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Clin Orthop Relat Res (2011) 469:2638–2644

DOI 10.1007/s11999-011-1791-4

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Un método para localizar el nervio radial utilizando el 'ápice de la

aponeurosis del tríceps' como punto de referencia

Sumit Arora MS Ortho, DNB Ortho, Navneet Goel MS Ortho, Gursimrat Singh
Cheema MS Ortho, Sumit Batra MS Ortho, DNB Ortho, Lalit Maini MS Ortho

Recibido: 15 de julio de 2010 / Aceptado: 18 de enero de 2011 / Publicado en línea: 1 de febrero de 2011
- La Asociación de Cirujanos de Huesos y Articulaciones12011

Abstracto Materiales y métodosRealizamos disecciones de 10 cadáveres y

Fondo La relación del nervio radial es
Se describen con varios puntos de referencia óseos, pero tales
relaciones pueden verse alteradas en el contexto de fracturas de la
diáfisis del húmero. Serían útiles puntos de referencia alternativos
para permitir al cirujano localizar el nervio radial de manera más
consistente y confiable durante el abordaje posterior del brazo.
Preguntas/propósitosInvestigamos la relación del nervio radial con
el vértice de la aponeurosis del tríceps y describimos una técnica
para localizar el nervio.
Cada autor certifica que no tiene asociaciones comerciales (por ejemplo,
consultorías, propiedad de acciones, participación accionaria, acuerdos de patentes/
licencias, etc.) que puedan plantear un conflicto de intereses en relación con el
artículo enviado.
Cada autor certifica que el trabajo y todas las investigaciones se
realizaron de conformidad con los principios éticos de la investigación.
Se otorgó la aprobación de la Junta de Revisión Institucional.
Este trabajo se realizó en Sushruta Trauma Center y Safdarjung
Hospital, Nueva Delhi.
S. Arora (&), GS Cheema, L. Maini
Departamento de Cirugía Ortopédica, Facultad de Medicina
Maulana Azad y Hospital Asociado Lok Nayak, Bahadur Shah Zafar
Marg, 110002 Nueva Delhi, India
correo electrónico: mamc_309@yahoo.co.in
S. Arora
C/o Sr. Sham Khanna, 2/2, Vijay Nagar,
110009 Nueva Delhi, India
recopilamos detalles quirúrgicos de 60 pacientes (30 pacientes
y 30 pacientes control) durante el abordaje posterior del
húmero. Medimos la distancia del nervio radial desde el vértice
de la aponeurosis del tríceps a lo largo del eje longitudinal del
húmero en disecciones cadavéricas y en pacientes. Esta
distancia se correlacionó con la altura y la longitud del brazo.
Para todos los pacientes, registramos el tiempo hasta la
primera observación del nervio radial, la pérdida de sangre y la
función posoperatoria del nervio radial.
ResultadosLa distancia media del nervio radial desde el vértice de la
aponeurosis del tríceps fue de 2,5 cm, lo que se correlacionó con la
altura y la longitud del brazo de los pacientes. El tiempo medio
hasta la primera observación del nervio radial desde el inicio de la
incisión en la piel fue de 6 minutos, en comparación con 16 minutos
en el grupo de control. La pérdida sanguínea media fue de 188 ml y
237 ml, respectivamente. Con las cifras disponibles, no observamos
diferencias en la incidencia de pacientes con parálisis nerviosa
posoperatoria: ninguna en el grupo de estudio y tres en el grupo de
control.
ConclusiónEl vértice de la aponeurosis del tríceps parece ser un
punto de referencia anatómico útil para la localización del
nervio radial durante el abordaje posterior del húmero.
Introducción
Debido al aumento de los casos de traumatismos de alta energía, la
incidencia de fracturas de la diáfisis del húmero está aumentando.

