IPS JUAN BAUTISTA SALUD OCUPACIONAL SAS

AV Cra. 30 No. 46 - 86 / 90 Bogota D.C.

PBX 744003 - Ext 122 - www.ocupacionaljb.com

ORDEN DE SERVICIO PARA EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES

FECHA Enero 16 de 2024 CIUDAD APARTADO

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRES/APELLIDOS MOSQUERA CUESTA JORGE BENITO No. CEDULA 11.617.021

EMPRESA CONTRATANTE CONSORCIO INTERVENTOR ANT CARGO CONDUCTOR

TIPO DE EXAMEN INGRESO X PERIODICO EGRESO CAMBIO DE CARGO POST INCAPCIDAD REVISION DE RECOMENDACIONES

TRABAJO EN ALTURAS MANIPULADRO DE ALIMENTOS CONDUCTOR X MANIPULADOR DE MEDICAMENTOS ESPACIOS CONFINADOS OTRO

DATOS DE LA IPS PRESTADORA DEL SERVICIO

NOMBRE DEL PROVEEDOR IPS PROSALUD CIUDAD APARTADO

DIRECCION Carrera 100 No.95-23 FECHA DE LA CITA Enero 17 de 2024 HORA 7:00AM

EXAMENES A REALIZAR

Marque con una X los examenes a realizar

MEDICO INGRESO OSTEOMUSCULAR X

AUDIOMETRIA X

VISIOMETRIA X

PSICOSENSOMETRICO X

OBSERVACIONES APLICABLES

QUIEN AUTORIZA EL SERVICIO POR PARTE DE LA EMPRESA

NO REFIERE NO REFIERE

NOMBRE Y APELLIDO CARGO

PARA TENER EN CUENTA

POR FAVOR ENVIAR CONCEPTO DE APTITUD, PARACLINICOS, HISTORIA CLINICA AL SIGUIENTE CORREO: serviciosnacionales@ocupacionaljb.com

EN CASO DE PRESENTARSE ALGUN INCONVENIENTE FAVOR COMUNICARSE AL 7444003 EXT. 102 o al Cel 3203493339 - DIANA CAROLINA PINZON