Solicitud de Conocimiento y Debida Diligencia Código: CHS-FT-126

Persona Natural Versión: 002

En cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Circular Externa 000009 de Abril de 2016 emitida por la Superintendencia Nacional de Salud; este formato debe ser
diligenciado por el tercero completamente en letra imprenta con tinta negra, sin enmendaduras o tachones, sin espacios en blanco, por lo tanto los campos que no le apliquen
diligenciar N/A y remitir el documento original.

Nota: Si requiere mas espacio para ampliar sus respuestas, Tipo de Formato Fecha de diligenciamiento.
puede anexar una hoja de Cumplimiento Inicial X Actualización Año. Mes. Día.
2018 07 23

Aplica para: Clinica Farallones Clinica Palma Real Hospital en Casa Centros Ambulatorios Todas
Ciudad / Departamento Ciudad / Departamento Ciudad / Departamento Ciudad / Departamento

Sede/Oficina Sede/Oficina Sede/Oficina Sede/Oficina

1. INFORMACIÓN BASICA (Para todas las personas naturales que diligencian este formato)
Tipo de Contraparte Colaborador X Cliente Proveedor Prestador Accionista Otro ¿Cuál? __________________________

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Otros nombres

ORDOÑEZ MENESES OSCAR
Fecha de Nacimiento Ciudad y País de Nacimiento Tipo de Identificación. Número de Identificación
Año 1993 Mes 01 Día 19 CALI- COLOMBIA CC X CE PP DNI OTRO ________ 1144059510

Fecha de Expedición Ciudad y País de Expedición Dirección de residencia actual / Barrio

Año 2011 Mes 02 Día 24 CALI- COLOMBIA CALLE 72 A 28 D 60 UNIDAD SORRENTO 2 APTO 12-402 B/CALIPSO

País / Departamento / Ciudad Teléfono Fijo Número celular Correo electrónico personal
COLOMBIA/VALLE DEL CAUCA/ CALI (572)4875813 +57 3163137731 oscar.ordonez19@yahoo.es

Ocupación u oficio: ABOGADO

1A. INFORMACIÓN BASICA (Sólo actualizaciones - Exclusiva para colaboradores)

Cargo actual Fecha de Ingreso Teléfono oficina Ext.

Correo electrónico institucional Celular

2. OTRA INFORMACIÓN (Colaborador, prestador)

Estudios Nombre de la Institución Grado Alcanzado Fecha finalización Ciudad
Primaria
Secundaria ACADEMIA MILITAR GENERAL JOSE MARIA CABAL BACHILLER 24 JUNIO DE 2011 CALI
Técnico SERVICIO NACIONAL DE PARENDIZAJE - SENA TECNICO 23 DE MAYO DE 2016 CALI
Tecnológico
Pregrado UNIVERSIDAD DE SANBUENAVENTURA CALI - VALLE PENDIENTE GRADO 22 DE AGOSTO 2018 CALI
Posgrados
Otros

Licencia de conducción: País de Emisión:

Número Tarjeta Profesional (cuando aplique) LICENCIA TEMPORAL DE ABOGADO 12121

Tipo de Sangre Factor RH EPS Fondo de Pensiones Fondo de Cesantías

A + COMFENALCO VALLE COLFONDOS COLFONDOS

ARL (Sólo Prestador) Número Póliza y Aseguradora (Sólo para prestador) Fecha de Vigencia
COLMENA VIDA Y RIESGOS Año Mes Día
3. REFERENCIAS LABORALES (Aplica para Colaborador y Prestador)
Nombre Entidad Puesto/labor desempeñada Periodo Nombre de Contacto
ECOPETROL S.A JUDICANTE / AUXILIAR JURIDICO REGIONAL ABRIL 2017 - JULIO 2018 ALEJANDRA MARIA ECHEVERRI OROZCO

FIRMA DE ABOGADOS RIVERA RUIZ ASESOR Y AUXILIAR JURIDICO ENERO 2016 - MARZO 2017 JAVIER ANTONIO RUIZ RIVERA

4. REFERENCIAS FAMILIARES (Aplica para Colaborador y Prestador)

Nombre Completo Ocupación Dirección Celular
DIOMAR MENESES ARTUNDUAGA ASESORA DE VENTAS Y COSMETOLOGA CALLE 72 A 28 D 60 UNIDAD SORRENTO 2 APTO 12-402 3162840179