N. Goel El tratamiento quirúrgico de las fracturas humerales, especialmente

Departamento de Ortopedia, Centro de Trauma Sushruta,
Delhi, India
S. Batra
Instituto Central de Ortopedia, Facultad de Medicina Vardhman
Mahavir y Hospital Safdarjung asociado, Nueva Delhi, India
de la región del tercio distal, la osteomielitis crónica del tercio distal
del húmero que requiere secuestroectomía y la parálisis del nervio
radial que requiere exploración, generalmente requiere un
abordaje posterior del húmero. Este abordaje provoca lesión
iatrogénica del nervio radial en un 0% a

123
Volumen 469, Número 9, Septiembre 2011
10% de los pacientes durante la fijación quirúrgica de fracturas y
daño permanente a los nervios en 0% a 3% de los pacientes.2,9,19].
El nervio radial surge del cordón posterior del plexo
braquial. El nervio, junto con los vasos que lo acompañan,
cruza de medial a lateral de manera oblicua sobre la
superficie posterior del húmero en el surco espiral. Luego
penetra en el tabique intramuscular lateral cerca de la
unión de los tercios medio y distal del húmero.12,23]. La
porción braquial del nervio se encuentra comúnmente
durante el abordaje posterior del húmero.
Algunos estudios han establecido la relación anatómica del
nervio radial con varios puntos de referencia óseos, como el
epicóndilo lateral, el epicóndilo medial o el ángulo del
acromion.1,3–7,12–14]. Basados en disecciones cadavéricas,
estos estudios muestran que la distancia del epicóndilo lateral
desde el punto donde el nervio radial sale distalmente del surco
espiral varía de 6 cm a 16 cm, mientras que la distancia del
ángulo del acromion desde el punto donde el nervio radial
entra en la ranura en espiral varía de 10 cm a 19 cm.
Considerando la amplia gama de estas relaciones
anatómicas propuestas, puede resultar difícil localizar el nervio
radial durante el abordaje posterior del húmero. Además, estas
relaciones con puntos de referencia óseos pueden no ser
ciertas en entornos clínicos y son difíciles de acceder para los
cirujanos intraoperatoriamente, especialmente con fracturas
del tercio distal del húmero.dieciséis]. Por lo tanto, creemos
que se necesita otra referencia anatómica para permitir al
cirujano localizar de manera consistente y confiable el nervio
radial durante el abordaje posterior del húmero.
Los propósitos de nuestro estudio fueron: (1) comparar la
distancia del nervio radial desde el vértice de la aponeurosis del
tríceps entre cadáveres (que tienen un húmero intacto) y pacientes
tratados con reducción abierta y fijación interna para fracturas del
tercio distal del húmero; (2) correlacionar la distancia del nervio
radial desde el vértice de la aponeurosis del tríceps durante la
exposición operatoria de la parte posterior del brazo con la longitud
del brazo y la altura del cuerpo de los pacientes; y (3) comparar los
detalles operativos y las complicaciones del procedimiento con los
de un método convencional de exposición del nervio radial.
Materiales y métodos
Realizamos disecciones cadavéricas y recopilamos detalles
quirúrgicos de los pacientes durante el abordaje posterior del
húmero. Se obtuvieron diez muestras cadavéricas en la autopsia
dentro de las 72 horas posteriores a la muerte. Ningún espécimen
tenía evidencia de lesión o cirugía previa en el brazo. Ocho de los
ejemplares eran de hombres y dos de mujeres. Sólo se utilizaron las
extremidades superiores derechas. La altura del cuerpo y la
longitud del brazo (desde el ángulo del acromion hasta el
Nervio radial y ápice del tríceps aponeurosis 2639
epicóndilo lateral) de cada muestra. El brazo se disecó
mediante abordaje posterior manteniendo el cuerpo en
posición lateral, duplicando la posición utilizada en el
quirófano. Durante la disección observamos la forma de la
aponeurosis del tríceps (Fig.1A) y se colocaron suturas a
ambos lados de la fascia profunda al nivel del vértice de la
aponeurosis del tríceps. Luego trazamos el plano entre la
cabeza larga y lateral del tríceps, aproximadamente 2,5 cm
proximal al vértice de la aponeurosis del tríceps (Fig.1B) y
expuso el nervio radial (Fig.1C). Medimos la distancia del
nervio radial desde el vértice de la aponeurosis del tríceps.
Entre agosto de 2008 y julio de 2010, estudiamos
prospectivamente a los 169 pacientes tratados por fracturas de la
diáfisis del húmero. Todos se sometieron a radiografías
ortogonales adecuadas y recibieron atención primaria estándar.
Examinamos a los pacientes y las radiografías y tomamos una
decisión con respecto a su posible inclusión en el estudio,
considerando los siguientes criterios: (1) fracturas cerradas, (2)
pacientes esqueléticamente maduros de cualquier sexo, (3) lesión
de menos de 2 semanas, (4 ) fracturas del tercio distal que
requieren fijación quirúrgica con abordaje posterior del húmero, y
