100 Casos de Obstetricia y Ginecología Bottomley & Rymer

OTROS TÍTULOS AFINES a
Ginecología
Guía actualizada
para la práctica clínica
José Antonio Sereno Coló
La presente obra constituye una guía

de estudio parafacilitar el aprendizaje de
la especialidad mediante un proceso
didáctico que introduce al lector en la
clínica, pues hoy en día sigue siendo el
pilar básico que usa tanto el médico de
un centro hospitalario de alta tecnología
como aquel que ejerce en una población
rural utilizando sólo sus conocimientos
y sentido común.
Constituye también una referencia indis-
pensable para ubicar los signos e inter-
pretar los síntomas de la patología, ya
que sus contenidos son los que necesita
el médico cuando está junto a la enfer-
ma. La fisiología endocrina del aparato
reproductor femenino sienta las bases
interpretativas de la semiología y per-
mite al clínico verificar con certidumbre
los fenómenos que ocurren puntual-
mente en la mujer sana o deducir e in-
terpretar los cambios que se presentan
en las alteraciones funcionales y distin-
guirlos de la patología orgánica.
La patología ginecológica que se inclu-
ye, constituye un catálogo completo de
consulta rápida para recordar oportuna-
mente algún dato, o bien, para estable-
cer una analogía del caso que se atiende
con lo que se describe en el texto. Asi-
mismo, contiene imágenes que sirven
para ilustrar algunos padecimientos; la
mayoría de ellas fueron obtenidas de ca-
sos reales vistos por el autor a lo largo de
su ejercicio profesional.
KIMI
OBSTETRICIAY
GINECOLOGÍA
Cecilia Bottomley
Licenciada en Medicina y Cirugía. Becaria del Australasian College of Physicians.

Médica consultora en obstetricia y ginecología adscrita al Servicio Nacional de Salud,
fideicomisario de Chelsea y Westminster, Londres, Reino Unido.
Janice Rymer
Licenciada en Medicina y Cirugía. Becaria del Australasian College of Physicians.

Decana de profesores de pregrado dela asignatura de Ginecología
en el King's College London School of Medicine, Londres, Reino Unido.
100 CASOS DE?
OBSTETRICIAY
GINECOLOGÍA
Cecilia Bottomley
Janice Rymer
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EDITORIAL fT)
TRILLAS |W
México, Argentina, España,
Colombia, Puerto Rico, Venezuela e
Catalogación en la fuente
Bottomley, Cecilia
100 casos de obstetricia y ginecología. -- México :
Trillas, 2017.
296 p. 3h q23 Em.
Traducción de: 100 cases in Obstetrics and
Gynaecology
ISBN 978-607-17-2888-3
1. Ginecología - Casos, informes clínicos, estadísticas.

2. Obstetricia - Casos, informes clínicos, estadísticas.
1. Rymer, Janice. Il. t.
D- 618'B249c LC- RG106'B6.2
Traducción: Dr. Enrique Mendoza Sierra División Logística,

Calzada de la Viga 1132,
Título de esta obra en inglés:
C. P. 09439, México, Ciudad de México
100 casesin Obstetrics and Gynaecology
Tel. 56330995
Versión autorizada en español de la FAX 56330870
segunda edición publicada en inglés por lavigaCtrillas.mx
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100 CASOS DE OBSTETRICIA Y
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GINECOLOGÍA
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(incluyendo el fotocopiado, la grabación
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02017, Editorial Trillas, S. A. de C. V.
División Administrativa, Esta obra se imprimió
Av. Río Churubusco 385, el 12 de enero de 2017,
Col. Gral. Pedro María Anaya, en los talleres de
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Tel. 56884233, FAX 56041564
churubuscoQtrillas.mx EM 75TW (O)
Prefacio a la segunda edición
Tras el éxito de la primera edición de este libro y la popularidad de las Series

de 100 casos, en esta segunda edición se han revisado muchos de los casos fin de
reflejar la práctica más actualizada; asimismo, se han conservado los casos que se ha
informado son de mayorutilidad. Ambas autoras son profesoras y examinadoras de
obstetricia y ginecología de licenciatura y posgrado, con los conocimientos necesarios
respecto de lo que se espera de los estudiantes de medicina y médicos en formación
en este campo.
Esta serie sigue siendo única en sus estimulantes preguntas relacionadas con
situaciones clínicas reales. Las preguntas son muy relevantes para la práctica diaria
de obstetricia y ginecología, y muchas se derivan de casos verídicos.
Enesta edición hemos incorporado los más nuevos avances médicos en gineco-
logía, tales comoesterilización histeroscópica por canulación tubárica, IRM enfocada
en los fibromas y la inserción de catéter de balón para los quistes de Bartolín. Ade-
más, se incluyen casos con dimensiones éticas algunas veces controversiales, tales
como solicitud de la madre para operación cesárea.
Algunos de los nuevos casos se enfocan en implicar a las mujeres en el proceso
de consentimiento informado, que es cada vez más importante en los estudios clíni-
cos, ya sea exámenesclínicos estructurados por objetivos (Objetive Structured Clinical
Examinations; OSCE, por sus siglas en inglés) o evaluación práctica de técnicas de
exploración clínica (Practical Assesment of Clinical Examination skills; PACES).
Nos hemos asegurado de que los nuevos casos incorporen guías nacionales re-
cientemente publicadas de organizaciones nacionales, tales como el National Institute
for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG), o bien, de instituciones especializadas tales comola British Society of Colpos-
copy and Cervical Pathology (BSCCP)
Al igual que en la primera edición, el libro está escrito pensando tanto en los
médicos en formación como en los estudiantes de medicina. Asimismo, es un repaso
de ideas para médicos en ejercicio al nivel de residentes y especialistas que están em-
pezando sus funciones en obstetricia y ginecología.
Los casos varían en complejidad con objeto de reforzar áreas temáticas impor-
tantes o comunes. Se pueden leer de principio a fin o, más eficazmente para algu-
nos lectores, profundizado en las visitas de sala, en el autobús o después de ver un
paciente con un motivo de consulta o un padecimiento en particular. El libro debe
reforzar el conocimiento y generar confianza en algunas áreas, desafiar y estimular el
pensamiento en otras, y debe proporcionar un mecanismoútil para el aprendizaje en
la especialidad de ginecología y obstetricia. 5
HÓbiDo 61%
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Agradecimientos
Los autores agradecen a las siguientes personas por su ayuda con
las ilustraciones y útiles sugerencias de los casos: a los doctores Anna Belli,
Emma Kirk, Jasper Verguts y Miles Walkden, así como a Tom Bourne,Jan
Grace, Kevin Hayes y Gini Lowe.
patos Mpelas feriad
os
j Baro 100 ysbavs a
Siglas y abreviaturas
ACP Analgesia para el control de la paciente

ACTabs Prueba de absorción de anticuerpos de treponema
AFP Alfa-fetoproteína
AMH Hormona antimulleriana
APTC Angiografía pulmonar por tomografía computada
ARAP Anticonceptivos reversibles de acción prolongada
CID Coagulopatía intravascular diseminada
CO Colestasis obstétrica
CTG Cardiotocografía
CTO Cinta transobturatriz
CTUH Capacidad total de unión al hierro
CvT Cinta vaginal que no ejerce tensión
DADC Diamniótico dicoriónico
DIU Dispositivo anticonceptivo intrauterino
DMG Diabetes mellitus gestacional
DSP Disfunción sinfisiopélvica
EAAZT Escisión amplia con asa de la zona de transformación
EAE Esfínter anal externo
EAI Esfínter anal interno
ECG Electrocardiograma
EIP Enfermedad inflamatoria pélvica
ELD Embarazo delocalización desconocida
EP Embolia pulmonar
EPCR Evacuación de los productos de la concepción retenidos
FIV Fertilización in vitro
FSH Hormonaestimulante del folículo
FUPM Fecha del último periodo menstrual
GCH Gonadotropina coriónica humana
GnRHa Hormonaliberadora de gonadotropina
Hb Hemoglobina
HCM Hemoglobina corpuscular media
HEHEPB Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas
HIE Hipertensión inducida por el embarazo
HposP Hemorragia posparto
10
HpreP Hemorragia preparto

TAE Inmunoanálisis enzimático
lg Inmunoglobulina
IMC Índice de masa corporal
INI Índice normalizado internacional
IRM Imagen por resonancia magnética
ITS Infección de trasmisión sexual
ITU Infección del tracto urinario
LES Lupuseritematoso sistémico
LH Hormonaluteinizante
MoM Múltiplos de la mediana
MSF Muestra de sangre fetal
MTE Medias tromboembólicas
MvcC Muestra de vellosidades coriónicas
NIEC Neoplasia intraepitelial cervical
NPT Nutrición parenteral total
OMS Organización Mundial de la Salud
PAOC Píldoras anticonceptivas orales combinadas
PAPP-A Proteína A plasmática asociada a embarazo
POP Píldora que sólo contiene progesterona
PVPC Parto vaginal posterior a cesárea
RAM Ruptura artificial de membranas
RTF Resección transcervical de un fibroma
SGB Estreptococo grupo B
SIUL Sistema intrauterino de levonolgestrel
SIR Síndromede insuficiencia respiratoria
SIUL Sistema intrauterino liberador
SNE Serotonina-norepinefrina
SsoPQ Síndrome de ovarios poliquísticos
SPM Sangrado posmenopáusico
SPreM Síndrome premenstrual
SUD Sangrado uterino disfuncional
SVH Síndromede vejiga hiperactiva
T3 Triyodotironina
L, Tiroxina
TARVAA Terapia antirretroviral altamente activa
TC Tomografía computada
TEV Tromboembolia venosa
THR Terapia hormonal de remplazo
TN Translucencia nucal
TSH Hormonaestimulante deltiroides
TTPA Tiempo de tromboplastina parcial activada
VB Vaginosis bacteriana
VDRL Prueba de investigación de laboratorio para enfermedades venéreas
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VPH Virus del papiloma humano
VVZ Virus varicela zóster
VZlgG Inmunoglobulina G de varicela zóster
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Índice de contenido
Prefacio a la segunda edición

Agradecimientos
e]
Ginecología general 15
Sangrado intermenstrual 17
Infertilidad 19
Amenorrea 21
NE Infertilidad primaria 24
Infertilidad 28
Dificultad respiratoria y dolor abdominal 30
Inflamación abdominal 34
Frotis cervical anormal 38
Anemia 40
Ausencia de periodos menstruales 42
Sangrado después de la menopausia 45
Menstruacionesdolorosas 47
DEA Sangrado poscoital 49
A Aborto recurrente 51
Dolor pélvico 53
Infertilidad 55
Sangrado menstrual abundante 58
GEES Incontinencia urinaria 60
Ausencia de periodos menstruales 62
Dolor abdominal y de espalda
Confusión posoperatoria 66
Sangrado posmenopáusico 69
Dolor pélvico ZN
Amenorrea 74
NETA Anticoncepción permanente 76
ETT Labilidad emocional y dolor de abdomen 19
Cáncercervical 82
11
ERRNVPHGLFRVRUJ
12
¡LEVES Incontinencia urinaria 85

ELA Dolor pélvico 88
USE Menarca precoz 90
EA” Crecimiento excesivo de vello 93
Ginecología de urgencia 95
Sistema intrauterino y dolor 97
DTS Sangrado durante el embarazo 99
Dolorpélvico 102
Inflamación dela vulva 104
cAso36| Dolor abdominal 106
Retención urinaria 108
Dolor abdominal 111
Dolor abdominal 113
Dolor abdominal y secreción vaginal 115
ES Embarazo temprano 119

Edo Manejo del embarazo ectópico 121
LEA Dolor durante el embarazo temprano 124
Ecografía durante el embarazo temprano 127
Complicaciones durante el segundo trimestre 129
Dolor y sangrado durante el embarazo temprano 132
Sangrado durante el embarazo temprano 135
Dolor durante el embarazo temprano 142
(3145) Vómito durante el embarazo 145
casos Sangrado durante el embarazo temprano 148
Obstetricia general 151

MEE Dolor durante el embarazo 153
Uso de drogas ilegales durante el embarazo 155
Detección prenatal 158
Epilepsia durante el embarazo 161
Obesidad y embarazo 164
Pruebade tolerancia a la glucosa 167
Cuidados prenatales 1:72
Cesárea previa 175
DET Estreptococo grupo B 177
Embarazo gemelar 180
DEA Exposición a varicela durante el embarazo 183
Sangrado durante el embarazo 186
Presentación pélvica 189
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13
Requerimiento de cesárea electiva 194
Dolor de pecho despuésdel parto 197
Ultrasonido prenatal 201
MEET VIH durante el embarazo 204
Prurito durante el embarazo 207
Cansancio durante el embarazo 209
Diabetes gestacional 211
Atención posparto y urgencias obstétricas 215

META Ausencia de movimientosfetales 217
Trabajo de parto 220
Colapso en el periparto 222
Sangrado posparto 224
A Dolor y fiebre durante el embarazo 236
EA Dolor de cabeza durante el embarazo 239
Embarazo prolongado 241
Dolor durante el embarazo 245
Dolor de cabeza durante el embarazo 251
Sangrado posparto 258
Dolor durante el embarazo 265
Desgarro perineal 268
(LEPE Convulsiones durante el embarazo 271
MEE Dificultad respiratoria durante el embarazo 273
IUEUELA Presión arterial y embarazo 277
ULENEES Trabajo de parto 279
Sud E Planificación familiar y salud sexual 281

(UA Anticoncepción 283
SUYA Relaciones sexuales sin protección 286
AEREA Secreción vaginal 289
MANERA Anticoncepción en la adolescencia 292
ONU Sangradointermenstrual 294
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ll l
O)
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17
Historia
Una mujer de 48 años de edad se presenta con sangrado intermenstrual de dos

meses de evolución. Los episodios de sangrado ocurren en cualquier momento del
ciclo; usualmente consiste en sangre roja, fresca y más clara que en un periodo mens-
trual normal, y pueden durar de uno a seis días. No existe dolor asociado, la mujer
no refiere bochornos ni diaforesis nocturna, es sexualmente activa y no ha notado
sequedad vaginal.
La paciente tiene tres hijos y durante cinco años ha usado como método anti-
conceptivo la tableta que contiene sólo progesterona. Su última prueba citológica fue
hace dos años y todos los frotis han resultado normales; no toma medicamentos y no
presenta otro historial médico relevante.
Exploración
La exploración abdominal no muestra complicaciones. La revisión mediante es-
péculo revela una vagina y un cérvix de aspecto levemente atrófico, pero no existen
lesiones cervicales aparentes y no hay sangradoactual.
Al realizar la exploración bimanual, el útero no se siente blando y se percibe de
tamaño normal, axial y móvil. No hay masas anexiales palpables.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 12/0fdl 11.7-15,7 g/al
Recuento de leucocitos AO IST TO
Plaquetas 401 Xx 107€ 150-440 107€
La ecografía y la hidrosonografía transvaginales se muestran en la figura 1.1.
Figura 1.1. Imagen ecográfica transvaginal que muestra una vista media sagital de la cavidad uterina tras
la instilación de solución salina.
Preguntas
O ;Cuál es el diagnóstico del padecimiento y el diagnóstico diferencial?

O ¿Cómo estudiaría usted más profundamente a esta paciente y cómo la manejaría?
Caso 1. Sangrado intermenstrual

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18
El diagnóstico es de un pólipo endometrial, que en la imagen ecográfica se ve

como una masa, rodeada por el líquido instilado, dentro de la cavidad abdominal
(véase fig. 1.1). Los pólipos se pueden desarrollar en mujeres de cualquier edad, aun
cuando son más comunes en pacientes de edad mayor y pueden cursar de forma asin-
tomática o provocar secreción o sangrado irregular. La etiología es incierta y la gran
mayoría son benignos. En este caso específico, todos los diagnósticos diferenciales se
excluyen efectivamente por medio dela historia y la exploración.
Diagnóstico diferencial del sangradointermenstrual

+ Malignidad cervical. * Vaginitis atrófica.
Ectropión cervical. * Embarazo.
* Pólipo endocervical. $ Sangrado irregular relacionado con tabletas anticonceptivas.
Manejo
Toda mujer debería ser motivo de estudio si presenta sangrado entre los pe-
riodos menstruales. En mujeres mayores de 40 años se deberá excluir una patología
seria, especialmente carcinoma endometrial.
El pólipo se debe extirpar por dos razones:
1. Para eliminar la causa del sangrado.

2. Para obtener un informe histológico con el propósito de asegurarse de que
no es maligno.
El manejo incluye histeroscopia ambulatoria y resección del pólipo mediante

visión directa a través de un lazo diatérmico u otra técnica de resección (fig. 1.2). Esto
da la certeza de que el pólipo se habrá extirpado por completo y también permite rea-
lizar una completa inspección del resto de la cavidad para revisar cualquier otra lesión
o área sospechosa. En algunos lugares en donde no están disponibles instalaciones
histeroscópicas se puede realizar dilatación y legrado con avulsión ciega del pólipo
mediante fórceps para pólipos. Este era el tratamiento estándar en el pasado, pero en
la actualidad no es lo más deseable por las razones antes expuestas.
Figura 1. 2. Apariencia histeroscópica de un pólipo endometrial antes de la resección (véasela inserción en color
al final dellibro). E
* Toda mujer mayor de 40 años se debe someter a análisis si experimenta sangrado entre los periodos
menstruales, con objeto de excluir una patología seria, en particular carcinoma endometrial.
La histeroscopia, la dilatación y el legrado rara vez se indican en mujeres menores de 40 años.
Sección 1. Ginecología general

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19
Infertilidad
Historia
Una mujer de 31 años de edad haestadotratando de embarazarse durantecasi tres

años, sin éxito; su último periodo menstrual empezó hacesiete meses y ha venido pre-
sentando ciclos de forma esporádica durante aproximadamente cinco años. El sangrado
menstrual ocurre cada dos a siete días y sus periodos se presentan con intervalos de dos
a nueve meses. No refiere dismenorrea, pero en ocasiones el sangrado es abundante.
En el pasado, la mujer estuvo embarazada una vez, a la edad de 19 años, pero
tal embarazo fue interrumpido por razones personales. Hace varios años se le realizó
una laparoscopia a causa de dolor pélvico, la cual mostró una pelvis normal.
Losfrotis cervicales siempre han resultado normales y no existen antecedentes
de infecciones de trasmisión sexual.
Cuandola paciente tenía 25 años de edad se le diagnosticó síndrome de colon
irritable, tras habérsele realizado estudios exhaustivos por otras alteraciones gastroin-
testinales. Su pareja tiene dos hijos, producto de una relación previa, y se encuentra
en forma y bien. Ni ella ni su pareja toman bebidas alcohólicas ni fuman.
Estudios
Rango normal
Hormona estimulante 3.1 UNE Día 2-5
del folículo 1-11.UY£
Hormona luteinizante 2.9 UE Día 2-5
0.5 - 14.5 ul/£
Prolactina 1274 mu/£ 90 - 520 mu/£
Testosterona 14 nmol/£ 0.8 - 3.1 nmol/é
Hormonaestimulante 4.1 mu/£ 0.5 - 7 mu/£
dela tiroides
Tiroxina libre 17 pmol/£ 11-23 pmol/£
El día 21 se le indicó progesterona, pero
el periodo no se presentó durante tres
mesesy, por tanto, no se realizó la prueba.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico y su etiología?