FERNANDO ORDOÑEZ MENESES ENFERMERO CALE 72 A 28 D 60 UNIDAD SORRENTO 2 APTO 13-302 3178556290

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 5. INFORMACIÓN FINANCIERA (aplica para todas las personas naturales)
Información corresponde a: Corte de la información financiera Año Mes
Estados Financieros Declaración de renta Certificado de Ingresos firmado por Contador X Certificado de Ingresos y Retenciones

Ingresos mensuales Otros ingresos mensuales Detalle de otros ingresos mensuales (estos ingresos son originados por
$ 900.000 $ actividades diferentes a la principal)

Total Ingresos mensuales Total egresos mensuales Total activos Total pasivos
$ 900.000 $ 800.000 $ 60.000.000 $ 50.000.000

6. INFORMACIÓN TRIBUTARIA (aplica para todas las personas naturales)

Tipo de Regimen. Tipo de Retenedor Si Autorretenedor Exento de Retención de Industria y Comercio

Común Simplificado X Gran Contribuyente No Autorretenedor Exento Si No

Nombre de la Actividad Económica Principal. Código CIIU

6910 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON ASUNTOS JURIDICOS Y JUDICIALES 6910

Departamento / Ciudad Registro Mercantil No. Fecha de registro Fecha de vencimiento

Año. Mes. Día. Año. Mes. Día.
VALLE DEL CAUCA / CALI

7. CONDICIONES COMERCIALES (aplica para Proveedor y Prestador)

Formas de pago Términos de Pago Servicio de Atención Servicio de Asesoria Descuentos Por:
Contado Crédito (Plazo-Días) Postventa Si No Técnica Si No Volumen Financiero (pronto pago) No tiene

8. PRINCIPALES CLIENTES (aplica para Proveedor)

Nombre Completo Nombre Contacto Ciudad Teléfono % Participación sobre los ingresos

9. REFERENCIAS BANCARIAS (registrar todas las cuentas a su nombre nacionales e internacionales)

Nombres Entidad Nombres de contacto y cargo Teléfono Tipo de cuenta y número Ubicación de la cuenta

Cuenta de ahorros X Cuenta corriente

CALI - OFI ERMITA
BANCO CAJA SOCIAL 6083000 No.
Cuenta de ahorros Cuenta corriente
No.
Cuenta de ahorros Cuenta corriente
No.
10. REFERENCIAS PERSONALES/COMERCIALES (aplica para todas las personas naturales)
Nombre Completo Ocupación Dirección Celular
ALEJANDRA MARIA ECHEVERRI OROZCO ABOGADA AVENIDA DEL FERROCARRIL # 17-12 EDIF. OPALO 3166948011

JAVIER ANTONIO RUIZ RIVERA ABOGADO CARRERA 3 # 6 - 83 OFIC 302 3128744256

11. OPERACIONES INTERNACIONALES (Aplica para todas las personas naturales)

¿Realiza operaciones internacionales? Tipo de operación internacionales que normalmente realiza Pago de servicios Importación Exportación
SI NO X Transferencia de Fondos Inversiones Préstamos Envío y recepción de giros Otro
En qué paises?__________________________ Cuál? _______________________________________________________________________________________________

¿Realiza declaraciones tributarias en otro pais? Descripción de las operaciones internacionales

SI NO X País _______________________

12. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS (Aplica para todas las personas naturales)

Con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa 00009 de Abril de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud y demás normas legales concordantes, de manera voluntaria
doy certeza a CHRISTUS SINERGIA Salud de la siguiente información.
1. No admitiré que terceros efecúen pagos a mi nombre con recursos provenientes de actividades ilicitas comtempladas en el Codigo penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione.
2. Los recursos que manejo no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y por el contrario provienen de una
actividad licita.
ABOGADO - ASESOR / AUXILIAR JURIDICO
Realice una descripción de la fuente de sus ingresos (ejemplo: ocupación, profesión, oficio, etc) _______________________________________________________________________