(5) fracturas sin lesión del nervio radial. Excluimos a todos los
pacientes con fracturas gravemente conminutas o fracturas con
grandes fragmentos en mariposa (que involucran más del 50% de la
circunferencia). También excluimos a todos los pacientes con
fracturas patológicas y fracturas asociadas con otras afecciones
potencialmente mortales, y aquellos con antecedentes de cirugía
previa en la región. Esto dejó 60 pacientes para nuestro estudio.
Obtuvimos el consentimiento informado por escrito de cada
paciente, autorizando el tratamiento, el examen radiográfico y la
documentación fotográfica. Se otorgó la aprobación de la Junta de
Revisión Institucional.
Asignamos al azar a los pacientes seleccionados en dos
grupos utilizando una numeración par-impar, que consta de 30
pacientes en cada grupo. En el primer grupo (pacientes),
realizamos la exposición del húmero con abordaje posterior,
considerando nuestro método para localizar el nervio radial. En
el otro grupo (pacientes de control), expusimos y exploramos el
nervio radial haciendo el plano entre la cabeza larga y lateral
del tríceps, a lo largo de toda su longitud, de manera
convencional.15]. En el primer grupo colocamos dos suturas a
cada lado de la fascia profunda a nivel del vértice de la
aponeurosis para facilitar las mediciones. Medimos la distancia
del nervio radial a lo largo del eje largo del húmero desde un
punto donde las cabezas larga y lateral del tríceps se
fusionaron para formar el vértice de la aponeurosis del tríceps
(Fig.2), y la altura de los pacientes y la longitud del brazo
contralateral (cm). Luego dividimos a los pacientes en cuatro
subgrupos: (A) pacientes con altura de 150 cm o menos y
longitud del brazo inferior a 26 cm (n = 3), (B) pacientes con
altura entre 151 cm y 165 cm y longitud del brazo entre 26 cm a
32,5 cm (n = 9), (C) altura de los pacientes entre
123
2640 Arora et al.
Figura 1A-CLas fotografías de la disección
cadavérica (brazo derecho) muestran (A)
el vértice de la aponeurosis del tríceps y
detalles anatómicos de la aponeurosis del
tríceps, (B)el punto 2,5 cm proximal al
vértice de la aponeurosis del tríceps (la
exploración de ese punto localizará el
nervio radial), y (C)el nervio radial al
explorar el punto en profundidad.
166 cm y 180 cm y una longitud del brazo entre 32,6 cm
y 36 cm (n = 15), y (D) altura de los pacientes superior a
180 cm y longitud del brazo superior a 36 cm (n = 3)
(Tabla1).
Colocamos al paciente, bajo anestesia, en decúbito lateral
con el hombro a 90º.8 onzas líquidasExión, rotación interna
completa y abducción neutra. El codo estaba flexionado con el
antebrazo cruzado sobre el cuerpo. Centramos la incisión
cutánea posterior longitudinal estándar en la línea media sobre
el sitio de la fractura.15]. Se realizó una incisión en el tejido
subcutáneo y la fascia profunda en la línea de la incisión de la
piel, exponiendo el músculo tríceps. Las cabezas larga y lateral
del tríceps convergieron y se fusionaron para formar la
aponeurosis del tríceps, cuyo punto más proximal se identificó
y denominó vértice de la aponeurosis del tríceps. Observamos
que la forma de la parte proximal de la aponeurosis es
triangular con el vértice proximal y la base distal (Fig.3). El
borde medial de la aponeurosis (a lo largo de la cabeza larga
del tríceps) era casi recto, y el borde lateral de la aponeurosis (a
lo largo de la cabeza lateral
123
Ortopedia clínica e investigaciones relacionadas1
del tríceps) inicialmente se colocó oblicuamente y se volvió casi
recto en sentido distal. Colocamos dos suturas a cada lado de la
fascia profunda, a la altura del ápice de la aponeurosis del
tríceps, para facilitar las mediciones (Fig.4A). Desarrollamos el
plano intramuscular entre la cabeza larga y lateral del tríceps,
aproximadamente 2,5 cm proximal al vértice de la aponeurosis.
Al dividir las dos cabezas del tríceps, podríamos fácilmente
hacer rodar el nervio radial entre el dedo palpador y el hueso.
Con una mayor exploración observamos el nervio radial, junto
con los vasos que lo acompañan, en el túnel realizado con esta
técnica (Fig.4B). Luego ampliamos aún más el plano proximal y
distalmente según se deseaba, obviando las posibilidades de
lesión del nervio radial. Fijamos internamente la fractura
expuesta con una placa de compresión, profunda al nervio
radial. De manera convencional, cerramos la herida en capas.
En ambos grupos, registramos el tiempo desde la incisión en la
piel hasta la primera observación y la pérdida de sangre. Los
cirujanos que operaron a los pacientes y a los pacientes de
control tenían niveles comparables de experiencia; sin
embargo, los cirujanos que operaron a los pacientes en el
Volumen 469, Número 9, Septiembre 2011 Nervio radial y ápice del tríceps aponeurosis 2641