O ¿Cómo estudiaría usted más a fondo a esta pareja y cómo la manejaría?
Caso2.Infertilidad
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La infertilidad parece ser secundaria a anovulación. Los resultados normales

de la testosterona y las gonadotrofinas, así como la prolactina alta, sugieren que la
causa probable de la anovulación es hiperprolactinemia. La hiperprolactinemia pue-
de ser fisiológica durante la lactancia materna, el embarazo y el estrés. Las causas
más comunes de hiperprolactinemia patológica son los tumores y la hipersecreción
idiopática, pero también puede deberse a drogas, hipotiroidismo, secreción ectópica
de prolactina o insuficiencia renal crónica. En este caso, la metoclopramida es la cau-
sa, pues es un antagonista de la dopamina (la dopamina actúa habitualmente a través
del hipotálamo para inhibir la secreción de prolactina, y si este proceso se interrumpe,
la prolactina se secreta en exceso). La galactorrea no es un síntoma común de la hi-
perprolactinemia, se presenta en menos de 50% de las mujeres afectadas.
Fármacosasociadosa hiperprolactinemia (por sus efectos antagonistas a la dopamina)

Metoclopramida.
* Fenotiacinas (p. ej. cloropromazina, proclorperazina y tioridazina).
+ Reserpina.
+ Metildopa.
* Omeprazol, ranitidina, bendrofluazida (asociaciones raras).
Se debe suspender la metoclopramida y revisar a la paciente después de

cuatro a seis semanas para asegurarse de que los periodos se hayan reiniciado y el
nivel de prolactina haya regresado a la normalidad. Si no sucede esto, se requerirá
una investigación más profunda para excluir otras causas de hiperprolactinemia, tales
como un micro o macroadenomahipofisario. Sería recomendablerealizar un nivel de
progesteronadel día 21 para confirmar los ciclos ovulatorios.
Al igual que con todas las mujeres que tratan de embarazarse, se debe verificar
tome
que la paciente esté inmunizada contra la rubeola y se le debe aconsejar que
ácido fólico periconceptual hasta las 12 semanas de embrazo, para disminuir el riesgo
de defectos en el tubo neural.
si la mujer no logra concebir tras la corrección de la hiperprolactinemia, en-
tonces se deberá planear un estudio completo de fertilidad con análisis de semen y
lpin-
pruebas de permeabilidad tubárica (laparoscopia y prueba de tinción, histerosa
gogramao histerosalpingosonografía de contraste).
Puntos clave
Se debe obtener un historial completo de fármacos en mujeres con amenorrea e infertilidad.
La galactorrea se presenta en menosdela mitad de las mujeres con hiperprolactinemia.
La progesterona deldía 21 por arriba de 30 nmol/f sugiere ovulación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
24
Amenorrea
Historia
Unapaciente de 32 años de edad se queja de que no se ha presentado su periodo

menstrual durante tres meses. Cuatro pruebas caseras de embarazo han resultado, to-
das, negativas. Ella inició sus periodos a la edad de 15 años, y hasta los 30 años tuvo
ciclos normales de 27 días. La paciente procreó una hija por parto eutócico hace dos
años, tras el cual la amamantó durante seis meses. Después de ello, presentó ciclos
normales nuevamente durante varios meses y entonces sus periodos se suspendieron
abruptamente. Mientras estaba amamantando, estuvo usando como método anticon-
ceptivo tabletas que contenían sólo progesterona, y las suspendió hace seis meses,
pues desea tener otro hijo.
La paciente refiere síntomas de sequedad durante el intercurso sexual y ha ex-
perimentado cuadros de diaforesis nocturna, así como episodios de sentirse extrema-
damente caliente en cualquier momento del día. No hay una historia ginecológica
relevante. El único antecedente médico notable es que ella ha sido hipotiroidea duran-
te 10 años y toma 100 mg de tiroxina por día. No toma bebidas alcohólicas, no fuma
ni consumedrogas recreativas.
Exploración
Los hallazgos de la exploración no son relevantes.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 12.2 g/dl 11.7 =15.7 9/4
Recuento de leucocitos 5.1 Xx 101€ 35-11 Xx 10€
Plaquetas 203 X 10€ 150-440 X 10%€
Hormonaestimulante de 3.6 mu/£ 0.5 - 7 mu/e
la tiroides
Tiroxina libre 21 pmol/£ 11 - 23 pmol/£
Hormonaestimulante del folículo 45 Ul/£ Día 2-5
1-11 U1/£
Hormona luteinizante 30 Ul/£ Día 2 - 5
0.5 - 14,5 UI/E
Estradiol 87 pmol/£ Día 2-5
70-510 pmol/£
Testosterona 2.3 nmol/£ 0.8 - 3.1 nmol/£
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico?
O ¿Qué estudios adicionales se deben realizar?
O ¿Cuáles son los puntos claves en el manejo de esta paciente?
Caso 3. Amenorrea
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22
Esta mujer tiene signos de amenorrea, así como síntomas vasomotores hipoes-
trogénicos y sequedad vaginal. El diagnóstico es de menopausia prematura (insufi-
ciencia ovárica prematura), confirmada por los altos niveles de gonadotropina. Los
altos niveles se presentan porque el ovario es resistente a los efectos de las gonado-
tropinas, y la retroalimentación negativa al hipotálamo y la hipófisis causan aumento
en la secreción para intentar estimular el ovario. El síndrome de Sheehan (necrosis
hipofisaria posterior a hemorragia posparto) también causaría amenorrea, pero habría
inhibido el amamantamiento y toda la menstruación desde el parto.
La menopausia prematura (antes de los 40 años de edad) ocurre en 1% de las
mujeres y tiene consecuencias físicas y psicológicas significativas. Puede ser idiopá-
tica, pero es común una tendencia familiar. En algunos casos se trata de un trastorno
autoinmunológico (asociado con hipotiroidismo, en este caso). Las alteraciones del
cromosoma X también pueden estar asociadas.
Efectos de la menopausia prematura

Efectos hipoestrogénicos:
= Sequedad vaginal.
+ Síntomas vasomotores (oleadas de calor, diaforesis nocturna).
+ Osteoporosis.
+ Aumento de riesgo cardiovascular.
Efectospsicológicosy sociales:
Infertilidad.
*so
Sentimiento de inadecuación como mujer.

Sentimientos de envejecimiento prematuro y necesidad de tomar terapia de remplazo hormonal.
Impacto en las relaciones personales.
Estudios adicionales
La osteoporosis se debe prevenir mediante remplazo estrogénico continuo, pero

simultáneamente se debe administrar también progesterona (de maneracíclica o con-
tinua) para prevenir el aumento de riesgo de carcinoma endometrial por estrógenos
sin oposición. El escáner óseo es necesario para la densidad ósea basal y para auxiliar
en la vigilancia de los efectos del remplazo hormonal. Los análisis cromosómicos
identifican los raros casos de menopausia prematura debidaal síndrome de X frágil o
al mosaicismo del síndrome de Turner.
Manejo
La osteoporosis se puede prevenir a través de remplazo con base en estrógenos,

con protección del útero mediante progesterona. Las preparaciones de terapia hormo-
nal de remplazo (THR) tradicionales o la píldora anticonceptiva oral combinada son
efectivas. Esta última hace que las mujeres se sientan más “normales” por la presencia
de un sangrado menstrual por deprivación y una medicación “para personas jóvenes”.

ERRNVPHGLFRVRUJ
23
En términosde futura fertilidad, las opciones de esta paciente incluyen fertiliza-

ción in vitro (FIV) con donador de ovocitos, adopción o la aceptación de tener sólo un
hijo. En ocasiones, la menopausia prematura es una condición fluctuante (síndrome
de ovario resistente) en donde los ovarios pueden funcionar intermitentemente. Por
tanto, se debe usar anticoncepción si fuera indeseable el embarazo. Las organizacio-
nes de apoyoa la paciente son una buena fuente para mujeres que están experimen-
tando tal diagnóstico tan inesperado y estigmatizante.
Puntosclave
%* La menopausia prematura (< 40 años) se presenta en 1 % de las mujeres.
* El remplazo estrogénico es fundamental para la protección ósea y cardiovascular.
= Puede ser posible concebir por medio de FIV usando ovocitos de donantes.
Caso 3. Amenorrea
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24
Infertilidad primaria
Historia
Unapareja se presenta la clínica de ginecología por la imposibilidad de conce-

bir. Ellos dejaron de usar condones como método anticonceptivo hace 19 meses. No
hay dificultades sexuales aparentes y han estado teniendo intercurso sexual dos a tres
veces por semana. En los últimos seis meses la ovulación ha sido confirmada por la
mujer, quien refiere un cambio en el moco cervical y un resultado positivo mediante
un equipo casero para detectar ovulación por medio de la orina. La pareja ha estado
teniendo relaciones sexuales durante todo este tiempo.
La paciente tiene 28 años de edad, presenta ciclos menstruales regulares de 29 días
y no refiere problemas ginecológicos previos. Tanto la mujer como su pareja están
sanos en general y han estado juntos durante siete años. Ninguno refiere alguna in-
fección de trasmisión sexual previa.
Exploración
Los estudios de la paciente no muestran alteraciones e incluyen gonadotropinas

normales (LH y FSH) y confirmación de la ovulación con una prueba de progesterona
del día 21. La prueba de clamidia es negativa y hay inmunidada la rubeola. El histe-
rosalpingograma confirma trompas de Falopio permeables y morfología normal de la
cavidad endometrial.
Estudios
El análisis de semen de la pareja de la paciente es el siguiente:
Parámetro Rango normal (OMS)
Volumen de semen 3.2 ml >1:5 ml
Númerototal de espermatozoides 9.6 millones 39 millones por eyaculación
Concentración de espermatozoides 3 millones/m! > 15 millones/ml
Movilidad total (progresiva y no progresiva) 9% > 40%
Espermatozoides vivos 45% > 58%
Morfología de los espermatozoides (formas normales) 3% > 4%
Preguntas
O ¿Qué muestra el estudio de semen?
O ¿Qué información adicional indagaría usted del hombre?

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25
O ¿Qué revela el ultrasonido (fig. 4.1) y qué significa en este caso?

O ¿Qué estudios y manejo adicionales planearía usted para el tratamiento dela infer-
tilidad de esta pareja?
Figura 4.1. Exploración ultrasonográfica transvaginal.
Caso4. Infertilidad primaria

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26
Interpretación del estudio de semen
Los rangos normales de las características del semen están publicadas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). La nomenclatura aplicada a la calidad del
semen anormal depende del grado de anormalidad y del tipo específico de ésta. En
este caso, la muestra sugeriría oligoastenoterato-zoospermia (número y concentración
total de espermatozoides y porcentajes tanto de espermatozoides morfológicamente
normales como progresivamente motiles, todo por debajo de los límites de referencia
inferiores).
Información adicional por investigar
La información del hombre es insuficiente. Los datos complementarios deben

incluir:
O Ocupación (la infertilidad se ha asociado con exposición ocupacional a sus-

tancias químicas y con temperatura del escroto).
O Historial de tabaquismo.
O Consumo de bebidas alcohólicas.
O Historia médica previa (la fibrosis quística, parotiditis o torsión testicular
puedenafectarla fertilidad).
O Enfermedadviral reciente (puede afectar también la espermatogénesis).
Se debe confirmar que la muestra de semen fue proporcionada siguiendo los

procedimientos recomendados:
O Obtenida después de al menos 48 horas, pero no más de siete días de absti-

nencia sexual.
O Entregadaal laboratorio dentro del rango de una hora de producción.
O Recogida por masturbación y eyaculada en un recipiente limpio de cristal o
plástico, protegido de temperaturas extremas (<de 20 *C o >de 40 *C).
Hallazgos ecográficos
La imagen muestra un ovario de morfología poliquística, lo cual no es un factor

relevante para esta pareja, puesella tiene periodos regulares y la prueba hemática del
día 21 confirma ovulación.
Estudios adicionales y manejo
La cualidad de los espermatozoides anormales es la posible causa de infertili-

dad, pero el análisis de semen se debe volver a realizar para confirmar que no se trata

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27
de un efecto transitorio, p. ej., de una enfermedad viral reciente. Las causas de la
oligospermia pueden ser pretesticular (tales como tumores hipofisarios, tabaquismo
o fármacos), testicular (como varicocele, trauma, parotiditis o deleciones en el cro-
mosoma Y) o postesticular (p. ej., prostatitis o fibrosis quística que estén provocando
obstrucción de los conductos deferentes). La canalización con un andrólogo puede ser
de utilidad en estos casos, pues algunostrastornos de oligospermia son susceptibles de
tratamiento.
También se debe analizar la morfología y el tamaño del escroto. La biopsia testi-
cular puede estar indicada para descartar alguna patología. La aspiración percutánea
de espermatozoidesdelostestículos se puede realizar en un hombre con azoospermia
completa por una causa obstructiva (no relevante para esta pareja, ya que el paciente
sí tiene algunos espermatozoides en el líquido seminal).
Asumiendo que la calidad del semen sigue siendo mala al repetir un estudio
a los tres meses, entonces la pareja requerirá concepción asistida con fertilización
in vitro e inyección de espermatozoides intracitoplásmicos (inyección directa de un
solo espermatozoide en un cigoto) para lograr un embarazo.
Caso 4. Infertilidad primaria

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28
Infertilidad
Historia
Una mujer de 37 años de edad es atendida en la clínica por infertilidad. Ella es

gesta 2, para 1, habiendo tenido unahija hace 13 años y un aborto espontáneo dos
años después.
La paciente se separó de su primer esposo; ahora se ha casado otra vez y desea
embarazarse, especialmente porque su nueva pareja no tiene hijos. Su último san-
grado menstrual empezó hace 45 días. Ella menciona que sus periodos son algunas
veces regulares pero que en otras ocasiones no hatenido periodos hasta durante tres
meses. El sangrado es moderado y dura hasta cuatro días. No hay antecedentes de do-
lor pélvico o dispareunia, ni de sangrados irregulares O flujo. El consumo de bebidas
alcohólicas es mínimo y no fuma ni tomaotras drogas. No existe historia médica de
relevancia y no toma medicamentos regularmente.
La pareja de la mujer tiene 34 años de edad y también está en forma y saludable,
sin un historial significativo de mala salud o de medicamentos.
Exploración
No se observan características anormales en la exploración de ambos cónyuges.
Estudios (durante el siguiente ciclo menstrual)

Rango normal
Hormona estimulante del 11.1 Ul/E Día 2-5

folículo (FSH) del día 3 1-11 U/€
Hormona luteinizante del día 3 6.8 Ul/£ Día 2-5

0.5 - 14.5 U/£
Prolactina 305 mu/£ 90 - 520 mu/€

Progesterona del día 21 23 nmol/£
El análisis de semen muestra: Volumen normal, recuento, formas y motilidad normales.

liso. Se
El histerosalpingograma revela: La cavidad uterina es de forma normal con un contorno regular
observa que el medio de contraste llena simétricam ente ambos oviductos uterinos y se confirma el
pasolibre deltinte bilateralmente.
La exploración ultrasonográfica indica: El Útero se halla en anteversión y no presenta anormalidades
congénitas, fibromas ni pólipos uterinos. Ambos ovarios son de morfología, volumen y movilidad
normales. No se observan folículos.
Preguntas
O ¿Cuál es la causa de la infertilidad?

O ¿Cuáles son las opciones de estudios y manejo adicionales?

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29,
Las mujeres con periodos menstruales irregulares, muchas veces no ovulan. La

anovulación en este caso se confirma por el bajo nivel de progesterona del día 21.
La causa más común de anovulación son los ovarios poliquísticos, pero en esta paciente
los ovarios muestran una morfología normaly los niveles de andrógenos están normales.
La alteración notable es el alto nivel de FSH y el hecho de que no se visualizan
folículos en la ecografía. Esto es sugerente de anovulación por insuficiencia prematu-
ra del funcionamiento ovárico. La mujer no es menopáusica porque todavía presenta
periodos, aunqueirregulares, y la FSH se encuentra sólo marginalmente elevada. Sin
embargo, se sabe que los niveles de FSH por arriba de 10 UI/£ se asocian con un mal
pronóstico para la concepción usando los óvulos de la propia mujer.
El estudio de FSH se debe repetir, pues es posible que esto pueda ser un re-
sultado esporádico o una muestra tomada fuera de tiempo y, por tanto, se requiere
confirmación antes de continuar con el tratamiento.
La hormona antimulleriana (AMH) es un estudio adicional de reserva ovárica y
capacidad de respuesta en mujeres con infertilidad. Ésta disminuye con el número de
folículos antrales ováricos y se puede usar para predecir la probabilidad de respuesta
ovárica y embarazo con concepción asistida. La fertilidad óptima se asocia con nive-
les de AMHde 28-48 pmol/£, mientras que los niveles menores que 5 pmol/£ sugieren
escasos índices de éxito mediante concepción natural o asistida.
Manejo
Como existe dicho mal pronóstico para la concepción, ya sea de modo natural
o con fertilización in vitro usando los propios óvulos de la mujer, ella debe ser ase-
sorada respecto de la concepción asistida usando óvulos de donante. Los ovocitos
donados son fertilizados con espermatozoides de la pareja y luego se implantan en el
útero. La mujer requiere un apropiado apoyo en la fase lútea, más comúnmente con
pesarios de progesterona.
Aspectos de asesoramiento para esta pareja

1. Psicológicos:
+ La mujer puede sentir que sus ovarios están “envejeciendo” prematuramente y esto puede tener un
efecto en su autoestima y su sexualidad.
* El estrés asociado a la reproducción asistida es significativo y muchasparejas encuentran que esto
por sí mismo representa una enorme carga en sus relaciones.
2. Financiamiento:El financiamiento público puede no estar disponible, pues la mujer ya tiene un hijo.
3. Consideración de otras opciones: En esta pareja se deben explorar la adopción, subrogación y acepta-
ción de no podertenerjuntos un hijo.
Puntosclave
* La FSH por arriba de 10 Ul/£ se asocia con mal pronóstico parala fertilidad.
%* Alas parejas infértiles se les debe alentar a explorar todas las opciones, incluyendo la aceptación
de falta de hijos y la adopción, así como las técnicas de reproducción asistida.
Los bajos niveles de AMH se asocian con escasafertilidad. Los valores menores que 5 pmol/£ se
relacionan con una muy reducida posibilidad de éxito defertilización en vitro.
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30
Dificultad respiratoria y dolor abdominal
Historia
Una mujer de 72 años de edad ingresó a la clínica con dificultad respiratoria.

