INICIANDO En CAMPO DE MAYO, Cuartel de la ESCUELA DE SUBOFICIA-

INFORMACIÓN LES DEL EJÉRCITO “SARGENTO CABRAL” a los ……… días del
mes de …….. de dos mil veinte, en cumplimiento a la orden impartida
por el Subdirector del Instituto procedo a iniciar la presente Información con motivo de la le-
sión sufrida / afección padecida por el/la ………………… (DNI: …………), perteneciente a
la ……………… de este Instituto.

SUB/OFICIAL INFOMANTE
 SUSPENDIENDO En CAMPO DE MAYO, Cuartel de la ESCUELA DE SUBOFICIA-
INFORMACIÓN LES DEL EJÉRCITO “SARGENTO CABRAL” a los …….. días del
mes de …….. de dos mil veinte, procedo a suspender la presente In-
formación con motivo de la lesión sufrida / afección padecida por el/la …………………
(DNI: …………), perteneciente a la ……………… de este Instituto. Por motivo
…………………………, hasta el día …………………..

SUB/OFICIAL INFOMANTE
 REINICIANDO En CAMPO DE MAYO, Cuartel de la ESCUELA DE SUBOFICIALES
INFORMACIÓN DEL EJÉRCITO “SARGENTO CABRAL” a los ……. días del mes de
……….. de dos mil veinte, procedo a reiniciar la presente Información
con motivo de la lesión sufrida / afección padecida por el/la ………………… (DNI:
…………), perteneciente a la ……………… de este Instituto.

SUB/OFICIAL INFOMANTE
 DECLARACIÓN En CAMPO DE MAYO, asiento de la ESCUELA DE SUBOFI-
DEL ………… CIALES DEL EJÉRCITO “SARGENTO CABRAL”, a los ……
(DNI: ………..) días del mes de ……. del año dos mil veinte, siendo las ……horas,
hice comparecer ante mí al / a la ……….. (DNI: …………), quien
interrogado convenientemente manifiesta llamarse como queda dicho, de ……. años, de esta-
do civil ………, perteneciente a ……………… de este Instituto.

1. PREGUNTADO: Cargo que ocupa en el Instituto.

DIJO:
2. PREGUNTADO: Sobre los antecedentes de la lesión que sufre / afección que padece.
DIJO:
3. PREGUNTADO: Que procedimiento siguió ante la continuación de dicha lesión/afección
DIJO:
4. PREGUNTADO: Sobre las causas que atribuye haber contraído o agravado la lesión/afec-
ción que padece y si a su juicio la misma fue adquirida en y por acto de servicio
DIJO:
5. PREGUNTADO: Si actualmente está con tratamiento medico
DIJO:
6. PREGUNTADO: Si recibió la atención médica necesaria.
DIJO:
7. PREGUNTADO: Si actualmente se encuentra realizando adiestramiento físico.
DIJO:
8. PREGUNTADO: Quien tiene conocimiento de la afección que padece.
DIJO:
9. PREGUNTADO: Si tiene algo que agregar, quitar o emendar a esta, su declaración.
DIJO: Que no tiene nada más que agregar, quitar o emendar y previa lectura de la misma
se ratificó en su contenido firmando conmigo de conformidad.

CAUSANTE SUB / OFICIAL INFORMANTE

 AGREGANDO
DECLARACIÓN En CAMPO DE MAYO asiento de la ESCUELA DE SUBOFI-
DOCUMENTACIÓN
DEL / DE LA CIALES DEL EJÉRCITO “SARGENTO CABRAL”, a los
TESTIGO __________ días del mes de __________ del año dos mil veinte,
siendo las __________ horas, me apersoné ante / se apersono ante mi el
/ la ___________________ (DNI: ________), quien interrogada / o convenientemente mani-
fiesta llamarse como queda dicho, de _____años, de estado civil ________, quien pertenece a
la ________ de este Instituto.

1 PREGUNTADO: Cargo que ocupa.

DIJO:

2 PREGUNTADO: Si tiene conocimiento de la afección / lesión que padece el / la

_________________, y en su caso manifieste todo lo que sepa y se relacione con la
misma.
DIJO:

3 PREGUNTADO: Si al / a la causante se le presto la asistencia médica necesaria.

DIJO:

4 PREGUNTADO: Si tiene algo más que agregar, quitar o emendar a esta, su declara-
ción.
DIJO: Que no, tiene más que agregar, quitar o emendar a esta, su declaración.

TESTIGO SUB / OFICIAL INFORMANTE

En CAMPO DE MAYO, Cuartel de LA ESCUELA DE SUBOFICIALES DEL EJÉRCITO

“SARGENTO CABRAL”, a los ________ días del mes de _________ del año dos mil vein-
te, siendo las _______ horas, procedo a agregar la siguiente documentación:
 1. Copia de Anexo 40 de fecha 06Sep17, de UNA (1) foja.
2. CD Nro 40501641 de fecha 27Sep17 de UNA (1) foja.

SUB / OFICIAL INFORMANTE

Ejército Argentino “2020 – Año del General Manuel Belgrano”

Escuela de Suboficiales del Ejército
 C. E. Letra LG 20 Nro ………../…..

AL SUBDIRECTOR DE LA ESCUELA DE SUBOFICIALES DEL EJERCITO “SARGEN-

TO CABRAL” (Sección Justicia).

Elevo a usted las presente información relaciona con la afección padecida / le-
sión sufrida por el / la _______________ (DNI: ____________), perteneciente a este Institu-
to, habiéndose dado cumplimiento lo ordenado fojas CUATRO (4) (Foja donde se lo / la de-
signa como informante), de cuyas constancias resulta:

1. Que el día _________________

2. Que en ese momento fue atendido/a _____________

3. Que fue evacuado en______________________.

4. Que el __________ fue trasladado al __________

5. Concurrió a controles los días ___________________

6. Que al día de la fecha el / la causante se encuentra ___________________

7. Que se le ha dado la asistencia médica necesaria.

8. Que no hay / hay responsabilidad para terceras personas.

9. Que soy de opinión que la lesión sufrida / afección padecida por el / la

____________________ (DNI: ____________), guarda / no guarda relación con los actos
de servicio.

CAMPO DE MAYO, de ……… de 2020

SUB / OFICIAL INFORMANTE