Figura 2Un diagrama muestra cómo, durante el abordaje posterior del

húmero, el nervio radial y los vasos que lo acompañan pueden verse en
el túnel realizado aproximadamente a 2,5 cm proximal al vértice de la
aponeurosis del tríceps. El punto A denota el vértice de la aponeurosis,
mientras que el punto B denota la extensión más distal del nervio radial
a lo largo del eje longitudinal del húmero en el plano entre las cabezas
larga y lateral del tríceps.

Fig. 3Un diagrama muestra la anatomía de la aponeurosis del tríceps,

Tabla 1.Distancia media del nervio radial desde el vértice de la aponeurosis del cuya cabeza medial es casi recta y el borde lateral está curvado en
tríceps dirección proximal. Las cabezas larga y lateral del tríceps se fusionan
para formar el vértice de la aponeurosis.
Número de Cuerpo Brazo Distancia media del nervio
pacientes altura longitud radial desde el vértice de la
(N = 30) (cm) (cm) aponeurosis del tríceps (cm)
Calculamos la media, la desviación estándar y el error
3 B150 \26 2.27
estándar de la media por separado para la distancia del nervio
9 151-165 26–32,5 2.48
radial al vértice de la aponeurosis del tríceps en la serie
15 166–180 32,6–36 2.57
cadavérica (grupo de húmero intacto) (n = 10) y la serie clínica
3 [180 [36 2.73 (casos de fractura) operados. sobre el uso de nuestra técnica
p\0.001 para localizar el nervio radial (n = 30). Utilizando la prueba t de
Student, determinamos la diferencia de medias para la
El grupo control desconocía la relación del nervio radial con distancia del nervio radial desde el vértice de la aponeurosis del
el vértice de la aponeurosis del tríceps. tríceps entre estos grupos. También utilizamos la prueba t de
Después de la operación, evaluamos la función del nervio radial Student para analizar la diferencia de medias para el tiempo
mediante examen clínico. Consideramos la dorsiflexión activa y hasta la primera observación del nervio radial y la pérdida de
completa de la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas y la sangre durante la cirugía, y la prueba exacta de Fisher para
preservación sensorial en la zona autónoma como indicadores de la evaluar las diferencias de la función del nervio radial en el
función normal del nervio radial. No utilizamos de forma rutinaria posoperatorio entre pacientes (n = 30) y pacientes control (n =
estudios electrofisiológicos o de conducción nerviosa. Se inició la 30). Se utilizó ANOVA para analizar la distancia del nervio radial
movilización temprana. desde el vértice de la aponeurosis del tríceps en diferentes
Los pacientes fueron seguidos semanalmente durante el primer mes subgrupos de altura (AD) entre pacientes; Construimos el
y bimestralmente durante los 2 meses siguientes. En cada visita, intervalo de confianza del 95% alrededor de las proporciones
evaluamos clínicamente la función del nervio radial y aseguramos una con el método de aproximación normal. El análisis estadístico
fisioterapia adecuada. Todos los pacientes y los pacientes de control se se realizó utilizando el Statistical Package for Social Sciences
sometieron a radiografías repetidas mensualmente. (SPSS, versión 16, Chicago, IL, EE. UU.) para Windows.

123
2642 Arora et al. Ortopedia clínica e investigaciones relacionadas1

Figura 4A–BLas fotografías clínicas perioperatorias

de un paciente con una fractura del tercio distal del
húmero (brazo izquierdo) muestran
(A)detalles anatómicos: dos suturas
colocadas en la fascia profunda al nivel
del vértice de la aponeurosis del tríceps
convergen aproximadamente 2,5 cm
proximal al vértice; y (B)el nervio radial y
los vasos que lo acompañan se observan
al explorar el punto en profundidad.