Al ampliar el interrogatorio, ella expresa que no se ha sentido bien durante aproxi-
madamente ocho semanas. Tiene disminución del apetito y náusea cuando come; ha
perdido peso, pero su abdomen se siente inflamado; refiere dolor abdominal sordo
generalizado y estreñimiento, lo cual es inusual en ella. No hay síntomas urinarios.
La paciente siempre ha sido saludable, sin ingresos hospitalarios anteriores; es
una mujer viuda y no tuvo ningún hijo; sus periodos menstruales se suspendieron
a los 52 años de edad y no ha tenido sangrado posmenopáusico; nunca ha tomado
terapia de remplazo hormonal.
Exploración
La mujer luce pálida y jadeante al estar hablando. La expansión torácica está

reducida del lado derecho, con matidez a la percusión y disminución de entrada de
aire en la región basal derecha. El abdomen está distendido en general, con matidez
cambiante. Hay una masa que surge de la pelvis. La exploración mediante espéculo
es normal, pero a la palpación bimanual se percibe una masa fija en la fosa iliaca
izquierda de aproximadamente 10 cm de diámetro.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 9.2 g/dl 11.7 - 15.7 g/dl
Volumen celular medio 82 fl 80 - 99 fl
Recuento leucocitario 4,1 Xx 107€ 3.5-11 x 10%7£
Plaquetas 197 Xx 101€ 150-440 X 10%£

Sodio 135 mmol/£ 135 - 145 mmol/£
Potasio 4.0 mmol/£ 3.5 - 5 mmol/£
Urea 5.1 mmol/£ 2.5-6.7 mmol/£
Creatinina 89 mmol/£ 70-120 mmol/£
Alanina transaminasa 18 U1/£ 5-35 UE
Aspartato transaminasa 17 UE 5-35 Ul/£
Fosfatasa alcalina 78 UE 30 - 300 Ul/£
Bilirrubina 12 mmol/£ 3 - 17 mmol/£
Albúmina 309/8 35-50 9/€
CA-125 118 ku/£ < 30 ku/£
En las figuras 6.1 y 6.2 se muestran una placa de tórax y una tomografía computarizada (TO),
respectivamente.
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31
Figura 6.1. Placa de tórax.
Figura 6.2. Tomografía computarizada abdominal.
Preguntas
O ¿Cuál es el probable diagnóstico?
O ;Cómo debe estudiarse más a esta paciente?
O Si el diagnóstico se confirma, ¿cómo se debe manejar?
Caso 6. Dificultad respiratoria y dolor aodominal

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32
Elhistorial y los estudios sugieren ascitis y derrame pleural derecho. La presen-

cia de una masa pélvica sugeriría que se debe a un problema ovárico o intestinal. La
placa torácica de rayos X confirma el derrame y la TC muestra un tumor pélvico de
ubicación izquierda y ascitis. También existen áreas sólidas en la pared abdominal
anterior que representan infiltración del omento por el tumor.
El CA-125 es un marcador no específico para carcinoma de ovario. Por tanto, es
probable que el diagnóstico sea de cáncer ovárico, que comúnmente se presenta con
síntomas sistémicos cuando la enfermedad metastásica es ya evidente.
Confirmación del diagnóstico y manejo

El aforismo quirúrgico 'no existe diagnóstico sin un diagnóstico quirúrgico”, significa que se debe ob-
tener tejido para confirmar el diagnóstico. La laparotomía se debellevar a cabocon tres objetivos:
1. Obtenertejido para establecer el diagnóstico.
2. Estadificación de la enfermedad con base en el grado de afectación tisular.
3. Citorreducción primaria con objeto de realizar una histerectomía abdominal total y salpingoofo-
rectomía bilateral y para reducir todoslos depósitos tumorales del abdomen a un volumen menor
que 2 cm. Esto permite un efecto óptimo de quimioterapia tras la cirugía. La disección de nódulos
linfáticos y la resección del omento son por lo general parte del procedimiento.
Previo a cualquier tratamiento, esta mujer requiere también drenaje de su derra-

mepleural para alivio sintomático y optimización del anestésico.
El pronóstico para el cáncer de ovario es sombrío, ya que en la mayoría de las
pacientes se presenta en etapas 3 0 4.
Estadificación y pronóstico del cáncer de ovario

Etapa Pronóstico
(Tasa de supervivencia
a cinco años)
Etapa 1 1A. Un ovario afectado; la cápsula ovárica 90%

Confinada a los ovarios se halla intacta.
1B. Ambosovarios afectados; cápsulas
ováricas intactas.
1C. La cápsula ovárica está rota, tumor en
la superficie ovárica o células malignas
detectadas enel líquido de ascitis o en
el lavado peritoneal.
Etapa 2 2A. Extensión o implantación hacia el 65%

Diseminación hacia la pelvis útero y/o las trompas de Falopio (no
hay células malignas en el líquido de
ascitis/lavados peritoneales).
28. Extensión hacia otro órgano de la
pelvis (no hay células malignas en el
líquido de ascitis/lavados peritoneales)
2C. Igual que para 2A/B más células
malignas en líquido de ascitis/lavados
peritoneales.
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33
Estadificación y pronóstico del cáncer de ovario (continuación)

Etapa 3 3A. Metástasis peritoneal microscópica másallá 35%
Metástasis peritoneal de la pelvis.
fuera dela pelvis y/o 3B.Metástasis peritoneal macroscópica másallá
metástasis a los nódulos de la pelvis (diámetro máximo: 2 cm).
linfáticos regionales (incluye 3C. Metástasis peritoneal macroscópica más allá de
metástasis a la cápsula la pelvis (diámetro > 2 cm) y/o metástasis nodu-
hepática) lar linfática a distancia.
Etapa 4 20%
Metástasis a distancia más
allá de la cavidad peritoneal
(o metástasis al parénquima
hepático)
Puntosclave
* El CA-125 es un marcadorno específico para cáncer de ovario.
+ El cáncer de ovario se manifiesta habitualmente tarde (etapas 3 - 4) y el pronóstico es malo.
+ La estadificación y el tratamiento inicial requieren laparotomía, histerectomía abdominal total, sal-
pingooforectomía bilateral y citorreducción.
* La quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia preoperatoria para reducir la masa tumoral, de
modo que la cirugía reductora tenga más probabilidades de ser exitosa) también se puede consi-
derar según la extensión de la enfermedad en imagenología.
* La quimioterapia es frecuentemente una terapia adyuvante efectiva.
Caso 6. Dificultad respiratoria y dolor abdominal

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34
' Inflamación abdominal
Historia
Una mujer afrocaribeña de 36 años de edad ha notado inflamación abdominal

durante 10 meses. Ella tiene que usar ropa más grande y la gente le ha preguntado
que si está embarazada, lo cual le causa angustia, ya que ha estado tratando de con-
cebir. No tiene dolor abdominal y sus hábitos intestinales son normales; cuando come
mucho siente náusea; asimismo, presenta frecuencia urinaria pero no tiene disuria ni
hematuria.
Sus ciclos menstruales son regulares, cada 27 días, y el sangrado siempre ha
sido profuso, con coágulos y excesivamente abundante en el segundo y tercer días.
Nunca ha recibido tratamiento alguno para sus copiosos periodos menstruales. La
paciente ha estado con su pareja durante siete años y aun cuando no utilizan ningún
método anticonceptivo ella nunca se ha embarazado.
Exploración
La paciente tiene el abdomen muy distendido. Se palpa una masa suavey firme
que va desde la sínfisis del pubis hasta media distancia entre el ombligo y la apófisis
xifoides del esternón (equivalente al tamaño de un embarazo de 32 semanas). La
masa no es sensible ni móvil, no es fluctuante y no se puede palpar por debajo de
ésta. En la exploración mediante espéculo no es posible visualizar el cérvix. La explo-
ración bimanual revela una masa firme, no sensible que ocupala pelvis.
Estudios
Rango normal
Volumen celular 68 fl 80-99fl

medio
Recuento de 4.9 Xx 107€ 3.5-11 xXx 10%/£

leucocitos
Plaquetas 267 X 10€ 150-440 Xx 107€
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomeny la pelvis se muestran en las figuras
112

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35
EEEE
a
Ea, E
423
Figura 7.1. IRM del abdomen y la pelvis.
HERO
Figura 7.2. IRM del abdomen y la pelvis.
Preguntas
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Qué estudios adicionales indicaría usted a esta mujer y cómo la manejaría?
Caso 7. Inflamación abdominal

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36
Esta mujer tiene un gran fibroma uterino (leiomioma). Esto le está causando
menorragia y, por tanto, anemia microcítica por deficiencia de hierro. La frecuencia
urinaria ocurre debido a la presión de la enorme masa sobrela vejiga. También es pro-
bable que el fibromainfluya en su historial de infertilidad, pero esto requiere estudios
como un problema aparte.
Los fibromas son tumores benignos del endometrio y pueden ser extríÍnsecos
(subserosos), como en este caso; también pueden ser intramurales o submucosos (en
cuyo caso se proyectan hacia la cavidad endometrial).
Los fibromas no son típicamente dolorosos, a menos que experimenten degene-
ración, usualmente en el embarazo.
Las mujeres afrocaribeñas tienden a desarrollar fibromas más comúnmente que
otros grupos étnicos.
Presentación característica de los fibromas

Menorragia.
yy ese
Masa abdominal.
Efecto de aplastamiento porla presión sobre la vejiga, el estómago o el intestino.
Infertilidad.
Se deben verificar los niveles de ferritina y folato para confirmar el estado de

deficiencia de hierro. También es recomendable indicar pruebas de funcionamiento
hepático y una ecografía del tracto renal, ya que los fibromas voluminosos pueden
causar obstrucción ureteral e hidronefrosis, que requerirían tratamiento urgente.
Manejo
La anemia de la paciente se debe tratar con sulfato ferroso. La menorragia se

puede reducir con ácido tranexámico durante la menstruación. Los análogos de la
hormonaliberadora de gonadotropina contraen temporalmente los fibromas y causan
amenorrea, lo que permite la corrección de deficiencia de hierro. Los agonistas de la
hormonaliberadora de gonadotropina (GnRHa) son útiles para detener el sangrado
temporalmente a fin de posibilitar la recuperación de la anemia antes dela cirugía,
pero se relacionan con efectos colaterales hipoestrogénicos, tales como oleadas de
calor y diaforesis nocturna.
El tratamiento con acetato de ulipristal (un modulador selectivo de los recepto-
res de progesterona [SPRM] con propiedades agonistas y antagonistas de la proges-
terona) también controla eficazmente el sangrado excesivo y reduce el tamaño del
fibroma con menos efectos colaterales.
El tratamiento definitivo paralos fibromasconsiste tradicionalmente en histerec-
tomía o miomectomía. La miomectomía es favorable para esta paciente, quien desea
tener hijos, de modo quela conservación del útero es fundamental. La embolización

ERRNVPHGLFRVRUJ
3
de la arteria uterina también provoca degeneración de los fibromas a través de la
interrupción del suministro sanguíneo; sin embargo, las investigaciones respecto de
la seguridad a largo plazo y los potenciales efectos sobre sobre el funcionamiento
uterino durante el embarazo no están claros.
Puntosclave
+ Losfibromas pueden ser pequeñose incidentales, o bien, ocupar la mayor parte del abdomen.
* La anemia se debe sospechar en toda mujer con menorragia.
* El tratamiento de los fibromas depende dela presencia de los síntomas, así como de la necesidad
de preservar la fertilidad.
El enfoque quirúrgico óptimo depende del tamaño y la ubicación delos fibromas.
Caso7.Inflamación abdominal
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38
- Frotis cervical anormal
Historia
Una mujer de 28 años de edadasiste a la clínica de colposcopia tras una prueba

de frotis citológico en base líquida, con resultado anormal. Ella está muy ansiosa y
piensa que puedetener cáncer cervical. El frotis se informa como “discariosis severa”,
La paciente tuvo un resultado normal previo, a la edad de 25 años. No hatenido nin-
gún sangrado posterior al coito ni intermenstrual.
La primera relación sexual de esta mujer fue a los 14 años de edad y desde en-
tonces ha tenido varias parejas. Ella vive con su pareja actual, con quien ha estado
durante tres años. A esta paciente se le diagnosticó herpes genital hace algunos años,
pero no ha tenido ataque alguno durante por lo menos tres años. Ella fuma de 15 a
20 cigarrillos por día y toma bebidas alcohólicas sólo los fines de semana. Tiene un
dispositivo anticonceptivo intrauterino in situ.
Exploración
El cérvix luce macroscópicamente normal. En la colposcopia se aplica ácido

acético y aparece un área blanca irregular en el lado izquierdo del orificio cervical. Se
aplica yodo de lugol y la misma área se tiñe de tono pálido, mientras que el resto del
cérvix se pinta de café oscuro. Se toma unabiopsia.
Estudios
Informede la biopsia cervical: La muestra recibida mide 4 X 2 mm contiene células alargadas con
núcleosirregulares, lo cual es consistente con CIN3.
Preguntas
O ¿Cómose debetratar a esta paciente?

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39
Los hallazgos de la colposcopia muestran un área anormalen el lado izquierdo del

cérvix. El tejido anormal se tiñe de color blanco conel ácido acético debido a quelas cé-
lulas anormales poseen núcleos de alta densidad que absorben dicho ácido más que las
células normales. En contraste, las células anormales tienen un contenido de glucógeno
másbajo que las células normales, por lo que permanecenpálidas cuandose aplica yodo.
El diagnóstico es de NIC3 (neoplasia intraepitelial cervical). Este es un diagnós-
tico tisular, en contraposición a la discariosis, que es una observación de las células
a partir de un frotis. El grado de discariosis y NIC correlacionan con frecuencia, pero
un informe de discariosis no es un diagnóstico. Tras un frotis que muestra discariosis
severa, la paciente tiene de 80 a 90% de probabilidades de encontrarse en un estado
NIC 2 0 3, histológicamente, en una biopsia tomada en la colposcopia.
Manejo
El NIC3 se debe tratar a fin de prevenir el posible progreso a carcinomacervical
en el curso de varios años. El tratamiento más común consiste en una escisión amplia
con asa del área de transformación (Large-Loop Excision of the Transformation Zone;
LLETZ, por sus siglas en inglés), que consiste en eliminación del tejido cervical anor-
mal mediante lazo diatérmico. La mayoría de las mujeres toleran este proceso bajo
anestesia local. La muestra de la LLETZ se debe examinarhistológicamente tanto para
confirmar la extirpación de todo el tejido anormal como para asegurarse de que no
existe un foco de carcinoma entre la muestra.
Asumiendo que se han eliminado todas las células anormales, con márgenes
claros, en el momento del tratamiento con LLETZ, entonces se debe programar un
seguimiento de seis meses, en el que se deberá realizar a la paciente un nuevo frotis
y un examen para el virus del papiloma humano (VPH). Si ambos resultan negativos,
entonces ella puede regresar para estudios de frotis cada tres años. Si uno u otrore-
sulta positivo, entonces serán necesarios frotis anuales durante 10 años.
Se debe recomendar firmemente a la mujer que deje de fumar, ya que este es un
significativo factor de riesgo para carcinoma cervical que se puede modificar.
Indicacionestras el procedimiento de LLETZ

* La paciente podría experimentar sangrado leve durante varios días.
* Si se presenta sangrado abundante, ella debe regresar, ya que se puede presentar una infección
secundaria y requiere tratamiento.
* Debeevitar las relaciones sexuales y el uso de tampones durante cuatro semanas, con el propósito
de permitir la curación del cérvix.
= Lafertilidad generalmente noresulta afectada por el procedimiento; sin embargo,se ha informado
estenosis cervical que conducea infertilidad, y la pérdida en el segundo trimestre por debilidad
cervical es rara.
Puntosclave
* La discariosis se refiere a una anormalidad con base en un frotis.
+ Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y displasia son términos histológicos a partir de la muestra de
una biopsia.
+ La NIC de alto grado se debetratar a fin de prevenir progresión a largo plazo hacia carcinoma cervical.
* La prueba del VPH es un instrumentode clasificación para identificar a las mujeres en alto riesgo de
progresión a patología cervical más severa.
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40
Anemia
Historia
Una mujer de 39 años de edades referida por el servicio de hematología, debido

a que presenta anemia. Ella se había estado quejando de fatiga progresiva y falta de
aire durante tres meses, además de cefalea frecuente.
Sus ciclos menstruales ocurren cada 24 días; el primer día el sangrado es ge-
neralmente moderado, pero del segundo al cuarto días es muy abundante. Ella usa
tampones y toallas sanitarias al mismo tiempo. No tiene dolor. Su última prueba de
citología resultó normal hace dos años; no ha tenido problemas ginecológicos previos
y no toma medicamentos.
Exploración
La mujer es de complexión delgada y sus conjuntivas están pálidas. La explora-

ción bimanual abdominal y con espéculo no revela complicaciones.
Estudios
Rango normal

Volumen celular medio 66 fl 80-99 fl
Recuento de leucocitos 9.1x 10€ 35-11 107€

Plaquetas 300 x 10%7£ 150 - 440 10%£
Ferritina 9 mg/£ 6-81 mg/£
Hierro 7 mmol/£ 10.28 mmol/£

Capacidad total de unión al hierro 80 mmol/é 45-72 mmol/£
Frotis de sangre: Glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos.
Informe de la ecografía transvaginal (día 4): Útero de tamaño normal en retroversión. El endometrio
es liso y delgado, de 3.1 mm. Ambosovarios están normales.
Preguntas
O ¿Cómointerpreta usted estos hallazgos?

O ¿Cuál es el probable diagnóstico de base?
O ¿Cómo manejaría usted a esta paciente?

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41
El conteo sanguíneo muestra anemia con un volumen corpuscular celular medio

reducido y baja hemoglobina corpuscular media, sugerentes de anemia microcítica.
La deficiencia de hierro es la causa más común de este cuadro y se confirma por los
bajos niveles de hierro y ferritina, con aumento en la capacidad de uniónal hierro.
La menorragia es la causa más común de anemia en las mujeres, y en este caso
está sustentada por el historial de sangrado excesivo. La mujer por sí misma puede
no reconocer que sus periodos menstruales son particularmente abundantes si siem-
pre ha experimentado periodos copiosos o si cree que es normal que sus periodos se
vuelvan más profusos conforme avanza la edad.
Como ninguna otra causa de sangrado abundante es aparente a partir de la histo-
ria clínica y el ultrasonido está normal, entonces el diagnóstico subyacente es uno por
exclusión, referido como sangrado uterino disfuncional (Disfuntional Uterine Bleeding;
DUB, por sus siglas en inglés).
Sangrado uterino disfuncional

Se refiere al sangrado excesivamente abundante, prolongado o frecuente que no
se debe a embarazo ni a enfermedad pélvica reconocible o sistémica alguna.
Manejo
La anemia se debe tratar con sulfato ferroso, 200 mg dos veces al día, hasta que
se normalicen la hemoglobina y la ferritina. Puede llevar de tres a seis meses para
que las reservas de hierro estén completamente repuestas. El ácido tranexámico (un
antifibrinolítico) se debe administrar durante la menstruación para reducir la cantidad
del sangrado. Está contraindicado con antecedentes de enfermedad tromboembólica.
El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel se usa por su acción en
el endometrio para reducir la menorragia, con frecuencia causando amenorrea, aun-
que comúnmente se asocia con sangrado irregular durante los tres primeros meses.
La tableta anticonceptiva oral combinada es efectiva para la menorragia en mujeres
jóvenes (menores de 35 años).
Si estas opciones de manejo de primera línea no resultan efectivas, entonces se
deberá considerar ablación endometrial, que destruye el endometrio hasta la capa ba-
sal. Es exitosa en 80 a 85% de las mujeres y deben haber completado su familia y usar
anticoncepción efectiva. Existen algunas técnicas aprobadas de ablación endometrial
mínimamente invasivas con eficacia muy semejante: éstas incluyen el uso de ondas
de radiofrecuencia, electrocauterio, microondas, solución salina caliente o un balón
caliente. La amenorrea se presenta en 30 a 60% de las mujeres y 70 a 90% de ellas
describen su satisfacción como buenao excelente.
La histerectomía se considera un “último recurso” para tratar el sangrado uteri-
no disfuncional, a causa de la morbilidad asociada.
Puntosclave
* La percepción de una mujer en cuanto al sangrado no siempre es proporcional a la pérdida de
volumen real, así que se debe verificar la hemoglobina en toda mujer con sospecha de menorragia.
+ El DUB es un diagnóstico de exclusión.
+ La jerarquía de tratamiento de primera, segunday tercera líneas se debe aplicar en el manejo.
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42
Ausencia de periodos menstruales
Historia
Una mujer de 24 años de edad acude a consulta por ausencia de su periodo
menstrual durante nueve meses. Ella inició sus periodos a la edad de 13 años y tuvo
ciclos regulares de 28 días hasta hace 18 meses. A partir de entonces los periodos se
volvieron irregulares, ocurriendo cada dos o tres meses hasta que se suspendieron por
completo. También ha tenido cefalea en los últimos meses y no está segura de que
se relacionen con este problema. Ella tiene una pareja sexual regular y usa condones
como método anticonceptivo. Nunca ha estado embarazada. No existe historial mé-
dico previo de importancia.
Esta mujer trabaja como maestra de una escuela primaria y toma aproximada-
mente cuatro unidades de alcohol por semana; no fuma ni consume drogas recreati-
vas; en su tiempo libre practica caminata rápida y natación.
Exploración
La paciente es de complexión mediana. La presión arterial y las observaciones
generales se hallan dentro del rango normal. El abdomen es blando, no doloroso y la
exploración bimanual y con espéculo no muestran complicaciones.
Estudios
Normal
Hormona estimulante del 7U/€ Día 2-5
folículo L- 11 UP
Hormona luteinizante A UL Día 2-5
0.5 - 14,5 ul/£
Prolactina 1 800 mu/£ 90 - 520 mu/£

La imagen por resonancia magnética (IRM) de la cabeza se muestra en la figura 10.1.
Figura 10.1. !|RM de la cabeza.
Preguntas
¿Están indicados exámenes adicionales?
¿Cómo manejaría usted a esta paciente?