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 13. DEBIDA DILIGENCIA DE PERSONA NATURAL
El presente cuestionario debe ser diligenciado en su totalidad por parte de los Ejecutivos, Directores, Asociados, accionistas, y personal médico de CHRISTUS Health y sus afiliados en todo el
mundo ("CHRISTUS") incluídos CHRISTUS Sinergia Salud, CHRISTUS Sinergia Clínica Farallones, CHRISTUS Sinerga Clínica Palma Real y CHRISTUS Sinergia Hospital en Casa, con la
obligación de revelar conflictos de interés reales o potenciales (futuros). Este cuestionario deberá completarse anualmente y actualizarse en caso de que surjan conflictos de interés reales o
potenciales. Por favor conteste todas las preguntas e imprima los detalles proporcionados. Para obtener información específica, consulte la política de Conflicto de Interés, Incompatibilidades e
Inhabilidades o su Oficial de Cumplimiento.
1. ¿Tiene alguna posición (es) como empleado (a), ejecutivo, miembro de Junta Directiva, fideicomisario, contratista independiente, consultor, consejero o agente en una entidad
externa (es decir, una entidad no afiliada a CHRISTUS)? No X Si , Si su respuesta es SI, por favor provea detalles abajo.z

Organización Tipo de Negocio Posición

2. Que usted tenga conocimiento, ¿alguno de los miembros de su familia inmediata tiene un puesto (s) (empleado, ejecutivo, miembro de Junta Directiva/ fideicomisario,
contratista independiente, consultor, consejero o agente) en alguna compañía con la cual usted hace actualmente, va a hacer, piensa o podría hacer negocios en el próximo año
con CHRISTUS? (El miembro de la familia incluye un cónyuge, padre, hijo (por adopción o natural), hermano o cónyuge de dicha persona).
No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Organización Tipo de Negocio Posición del Familiar

3. Ha hecho alguna vez tareas de consultoría o compromisos laborales fuera de CHRISTUS? No X Si Si su respuesta esi es SI, Por favor provea detalles abajo.

Organización Tipo de Negocio Descripción de la función realizada

Número de horas trabajadas el año pasado ¿Que compensación recibió por su consultoría o trabajo realizado? Incluya viaje, hotel y comidas

4. Ha publicado o enviado algún artículo para publicación el año pasado? No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.
Nombre de la Editorial o entidad Fecha de inicio de envío Título del artículo

5. Planea publicar o enviar algún artículo para publicación durante este año fiscal? No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Nombre de la Editorial o entidad Fecha tentativa de envío Título tentativo del artículo
Año. Mes. Día.

6. Tiene (o planea tener) posesión o inversión (incluyendo opciones de compra de acciones y planes de participación en beneficios) en una organización que tiene razones para
creer que hace negocios o puede hacer negocios en el próximo año con CHRISTUS o sus subsidiarias, o es una Fuente de Referencia o un Destinatario de Referencia /
Proveedor? (Para propósitos de esta pregunta, un interés de propiedad o inversión incluye propiedad, sociedad, tenencia de acciones o intereses, u otros derechos de propiedad
o derechos de propiedad que equivalgan al menos al 1% de la propiedad total de una entidad; la entidad no se considerará un Interés Financiero en el caso de que el interés de
propiedad, en conjunto, no exceda de US$5.000 o su equivalente en moneda colombiana, en valor determinado por referencia a precios públicos u otras medidas razonables de
valor justo de mercado.
No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Tipo de Negocio Fecha de realización o tentativa Descripción del negocio

Año. Mes. Día.

7. Que usted conozca, ¿alguno de los miembros de su familia inmediatos tiene (o planea tener) una propiedad o inversión (incluyendo opciones sobre acciones y planes de
participación en beneficios) en otra organización con la que tenga motivos para creer que hace negocios o puede hacer Negocio en el año próximo con CHRISTUS, o es una
Fuente de Referencia o Proveedor/ Remitente? (El miembro de la familia incluye a un cónyuge, a un padre, a un hijo (por adopción o natural), a un hermano o a un cónyuge de
tal persona. Intereses de propiedad o derechos de propiedad que equivalgan al menos al 1% de la propiedad total de una entidad; no se considerará que un interés de propiedad
en una sola entidad sea un Interés Financiero en el caso de que el interés de propiedad, agregado, no exceda los US$5.000 en valor determinado por referencia a precios
públicos u otras medidas razonables de valor justo de mercado).
No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Nombre Completo Tipo y Número de identificación Parentesco