Tabla 2.Comparación entre grupos de pacientes y control. Con las cifras disponibles, no observamos diferencias (p = 0,237)
en la incidencia de pacientes con parálisis posoperatoria del nervio
variables Paciente Control Valor p
grupo grupo radial (ninguno en el grupo de pacientes versus tres en el grupo de
(N = 30) (N = 30) control) (Tabla2).

Tiempo medio (minutos) desde la primera 6±1.5 16.3±3,9\0,001

observación del nervio radial
(con desviación estándar)
Pérdida media de sangre (mL con 188±13 237±18
Desviación Estándar)
Número de pacientes con 0 3
parálisis del nervio radial posoperatoria
Resultados
La distancia media y la desviación estándar del nervio radial
desde el vértice de la aponeurosis del tríceps fueron similares
(p = 0,753) en los grupos de cadáveres y pacientes (2,51± 0,2 cm
en la serie cadavérica versus 2,53±0,4 cm en el grupo de
pacientes).
La distancia media del nervio radial desde el vértice de la
aponeurosis del tríceps difirió (p\0,001) entre los cuatro
subgrupos: 2,27 cm en A, 2,48 cm en B, 2,57 cm en C y 2,73
cm en D (Tabla1).
El tiempo medio hasta la primera observación del nervio radial
desde la incisión en la piel fue menor (p\0,001) en el grupo de
pacientes en comparación con el grupo de control (6±1,5 minutos
en el paciente versus 16,3±3,9 minutos en el grupo de control). De
manera similar, la pérdida media de sangre fue menor (p = 0,0007)
en el grupo de pacientes que en el grupo de control (188±13 ml en
el grupo de pacientes frente a 237±18 ml en el grupo control) (Tabla
2).
Discusión
0.0007
Un abordaje posterior se utiliza comúnmente en la cirugía del
0.237 brazo, aunque el nervio radial corre el riesgo de sufrir una lesión
iatrogénica con este abordaje. Por tanto, es esencial una evaluación
exhaustiva de la distribución del nervio radial en la región. El
conocimiento de la ubicación del nervio radial durante el abordaje
posterior del húmero y su relación con una referencia anatómica
consistente y confiable son preocupaciones importantes para los
cirujanos tratantes. Se necesita otro punto de referencia anatómico
para permitir al cirujano localizar de manera consistente y confiable
el nervio radial durante este abordaje, como se describe en las
relaciones.1,3–7,12–14] del nervio radial con varios puntos de
referencia óseos rara vez son válidos en el entorno clínico. Por lo
tanto, comparamos la distancia del nervio radial desde el vértice de
la aponeurosis del tríceps entre cadáveres (que tenían un húmero
intacto) y pacientes tratados con reducción abierta y fijación interna
para fracturas del tercio distal del húmero. Correlacionamos la
distancia del nervio radial desde el vértice de la aponeurosis del
tríceps durante la exposición operatoria de la parte posterior del
brazo con la longitud del brazo y la altura del cuerpo de los
pacientes, y comparamos los detalles operatorios y las
complicaciones del procedimiento con los del método convencional
de exposición del nervio radial.
Existen algunas limitaciones para nuestro estudio. Primero,
nuestros súbditos eran todos habitantes del subcontinente indio.