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43
sra [ET
Los estudios muestran niveles altos de prolactina y una lesión que ocupa espa-
cio en la fosa hipofisaria, en la región de la hipófisis anterior, como se observa en la
figura 10.2. Esto es consistente con un adenoma hipofisario (prolactinoma).
La prolactina se debe medir siempre en una mujer con amenorrea. Se requiere te-
ner cuidadoen la interpretación de los resultados, ya que es posible encontrar niveles de
hasta 1 000 mu/£ comoresultado de estrés (incluso debido a una venopunción), explo-
ración de las mamas o en asociación con síndrome de ovarios poliquísticos. Por arriba
de 1 000 mu/£ la causa habitual es un adenoma hipofisario (micro o macroscópico).
Figura 10.2. La flecha muestra un pequeño crecimiento asimétrico de la glándula hipófisis, representati-
vo de un pequeño adenoma hipofisario (prolactinoma).
Diagnóstico diferencial de amenorrea secundaria

Hipotalámica:
Enfermedad crónica.
* Anorexia.
Ejercicio excesivo.
$ Estrés,
Hipofisaria:
* Hiperprolactinemia (p. ej., fármacos, tumon).

Hipotiroidismo.
* Lactancia.
Ovárica:
e Síndrome de ovarios poliquísticos.

* Insuficiencia ovárica prematura.
* Yatrógena (quimioterapia, radioterapia, oforectomía.
É Anticoncepción mediante progesterona de acción prolongada.
Uterina:
É Embarazo.
É Síndrome de Asherman.
$ Estenosis cervical.
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44
Se deben examinar los campos visuales, ya que un tumor grande puede provo-
car defectos en éstos. El hipotiroidismo es también una causa de amenorrea, por lo
que se debe estudiar el funcionamiento tiroideo. El otro estudio importante en toda
mujer con amenorrea es una prueba de embarazo, aunque con el presente historial
esto sería muy poco probable. (La prolactina también se encuentra elevada en el em-
barazo).
Manejo
La mayor parte de los prolactinomas responden a tratamiento médico con bro-

mocriptina o cabergolina. Estos dos fármacos son agonistas de la dopaminae inhiben
la secreción de prolactina de la hipófisis anterior. La cabergolina es por lo general
el agente de primera línea en el manejo de prolactinomas y de hiperprolactinemia
idiopática debido a unaafinidad más alta porlos sitios de los receptores D2, másrá-
pida resolución de niveles de prolactina, menstruación y regreso de ciclos ovulatorios
y un mejor perfil de efectos colaterales.
El mantenimiento del nivel de prolactina por debajo de 1000 mu/£ causa retorno
de la menstruación (y ovulación) en la mayoría de las mujeres. Esto se puede conti-
nuar indefinidamente o hasta lograr el embarazosi el problema que se presenta es de
infertilidad.
Puntosclave
+ La hiperprolactinemia es una causa común de amenorrea secundaria.
+ Los niveles de prolactina de hasta 1000 mu/£ se pueden deber a causas no patológicas, tales como
estrés.
* Los prolactinomas usualmente se pueden tratar de forma efectiva a través de supresión médicay la
cirugía sólo se indica rara vez.

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45
. Sangrado después de la menopausia
Historia
Una mujer de 59 años de edad se despertó con sangre en su camisón. La sangre era
de color rojo brillante, pero no profusa; no había coágulos hemáticos ni dolor asociado.
El sangrado ha vuelto a recurrir dos veces desde entonces, en cantidades semejantes.
La paciente tuvo su último periodo menstrual a los 49 años de edad y no ha
presentado otros episodios de sangrado. Alrededor del tiempo en que ocurrió su me-
nopausia experimentó oleadas de calor y diaforesis nocturna, las cuales ahora se han
suspendido. Ella es sexualmente activa, pero recientemente ha notado sequedad va-
ginal en el momento del intercurso sexual.
Esta mujer siempre ha tenido frotis cervicales normales, el último fue hace siete
meses. Tuvo dos hijos mediante parto vaginal espontáneo y se le realizó una esterili-
zación laparoscópica a la edad de 34 años. Nunca ha usado terapia de remplazo hor-
monal (Hormone-replacement therapy; HRT, por sus siglas en inglés) y toma atenolol
contra la hipertensión y omeprazol contra dolor epigástrico.
Exploración
La paciente tiene sobrepeso leve. La exploración abdominal es normal. La vulva
y la vagina muestran una apariencia delgada y atrófica, y el cérvix se ve normal. El
útero es pequeño y se halla en anteversión, sin masas anexiales palpables.
En el momento de la exploración se toma una biopsia endometrial ambulatoria
y se envía a estudio histopatológico.
Estudios
* La ecografía transvaginal se muestra en la figura 11.1.
* Informe de la biopsia endometrial: la muestra revela endometrio atrófico, sin evidencia de inflama-
ción hiperplasia o malignidad.
IS
Figura 11.1. Ecografía transvaginal que muestra una vista media sagital del útero y una “raya” endome-
trial. El espesor del endometrio mide 2.8 mm.
Preguntas
Caso 11. Sangrado después de la menopausia

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46
Se considera que el sangrado posmenopáusico se produce por cáncer de endo-

metrio hasta no demostrar lo contrario; sin embargo, sólo 10 % de las mujeres con
sangrado después de la menopausia se diagnostican con cáncer endometrial.
Causas de sangrado después de la menopausia

Cáncer endometrial.
E
Pólipo endometrial o endocervical.

: Hiperplasia de endometrio.
* Vaginitis atrófica.
: Yatrogenia (anticoagulantes, dispositivo intrauterino, terapia hormonal de remplazo, HRT).
+ Infecciones (candidiasis vaginal).
Eneste caso, el endometrio mide < 3 mm porultrasonido, lo que excluye efec-

tivamente un pólipo o malignidad endometrial. El informe normal de la biopsia de
endometrio confirmala ausencia de patología endometrial. El historial de los frotis es
normaly el cérvix tiene una apariencia no patológica, lo cual excluye cáncer cervical.
No está tomando medicación alguna que pudiera predisponer a sangrado anormal.
Con base en lo anterior, el diagnóstico de vaginitis atrófica se puede establecer
mediante la exclusión de causasserias y se respalda por la historia de sequedad vagi-
nal en las relaciones sexuales, así como por la vulva y la vagina atróficas observadas
en la exploración.
Manejo
El tratamiento es hormonal, con un curso de estrógenos tópicos administrados

diariamente durante tres semanas y después dos veces a la semana como manteni-
miento, durante un periodo inicial de dos a tres meses. Una solución opcional es
administrar una forma combinada de THR sistémico para proteger el endometrio.
Algunas mujeres se niegan a usar THR por los riesgos asociados, de modo que
se les debe asesorar acerca de los lubricantes vaginales, los cuales disminuyen las
molestias pero no tienen un valor en cuanto a reparación. Si el sangrado recurre
después del tratamiento o el diagnóstico está en duda, entonces se hacen necesarios
estudios adicionales con histeroscopia y biopsia, idealmente como un procedimiento
para pacientes ambulatorias.
Puntosclave
+ Se debe considerar que las mujeres con sangrado posmenopáusico (SPM) tienen cáncer endome-
trial hasta no demostrar lo contrario.
« El espesor del endometrio,la biopsia endometrial y la histeroscopia se usan para investigar SPM.
* El espesor endometrial menor que 4 mm en una mujer con sangrado después de la menopausia
reduce la probabilidad de carcinoma a menos de 3% (aun cuandolos protocolos individuales pue-
den usar diferentes niveles de corte).
'* La vaginitis atrófica se puede tratar con cursos de estrógenostópicos.
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47
Menstruacionesdolorosas
Historia
Una mujer de 43 años de edad es referida por su médico general (GP, por sussi-
glas en inglés) por sufrir menstruaciones dolorosas. Ella dice que sus periodos mens-
truales siempre han sido muy abundantes y dolorosos, pero que en los últimos dos
a tres años se han vuelto casi insoportables. La paciente sangra cada 24 días y el perio-
do dura de siete a nueve días, con secreción muy abundante del segundoal sexto días.
El dolor empieza aproximadamente 36 horas antes de la aparición del sangrado
y dura hasta alrededor del quinto día; es constante, sordo y severo, a tal grado de que
ella no puede hacer ningún quehacer doméstico o alguna actividad social durante este
tiempo. Su médico general le ha prescrito una combinación de paracetamol y ácido me-
fenámico, lo cual ella dice que “le quita el filo al dolor” pero no alivia completamente
los síntomas.
Esta mujer ha tenido cuatro partos normales y su esposo tiene la vasectomía
desde hace varios años.
No hay antecedentes de flujo intermenstrual o posterior al coito, y no presenta se-
creción patológica. Su historial de frotis es normal, el más reciente fue hace 18 meses.
La paciente toma citalopram para la depresión, pero en la actualidad refiere que su
estado de ánimo está bien. No toma bebidas alcohólicas ni fuma.
Exploración
El abdomen es blando y se percibe un dolor vago en el área suprapúbica. El
cérvix tiene apariencia normal. En la palpación bimanual el útero tiene un tamaño
de aproximadamente 10 semanas, es suave y está abultado. Ella es sensible a la pal-
pación pero no hay excitación del cuello uterino, dolor de anexos ni masas anexiales.
Estudios
El ultrasonido transvaginal se muestra en la figura 12.1.
Informe del ultrasonido transvaginal: existe crecimiento uterino asimétrico, con una pared uterina pos-
terior engrosada. Hay espacios císticos mal definidos dentro de la pared miometrial posterior. Hay un
borde miometrial-endometrial borroso. Ambos ovarios lucen normales en tamaño y morfología.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico probable?

Figura 12.1. Ecografía transvaginal que O ¿Quéestudios adicionales indicaría usted
muestra una vista media sagital del útero. y cómo manejaría a esta mujer?
Caso 12. Menstruaciones dolorosas

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48
Los síntomas de dismenorrea y menorragia, así como el informe ecográfico,

sugieren un diagnóstico de adenomiosis. Esta es una condición benigna en donde el
estroma y las glándulas endometriales funcionales se hallan dentro del endometrio.
Con cada periodo menstrual, el sangrado ocurre del tejido endometrial al músculo
liso, con dolor asociado.
Este padecimiento tiende a suceder en mujeres mayores de 35 años y los factores
de riesgo incluyen aumentode la paridad, terminación y cesárea previa. Se puede en-
contrar comúnmente en asociación con endometriosis. Clásicamente, el diagnóstico
se puede determinar sólo mediante estudios histológicos, después de histerectomía
por dismenorrea; sin embargo, en la actualidad el diagnóstico se puede sospechar por
ultrasonido o imagen por resonancia magnética (IRM).
Causas de dismenorrea
+ Idiopática.
= Síndrome premenstrual.
+ Enfermedad inflamatoria pélvica.
+ Endometriosis.
+ Adenomiosis.
+ Fibromas pedunculados submucosos.
+ Yatrógena(p. ej. dispositivo uterino [DIU] para anticoncepción o estenosis cervical posterior a esci-
sión amplia del área de transformación (LLETZ, por sus siglas en inglés).
Si el diagnóstico está dudoso, entonces se puede requerir una IRM. La histerec-

tomía para obtener el diagnóstico histológico sería inapropiada.
Manejo
El manejo inicial implica analgesia, tal como ácido mefenámico y codidramol. El

ácido tranexámico disminuye la cantidad de sangrado, lo cual puede reducir secunda-
riamentela intensidad del dolor. La supresión del sangrado menstrual por medio de
análogos de la hormona liberadora de gonadotropina es una medida de corto plazo.
El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es otra opción para suprimir
localmenteel tejido endometrial y puede resolver el dolor.
La histerectomía se podría llevar a cabo como un último recurso.
Puntosclave
por
La prevalencia de adenomiosis se desconoce, ya que el diagnóstico se confirma únicamente
medio dehisterectomía.
* La adenomiosis es una causa de menorragia y dismenorrea en mujeres mayores.
+ La histerectomía se puede evitar mediante el uso de analgesia o supresión hormonal.
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49
- Sangradoposcoital
Historia
Una joven de 18 años de edadesreferida la clínica por experimentar sangrado

posterior al coito. Esto ha sucedido en aproximadamentesiete ocasiones a lo largo de
las seis semanas precedentes. Generalmente ha sido una pequeña cantidad de sangre
roja brillante, notada unas pocas horas después del intercurso sexual, que dura hasta
dos días. No hay dolor asociado.
El último periodo menstrual de la paciente inició hace tres semanas y sangra
cuatro días cada 28 días. Sus menstruaciones eran previamente muy abundantes,
pero ahora son más leves desde que empezó a tomar píldoras anticonceptivas orales
combinadas (PAOC), hace seis meses. No hay antecedentes de secreción anormal o
malolor y no tiene dispareunia.
Esta mujer ha tenido tres compañeros sexuales y ha estado con su pareja actual
durante 10 meses. Nuncase le ha diagnosticado alguna infección de trasmisión sexual
y nunca se le ha realizado una prueba defrotis. Ella tuvo una apendicectomía a los
siete años de edad y en la niñez se le diagnosticó epilepsia, pero ha estado sin medi-
cación durante ocho años.
Exploración
El abdomenes blando y no doloroso. La exploración con espéculo revela una

florida área enrojecida rodeando simétricamenteel orificio cervical externo, con san-
grado al contacto. El útero es de tamaño normal, en anteversión y no doloroso. No
hay excitación cervical y los anexos no tienen complicaciones.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

O ¿Qué estudios adicionales realizaría usted a esta mujer?
O Si sus estudios resultaran negativos, ¿cuál sería el probable diagnóstico y cómo
manejaría a la paciente?
Caso 13. Sangrado poscoital

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50
El sangrado poscoital en una mujer joven es común y habitualmente benigno.

Eneste caso específico, los hallazgos de la exploración son consistentes sólo con ec-
tropión cervical, malignidad o infección.
Diagnósticos diferenciales de sangrado poscoital en una mujer joven

* Ectropión cervical.
* Clamidia u otra infección de trasmisión sexual (ITS).
* Malignidad cervical.
Complicación de las tabletas anticonceptivas orales combinadas.
Estudios
Se deberealizar un tamiz de IT'S:
* Hisopo endocervical para clamidia.
* Hisopo endocervical para gonorrea.
+ Hisopo vaginal alto para tricomonas (y candidiasis, que no es una ITS, pero sí posiblemente una
causa de sangradoirregular por vaginitis).
También se debe tomar un frotis cervical para excluir neoplasia intraepitelial cervical o malignidad,
previamente al tratamiento.
Manejo
Asumiendo que los resultados de los hisopos y el frotis resultan negativos,

entonces el diagnóstico es de ectropión cervical. Esta patología es particularmente
común alrededor de la edad de la pubertad, en mujeres que toman tabletas anticon-
ceptivas orales combinadas y durante el embarazo. No es derelevancia clínica y por
lo general constituye un hallazgo incidental, pero justifica el tratamiento si produce
sangrado desconcertante y molesto (o secreción, en algunos casos).
Existen tres opciones de tratamiento:
1. Suspender las PAOC y usar otro método anticonceptivo diferente.

2. Criocoagulación del cérvix.
3. Ablación diatérmica del ectocérvix.
Puntosclave
El ectropión cervical es muy común y habitualmente incidental y asintomático.
ee e
Este trastornose presenta particularmente durante el embarazoy con el uso de las PAOC.
El sangrado posterior al coito se debe analizar siempre para excluir patología significativa.

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51
Aborto recurrente
Historia
El personal médico del servicio de urgencias remite a una mujer de 34 años de

edad con sangrado vaginal a las seis semanas y cinco días de gestación. La hemorra-
gia empezó hace dos días; inicialmente era un goteo, pero ahora ha aumentadoa tal
grado que se requiere cambiar regularmente de toalla sanitaria. Hay un dolor sordo
leve en la parte inferior del abdomen.
Esta mujer tiene normalmente un ciclo menstrual regular de 28 días. En el pa-
sado consumía tabletas anticonceptivas orales combinadas, pero las suspendió hace
tres años cuandoella y su pareja decidieron formar una familia.
Ella es gesta 3, para 0. Su primer embarazo terminó en un aborto involuntario
completo hace dos años. Hace cinco meses sufrió otro aborto a las nueve semanas de
embarazo y fue sometida a manejo quirúrgico.
La paciente no tiene antecedentes ginecológicos de relevancia. Médicamente,
ella se encuentra sana y en forma, excepto por asmaleve para la cual usa inhaladores.
La madre de esta mujer murió de embolia pulmonar después de haber tenido su
último hijo. Su hermano también sufrió una trombosis venosa profunda a la edad de
29 años. Su hermanatiene dos hijos, ambos nacieron de pretérmino por preeclampsia
severa.
Exploración
El abdomen no se encuentra distendido, pero presenta dolor en la región supra-

púbica. El orificio cervical está abierto. Los productos de la concepción se retiran del
orificio y se envían a estudio histológico.
Estudios
Rango normal en embarazo
Hemoglobina 11.1 g/d€ 11-14 g/d£
Recuento de leucocitos 39 Xx 10/€ 6-16 Xx 10€
Plaquetas 201 x 10%€ 150-400 x 10%€

Anticuerposanticardiolipina: Positivo.
Anticoagulante lúpico: Positivo.
Informe histológico: Se observan vellosidades coriónicas, que confirman los productos de la concepción.
Preguntas
O ¿Cuál es el probable diagnóstico de base para los abortos recurrentes?

