( ) Ministerio Joven

MOB-09 AUTORIZACIÓN DE SALIDA ( ) Conquistadores

PARA MENORES DE EDAD ( ) Aventureros

Yo, _ _ con CI ____________________ autorizo la

participación de mi hijo(a) __________________________________________________________ al evento de
_ ___ _, que se realizará del día al ____ del mes de
del 20 _, en la ciudad de _______________________________________, siendo la salida el
día _ a las _______ hrs., de (local) , y el retorno para el día
___ a las ________ hrs., al (local) _.

Mi hijo se realizó en el último trimestre:

 Revisión Médica Sí No
 Revisión odontológica Sí No

En caso de sufrir alguna dolencia o enfermedad, complete la siguiente información

Declaro que:
Mi hijo(a) está con un tratamiento para y está llevando el
medicamento para tomar cada hrs. y por días.
Mi hijo(a) es alérgico a debiendo en caso de alergia tomar
.
Consciente de los grandes beneficios recibidos a través del Club de , renuncio
por medio de este documento, de responsabilizar en cualquier instancia judicial a la directiva del club
en todos los niveles, como a la Iglesia Adventista del Séptimo Día, por cualquier daño que sufra mi
hijo(a), debido a su propia actuación.
En caso de accidente, autorizo a la directiva tomar toda y cualquier providencia necesaria para
precautelar la salud de mi hijo(a), junto al equipo médico, o profesionales de salud.

Firma

Fecha de del 20

En caso de emergencia llamar a:

Nombre Parentesco Teléfono/Celular

_ _
Pastor/Distrital/Regional Director(a) de club Secretario(a) de club