o Licencia de funcionamiento: Cesionarios ms de 500 m2 que requieren de
Licencia de funcionamiento: Mercados de Abastos y Galera Comerciales Cese de Actividades

En forma conjunta con anuncio publicitario simple (Adosado a fachada) y/o toldo.
En forma conjunta con anuncio publicitario (Luminoso o Iluminado) y/o toldo.

II. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y nombres o Razn Social

Nro. De DNI o C.E. Correo electrnico/e-mail Nro. Telfono RUC

Domicilio Legal

Av./Jr./Ca./Pje Nro Int. Mz. Lt.

Urb.,AA.HH,Otros Distrito Provincia Departamento

III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar slo en el caso de personas jurdicas que son representadas por un tercero )

Apellidos y nombres Nro. de DNI o CE Nro. Partida P(SUNARP) Nro. Telfono

Domicilio Legal

Av./Jr./Ca./Pje Nro Int. Mz. Lt.

Urb.,AA.HH,Otros Distrito Provincia Departamento

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre Comercial Cdigo CIIU

Giro/Actividad

Av./Jr./Ca./Pje Nro Int. Mz. Lt. Urb., AA.HH, otros

Comercio Industria Servicio M2 M2 M2

Sector econmico rea de atencin rea de almac. rea total

Giro acorde con la Zonificacin y SI NO

Nmero de estacionamientos
Compatibilidad de usos de suelos

CROQUIS DE UBICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

De las mejores referencias posibles de la ubicacin
del establecimiento, identificando los jirones, calles
o avenidas aledaas y seale los ingresos.

Otras referencias :.
.
.
.
V. PARA CESIONARIOS

Apellidos y nombres del propietario del establecimiento

N de Licencia N de Certificado de Defensa Civil

VI. CARACTERSTICAS DEL ANUNCIO PUBLICITARIO
Anuncio Publicitario Simple Anuncio Publicitario Luminoso

Diseo (Letrero-Letras recortadas-Placa-Toldo)

Medidas

Contenido

Material (Fierro forjado-Madera natural pintado con barniz-Banner con estructura de madera-Otros)

VII. DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

N de Expediente: Fecha:

N de Licencia: Fecha:

N de Resolucin: Fecha:

VIII. CESE DE ACTIVIDADES

Fecha de Cese:

N de Licencia: Fecha:

IX. DECLARACIN JURADA, Declaro bajo juramento que:

1. Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentacin presentada es veraz.
2. Tengo conocimiento que la presente declaracin y la documentacin presentada est sujeta a verificacin posterior (fiscalizacin); en
3. Tengo conocimiento que al otorgamiento de la licencia municipal de funcionamiento, el establecimiento pasar por una Inspeccin
4. Tengo conocimiento que la licencia municipal de funcionamiento est condicionada al cumplimiento de las CONDICIONES DE
5. Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades municipales competentes.

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Firma del Solicitante y/o Representante