O ¿Qué estudios adicionales se deben realizar?
O ¿Cómo se debe manejar a esta paciente?
Caso 14. Aborto recurrente

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52
La elevación de los anticuerpos anticardiolipina y del anticoagulante lúpico su-

giere síndrome antifosfolípidos.
Diagnóstico del síndromeantifosfolípidos

Presencia de una de las siguientes característicasclínicas:
Tres o más abortos involuntarios consecutivos.
* Pérdida fetal de mitad del trimestre.
+ Severo inicio temprano de preeclampsia,restricción del crecimiento uterino o desprendimiento.
Y características hematológicas:
+ Anticuerpo anticardiolipina o anticoagulante lúpico detectado en dos ocasiones con al menosseis
meses de separación.
Por tanto, en este caso el diagnóstico se debe confirmar mediante una segunda
prueba anticardiolipina positiva después de por lo menos seis semanas. También se le
deben hacer estudios de anticuerpos antinucleares y anti-ADN de doble cadena, pues
el síndrome antifosfolípidos puede ser secundario a lupuseritematoso sistémico (LES).
Manejo
En los embarazos subsiguientes, a partir del tiempo de una prueba de embarazo
positiva, se deberán administrar bajas dosis de aspirina y heparina subcutánea de bajo
peso molecular con objeto de aumentar la probabilidad de un nacimiento vivo exitoso.
En el caso de esta mujer con tan fuertes antecedentes familiares de trombosis
y comprobado síndromeantifosfolípidos, se debe recomendar también tromboprofi-
laxia a lo largo del embarazo y en el periodo posnatal.
Aún no se ha comprobado el beneficio de la progesterona en mujeres con abor-
to recurrente. Se debe dar apoyo psicológico con ecografías regulares tranquilizantes
en el primer trimestre. Algunas pruebas muestran que las ecografías repetidas sólo
para tranquilidad mejoranel resultado tras aborto involuntario recurrente.
Causas de aborto involuntario recurrente

Anormalidad cromosómica en los progenitores (3 - 5%, por ejemplo, translocación equilibrada).
ERA
Síndrome antifosfolípidos.
Otras trombofilias (p.ej., resistencia a la proteína C activa).
Anormalidad uterina (fibromas intracavitarios, septum uterino).
Diabetes no controlada o hipotiroidismo.
Vaginosis bacteriana (usualmente asociada con pérdida en el segundotrimestre).
* Debilidad cervical (“incompetencia', sólo pérdida en el segundo trimestre).
$
Puntosclave
e.
* Sólo una minoría de las mujeres con aborto involuntario recurrente tendrá una causa identificabl
2 La aspirina y la heparina son efectivas en mujeres con sindrome antifosfolípidos.
con pérdi-
+ Las ecografías y el apoyopara tranquilidad pueden mejorar los resultados en las mujeres
da recurrente.
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Dolor pélvico
Historia
Una mujer de 29 años de edad se presenta con dolor en la región inferior del ab-
domen. Refiere que lo ha padecido durante cuatro años y que ocurre con sus periodos
menstruales. Ella toma paracetamol e ibuprofeno y se va a dormir con una botella de
agua Caliente hasta por dos días cada mes. Durante los últimos 18 meses el dolor se
ha presentado también entre los periodos.
El dolor es sordo y constante en toda la parte abdominal inferior. Sus ciclos
menstruales son regulares y no hay menorragia ni sangrado intermenstrual o poste-
rior al coito. No existen otros antecedentes médicos significativos.
La paciente ha estado casada durante dos años y experimenta dispareunia pro-
funda, que la obliga a interrumpir el intercurso sexual. No usa método anticonceptivo
alguno, pues ella y su pareja desean empezar una familia. Nunca se ha embarazado
anteriormente.
Exploración
Hay sensibilidad generalizada en la zona inferior del abdomen, particularmente
en el área suprapúbica, pero no se palpan masas. La exploración por medio del espécu-
lo no revela nadaespecial. En la palpación bimanual, el útero está en posición axial y
se encuentra fijo, con excitación cervical. El saco de Douglas es muy doloroso y con-
tiene una masa. Ambos anexos presentan dolor, pero no se palpan masas anexiales.
* La ecografía transvaginal se muestra en la figura 15.1.

* Los hallazgos de la laparoscopia se exhiben enla figura 15.2.
Figura 15.1. Ecografía transvaginal que mues- Figura 15.2. Hallazgos en la laparoscopia (véase la
tra Una vista transversal del saco de Douglas. imagen en color al final del libro).
Preguntas
¿Qué manejo adicional daría usted a esta paciente?
Caso 15. Dolor pélvico

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54
El historial de dismenorrea y dispareunia es característico de endometriosis, y

la exploración ecográfica (quistes besándose) y las imágenes laparoscópicas mues-
tran endometriomasbilaterales (quistes de chocolate), una complicación de esta en-
fermedad.
La endometriosis es unaalteración común en dondeel estroma y las glándulas
endometriales activas se hallan fuera de la cavidad endometrial. Los endometriomas se
desarrollan debido a queel tejido endometrial ectópico en el ovario produce sangre,
que aumenta en un quiste encapsulado con cada ciclo menstrual consecutivo.
La endometriosis es benigna, pero conlleva una alta morbilidad física y psicoló-
gica debido las características clínicas:
O Dolor pélvico.
O Dismenorrea.
O Dispareunia.
O Infertilidad.
Los hallazgos de la exploración comprenden dolor o una masa pélvica, y pue-

den incluir nódulos palpables en el septo rectovaginal y un útero en retroversión fijo
secundario a adherencias (pelvis “congelada”).
El diagnóstico se establece mediante laparoscopia, aunque las características
ecográficas tales como estos quistes ováricos que contienen ecos de “vidrio esmerila-
do” pueden ser sugerentes.
Manejo
La base del manejo de la endometriosis es quirúrgica, con ablación o escisión de

los depósitos de tejido endometrial mediante laparoscopia. En este caso hay quistes
endometriósicos bilaterales que se deben eliminar laparoscópicamente por incisión y
drenaje, además de cauterización de las cápsulas quísticas o extracción de éstas. El
tratamiento quirúrgico debe aliviar la dispareunia y la dismenorrea, y puede mejorar
la fertilidad en la enfermedad más severa.
La supresión médica de la endometriosis es posible con tabletas anticonceptivas
o con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, que inhibenla ovulación
y, por tanto, evitan la estimulación de los depósitos endometriales por los estrógenos.
Sin embargo, tales fármacos no son efectivos contra los endometriomas. El dispositivo
intrauterino liberador de levonorgestrel también se ha usado para suprimir la endo-
metriosis y reducir los síntomas.
Puntosclave
* La endometriosis se presenta comúnmente con dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
+ Frecuentemente,la endometriosis se diagnostica años después de que los síntomas empiezan.
* La escisión quirúrgica es la base del tratamiento.
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Infertilidad
Historia
Una mujer de 31 años de edad y su cónyuge de 34 años son remitidos por el

médico general a causa de infertilidad primaria. Esta pareja ha estado tratando de
concebir durante más de dos años.
La mujer tiene periodos menstruales regulares, con sangrado que dura cuatro
días, cada 28 a 30 días. Sus periodos no son abundantes y nunca han sido dolorosos.
No hay secreción o sangrado intermenstrual, nissangrado después del coito. Nunca se
le ha diagnosticado enfermedad de trasmisión sexual alguna. El último frotis resultó
normal hace un año. No es fumadora y toma bebidas alcohólicas muy ocasionalmente.
Por su parte, el único antecedente médico previo de su pareja fue una apendi-
cectomía y un curso de tratamiento contra Helicobacter tras haber desarrollado dolor
epigástrico y habérsele diagnosticado la infección. Anteriormente, él fumaba 20 ciga-
rrillos por día y tomaba hasta 28 unidades de alcohol por semana, pero ahora dejó de
fumar y redujo significativamente su consumo de bebidas alcohólicas. Trabaja como
comprador para una empresa minorista.
La pareja tiene relaciones sexuales entre uno y cuatro veces por semana y no hay
informes de disfunción sexual o dolor en el intercurso. Ambos niegan consumo de
drogas recreativas. S
Exploración
Enla exploración, la mujer tiene un índice de masa corporal de 23 kg/m?; no hay
hirsutismo ni acné; no existen signos de enfermedad tiroidea; el abdomen es blando
y no doloroso. La exploración mediante espéculo y el examen bimanual no muestran
complicaciones. La exploración genital de la pareja tampoco revela datos patológicos.
Estudios
Rango normal
Hormona estimulante del 4.2 Ul/£ Día 2-5
folículo (día 3) 1-11 U1/£
Hormona luteinizante (día 3) 2.7 U1/€ Día 2-5
0.5 - 14.5 UE
Progesterona del día 21 45 nmol/£
Análisis de semen
Volumen 4ml 2-5 ml
Recuento 63 millones/ml > 20 millones/ml
Formas normales 22% > 15 % de formas normales
Motilidad 53% progresivamente móviles > 50% progresivamente móviles
Anticuerpos contra rubeola: Inmune.
Clamidia: Negativo.
En la figura 16.1 se muestra un histerosalpingograma.
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56
Figura 16.1. Histerosalpingograma.
Preguntas
O ¿Cómo interpreta usted los resultados de los estudios?

O ¿Son necesarios algunos otros exámenes?
O ¿Cómo manejaría usted a esta pareja?

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57
La progesterona del día 21 por arriba de 30 nmol/£ confirma la ovulación, y esto

se encuentra respaldado por los resultados normales de la hormona estimulante del
folículo (FSH), hormonaluteinizante (LH) y prolactina. Los niveles normales de tes-
tosterona sugieren que no es probable un diagnóstico de ovarios poliquísticos.
Porotro lado, el análisis de semen es normaly, por tanto, cualquier factor etiológico
Masculino es improbable. La inmunidad a la rubeola se debe confirmar siempre.
El histerosalpingograma muestra llenado de medio de contraste en ambos ovi-
ductos uterinos pero sin derramarse, lo cual sugiere obstrucción tubaria como la causa
del problemadefertilidad.
En ocasiones, el bloqueo en un histerosalpingograma puede estar ocasionado

por un espasmo tubárico y, por tanto, se requiere una laparoscopia y colorante para
confirmar la patología y también para determinar una causa tal como adherencias por
una infección previa o posible endometriosis (aun cuando los antecedentes no apoyan
este diagnóstico).
Manejo
Si los oviductos se encuentran permeables en la prueba de colorante, entonces

esto sugeriría que es factible intentar el embarazo mediante inseminación in utero.
No obstante, si se confirma la obstrucción de los oviductos, entonces está indicada
la fertilización in vitro (FIV). Los oviductos anormales usualmente se eliminan antes
de la FIV, pues los índices exitosos de embarazo son mejores y la tasa de embarazos
ectópicos se reduce tras salpingectomía bilateral.
En general se debe recomendar a la paciente la administración de 400 mg de
ácido fólico diariamente con objeto de disminuirel riesgo de defectos del tubo neural,
y para que su pareja minimice el consumo de bebidas alcohólicas.
Eneste caso, la laparoscopia mostró hidrosalpingesbilaterales y adherencias, así
como adherencias perihepáticas en “cuerdas de violín”. Estos hallazgos son consis-
tentes con infección previa con clamidia (o, más raramente, gonorrea). No es inusual
encontrar tales adherencias pélvicas severas aun cuando nunca haya habido un claro
historial clínico de infección pélvica o de enfermedad de trasmisión sexual. A pesar
de quela infección pudo haber ocurrido hace mucho tiempo, es razonabletratar tanto
a la mujer como a su pareja con un curso de antibióticos contra enfermedad inflama-
toria pélvica.
Puntosclave
+ La infertilidad puede ser por anovulación, patología tubaria o endometrial/uterina, así como por
factores masculinos.
* Hasta 30% delas parejas infértiles tienen más de un factor causal de infertilidad.
* La obstrucción tubaria en el histerosalpingograma no siempre se confirma enla laparoscopia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
| Sangrado menstrual abundante
Historia
Una mujer de 39 años de edad se queja de periodos menstruales progresivamen-
te abundantes y prolongados en los últimos cinco años. Antes el sangrado le duraba
cuatro días, pero en la actualidad persiste hasta durante 10 días. Los periodos aún se
presentan cada 28 días y experimenta sangrado intermenstrual entre la mayor parte
de éstos, pero no refiere sangrado despuésdel coito.
Las menstruaciones nunca fueron lacerantes en el pasado, pero en los últimos
meses se han vuelto extremadamente dolorosas, con cólicos intermitentes. La pa-
ciente ha tenido cuatro partos normales y se le realizó esterilización laparoscópica
después de su último hijo. Sus pruebas de frotis siempre han resultado normales; el
más reciente fue hace cuatro meses. Nunca había tenido algún sangrado irregular u
otro problema ginecológico previo.
Exploración
El abdomenes blando, sin dolor y no se palpan masas. El examen por medio
de espéculo muestra un cérvix normal. En la palpación bimanual elútero se percibe
abultado (de un tamaño aproximado de ocho semanas), móvil y en anteversión. No
hay masas anexiales.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 9.2 g/dl 117-157 ofOl

Volumen corpuscular medio ah 80 - 99f!
Recuento de leucocitos 4.5 Xx 1070 | 3.5-11 Xx 10%£
Plaquetas 198 x 10%7€ 150 - 440 X 10€
En la figura 17.1 se muestran los hallazgos de la histeroscopia.
E 17.1. Histeroscopia (véase

Edo
al final del libro).
Preguntas
O ¿Cuáles otros estudios preoperatorios no invasivos podrían haber permitido llegar
al mismo diagnóstico?
o ¿Cómo manejaría usted a esta paciente y cómola asesoraría en cuanto al manejo y
sus riesgos potenciales?

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59
La histeroscopia muestra un fibroma submucoso. La ultrasonografía podría ha-

ber proporcionado también un diagnóstico preoperatorio. En la histeroscopia, un fi-
broma submucoso aparece como una estructura sólida, pálida, lisa, relativamente
inmóvil (a menos que estuviera pedunculada), mientras que un pólipo se ve de color
rosa, carnoso y altamente móvil.
Los fibromas submucosos son una causa común de menorragia y pueden pro-
vocar, como en este caso, sangrado intermenstrual. El dolor tipo cólico ocurre debido
a que el útero intenta expulsar el fibroma. En algunos casos esto finalmente ocurre y
el fibroma se vuelve pedunculado y se extiende a través de la vagina en un pedículo.
Manejo
El manejo es mediante resección transcervical (histeroscópica) del fibroma

(RTF). Ésta se puede llevar a cabo como un caso de rutina bajo anestesia general (o
incluso con anestésico local, si el fibroma es pequeño). Los puntos importantes al
asesorar a la paciente son los siguientes:
1. Descripción del procedimiento. El procedimiento implica expansión (dila-

tación) del cérvix e inserción de un endoscopio en el útero (histeroscopia) para ob-
servar el fibroma. El fibroma es “rasurado” por medio de un aro de cable caliente
(proceso diatérmico). Se hace circular líquido en toda la cavidad uterina para mejorar
la vista y permitir el enfriamiento.
2. ¿Cuáles son los riesgos?

Sangrado. El sangrado abundante es raro, pero en una situación extrema se
podría requerir transfusión o incluso una histerectomía para controlar la hemorragia.
Infección.
Sobrecarga de líquido. Durante el procedimiento, el líquido irrigado se absorbe
hacia la circulación. La absorción excesiva puede provocar dificultades respiratorias
(edema pulmonar) y la necesidad de internamiento de la paciente.
Perforación uterina. Rara vez el histeroscopio perfora la pared del útero, y si esto
ocurre o se sospecha, entonces se requiere laparoscopia inmediatamente para confirmar-
la, asegurar cualquier sangrado y revisar posibles lesiones al intestino circundante o la
vejiga.
3. ¿Qué esperar después? La mayoría de las mujeres experimentan sangrado,

secreción y paso de “restos” hasta durante dos semanas posteriores al procedimiento.
Puntos clave
+ El ultrasonido es fundamental en el diagnóstico de menorragia.
+ Los fibromas submucosos tienen más probabilidades de causar menorragia que los intramurales o
los subserosos.
* Laresección transcervical de los fibromas es un procedimientorelativamente sencillo pero se asocia
con riesgos importantes.
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60
Incontinencia urinaria
Historia
Una mujer de 61 años de edad se queja de pérdida involuntaria de orina. Ella

lo ha notado gradualmente en los últimos 10 años y finalmente ha decidido ver a su
médico general para ello, después de escuchar un programa en el radio acerca del
tratamiento contra la incontinencia. La salida de orina es generalmente de pequeñas
cantidades y utiliza un tampón todo el tiempo. El problema tiende a ocurrir cuando
no puedellegar a tiempoal sanitario. Nunca hay escape de orinaal toser o estornudar.
Sufre de urgencia, en particular cuando llega a su domicilio tras haber estado fuera y
está casi por entrar a su casa. También sufre de frecuencia, pasando orina cada hora
durante el día y levantándose dos o tres veces cada noche.
Debido a la incontinencia, trata de no consumir mucho líquido y usualmente
toma dos tazas de té primero en la mañana, café a media mañana y después una taza
de té a media tarde. Además de eso, toma un vaso de jugo diariamente y un vaso de
vino en la noche.
La paciente no es fumadora, tuvo dos partos vaginales sin complicaciones, sus
ciclos menstruales se suspendieron a los 54 años de edad y no hay otro antecedente
ginecológico o médico de importancia.
Exploración
La exploración abdominal es normal. En el examen vaginal se aprecia un míni-

mo descenso uterovaginal sin prolapso de la pared vaginal anterior o posterior.
Estudios
* Análisis de orina de la mitad del chorro. Resultó negativo a: proteínas, sangre, leucocitosy nitritos.
* Urodinámica: La primera urgencia para orinar se registró a los 150 ml de llenadovesical; se notaron
contracciones involuntarias del músculo detrusor mientras la paciente estaba intentando inhibir la
micción.
* No hubo pérdida de orinaal toser.
Preguntas
O ¿Cómo asesoraría y manejaría usted a esta paciente?

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61
El diagnóstico es de incontinencia urinaria del impulso y síndrome de vejiga

hiperactiva (SVH), definido como urgencia que se presenta con incontinencia del
impulso o sin ésta, y usualmente con frecuencia y nicturia. Este trastorno se conoció
inicialmente como inestabilidad del músculo detrusor.
Enesta patología, la vejiga se contrae involuntariamente sin el activador normal
para la micción causadoporel llenadovesical. Esto da por resultado pérdida involuntaria
de orina, lo cual resulta embarazoso y con frecuencia impacta enormemente la vida de
las mujeres, ya que ellas están constantemente alertas de necesitar vaciar la vejiga y
de dónde podría estar el sanitario más cercano.
Los estudios urodinámicos con cistometría de llenado y vaciado resultan útiles
(como en este caso) en el establecimiento del diagnóstico, ya que muestran las con-
tracciones espontáneas del detrusor durante el llenado dela vejiga.
Es importante descartar otras causas de tales síntomas (p. ejemplo, infecciones
de vías urinarias o un tumorvesical) con microscopia de orina.
Manejo
Conservador:
O Se debe advertir a la paciente que tanto la cafeína como las bebidas alcohó-
licas estimulan la vejiga y es probable que empeoren los síntomas, de modo
que el consumodetales productos se debe minimizar. Debe tener un consu-
mo normalde líquidos en el curso del día, pero evitará las bebidas después
de alrededor de las 7:00 p. m. para limitar la nicturia.
O Se le debe enseñar a ejercer un reentrenamiento de la vejiga durante seis se-
manas, incluyendo simulación de la restricción del vaciamiento vesical para
aumentar los intervalos.
Tratamiento médico:
O Si las recomendaciones de estilo de vida y el reentrenamiento de la vejiga

fallan, entonces se deberá iniciar medicación anticolinérgica tal como oxibu-
tinina, tolterodina, fesoterodina o darifenacina. Los efectos colaterales aso-
ciados por alertar incluyen sequedad de ojos, boca seca y estreñimiento. El
mirabegron es un agonista beta-3-adrenoceptor que se puede utilizar si los
anticolinérgicos fallan.
O Los efectos del tratamiento se deben vigilar mediante el uso de una de las
escalas aceptadas de calidad de vida específicas contra incontinencia.
Puntosclave
El síndrome de vejiga hiperactiva se asocia con urgencia,frecuencia e incontinencia del impulso.
* Las medidas conservadoras son reentrenamiento dela vejiga y evitar la cafeína.
* El tratamiento médico es con base en anticolinérgicos.
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62
| Ausencia de periodos menstruales
Historia
Una joven de 18 años se presenta a consulta por ausencia de sangrado mens-

trual desde hace seis meses. Esto ya había ocurrido dos veces antes, pero en ambas
ocasiones la menstruación regresó, así que no se preocupó demasiado. Sus periodos
empezaron a los 12 años de edady fueron inicialmente regulares. No tiene anteceden-
tes médicos de trascendencia y niega uso de fármacos.
Actualmente, la paciente está cursando el primer año de universidad. Ella corre
la mayor parte de los días y dice llevar una dieta “sana”, en la que evita alimentos
con carbohidratos y carne. Esta joven es la mayor de tres hermanos y sus padres se
separaron cuandoella tenía 12 años de edad. Tiene mínimo contacto con su padre y
vive principalmente con su madre, con quien dice se lleva bien. Ella tuvo un novio en
el pasado, pero se ha mantenido alejada de toda relación sexual.
Exploración
La pacientees alta y delgada, con un índice de masa corporal (IMC) de 15.5 kg/m.
Haysignos de crecimiento de pelo fino aterciopelado en sus brazos. Su frecuencia car-
diaca es de 86/min y su presión arterial de 100/65 mm Hg. La exploración abdominal
norevela cicatrices ni masas, y no se realiza exploración genital.
Estudios
Rango normal
Hormona estimulante del 10 Ul/£ Día 2.5

folículo 1-11 U1/€
Hormona luteinizante 0.8 UI/£ Día 2-5

0.5 - 14.5 Ul/£
Estradiol 52 pmol/£ 70 - 600 pmol/£
Informe de la ecografía tansabdominal: El útero se encuentra en anteversión y mide 41X 33 X 19 mm.

