SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y PALTARUMI S.A.

C
MEDIO AMBIENTE

SOLICITUD DE INGRESO A PLANTA

CONTRATISTA: PREDIMAS SAC
FECHA DE INGRESO 08/12/2023 FECHA DE SALIDA 20/12/2023
HORA DE INGRESO 08:00 HORA DE SALIDA 18:00

DOCUMENTACIÓN POR PRESENTAR (marcar con un aspa "x")

PARA VISITA (no interviene equipos ni realiza tareas
PARA TRABAJOS (adicional a documentos para visitas)
operativas)
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO
x X SEGURO VIDA LEY
DE RIESGO (SCTR)
x EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL (EMO) X ANTECEDENTES POLICIALES
x CARNET DE VACUNACIÓN X ANTECEDENTES JUDICIALES
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (anexo
x FORMATOS DE GESTIÓN DE SEGURIDAD
02)

DATOS DE CONTACTO DE CONTRATISTA

NOMBRE: CARMEN COLONA CORNELIO CARGO: SUPERVISOR SSOMA
CORREO: ssoma@predimas.com CELULAR: 957 106 978

ÁREA CON LA QUE

MANTENIMIENTO PERSONA: GONZALO LAURA
COORDINA:

DATOS DE LAS PERSONAS QUE INGRESARÁN A PLANTA

Nº NOMBRE COMPLETO DNI / CE CARGO ÁREA DE INGRESO
TECNICO
1 FRANKLIN OLIVER PALACIOS SEGOVIA 74163894 MANTENIMIENTO
PREDICTIVO
2
3
4
5
6
7
8

RELLENADO POR SSOMA DE COMPAÑÍA

Nº DE MEMO DE INGRESO
FECHA DE INDUCCIÓN:

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DE AUTORIZACIÓN

 De haber más ingresantes, es necesario que rellene el anexo 01, NO MODIFIQUE EL FORMATO.
 Para conocer el EPP básico para visitas revisar el anexo 02.

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ANEXOS
ANEXO 01. Lista de personas que ingresan a Planta.
ÁREA DE
Nº NOMBRE COMPLETO DNI / CE CARGO
INGRESO
TECNICO
11 FRANKLIN OLIVER PALACIOS SEGOVIA 74163894 MANTENIMIENTO
PREDICTIVO
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

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ANEXO 02. Equipos de Protección Personal

Encontrará los estándares de seguridad en el siguiente ENLACE.

En caso de no abrir el link, copie y pegue lo siguiente en su navegador:
https://minerapaltarumi-my.sharepoint.com/:f:/g/personal/larrieta_paltarumi_com_pe/EqU3A2-B8KZDrnkPFxcBECQBGZ3rU-2RbzVSZEq0rTVtog?e=muIpLZ

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