123
Volumen 469, Número 9, Septiembre 2011
Las mediciones pueden diferir ligeramente entre pacientes de
diferente raza y etnia, como Chou et al. [6] informó que los cursos
del nervio radial difieren entre sujetos chinos y caucásicos. Los
estudios futuros pueden evaluar tales relaciones en pacientes de
otras etnias. En segundo lugar, teníamos un número limitado de
sujetos. Un tamaño de estudio mayor puede mejorar aún más
nuestra comprensión anatómica. En tercer lugar, no utilizamos de
forma rutinaria estudios electrofisiológicos o de conducción
nerviosa para detectar lesiones del nervio radial, ya que algunos
casos podrían pasar desapercibidos en el examen clínico. Sin
embargo, describimos la relación del nervio radial con un punto de
referencia de tejido blando propuesto.
Numerosos estudios anatómicos han intentado establecer la
relación del nervio radial con los puntos óseos (epicóndilo
lateral, epicóndilo medial y ángulo del acromion).1, 3–7,12–14].
En un estudio anatómico, Guse y Ostrum [14] informó que la
extensión proximal del nervio radial en el surco espiral era de
18,1 cm (±1,1 cm) proximal al epicóndilo medial, mientras que
la extensión distal del nervio radial en el surco espiral fue de
12,6 cm (±1,1 cm) proximal al epicóndilo lateral del húmero. En
un estudio similar, Gerwin et al. [13] informó que el nervio
radial discurría a lo largo de la cara posterior del húmero desde
20,7 cm (±1,2 cm) proximal al epicóndilo medial hasta 14,2 cm
(±0,6 cm) proximal al epicóndilo lateral del húmero. Con base
en estas observaciones, sugirieron un abordaje posterior
modificado del húmero. Concluyeron que el conocimiento de la
ubicación específica del nervio radial en relación con el
epicóndilo lateral puede ayudar en la toma de decisiones.
Kamineni et al. [dieciséis] informaron que la distancia del
epicóndilo lateral desde un punto donde el nervio radial cruza
el húmero en el plano mediolateral era de 1,4 a 2,0 veces la
distancia transepicondilar. Sobre esta base, propusieron una
zona segura para la entrada del pin del fijador externo en el
húmero distal lateral. Todos los estudios que observaron tales
relaciones se realizaron en muestras cadavéricas que tenían
húmeros intactos; por lo tanto, estas relaciones anatómicas
pueden no ser válidas en situaciones clínicas. Las relaciones del
nervio radial con varios puntos de referencia óseos no tuvieron
ningún valor correlativo, con una amplia variabilidad
interobservador y son de difícil acceso para los cirujanos
intraoperatoriamente.dieciséis]. Basados en disecciones
cadavéricas, estos estudios muestran que la distancia del
epicóndilo lateral desde el punto donde el nervio radial sale
distalmente del surco espiral varía de 6 cm a 16 cm, mientras
que la distancia del ángulo del acromion desde el punto donde
el nervio radial El nervio entra en el surco espiral varía de 10 cm
a 19 cm [1,3–7,12–14]. Considerando la amplia gama de estas
relaciones anatómicas propuestas, puede resultar difícil
localizar el nervio radial durante el abordaje posterior del
húmero. Además, un cirujano está más interesado en la
relación del nervio radial a lo largo del plano de disección
quirúrgica (es decir, el plano intramuscular
Nervio radial y ápice del tríceps aponeurosis 2643
entre la cabeza larga y lateral del tríceps) en lugar de su
relación con el punto donde el nervio radial entra o sale del
surco espiral. Por lo tanto, la localización exacta del nervio
radial utilizando estos puntos óseos parece cuestionable y
puede ser imprudente que un cirujano espere la existencia
de tales relaciones durante la fijación operativa de las
fracturas. Durante la cirugía hemos observado la anatomía
de la aponeurosis del tríceps y su relación con el nervio
radial. Realizamos este estudio para comprobar si existe la
relación entre el nervio radial y el ápice de la aponeurosis
del tríceps, que permanece inalterable independientemente
de si el húmero está fracturado.
Nuestras observaciones nos llevaron a buscar exhaustivamente
en la literatura una anatomía detallada de la aponeurosis del tríceps
o del tendón del tríceps, pero encontramos que la anatomía no se
ha descrito en detalle.8,10,11,15,17,18,20–24]. Los términos
"tendón del tríceps" y "aponeurosis del tríceps" se utilizan
indistintamente. Por definición, las aponeurosis son capas de
tendones anchos y planos con un color blanco perla brillante y
están irrigadas con moderación por vasos sanguíneos.8,10,23].