El endometrio aparece delgado y regular, mide 2.3 mm.
El ovario derecho contiene pequeñosfolículos y el volumen ovárico es de 4.3 cm?El ovario izquierdo
no tiene folículos visibles y mide 3.8 cm?. En ninguno de los ovarios se visualiza un folículo domi-
nante ni cuerpolúteo.
Preguntas
O ¿Cómo estudiaría más a esta paciente y cómo la manejaría?

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63
Esta mujer tiene datos de hipogonadismo hipogonadotrófico: tiene bajos niveles

de estradiol asociados con escasa estimulación de gonadotropina de la hipófisis ante-
rior. La alteración se puede deber a distintas causas hipotalámicas o hipofisarias, pero
en este caso se relaciona directamente con anorexia nerviosa y posiblemente ejercicio
excesivo. La elevación de prolactina es consistente con estrés y no requiere más estu-
dios. Con un índice de masa corporal por debajo de 18 kg/m, la menstruación tiende
a suspenderse y regresar nuevamente una vez que el IMC aumenta.
La ecografía muestra un útero pequeño, endometrio inactivo muy delgado y
ovarios inmaduros con mínima actividad folicular, todos los cuales son hallazgos
característicos de anorexia nerviosa.
Los episodios previos de amenorrea ocurrieron probablemente cuando su con-
sumo dietario era muy bajo y es posible que el inicio en la universidad haya aumen-
tado sus niveles de estrés, con la consecuencia del empeoramiento de su anorexia.
O Es necesario vigilar el conteo sanguíneo completo y el funcionamiento hepático y

renal, ya que éstos resultan afectados en casos de enfermedad severa.
O Se debe indicar una exploración ósea para verificar la densidad de los huesos: es
probable que el hipoestrogenismo como resultado de la anorexia induzca inicio
precoz de osteoporosis y fracturas.
O Lavaloración psicológica es también importante para guiar el tratamiento apropiado.
Manejo
El manejo ideal consiste en estimular a la mujer para que lleve una dieta más
normaly evite el ejercicio, pero la anorexia es una enfermedad crónica frecuentemen-
te refractaria al tratamiento. La explicación de que sus periodos menstruales regresa-
rán si eleva su IMC, posiblemente la motive a subir de peso.
Entre tanto, se deben prescribir tabletas anticonceptivas hormonales combina-
das, las cuales prevendrán la osteoporosis y harán que vuelvan los periodos mens-
truales, aun cuando sean inducidos farmacológicamente.
La canalización a una unidad especializada en trastornos alimentarios es vital
en la atención a largo plazo del problema de esta paciente. Por lo general, los tras-
tornos alimentarios surgen a partir de problemas en la infancia y se debe considerar
terapia familiar o grupal.
Si los estudios sugieren deterioro renal o hepático, entonces es probable que se
requiera tratamiento intrahospitalario.
Puntos clave
* La menstruación usualmente cesa cuando el IMC es menor que 18 kg/m?.
* Las mujeres anoréxicas con amenorrea necesitan remplazo estrogénico como protección contra
osteoporosis.
* La anorexia es con frecuencia refractaria al tratamiento.
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64
Dolor abdominaly de espalda
Historia
Una mujer de 83 años de edad se queja de una sensación de tirón en la parte

inferior del abdomeny dolor en la región lumbar cuandose halla de pie o caminando.
Estas molestias han estado presentes durante algunos años, pero ahora la paciente
sólo puede permanecer de pie durante un lapso corto antes de empezar a sentirse
incómoda; no son notables en la noche.
La paciente tuvo cuatro partos vaginales; su menopausia se presentó a los 52
años y tomó terapia de remplazo hormonal durante algunos años por síntomas va-
somotores. No ha tenido sangrado posmenopáusico alguno y no se ha realizado un
frotis durante varios años.
Ella está generalmente estreñida y en ocasiones encuentra que sólo puede de-
fecar colocando sus dedos dentro de la vagina y comprimiendo un “bulto” que ella
puede sentir. Tiene frecuencia urinaria leve y se levanta a orinar dos veces la mayor
parte de las noches. No hay disuria ni hematuria. En ocasiones, ella no alcanza a
llegar a tiempo al sanitario y emite una pequeña cantidad de orina, pero esto no le
preocupa demasiado.
En términos médicos, ella está muy bien y no consume ningún fármaco regular-
mente. Vive sola y hace sus propias compras y quehaceres domésticos.
Exploración
En la exploración ella luce bien. Su presión arterial y su frecuencia cardiaca

están normales. Es de constitución física promedio. El abdomenes blando y no dolo-
roso. Hay una pérdida anatómica dela vulva, que consiste en cambios atróficos. En el
examen en posición supina se detecta un prolapso leve. En posición de pie, el cuello
uterino se siente en el nivel del introito. Hay un gran prolapso de la pared posterior y
un pequeño prolapso de la pared anterior.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico de la incomodidad y el dolor de esta mujer?

O ¿Cómo se puede valorar mejor el prolapso?
o ¿Cómo manejaría usted a esta paciente?

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65
El diagnóstico es de prolapso uterovaginal de segundo grado con rectocele. El

prolapso se categoriza comúnmente con base en el nivel de descenso del cérvix res-
pecto del introito.
Primer grado Descenso dentro de la vagina.

Segundo grado Descensohastael introito.
Tercer grado Descenso del cérvix fuera de la vagina.
Procidencia Eversión completa de la vagina fuera del introito.
Actualmente es una práctica estándar efectuar una valoración más exhaustiva

mediante el uso de la cuantificación de prolapso de órganos pélvicos (Pelvic Organ
Prolapse Quantification; POP-Q, en inglés). Este es un instrumento validado para cuan-
tificar, describir y estadificar el soporte pélvico. El himen se utiliza como el principal
punto de referencia, con mediciones que se toman (y se registran en una cuadrícula)
a partir de seis puntos de referencia definidos más tres medidas adicionales, con nú-
meros positivos o negativos asignados de acuerdo con los puntos de referencia si se
localizan arriba o abajo del himen.
Los síntomas que se presentan comúnmente son de “algo que se va para abajo”,
un “bulto” o una sensación de que “algo se jala”. Los síntomas siempre empeoranal
estar de pie o caminando, porefecto de la gravedad. El prolapso es más común en mu-
jeres multíparas, que han tenido partos traumáticos o prolongados, y que padecen tos
o estreñimiento crónicos. Sin embargo, puede presentarse en cualquier mujer, incluso
si es nulípara, ya que la enfermedad se relaciona con la resistencia de la colágena.
Manejo
El tratamiento inicial implica atender el estreñimiento con manejo de dieta y
laxantes. Esto puede aliviar algunos de los síntomas y es también importante para
prevenir una recurrenciasi se va a efectuar cirugía.
Losejercicios del piso pélvico son útiles en casos de prolapso leve y para preser-
var la integridad de la reparación en la fase posoperatoria, aunque en este caso no es
probable que representen alguna diferencia significativa respecto de los síntomas que
se experimentan. Si no se deseala cirugía, entonces se puede intentar un pesario de
anillo para sostener el prolapso, el cual puede funcionar muy bien y sólo requiere ser
remplazado cada seis meses.
Aun cuando esta mujer tiene 83 años de edad, no tiene problemas médicos y se
le debe ofrecer cirugía definitiva para el prolapso, que para ella implica histerectomía
vaginal y reparación de la pared vaginal posterior (colporrafia). Como no se requiere
una incisión abdominal, la recuperación es rápida y ella podría esperar permanecer
en el hospital durante unos tres días.
Puntosclave
* La incidencia de prolapso aumenta con: edad, paridad y estreñimiento y tos crónicos.
* El manejo conservador con un pesario de anillo o mediante reparación quirúrgica del prolapso
pueden ser apropiados.
+ El alivio de los factores que exacerban el problema es importante para prevenir el empeoramiento
de los síntomas o para mantener la integridad de la reparación.
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66
Confusión posoperatoria
Historia
Usted recibe una llamadaal anochecer y se le pide que vea a una mujer en la
unidad de cirugía ambulatoria, quien presenta confusión posterior a un proceso quirúr-
gico. Ella tiene 42 años de edady se le realizó una resección transcervical de múltiples
fibromas submucosos al empezarla tarde, tras haberse presentado con menorragia. Se
resecaron cuatro fibromas y la pérdida de sangre estimada fue de 150 ml.
Exploración
La paciente sabe su nombre pero está desorientada; acierta sólo 5/10 de un mi-
niexamen de estado mental. Se ve ligeramente somnolienta. La frecuencia cardiaca es
de 100/miny la presión arterial de 105/70 mm Hg. La saturación de oxígeno es de 94%
en aire. No tiene fiebre. La exploración torácica revela matidez en ambas bases con
crepitaciones inspiratorias finas. El abdomen no está distendido, pero hay sensibilidad
generalizada de éste. No se palpan masas y no hay signos de peritonismo. Usted puede
ver que hay una pequeña cantidad de sangre que proviene de la vagina, pero la pérdida
no es excesiva; también se le informó queella orinó sin dificultad hace una hora.
Se revisa la nota operatoria y usted encuentra que el procedimiento se llevó a
cabo esencialmente sin complicaciones, pero que se suspendió antes de que todos los
fibromas pudieran ser completamente resecados, a causa de un desequilibrio de líqui-
dos. El déficit de líquidos se registró como de 1 010 ml. Sin embargo, usted revisa el
diagramade líquidos real y es el siguiente:
Ingreso delíquidos Glicina, a través del canal de ingresos 1 000 ml

del histeroscopio operatorio 1 000 ml
1.000 ml
900 ml
Egreso de líquidos A través del canal de egresos 1940 ml
del histeroscopio operatorio
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 10.4 g/de 11.7 - 15.7 g/d£
Hematócrito 29% 36 - 58%
Recuento de leucocitos 7 X 10% 35-11 xXx 10Yg
Plaquetas 302 X 10% g 150-440 X 10%Vg
Sodio 129 mmol/£ 135 - 145 mmol/£
Potasio 3.1 mmol/£ 3.5 - 5 mmol/£

Urea 1.6 mmol/£ 2.5 - 6.7 mmol/£
Creatinina 56 mmol/é 70-120 mmol/£
La radiografía torácica se muestra en la figura 21.1.

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67
Figura 21.1. Rayos X de tórax.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico y por qué ocurrió?
Caso 21. Confusión posoperatoria

ERRNVPHGLFRVRUJ
68
La radiografía y la exploración del tórax sugieren edema pulmonar. Los estudios

revelan hiponatremia y esta es una causa conocida de estado confusional. También
hay hipocalemia, que pone a la paciente en riesgo de disritmia o de paro cardiaco.
Hubo un error al calcularel déficit de líquidos, de modo queéste es de 2 010 ml
en lugar de 1 010 ml. Portanto, la hiponatremia está causada por sobrecarga de lí-
quidos, una complicación conocida en los procedimientos de resección transcervical.
El límite normal superior para el procedimiento es de 1 000 ml y en este caso se ha
absorbido el doble de ese volumen.
Manejo
La base del manejo es apoyo con vigilancia de electrolitos y restricción de líqui-

dos. Se debe administrar suplementode potasio y utilizar vigilancia con electrocardio-
grama (ECG) hasta que el potasio se normalice.
La paciente debe ser transferida a una cama de alta dependencia y se le debe
administrar oxígeno. Se debe vigilar el gas arterial, y si el edema pulmonar empeora,
entonces se requerirán diuréticos.
La hiponatremia se corrige usualmente por sí sola con el tiempo la restricción
de líquidos, y se esperaría que el estado confusional agudo se resolviera conforme se
normalicen los electrolitos.
Los fibromas no se resecaron por completo y se debe considerar una nueva
ecografía o una histeroscopia ambulatoria tras unas pocas semanas para verificar si
se requiere una cirugía posterior: algunas veces puede ocurrir degeneración como
resultado de la lesión térmica o la inflamación del procedimiento inicial. De modo
opcional, cualquier remanente de los fibromas puede ser expulsado de forma espon-
tánea a través del cérvix y la vagina.
Puntos clave
« La sobrecarga de líquidos y la subsiguiente hiponatremia es una complicación conocida en los
procedimientos de resección transcervical.
* Lavigilancia exacta de los ingresos/egresoses vital durante este procedimiento.
* El tratamiento es de apoyo hasta que los electrolitos regresen a niveles normales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
69
Sangrado posmenopáusico
Historia
Una mujer de 58 años de edad refiere sangrado posmenopáusico durante seis

meses. Inicialmente ella no le prestó mucha atención al problema, pero ha tenido va-
rios episodios y ahora ocurre la mayor parte de los días. El sangrado es por lo general
leve, pero durante unos pocos días, recientemente, fue casi como un periodo mens-
trual. No se asocia con dolor.
La mujer nunca se ha casado ni ha sido sexualmente activa, no tiene anteceden-
tes ginecológicos previos y nunca se ha realizado una prueba de frotis. Hace cuatro
años se le diagnosticó diabetes tipo 2, para la cual toma hipoglucemiantes orales; sin
embargo, ella no es muy obediente con la modificación de la dieta y su glucosa en san-
gre no está bien controlada, a tal grado que se ha estado considerando iniciar insulina.
Exploración
La mujer es obesa, con un índice de masa corporal de 32 kg/m?. Su presión ar-
terial es de 150/80 mm Hg. No hay dolor abdominal, pero debido a su adiposidad no
es posible percibir masas en esta región anatómica.
La exploración genital externa no muestra datos patológicos. El examen con
espéculo y bimanual no se lleva a cabo, pues ella nunca ha sido sexualmente activa.
No fue posible realizar ecografía transvaginal, por lo que se efectúa una explo-
ración ultrasonográfica transabdominal con la vejiga llena.
- Estudios
É Informe de la ecografía transabdominal: El útero es de tamaño normal y se encuentra en ante-
versión. El endometrio no se pudo visualizar claramente. Ambos ovarios lucen normales. La vista
ultrasonográfica fue restringida porla adiposidad de la paciente.
$ Exploración bajo anestésico e histeroscopia: La vagina y el cérvix se ven normales. El histeroscopio
muestra una masa vascular irregular que surge de la pared uterina, con sangrado al contacto. Se
realizó legrado y los productos fueron enviados a examen histológico
En la figura 22.1 se muestran los resultados del histeroscopio.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico probable?
Figura 22.1. Hallazgos histeroscópicos O Si esto se confirma, ¿cómo manejaría usted
(véase la imagen en color a la paciente?
al final del libro).
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70
Se debe considerar que el sangrado posmenopáusico es por un carcinoma endo-

metrial hasta no demostrar lo contrario. En muchas ocasiones el diagnóstico resulta
de
ser benigno; sin embargo, en este caso la sospecha precoz surge por los factores
riesgo para carcinoma endometrial:
O Diabetes tipo 2.
O Obesidad.
O Nuliparidad.
Existe también un largo historial de sangrado importante que sugiere una pato-
logía mássignificativa. En mujeres que puedentolerar la exploración, el diagnóstico
se puede establecer a través de una muestra endometrial ambulatoria. No obstante,
en este caso, la incapacidad de examinar apropiadamente significa que fue adecuado
estudiar la cavidad uterina y el resto del tracto genital inferior bajo anestésico. El
diagnóstico de cáncer endometrial se confirmó en el informe histológico a partir del
espécimen del legrado.
Manejo
tienen la
La mayoría (hasta 90 %) de las mujeres con cáncer de endometrio
enfermedad localizada y usualmente se curan mediante histerectomía y salpingoofo-
se
rectomía bilateral. La imagen por resonancia magnética (MRD) antes de la cirugía
os, en cuyo
deberealizar para verificar una posible implicación de los nóduloslinfátic
éstos en el moment o dela cirugía.
caso hay que efectuar una escisión o biopsia de
La estadificación formal se determina con base en los resultados histológicos. La ra-
miometrial
dioterapia adyuvante está indicada si hay invasión profunda del músculo
(50 % de profundidad) o en enfermedad grado 3.
Estadificación del carcinoma endometrial (FIGO)

Etapas Pronóstico (tasa de
supervivencia a cinco años)
1 IA. Turnor confinadoal útero,sin invasión al miometrio o < 50%. 85%

18. Tumor confinado a útero, > 50 % de invasión al miometrio.
Il Invasión al estroma cervical, pero no más allá del útero. 75%
IIA. Tumor que invade la serosa o los anexos. 45%

IIIB. Implicación vaginal y/o parametrial.
I1IC. Implicación de nódulos pélvicos/paraaórticos.
IV IVA.Invasión a la vejiga y/o la mucosa intestinal. 25%
IVB. Metástasis a distancia, incluyendo metástasis abdominal y/o
nódulos linfáticos inguinales.
Puntosclave
demostrar lo contrario.
El sangrado posterior a la menopausia se debe a cáncer de endometrio hasta no
dad de padecer una patología.
Las mujeres con hemorragia profusa o prolongada tienen más probabili
. Os
El cáncer endometrial se estadifica histológicamente.

un buen pronóstico
La mayoría de las mujeres se presentan con la enfermedad enla etapa | y tienen
(85% de supervivencia a los cinco años).
ERRNVPHGLFRVRUJ
71
Dolor pélvico
Historia
Una mujer de 24 años de edad se presenta por sufrir dolor pélvico y molestias
al tener relaciones sexuales, desde hace dos años. Ella está preocupada de que pueda
tener ovarios poliquísticos. El dolor se presenta en cualquier momentodel ciclo mens-
trual pero es peor durante la menstruación; también empeoraal orinar o al defecar y
no se relaciona con el ejercicio.
La paciente ha estado con su pareja sexual actual durante seis meses y el dolor
ocurre casi cada vez que tienen relaciones sexuales, a menos que la penetración sea
muy suave. Nunca se le ha diagnosticado enfermedad de trasmisión sexual alguna.
Ella se embarazó una vez a los 19 años de edad, pero el embarazo terminó en un
aborto espontáneo completo.
La mujer defeca regularmente y niega cualquier hinchazón, estreñimiento, dia-
rrea o moco en las heces. Tuvo un episodio de cistitis hace algunos años, el cual
respondió a antibióticos. No hay otro antecedente médico de relevancia y no toma
fármacos de modo regular.
Exploración
El abdomen no se encuentra distendido y no hay organomegalias. No se palpan
masas, pero hay dolor suprapúbico. La exploración con espéculo muestra una suave
secreción normal de color blanco grisáceo y se toman hisopos. El útero se halla en an-
teversión, pero tiene movilidad limitada y es doloroso al movimiento. No hay masas
anexiales pero los anexos están sensibles.
* Análisis urinario: Resultados negativosa: proteínas, sangre, leucocitos y nitritos.