1
2
3
Tipo de Negocio Cargo del miembro de su Familia / Interés en la Organización Nombre de la organización

1
2
3

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8. Ha recibido regalos, favores, entretenimiento u hospitalidad, o una serie de regalos, favores, entretenimiento u hospitalidad que excedan de US$75 por año o su equivalente en
moneda colombiana valor de personas o entidades con quienes CHRISTUS tiene o está contemplando celebrar un contrato, transacción u otro acuerdo de negocios?
No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

Nombre de la persona y/u organización Naturaleza del acto Descripción

9. ¿Usted o un miembro de su familia tiene una relación familiar o de negocios con algún funcionario del gobierno? (El miembro de la familia incluye un cónyuge, padre, hijo (por
adopción o natural), hermano o un cónyuge de dicha persona.
No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

Nombre Completo Tipo y Número de identificación Parentesco

1
2
3

Cargo del miembro de su Familia / Interés en la Organización Nombre de la entidad

1
2
3

10. Ha tenido o ha ocupado alguna vez una posición o cargo gubernamental? No Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

Nombre de la entidad Cargo Fecha de terminación

Año. Mes. Día.

11. ¿Tiene usted o un miembro de la familia una relación familiar o de negocios con cualquier individuo que está o ha sido encargado de funciones públicas prominentes en el
país o en un país extranjero, por ejemplo: Jefes de Estado; Jefes de Gobierno; Políticos mayores; Funcionarios superiores gubernamentales, judiciales o militares; Ejecutivos
superiores de corporaciones propiedad del gobierno; o funcionarios importantes de Partidos Políticos? (El miembro de la familia incluye un cónyuge, padre, hijo (por adopción o
natural), hermano o cónyuge de dicha persona).
No X Si Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

Nombre Completo Tipo y Número de identificación Parentesco

1
2
3

Cargo del miembro de su Familia / Interés en la Organización Nombre de la entidad

1
2
3

12. ¿Está usted involucrado con cualquier otro asunto que pueda ser percibido como un conflicto de intereses con CHRISTUS?
No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

13. ¿Posee algún derecho de propiedad intelectual relacionado con la salud como una patente, derechos de autor, marcas comerciales o regalías del derecho de propiedad
intelectual? No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

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14. ¿Posee un negocio personal o una actividad externa (pagada o no pagada y sin importar cuánto de su tiempo involucre) que utiliza cualquier equipo, software, instalaciones o
materiales de CHRISTUS o sus participantes del Sistema? No X Si Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

15. ¿He usado mi posición (cargo actual) para beneficio o ventaja personal? No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

16. He divulgado o utilizado indebidamente la información privilegiada o he utilizado tal información para beneficio personal o ventaja?
No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

17. He realizado un negocio personal durante las horas de trabajo. No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

18. ¿Ha autorizado, pagado o recibido fondos para influenciar negocios, transacciones o remisión de negocios en nombre de Sinergia Global en Salud SAS y sus empresas
vinculadas?No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

19. Tiene empleo externo cuyas actividades puedan representar o percibirse como generadores de un potencial conflicto de intereses.
No X Si , Si su respuezs es SI, Por favor provea detalles abajo.

20. Tiene interés financiero superior del 5% de propiedad en cualquier entidad externa. (es decir, una entidad no vinculada a Sinergia Global en Salud SAS y sus empresas
vinculadas)? No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

21. Tiene una relación financiera o de ganancia o posición de gerencia con alguna empresa (farmacéutica productora, distribuidora, comercializadora u otros, de medicamentos,
insumos, dispositivos y equipos), que puede ser un proveedor potencial para Sinergia Global en Salud SAS y sus empresas vinculadas?
No X Si Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

22. Tiene conocimiento de actos de otros individuos que violen la política de Conflicto de Intereses.
No X Si ,Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

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 23. Tiene usted miembros de su familia inmediata que forman parte de la nómina de Sinergia Global en Salud SAS y sus empresas vinculadas. (miembro de su familia incluye al
cónyuge, compañero permanente o las personas con análoga relación de afectividad; padre, hijo (por adopción o natural), hermano o cónyuge de dicha persona).
No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles debajo del miembro de su familia.