Sugerimos que el término "aponeurosis del tríceps" es apropiado
para describir la inserción del músculo tríceps. Observamos que la
aponeurosis del tríceps, donde se fusionan las cabezas larga y
lateral del tríceps, es triangular proximalmente, y su borde medial
(a lo largo de la cabeza larga del tríceps) es casi recto y paralelo al
eje largo del brazo, mientras que su El borde lateral (a lo largo de la
cabeza lateral del tríceps) se coloca inicialmente de forma oblicua y
corre más recto en sentido distal, casi paralelo al eje longitudinal
del brazo, dándole así una forma de trapezoide. A su punto más
proximal lo denominamos vértice de la aponeurosis del tríceps (Fig.
1A). También notamos que el ápice se define mejor en sujetos con
musculatura bien desarrollada, especialmente en las extremidades
dominantes, y en trabajadores manuales y hombres.
En otro estudio anatómico de 55 cadáveres conservados en
formalina, Chaudhry et al. [5] analizó el nervio radial en relación
con el epicóndilo lateral y el margen lateral de la aponeurosis
del tríceps. En sus disecciones, el nervio radial era 11,1 (±1,2)
cm de distancia del epicóndilo lateral en el margen inferior del
surco espiral, y discurría en paralelo y de 22 mm a 27 mm (±2
mm) lateral al margen lateral de la aponeurosis del tríceps.
Nuestros datos muestran que el nervio radial se encuentra 2,5
cm proximal al vértice de la aponeurosis del tríceps, a lo largo
del eje longitudinal del húmero; por lo tanto, los cirujanos
deben explorar meticulosamente este punto (Fig.4A) para
encontrar el nervio radial (Fig.4B). También observamos que la
distancia media del nervio radial desde el vértice de la
aponeurosis del tríceps es similar en los grupos de cadáveres y
pacientes (2,51±0,2 cm en la serie cadavérica versus 2,53±0,4
cm en el grupo de pacientes). Sugerimos que esta relación no
se altere en presencia de una fractura en el tercio medio o
distal del húmero (excepto en el caso de fracturas conminutas o
muy desplazadas).
123
2644 Arora et al.
traumatismo de alta energía) porque las cabezas larga y lateral
del tríceps convergen y se fusionan para formar la aponeurosis
(la cabeza larga del tríceps se origina en el tubérculo
infraglenoides de la escápula, mientras que la cabeza lateral del
tríceps se origina en una cresta oblicua correspondiente al labio
lateral de la ranura espiral) (Fig.3). Los orígenes de ambas
cabezas del tríceps están muy por encima del sitio de la
fractura; por lo tanto, esa relación constante no se alterará con
una discontinuidad ósea distal a ella, aunque el punto de
referencia puede cambiar en fracturas conminutas o muy
desplazadas debido a un traumatismo de alta energía.
Encontramos el nervio entre 2 y 3 cm proximal al vértice de la
aponeurosis del tríceps en nuestras disecciones y la distancia se
correlacionaba con la longitud del brazo y la altura corporal de los
pacientes incluidos en el estudio. Se debe registrar prudentemente la
longitud del brazo y la altura del cuerpo de los pacientes, ya que estas
son las variables importantes en la localización del nervio radial. Como el
90% de los pacientes de nuestro estudio medían menos de 6 pies de
altura, la relación puede desarrollarse aún más en pacientes más altos.
El tiempo hasta la primera observación del nervio radial se redujo con la
comprensión de esta relación anatómica. Una observación tan temprana
del nervio radial también puede reducir la pérdida de sangre durante la
cirugía, ya que el cirujano puede realizar de forma segura la
electrocoagulación de los vasos sangrantes. No observamos diferencias
en la incidencia de pacientes con parálisis posoperatoria del nervio
radial con los números disponibles (ninguno en el grupo de pacientes
versus tres pacientes en el grupo de control).
Hemos descrito el punto de tejido blando sobre el tríceps,
que está 2,5 cm proximal al vértice de la aponeurosis del
tríceps, a lo largo del eje longitudinal del húmero, lo que puede
ayudar a localizar fácilmente el nervio radial durante el
abordaje posterior del brazo.
Expresiones de gratitudAgradecemos a la Sra. Mamta Mehtani Khanna por su ayuda
en la creación de las ilustraciones, a la Dra. Shilpa Khanna Arora por su ayuda con la
edición del manuscrito para su presentación y sintaxis en inglés, y al Dr. Aman Goyal
por sus contribuciones con el mantenimiento de registros.
Referencias
1. Artico M, Telera S, Tiengo C, Stecco C, Macchi V, Porzionato A,