* Hisopo endocervical: Negativo.
* Hisopo para clamidia: Negativo.
* Hisopo vaginal alto: Negativo.
* [nforme dela ecografía transvaginal: El útero está en posición axial y es de tamaño normal; el endo-
metrio mide 12 mm; los dos ovarios tienen morfología normal, pero aparecen adherentes al útero
posterior y muestran movilidad limitada; no haylíquido libre en el saco de Douglas.
* En las figuras 23.1 y 23.2 se muestran los hallazgos laparoscópicos.
ATTEas
ca de la pelvis (véase
ERAN NO E
ME ATA
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Figura 23.2. Imagen laparoscópica de la parte abdominal superior derecha(véase la imagen en color al
final del libro).
Preguntas
O ¿Cuáles son las implicaciones a largo plazo de esta enfermedad?

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73
En lafigura 23.1, la imagen laparoscópica muestra adherencias pélvicas que su-

gieren una infección previa. Las adherencias perihepáticas en “cuerdas de violín” que
se ven en la figura 23.2 son clásicas del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que se observa
generalmente por infección previa por Chlamydia, aunque también se describe con
gonorrea. Estos hallazgos se pueden desarrollar en ausencia de un episodio infeccioso
clínicamente reconocible.
Por tanto, la mujer tiene dolor crónico por enfermedad inflamatoria pélvica.
Las muestras negativas indicaría que ella ya no estuvo infectada posteriormente con
Chlamydia.
Manejo
Se puede ayudar a aliviar el dolor mediante adhesiolisis laparoscópica. Las ad-

herencias perihepáticas se deben ignorar, pues no están causando síntomas. Por otra
parte, las opciones para el manejo del dolor son analgésicos o posible ablación del
nervio uterosacro.
Aun cuando no hay pruebas de infección activa actual, los estudios tienen sen-
sibilidad limitada, así que vale la pena tratar a la mujer y su pareja con un curso de
antibióticos contra enfermedad inflamatoria pélvica.
Complicacionesa largo plazo de la enfermedadinflamatoria pélvica

* Dolor crónico.
* Infertilidad: En esta mujer es posible que haya infertilidad tubaria, y si no logra embarazarse espon-
táneamente entoncesse deberá realizar un histerosalpingograma, con referencia para concepción
asistida, si se confirma la obstrucción.
+ Embarazo ectópico: Los embarazos mediante fertilización in vitro y espontáneos tienen mayor ries-
go de implantarse en los oviductos lesionados, y se debe recomendar una ecografía transvaginal
precozsi la paciente se embaraza.
+ Se debe explicar a la mujer que a pesar de la posible subfertilidad, aún se puede presentar un em-
barazo espontáneo,así que debe usar un método anticonceptivo eficaz si no desea embarazarse.
Puntosclave
* El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis consiste en la presencia de adherencias perihepáticas asociadas a
una infección previa por chlamydia o gonococos.
* El tratamiento a los dos integrantesde la pareja es apropiado.
* El dolor crónico, los embarazos ectópicosy la infertilidad tubaria son consecuencia de largo plazo
dela enfermedadinflamatoria pélvica.

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74
Amenorrea
Historia
Unajoven de 14 años de edad es atendida por su médico general, pues su madre
está preocupada de que sus periodos menstruales no hayan empezado. La herma-
na mayor de la paciente tuvo su primera menstruación a los 13 años y su hermana
menor acaba de iniciar sus periodos a los 12 años de edad. La paciente está ahora
desconcertada en la escuela, pues sus amigas siempre están hablando de sus periodos
menstrualesy ella no les ha dicho que todavía no ha tenido uno.
Su madre está preocupada también porque la joven no ha desarrollado pelo
púbico ni axilar, ni crecimiento de las mamas.
La paciente nació a las 38 semanas mediante parto vaginal espontáneo y nunca
ha tenido problemas médicos especiales. Alcanzó todas sus etapas de desarrollo como
niña, pero no ha dadoel “estirón” de la adolescencia y es la segunda mujer másbajita
de estatura en su grupo escolar.
Ella come normalmente con su familia y niega cualquier trastorno alimentario.
Participa en los deportes escolares, pero no haceejercicio en exceso. Es sociable con
sus amigas pero nunca ha tenido novio. Su desempeño académico escolar se encuen-
tra dentro del promedio, aunque no destaca tanto como sus hermanas, quienes se
encuentran entre las más sobresalientes de sus grupos.
Exploración
La paciente mide 120 cm y pesa 59 kg. No presentacaracterísticas faciales anor-
males, pero tiene un amplio ángulo de porte (cubitus valgus) y cuello ancho. No hay
desarrollo mamario aparente y los pezones están muy espaciados. No se ve crecimien-
to de vello axilar.
La exploración abdominal no revela alteraciones. Los genitales externos son
normales aunque no hay vello púbico. No se realiza exploración interna.
Estudios
Rango normal
Hormonaestimulante 24 Ul/£ 1-11 Ul/4
del folículo
Hormona luteinizante 20 Ul/£ 0.5 - 14.5 Ul/£
Estradiol 84 pmol/£ 70-510 pmol/£
Prolactina 239 mu/£ 90-520 mu/£
Cariotipo 45X0
Tiroxina libre 17 pmol/£ 11-23 pmol/£
Informe de la ecografía transabdominal: El útero está pequeño y en anteversión. El endometrio se veliso y
delgado, mide 2.4 mm. Ambosovariosse visualizan y parecen tener poco volumen. No se observan folículos.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico más probable y cómo se podría confirmar?
O ¿Cuáles son los principios del manejo para esta paciente?

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75
24
Las cualidades clínicas son características de monosomía X (síndrome de Tur-

ner). Esta alteración genética se relaciona con la ausencia de un cromosoma X (cario-
tipo 45X0) y se presenta en aproximadamente 1 de cada 2 500 nacimientos de mujeres
vivas. Se confirma por medio de análisis cromosómico.
En raras ocasiones, este síndrome puede ocurrir en forma de mosaico (XX/X0), en
cuyo caso las características son más leves y la mujer puede empezar a menstruar,
pero después experimenta insuficiencia ovárica prematura y amenorrea secundaria.
Características clínicas comunes del síndrome de Turner

* Cuello alado.
: Tórax ancho con pezones ampliamente espaciados (tórax en “escudo”).
e ERE +
Amplio ángulo de porte (cubitus valgus).

+ Estatura baja (máximo 150 cm sin tratamiento).
Cuartos metacarpianos cortos,
Implantación baja de las orejas.
Línea de pelo baja.
: Uñas hipoplásicas.
$ Hipertensión.
$ Enfermedad cardiaca congénita (p. ej, coartación de la aorta).
Manejo
El manejo del síndrome de Turner se debe realizar en un centro de referencia
especializado.
1. Psicológico. Las implicaciones del diagnóstico del síndrome de Turner son
devastadoras para la niña y su familia. La falta de periodos menstruales puede ser
estigmatizante y la ausencia permanente de fertilidad es un concepto muy serio que
para una mujer joven puedeser difícil de comprender.
2. Médico:
Baja estatura. Ésta se debe tratar con el propósito de permitir a la mujer alcanzar
su completo potencial de estatura. La hormona de crecimiento humano se administra
para lograr este objetivo.
Terapia con estrógenos. Inicialmente con etinil estradiol, permite que se desarro-
llen las características sexuales secundarias de crecimiento mamario y vello púbico y
axilar. Los progestágenos cíclicos se agregan posteriormente para inducir sangrado
por deprivación (“periodo menstrual”) por razones sociales y para proteger el endo-
metrio de hiperplasia o malignidad a largo plazo. Posteriormente, se requiere conti-
nuar alguna forma de terapia estrogénica hasta el momento de la menopausia natural
(idealmente, 50 años de edad) para prevenir un inicio temprano de osteoporosis.
3. Fertilidad. Se encuentran disponibles opciones defertilidad con donación de
óvulo y apoyo hormonal. :
Puntosclave
« El síndrome de Turner es una causa de amenorrea primaria.
+ La mayoría de las muchachas son diagnosticadas en la niñez temprana por su baja estatura u otras
características físicas, pero algunas sólo se diagnosticarán cuando noten la ausencia de la menarca.
* El tratamiento, usualmente hormonal para proteger la densidad ósea, es fundamental.
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76
Anticoncepción permanente
Historia
Una pareja acudea la clínica prenatal para solicitar esterilización. Ellos tienen
tres hijos, cuyas edades son de 10, siete y cinco años, todos los cuales nacieron por
medio de operación cesárea. El hijo mayor tiene síndrome de Asperger. Hasta ahora,
la mujer había estado usando la tableta anticonceptiva, pero como tiene un poco de
sobrepeso (índice de masa corporal de 29 kg/m?) y antecedentes familiares de en-
fermedad cardiovascular, su médico general le recomendó buscar otra opción. Ella
intentó el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIUL), pero se le retiró después de
seis meses a causa de sangrado irregular.
La paciente tiene 38 años de edad y por lo demás se encuentra sana. No fumani
consume tipo alguno de fármacos. Su esposo es solidario e inicialmente planeó una
vasectomía, pero tras una consulta inicial decidió no continuar con ese plan por temor
al procedimiento. Ambos han leído mucho en internet y decidieron que la esteriliza-
ción laparoscópica en ella es el método más adecuado, en vista de su confiabilidad y
permanencia.
Exploración
La presión arterial de la mujer es de 150/85 mm Hg y su índice de masa corporal

es de 29 kg/m”. En la exploración abdominal se observan cicatrices de la cesárea y de
una apendicectomía.
El abdomen es blando y no doloroso, sin masas palpables. La exploración por
medio de espéculo no revela anormalidades y en el examen bimanual el útero es de
tamaño normal, móvil y en anteversión.
Preguntas
O ¿Cómo determinaría usted si la esterilización es realmente una elección apropiada

para esta pareja?
O Si en principio usted está de acuerdo con el requerimiento de esterilización laparos-
cópica, ¿cómo les explicaría el procedimiento antes de la aceptación para proceder?
O ¿Existen otras opciones adecuadas de anticoncepción que esta mujer debería
considerar, ademásde la esterilización laparoscópica?

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q]
Oportunidad de la esterilización
El hecho de queel hijo más pequeño de esta pareja tenga cinco años de edad
sugeriría que han tenido tiempo para considerar la procreación de máshijos y que
se han decidido definitivamente en contra de esto. Es posible que el hijo más grande
con síndrome de Asperger signifique que ellos estén particularmente interesados
en evitar el embarazo debido a la responsabilidad con sus cuidados. Sin embargo,
al asesorar a las parejas respecto dela esterilización, es importante estimularlas a
considerar si hay algunas circunstancias bajo las cuales su decisión podría cambiar,
por ejemplo, el fallecimiento de uno o másde los hijos existentes, o el rompimiento
desus relaciones y el deseo de tener un hijo con otra nueva pareja.
Asumiendo que estos aspectos se han considerado y que se han ofrecido otras
opciones de anticoncepción no permanentes, o habiendo tratado, como en este
caso, el SIUL, entonces la esterilización es una elección efectiva y razonable.
Explicaciones antes de
la esterilización laparoscópica
Además de una explicación acerca del procedimiento de la esterilización lapa-

roscópica, se deben analizar y documentar los siguientes puntos antes de obtener el
consentimiento parala esterilización.
O La esterilización se debe considerar como un procedimiento permanente.

La revocación dela esterilización tubaria tiene bajos índices de éxito (60%,
máximo).
O Hasta 10% de las mujeres lamentan haber decidido la esterilización.
O La tasa de fracaso de la esterilización laparoscópica anual es de 2 en 100
mujeres que hansido esterilizadas.
O Si ocurre un embarazo después de la esterilización habrá mayor riesgo de
que éste sea un embarazo ectópico, por lo que se recomienda una ecografía
precoz en tales circunstancias.
O Unalaparoscopia conlleva riesgos asociados de sangrado, infección, lesiones
intestinales, vesicales o vasculares (riesgo de 3 en 1 000, de lesión significa-
tiva), trombosis y complicaciones anestésicas. Estos riesgos se pueden elevar
en este caso por las cirugías previas de la paciente, la presión arterial y el
índice de masa corporal.
O Hay una pequeña posibilidad de que el procedimiento de esterilización lapa-
roscópica sea imposible por dificultades técnicas, en cuyo caso se debe pedir
autorización a la paciente para esterilización abierta mediante una incisión
de minilaparotomía.
Caso 25. Anticoncepción permanente

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78
Opcionesa la esterilización laparoscópica
Laesterilización ejecutada mediante histeroscopia transcervical es un método

relativamente nuevo, implica la introducción de pequeñasinserciones flexibles den-
tro de las trompas de Falopio a través de un histeroscopio. Estas inserciones causan
unareacción fibrótica dentro de los oviductos, de tal manera que en un lapso de tres
meses éstos se han ocluido; sin embargo, la oclusión requiere confirmarse mediante
histerosalpingografía antes de suspender el método anticonceptivo opcional.
Enel caso de esta mujer en particular se debe considerar lo anterior, ya que tiene
sobrepeso, hipertensión leve y cuatro cesáreas abdominales previas, de tal modo que
sus riesgos quirúrgicos son significativos.

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79
Labilidad emocionaly dolor de abdomen
Historia
Una madre de 37 años de edad acude con su médico general por presentar
cambios de estado de humorcíclicos. Ella dice que siempre ha sufrido de síndrome
premenstrual (SPreM) y que es de origen familiar, ya que a su madre “se le tuvo que
realizar una histerectomía” por el mismo problema. Ella explica que sus periodos
menstruales siempre han sido dolorosos y que todo el tiempo ha estado irritable
cuandole va a llegar su menstruación. Sin embargo, ahora siente que no es ella mis-
ma durante por lo menos dos semanas antes de su periodo y que el dolor ha empeo-
rado. También nota dolores de cabeza, inflamación y dolor de mamas.
Los periodos menstruales de esta mujer son por lo general regulares, con san-
grado que dura hasta seis días, cada 27-31 días. Ha tenido tres hijos, todos por parto
vaginal normal, y el más pequeño cuenta ahora con cinco años de edad. No existen
otros antecedentes médicos de importancia.
La paciente ha estado casada durante 14 años y dice que con frecuencia se per-
cibe agresiva hacia su esposo o alternativamente está llorando y deprimida. Antes de
tenerhijos ella trabajaba en un banco y ahora no está segura de regresar, ya que siente
que podría ser incapaz de hacerfrente a esa responsabilidad.
Exploración
No se hallan anormalidades en la exploración abdominal ni neurológica.
Preguntas

O ¿De qué otra forma podría usted determinar la causa de los síntomas y manejar a
esta paciente?
Caso 26. Labilidad emocional y dolor de abdomen

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La mujer siente claramente que este es un problemaginecológico y que padece

síndrome premenstrual. El diagnóstico se debe confirmar con pruebas delos síntomas
cuandose presentanenla fase lútea y se resuelven dentro de unoa dos días del inicio de
la menstruación. El diagnóstico diferencial es depresión, que se puede manifestar
de forma semejante al SPreM.
Se requiere un diario de los síntomas para registrar los eventos de cada día, en
un periodo de tres meses. La mujer debe anotar una gráfica con la severidad de cada
síntoma y cuando ocurre la menstruación. El SPreM debe empezar después de la mi-
tad del ciclo menstrual, los síntomas se deben resolver con el periodo y debe haber
un número de días libres de síntomas cada mes.
Enla figura 26.1 se muestra un ejemplo de un diario de síntomas.
Manejo
Si el diagnóstico se confirma, entonces éste se deberá analizar con la mujer,

ofreciendo comprensión adecuada y apoyo, pero explicando que el manejo tiene un
éxito variable en cada paciente y que “una medida no es buena para todas”. La efecti-
vidad de las vitaminas y del aceite de onagra no se ha comprobado en ensayos, pero
pueden tener un efecto placebo.
La interrupción de la ovulación mediante tabletas anticonceptivas orales es fre-
cuentemente exitosa en mujeres menores de 35 años.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tomados continua-
mente o sólo en la fase lútea tienen un buen índice de éxito en ensayos aleatorios, y
se debe avisar a la mujer que tienen un efecto específico con el SPreM más que sólo
un efecto antidepresivo general.
Hay pocas pruebas de la función de los estrógenos o progestágenos continuos
para el manejo del SPreM. En casos resistentes a otros tratamientos, se puede con-
siderar un ensayo terapéutico de análogos de hormonaliberadora de gonadotropina
con objeto de inducir una seudomenopausia, aun cuando los efectos hipoestrogé-
nicos colaterales asociados pueden requerir por sí mismos tratamiento con antiestrógenos
adicionales.
La histerectomía no será útil a menos que se quiten también los ovarios, y
esto implicaría riesgo de morbilidad significativa con la necesidad de terapia de
remplazo hormonalposterior, lo cual puede tener sus propios efectos colaterales O
complicaciones.
Puntosclave
* El síndrome premenstrual se diagnostica a través de un diario de síntomas.
+ Ningún tratamiento único es efectivo para todas las mujeres.
+ Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son efectivos en muchas mujeres con
síndrome premenstrual.
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Cáncercervical
Historia
Una mujer de 28 años de edad es referida a la clínica de colposcopia por pre-

sentar sangrado intermenstrual y posterior al coito. En la exploración se observa una
lesión macroscópicamente visible y la colposcopia revela datos de malignidad. La
subsiguiente biopsia mostró carcinoma escamoso invasivo de cérvix.
El diagnóstico se informó a la paciente y comoresultado pasó a que sele realiza-
ra una exploración bajo anestésico, cistoscopia y proctoscopia para estadificación. Se
encontró que la masa era de 3 cm de diámetro y no hubo extensión palpable hacia el
útero, la vagina o los tejidos parametriales. La cistoscopia y la rectoscopia resultaron
normales.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 12 g/d£ 11.7 - 15.7 g/d€
Recuento de leucocitos 8X10%/£ 35-11 Xx 10%
Plaquetas 344 Xx 1074 150 - 440 X 10%/£
Sodio 138 mmol/£ 135 - 145 mmol/£
Potasio 3.5 mmol/€ 3.5 - 5 mmol/€
Urea 3.6 mmol/£ 2.5 - 6.7 mmol/£
Informe de los rayos X de tórax: Campos pulmonares y corazón normales. No se detectaron anorma-
lidades.
Informe ultrasonográfico de tracto renal: Riñones de tamaño normal. Ambosuréteres tienen calibre
normal y no hay pruebas de obstrucción.
La paciente tuvo un hijo, pero ha estado con la esperanza de tener por lo menosotro más y se encuen-
tra devastada por el diagnóstico.
Pregunta
O ¿Cuáles son las posibles opciones de tratamiento y sus potenciales complicaciones?