Nombre Completo Tipo y Número de identificación Parentesco

1
2

Cargo del miembro de su Familia / Interés en la Organización Nombre de la empresa

1
2

24. En el último año fiscal, se encontró inmerso en operaciones que potencialmente estuvieron sujetas a un conflicto de intereses y que no fueron reportadas en los términos de la
presente política?
No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo

25. Ha prestado sus servicios o contraído algún otro compromiso laboral durante el año fiscal pasado?
No Si X , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Organización Tipo de Negocio Descripción de la función realizada

ECOPETROL S.A COMEERCIALIZACION DE HIRDROCARBURO AUXILIAR JURIDICO/ JUDICANTE

Fecha de inicio de ejecución Fecha de terminación ¿Que compensación recibió por su trabajo realizado? Incluya viaje, hotel y comidas
Año. 2017 Mes. 04 Día. 21 Año. 2018 Mes. 07 Día. 21 SALARIO

¿Se debió esto a educación permamente? Si su educación fue permante, ¿fué la educación permanente un programa certificado o acreditado?

26. ¿Ha recibido algún honorario el año fiscal pasado? No Si X , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Organización Tipo de Negocio ¿Cual fué el motivo y monto de los honorarios?

POR OCUPAR EL CARGO DE
ECOPETROL S.A COMERCIALIZACION DE HIDROCARBUROS AUXILIAR JURIDICO $900.000 MENSUALES

27. Espera percibir algún honorario este año fiscal? No X Si Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Organización Tipo de Negocio ¿Cual será el motivo y monto de los honorarios?

28. Planea prestar algún servicio laboral este año fiscal? No X Si , Si su respuesta es SI, Por favor provea detalles abajo.

Organización Tipo de Negocio Descripción de la función a realizar

¿Que compensación espera recibir por su labor a realizar? Incluya viaje, hotel y comidas

¿Se debe esto a educación permamente? Si su educación será permante, ¿será la educación permanente un programa certificado o acreditado?

14. RELACIÓN CON ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES O FUNCIONARIOS PÚBLICOS

"Funcionario Público" incluye:
- Una persona que tenga un cargo legislativo, administrativo, militar o judicial para
cualquier país
- Una persona que ejerce una función pública para cualquier país, gobierno o agencia
gubernamental
- Un empleado de una empresa estatal o controlada
- Un funcionario o agente de una organización internacional pública
- Un partido político o funcionario de un partido político
"Como tales, los Funcionarios Públicos incluyen, sin limitarse a:
- Funcionarios de gobierno, contratados directa o indirectamente (prestación de servicios,
honorarios)
- Miembros de juntas directivas, funcionarios, directores y empleados de empresas
gubernamentales, estatales o mixtas;
- Algunos miembros de familias reales o gobernantes; o
- Funcionarios de organizaciones internacionales públicas como el Banco Mundial, el Fondo
Monetario Internacional y la Organización Mundial del Comercio.
- En general, todas las personas que se encuentren establecidas en el Decreto 1674 del 21 de
octubre de 2016, expedido por la Presidencia de la República de Colombia.

DECLARACIÓN DE PEP´S (Aplica para todas las personas naturales)

A. ¿Usted goza de reconocimiento público? SI NO X

B. ¿Administra o dispone de recursos Públicos? SI NO X
C. ¿Usted desempeña u ostenta algún grado de poder público? SI NO X
D. ¿Usted ha desempeñado algún grado de poder público ? SI NO X
(Decreto 1674 de 2016) Periodo: ___________________ Cargo: _______________________________

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 15. AUTORIZACIÓN PARA ELTRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES (Aplica para todas las personas naturales)

En desarrollo de lo establecido en la Ley 1581 de 2012, Decreto 1377 de 2013 y demás decretos reglamentarios, mediante los cuales se dictan disposiciones para la
protección de datos personales y en el desarrollo del derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar la información que se haya recogido
sobre ellas en bases de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales, con la firma de este documento manifiesto que he sido informado por
CHRISTUS SINERGIA Salud y sus empresas (SINERGIA GLOBAL EN SALUD S.A.S. NIT.900.363.673, CLÍNICA FARALLONES S.A. NIT.800.212.422-7, CLÍNICA PALMA
REAL S.A.S. NIT.900.699.086-8 y HOSPITAL EN CASA S.A. NIT.805.006.389-7), de lo siguiente:

1. CHRISTUS SINERGIA Salud y/o sus empresas actuará como Responsables del Tratamiento de datos personales de los cuales soy titular y que, conjunta o separadamente
podrán recolectar, usar y tratar mis datos personales conforme su Aviso de Privacidad y Política de Tratamiento de Datos Personales disponible en: (www.christussinergia.com,
www.clinicafarallones.com.co, www.clinicapalmareal.com.co; www.hospitalencasa.com.co)
2. Sobre el tratamiento y las finalidades de la recolección de mis datos personales, contenidas en el Aviso y de Privacidad y en la Política de Tratamiento de Datos Personales de
CHRISTUS SINERGIA Salud y sus empresas.
3. Sobre el carácter facultativo o voluntario al responder preguntas que traten sobre Datos Sensibles o sobre menores de edad.
4. Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir la información personal
suministrada, así como el derecho a revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales.
5. Mis derechos puedo ejercerlos a través de los canales dispuestos por CHRISTUS SINERGIA Salud y sus empresas, de acuerdo a lo establecido en el Aviso de Privacidad y la
Política de Tratamiento de Datos Personales.
6. CHRISTUS SINERGIA Salud y sus empresas garantizan la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación restringida de mis datos y se
reservan el derecho de modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento. Cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en los sitios
web registrados en el numeral 1 de este documento.

De acuerdo a lo anterior, en desarrollo de lo establecido en la ley 1581 del 2012 y sus decretos sobre protección de datos personales, autorizo con mi firma de manera expresa,
informada y explícita a CHRISTUS SINERGIA Salud y sus empresas, para que utilice los datos personales que he suministrado y suministraré a causa del vínculo entre las
partes, para fines propios del desarrollo del objeto de dicho vínculo, de igual manera, la administración, uso con fines estadísticos, actividades de control y supervisión, por lo
tanto, puede procesar, reportar, conservar, consultar, transferir, transmitir y validar cualquier información desde el momento de la firma de este documento.

Firma del presente formulario

____________________________________________________________ Índice derecho
Firma Persona Natural

OSCAR ORDOÑEZ MENESES

________________________________________________________
Nombre legible

________________________________________________________
1144059510 EXP CALI - VALLE
Número de identificación

Con mi firma doy constacia de haber leído, entendido, aceptado y autorizado lo estipulado en el documento, de igual forma reconozco que las respuestas anteriores son
verdaderas y completas. Entiendo que proporcionar información falsa o engañosa puede conducir a acciones disciplinarias hasta e incluyendo la terminación del contrato y la
relación comercial. De igual forma me comprometo a actualizar mis datos y de la empresa que represento por lo menos anualmente o en el momento que se requiera, o si se
presentan sanciones gubernamentales reales o potenciales, relaciones gubernamentales, procedimientos penales o conflictos de interés,suministrando el soporte documental e
información exigida por CHRISTUS SINERGIA Salud.

CONCEPTO - USO EXCLUSIVO DE CHRISTUS SINERGIA SALUD

Con mi firma certifico haber realizado la verificación y validación de la información registrada en este formulario, confirmando los datos de la persona natural en la fecha y hora que
a continuación relaciono: Fecha de diligenciamiento
Año Mes Día
Lugar de la verificación _____________________________________ Hora ___________________

Resultado de la Verificación ___________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Recomienda usted el vínculo con la persona naturall? SI ___ NO ___

Nombre colaborador que realiza la verificación _______________________________Número de identificación____________________ Firma________________

Aprobación de Vinculación de PEP´s

Como encargado de la vinculación de la contraparte, con mi firma doy fe del conocimiento y aprobación de la vinculación del PEP, por parte del Gerente General o Gerente de
Unidad de Negocio _____________________________________________________. (Adjunto soporte con la aprobación)

Nombre: ____________________________ Cargo: ______________________________ Firma: ___________________________ Fecha: ________________

El diligenciamiento de este formato no compromete a la CHRISTUS SINERGIA Salud para iniciar el vínculo contractual, comercial o cualquier otro vínculo

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