Vigato E, Parenti A, De Caro R. Anatomía quirúrgica del nervio
radial en el codo.Cirugía Radiol Anat.2009;31:101–106.
2. Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurtry RY. Los resultados de la colocación de
placas en fracturas de la diáfisis humeral en pacientes con lesiones múltiples: la
experiencia de Sunnybrook.J Cirugía de la articulación ósea Br.1985;67:293–296.
3. Bono CM, Grossman MG, Hochwald N, Tornetta P 3º. Nervios radial y
axilar: consideraciones anatómicas para la fijación humeral. Clin
Orthop Relat Res.2000;373:259–264.
4. Carlan D, Pratt J, Patterson JM, Weiland AJ, Boyer MI, Gelberman
RH. El nervio radial en el braquial: un estudio anatómico en
cadáveres humanos.J Hand Surg Am.2007;32:1177–1182.
123
Ortopedia clínica e investigaciones relacionadas1
5. Chaudhry T, Noor S, Maher B, Bridger J. La anatomía quirúrgica
del nervio radial y la aponeurosis del tríceps.Clin Anat.2010;
23:222–226.
6. Chou PH, Shyu JF, Ma HL, Wang ST, Chen TH. Los trayectos del
nervio radial difieren entre chinos y caucásicos: aplicaciones
clínicas.Clin Orthop Relat Res.2008;466:135–138.
7. Cox CL, Riherd D, Tubbs RS, Bradley E, Lee DH. Predecir la ubicación del
nervio radial utilizando puntos de referencia palpables.Clin Anat.2010;
23:420–426.
8. Critchley M, ed. Diccionario médico Butterworths. 2da ed. Oxford,
Reino Unido: Butterworth-Heinemann; 1978:143, 1674.
9. Dabezies EJ, Banta CJ 2.º, Murphy CP, d'Ambrosia RD. Fijación con
placa de la diáfisis humeral para fracturas agudas, con y sin lesión
del nervio radial.J. Orthop Trauma.1992;6:10–13.
10. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Miembro superior. En: Drake RL,
Vogl W, Mitchell AWM, eds.Anatomía de Gray para estudiantes.
Filadelfia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:608–747.
11. Ellis H. El miembro superior. En: Ellis H, ed.Anatomía clínica. Una
revisión y anatomía aplicada para estudiantes clínicos.10ª edición.
Oxford, Reino Unido: Blackwell Science Ltd; 2002:171–222.
12. Fleming P, Lenehan B, Sankar R, Folan-Curran J, Curtin W. Un
tercio, dos tercios: relación del nervio radial con el tabique
intermuscular lateral en el brazo.Clin Anat.2004;17:26–29.
13. Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Exposiciones operatorias
alternativas de la cara posterior de la diáfisis humeral con referencia
al nervio radial.J Cirugía de la articulación ósea Am.1996;78: 1690–
1695.
14. Guse TR, Ostrum RF. La anatomía quirúrgica del nervio radial
alrededor del húmero.Clin Orthop Relat Res.1995;320:149-153.
15. Hoppenfeld S, deBoer P. El húmero. En: Hoppenfeld S, deBoer
P, eds.Exposiciones quirúrgicas en ortopedia. El abordaje
anatómico.3ª edición. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams
& Wilkins; 2003:67–104.
16. Kamineni S, Ankem H, Patten DK. Relación anatómica del nervio radial con
la articulación del codo: implicaciones clínicas de la colocación segura de
pines.Clin Anat.2009;22:684–688.
17. Moore KL, Agur AMR. Miembro superior. En: Moore KL, Agur AMR,
eds.Anatomía clínica esencial.3ª edición. Filadelfia, Pensilvania:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007:405–493.
18. Moore KL, Dalley AF 2º. Miembro superior. En: Moore KL, Dalley AF II,
eds.Anatomía orientada a la clínica.5ª edición. Filadelfia, Pensilvania:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006:726–885.
19. Naiman PT, Schein AJ, Siffert RS. Uso de placas de compresión ASIF
en fracturas diafisarias seleccionadas de la extremidad superior: un
informe preliminar.Clin Orthop Relat Res.1970;71:208–216.
20. Romanes GJ. El brazo. En: Romanes GJ, ed.Manual de anatomía
práctica de Cunningham.15ª ed, Vol 1. Oxford, Reino Unido:
Oxford University Press; 1986:67–73.
21. Sinnatamby CS. Miembro superior. En: Sinnatamby CS, ed.
Anatomía de Last: regional y aplicada.11ª edición. Filadelfia, PA:
Churchill Livingstone; 2006:39–114.
22. Snell RS. El miembro superior. En: Snell RS, ed.Anatomía clínica por
regiones.8ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins;
2008:425–548.
23. Standring S. Parte superior del brazo. En: Standring S, ed.Anatomía
de Gray: la base anatómica de la práctica clínica.39ª edición.
Filadelfia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005:851–858.
24. Thibodeau GA, Patton KT. Anatomía del sistema muscular. En:
Thibodeau GA, Patton KT, eds.Libro de texto de anatomía y fisiología
de Anthony.17ª edición. San Luis, Missouri: Mosby; 2003:278–311.