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83
El cáncer de cérvix se puedetratar con cirugía o mediante radioterapia. La esta-

dificación se establece clínicamente al realizar la exploración bajo anestésico, como
se describe.
Estadificación del cáncercervical

Estadificación Pronóstico
(supervivencia
acinco años)
| o lA1. Lesión microscópica. Invasión < 3 mm de 95%

Confinadoal cérvix. profundidad y diseminación lateral < 7 mm.
lA2. Lesión microscópica. Invasión > 3 mm y
< 5 mm con propagación lateral < 7 mm.
181. Lesión clínicamentevisible < 4 cm en su 80%

mayor dimensión.
182. Lesión clínicamentevisible < 4 cm en su
máxima dimensión.
ll IIA1. Implica más arriba de Yde la vagina,sin 60%
Invade más allá del útero pero no invasión parametrial, < 4 cm en su máxima
hasta la pared pélvica o más dimensión.
abajo que '4 de la vagina. IIA2. Implica másarriba de % de la vagina,sin
invasión parametrial, < 4 cm en su máxima
dimensión.
118. Con implicación parametrial.
11 INA. Implica más abajo que Ys de la vagina sin 35%
Se extiende a la pared pélvica y/o extensión a la pared pélvica.
llega más abajo que Ys de la 118. Extensión a la pared pélvica y/o
vagina y/o causa hidronefrosis hidronefrosis o disfuncionamientorenal.
o disfunción renal.
Iv IVA. Propagación del crecimiento a órganos 15%
Extensión más allá de la pelvis adyacentes.
verdadera o implica la mucosa IVB. Diseminación a órganosdistantes.
de la vejiga o el recto.
Histerectomía radical
Másallá de la etapa IB, las mujeres pueden ser tratadas con histerectomía radi-
cal (conocida también comohisterectomía de Wertheim). Este procedimiento implica
la extirpación de útero, cérvix, nódulos linfáticos pélvicos y tejido parametrial, así
como el tercio superior de la vagina. Las complicaciones comprenden sangrado e
infección. Puede ocurrir lesión ureteral y el daño a los vasos sanguíneos no es poco
común. Las complicaciones posoperatorias incluyen infecciones del tórax, lesión al
tracto urinario, así como tromboembolismo venoso y linfedema de aparición tardía
por interrupción del drenaje linfático de las extremidadesinferiores.
La ventaja de este tratamiento es que preserva el funcionamiento ovárico, im-
portante parael bienestar y la prevención de osteoporosis. También evita las compli-
caciones de la radioterapia que se describen enseguida.
Caso 27. Cáncer cervical

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84
Traquelectomía
Este proceso incluye la extirpación de cérvix, nódulos linfáticos y tejido parame-

trial, con la conservación de los ovarios y el cuerpo uterino e inserción de una sutura
(cerclaje) en la base del útero. Se utiliza selectivamente para mujeres con enfermedad
en etapas tempranas que desean preservar su fertilidad.
Radioterapia
La enfermedad másallá de la etapa IB, y mujeres posmenopáusicas, se deben

tratar con radioterapia, que es efectiva pero que se relaciona con efectos de largo pla-
zo de estenosis intestinal, cistitis y estenosis vaginal. Generalmente también vuelve
menopáusicas a las mujeres debido a la radiación en los ovarios.
Puntos clave
+ El carcinoma cervical se debe considerar en toda mujer con sangrado intermenstrual o posterior
al coito.
+ La estadificación de la enfermedad esclínica, bajo anestésico.
+ El carcinoma cervical se puede tratar quirúrgicamente o mediante radioterapia, según la etapa de
la enfermedad.

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85
Incontinencia urinaria
Historia
Una mujer de 49 años de edad se presenta con fuga de orina. Este problema em-
pezó tras el nacimiento de su tercer hijo, hace 10 años, y ha empeorado gradualmente.
Hasta ahora, la paciente no se había sentido cómoda de hablar acerca de esto con su
médico general. La fuga ocurre al toser o reír; sin embargo, últimamente la mujer ha
empezado a jugar bádminton para perder peso y los síntomas son mucho peores; no
obstante, ella ha descubierto que los síntomas mejoran si utiliza un tampón mientras
Juega. No hay disuria, nicturia, frecuencia ni urgencia. Padece estreñimiento leve.
Todossus hijos nacieron por inducción de parto postérmino. Pesaron 3.6, 3.8 y
4.1 kg, respectivamente, y el parto de su tercer hijo requirió el uso de fórceps, tras fra-
Casar el progreso de la tercera etapa. La paciente tiene un ciclo menstrual regular y ex-
perimentó esterilización laparoscópica. No hay otros antecedentes médicos relevantes
y no consume fármacos. Fuma 15 cigarrillos por día y no toma bebidas alcohólicas.
Exploración
El índice de masa corporal de esta mujer es de 29 kg/m?. No se encuentran ha-

llazgos significativos en la exploración abdominalni vaginal.
Estudios
** Análisis de orina. Resultados negativos respecto de: Proteínas, sangre, leucocitosy nitritos.
* Informe urodinámico:El primer impulso para orinar fue percibido a los 300 ml; la capacidad vesical
máxima fue de 450 ml. La pérdida involuntaria de orina se notó al toser durante el llenado de la
vejiga, en ausencia de actividad del músculo detrusor.
Preguntas
O ¿Cómoaconsejaría y manejaría usted a esta mujer?
Caso 28. Incontinencia urinaria

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Esta mujer sufre de incontinencia por estrés. La incontinencia por estrés se pue-
de diagnosticar a partir de la historia clínica: pérdida involuntaria de orina cuando
la presión intraabdominal aumenta(p. ej., al realizar ejercicio o toser). La incontinen-
cia por estrés urodinámico (inicialmente llamada incontinencia por estrés genuino)
es la pérdida involuntaria de orina cuando la presión intravesical excede la presión
uretral máxima, en ausencia de una contracción del músculo detrusor, y se puede
diagnosticar únicamente tras la prueba urodinámica.
Manejo
Manejo conservador
Estilo de vida. Se debe recomendar a la mujer controlar los factores que exacer-
ban los síntomas:
O Bajar de peso.
O Dejar de fumarparaaliviar los síntomas dela tos crónica.
O Cambiar la dieta y considerar laxantes para evitar el estreñimiento.
Ejercicios del piso pélvico: el entrenamiento muscular del piso pélvico mediante
la enseñanza adecuada es un tratamiento muy efectivo y puede mejorar los síntomas
o curar hasta en 85% de los casos.
Manejo quirúrgico
Cinta vaginal que no ejerza tensión (CVT) o cinta transobturatriz (TOT, por sus
siglas en inglés). Estas técnicas mínimamente invasivas (conocidas como procedi-
mientos de onda media uretral) implican la inserción de una cinta para dar soporte
a la uretra y la vejiga cuando la presión intraabdominal aumenta (por ejemplo, al
toser). La TOT (que usa la ruta del obturador) se relaciona con un índice ligeramente
más bajo de perforación de la vejiga o la vagina y dificultad para orinar, en compa-
ración con la CVT (que usa la vía retropúbica), pero puede resultar en una mayor
probabilidad de erosión o dolor inguinal de la cinta en la vagina.
Colposuspensión
Este procedimiento abierto o laparoscópico para apoyarla uretra se realiza aho-

ra con mucha menos frecuencia, pues la efectividad de las ondas mediouretrales es
comparable con un menor riesgo de complicaciones y una recuperación posoperatoria
másrápida.

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Inyecciones de volumen
La inyección periuretral de agentes de volumen (como la colágena) se puede

aplicar en casos refractarios o en mujeres no aptas para cirugía. Estos agentes aumen-
tan la pared uretral e incrementan la resistencia a la fuga de orina.
Manejo médico
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina

(SNE) que reducela frecuencia de los episodios de incontinencia por estrés en muje-
res en declive o no aptas por otra razón para manejo quirúrgico.
Puntosclave
* La incontinencia por estrés se diagnostica clínicamente.
+ El tratamiento de primera línea es evitar los factores que exacerban el problema y realizar ejercicio
de los músculos pélvicos.
* La incontinencia por estrés urodinámico se debe confirmar antesde la cirugía.
Caso 28. Incontinencia urinaria

ERRNVPHGLFRVRUJ
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Dolorpélvico
Historia
Una estudiante de 21 años de edad acude con dolor en fosa iliaca izquierda y
región inferior del abdomen. El dolor se presenta de modo intermitente, sin un patrón,
excepto que es generalmente peor al hacer ejercicio, por lo que ha dejado de correr
para estar bien. El dolor empezó hace unos seis meses y cada vez se ha vuelto más
frecuente y severo. No empeora con sus periodos menstruales y en la actualidad no
tiene relaciones sexuales, así que no puede valorar la presencia de dispareunia.
Los periodos menstruales de la paciente son regulares y no particularmente
abundantes ni dolorosos. No tiene problemas ginecológicos previos. Tuvo una pareja
sexual con quien vivió durante cuatro años. Niega infecciones de trasmisión sexual.
Médicamente ella se encuentra bien y en forma; sólo ha estado en un hospital para
extracción de las muelas del juicio y para amigdalectomía cuando era niña. No toma
medicamentos. ;
Exploración
La mujer es esbelta y el abdomen es blando, con una masa palpable en la fosa
iliaca izquierda. Ésta es firme y se siente móvil; es moderadamente dolorosa.
La exploración por medio de espéculo muestra resultados normales. El examen
bimanual confirma una masa de 8 cm en el anexo izquierdo. El útero es palpable se-
paradamente, es móvil y se halla en anteversión. El anexo derecho está normal.
En la figura 29.1 se muestra una radiografía de abdomen.

Los hallazgos de la ecografía transvaginal se aprecian en la figura 29.2.
Figura 29.1. Radiografía de abdomen. Figura 29.2. Ecografía transvaginal que muestra Una vista
transversal a través del anexo izquierdo.
Preguntas
o ¿Cómo manejaría usted a esta paciente?

ERRNVPHGLFRVRUJ
89
La mujer tiene una masa anexial izquierda palpable, que la ecografía revela ser
un quiste ovárico complejo. La apariencia ultrasonográfica muestra un quiste ovárico.
La apariencia es de ecogenicidad mixta con “sombra acústica”, y esta apariencia es de
un quiste dermoide (conocido también como teratoma benigno). Los rayos X mues-
tran la presencia de dientes en la región dela fosailiaca izquierda.
Estos quistes son comunes. Comúnmente hay líquido sebáceo frecuentemente
asociado a mechones de pelo o algunasveces a dientes. Si se desarrolla tejido tiroideo
activo, la mujer se puede presentar con características de hipertiroidismo y el quiste
se refiere como un estroma ovárico.
El manejo es quirúrgico, mediante cistectomía ovárica, debido al tamaño
del quiste y a los síntomas. Idealmente, esto se puede realizar por vía laparoscópica.
En quistes asintomáticos hay una posibilidad de manejo expectante (observar y espe-
rar). Sin embargo, los riesgos de dejar el quiste son:
O Desarrollo de malignidad hasta en 2 % de los quistes dermoides.

O Secree quela torsión ovárica es relativamente común en mujeres con quistes
dermoides, y si esto sucede se convierte en una urgencia médica que puede
requerir ooforectomía.
Se debe explicar a esta mujer que los quistes son comunes y que hay muy po-
cas probabilidades de que sea maligno o que su eliminación afecte su fertilidad. Sin
embargo, puede haber recurrencias en cualquiera de los ovarios y ella debe buscar
consulta posterior si presenta dolor recurrente.
Puntosclave
+ Los quistes dermoides (teratoma quístico maduro) son una causa común de quistes ováricos en
mujeres jóvenes.
+ Éstos exhiben comúnmente una apariencia característica en los rayos X o en la ecografía.
+ Usualmente se recomiendala cirugía debido al pequeño riesgo de torsión o transformación a ma-
lignidad.

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90
| Menarca precoz
Historia
Una niña de ocho años de edad es referida por el médico general debido a que
ya iniciaron sus periodos menstruales. Ella nació de término mediante parto nor-
mal espontáneo tras un embarazo sin complicaciones. Ha padecido las enfermedades
comunes de la infancia pero no hay un antecedente médico serio significativo que
destacar. No toma medicamentos. Su desarrollo físico no había tenido nada especial
hasta hace un año, cuando pasó a ser de estatura promedio a la segunda másalta de
su grupo escolar.
En términos académicos, sus logros son semejantes a los de sus compañeras.
Tiene muchos amigos y no presenta problemas de comportamiento. Es la primera
de tres hijos y su madrerefiere que ella misma empezó a menstruar a los 11 años de
edad.
Exploración
La exploración general de la niña es normal. Tiene desarrollo significativo de las

yemas de las mamas y un poco defino vello púbico. No se realizó exploración genital
adicional.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico y cuáles son los problemas asociados con éste?

O ¿Cómoestudiaría y trataría a esta paciente?

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91
La edad promedio de la menarca es de 13 años, y el inicio de los periodos mens-

truales antes de los nueve años, como en este caso, se clasifica como pubertad precoz.
En la pubertad normal, las mujeres tienden a iniciar el desarrollo de las yemas
mamarias de los nueve a los 13 años, el crecimiento del vello púbico de los 10 a los
14 años y la menarca de los 11 a los 14 años. Una elevación en la tasa de crecimiento
empieza de los 11 a 12 años y el crecimientofinaliza alrededor de los 15 años. Cuando
estos cambios se presentan antes, pero en la secuencia normal, la pubertad precoz
usualmente no tiene consecuencias significativas y se denomina desarrollo constitu-
cional temprano. Esto es a menudo familiar; sin embargo, si ocurre muy temprano o
en una secuencia anormal, es más probable una causa patológica.
Causas de pubertad precoz

* Constitucional (< 90%).
Hipotiroidismo.
EA
Lesiones del SNC (hidrocefalia, neurofibromatosis).

Tumor ovárico.
Tumor adrenal.
Estrógenos exógenos.
Problemas de la pubertad precoz
Crecimiento. Aun cuando el crecimiento acelerado empieza temprano en la pu-

bertad precoz, el crecimiento también se detiene prematuramente (cierre prematuro
de las epífisis) y, por tanto, las mujeres con pubertad precoz se hallan en riesgo de
tener una estatura final reducida si no se tratan.
Vergiienza. Los caracteres sexuales secundarios tempranos y el inicio de los pe-
riodos menstruales pueden ser muydifíciles de enfrentar para una niña en una edad
temprana.
Interacción social. Se pueden presentar dificultades cuando la gente que no co-
noce la edad cronológica de la niña asume un nivel de madurezintelectual y emocio-
nal acorde con la madurez física de la niña (edad aparente).
Estudios
Se deben analizar las gonadotropinas, la prolactina y las hormonas tiroideas

para confirmar que tienen correlación con los niveles puberales normales. La tomo-
grafía computarizada (TC) o la imagen por resonancia magnética (IRM) pueden ser
necesarias para la visualización del tallo hipofisario. El ultrasonido abdominopélvico
descartará un tumor ovárico o adrenal. La exploración ósea determinará la edad ósea
biológica para averiguar si está indicada la supresión hipofisaria.
Caso 30. Menarca precoz

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92
Manejo
Como los cambios en esta niña parecen hallarse en una secuencia normal y
ella se encuentra dentro de dos años de la edad normal de la menarca, puede tener
un manejo expectante. Sin embargo, si los cambios hubieran empezado a una edad
menor se iniciaría supresión hipofisaria mediante análogos de la hormonaliberadora
de gonadotropina, con el propósito de retrasar el crecimiento rápido y así mantener
la estatura final completa.
Puntosclave
* Más de 90% de las niñas con pubertad precoz tienen pubertad precoz constitucional (idiopática)
sin causas patológicas, pero una secuencia anormal de desarrollo puberal o una pubertad muy
temprana debe detonar la realización de más estudios.
* Los principales problemas de la pubertad precoz son estatura final corta y desconcierto social.

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93
Crecimiento excesivo de vello
Historia
Una mujer de 19 años de edad fue referida por su médico general (GP) por
aumento de crecimiento de pelo. Ella notó el problema inicialmente cuando tenía
alrededor de 16 años de edad y ha empeorado de modo progresivo, a tal grado de
que ahora se siente cohibida y nunca usaría un bikini ni iría a nadar. También afecta
su formación de relaciones. El crecimiento de vello se nota principalmente en sus
brazos, muslos y abdomen. Más recientemente ha desarrollado vello en el labio supe-
rior. La paciente ha intentado afeitarse, pero esto parece empeorar el problema. Ella
piensa que las cremas depilatorias son ineficaces. La depilación ayuda pero es muy
costosa, por lo que ha blanqueado su vello del labio superior. Su médico general no
le ha prescrito medicamentos en el pasado.
No hay antecedentes médicos previos significativos de relevancia. Sus periodos
menstrualesiniciaron a los 13 años de edad y sangra cada 30 a 35 días. Sus periodos no
son dolorosos ni abundantes y no hay sangrado intermenstrual ni flujo. Nunca ha
tenido relaciones sexuales.
Exploración
En la exploración se aprecia que la paciente tiene un aumento del índice de
masa corporal (IMC) de 29 kg/m?. La presión arterial es de 118/70 mm Hg. Hay exce-
sivo crecimiento de pelo en antebrazos, piernas y muslos, así como en la línea media
del abdomen, por debajo dela cicatriz umbilical; también hay una pequeña cantidad de
crecimiento en el labio superior. El abdomen es blando y no hay masas palpables. La
exploración pélvica no está indicada, pues no ha tenido relaciones sexuales.
Estudios
Rango normal
Hormonaestimulante delfolículo (FSH) 7 UI/£ Día 2-5
1-11 UE
Hormonaluteinizante (LH) 12 Ul/£ Día 2-5
0.5 - 14.5 Ul/E
Hormona estimulante de la tiroides 4.9 mu/£ 0.5 - 5.7 mu/£
Tiroxina libre 14.7 pmol/£ 10-40 pmol/£
Preguntas

O ¿Cómoestudiaría más a la paciente y cómo la manejaría?
Caso 31. Crecimiento excesivo de vello

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94
El diagnóstico probable es síndrome de ovarios poliquísticos (Polycystic Ovarian

Syndrome; PCOS, porsus siglas en inglés). Este diagnóstico se apoya en las caracte-
rísticas clínicas de hirsutismo, acné, aumento de IMCe irregularidad menstrualleve.
Los resultados bioquímicos muestran una moderadaelevación de andrógenos y la alta
proporción LH:FSH.
Si el nivel de testosterona fuera másalto se tendría que considerar la presencia
de tumores secretores de andrógenos (tumores hipofisarios, adrenales u ováricos se-
cretores de andrógenos).
Otras causas de hiperandrogenismo incluyen las de tipo yatrógeno (glucocorti-
coides, danazol, testosterona), idiopático y familiar.
Se debe indicar una ecografía transabdominal para comprobarlas características

ultrasonográficas de ovarios poliquísticos, aun cuando ésta no es de hecho una carac-
terística esencial para el diagnóstico del síndrome.
Tratamiento
Se han aplicado diferentes tratamientos para el hirsutismo una vez que se han
excluido las causas graves del hiperandrogenismo. Uno de los más comuneses ini-
ciar la tableta anticonceptiva oral combinada que contiene acetato de ciproterona
(co-syprindio]). El acetato de ciproterona es un antiandrógeno con actividad progestó-
gena. Toma varios meses para que se observe una mejoría en el crecimiento del vello
y mientras tanto ella necesitaría continuar usando el tratamiento cosmético.
Si esto resulta ineficaz, entonces se puede usarel acetato de ciproteronaen dosis
más altas, sola o además del co-syprindiol.
Las recomendaciones generales deben incluir pérdida de peso, así se contraataca
el desequilibrio metabólico asociado con el PCOSy es favorable a largo plazo en tér-
minos de los conocidos riesgos cardiovasculares asociados con el hiperandrogenismo.
Puntosclave
** La mayoría de las mujeres con hirsutismotienen síndrome de ovarios poliquísticos o una tendencia
familiar.
+ En mujeres con niveles de testosterona porarriba de 5 nmol/£ se deben excluir tumores secretores
de andrógenos. a
+ El hirsutismo tiene consecuencias psicológicas significativas.

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pee
RO
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97
: Sistema intrauterino y dolor
Historia
Una mujer de 30 años de edad tiene un sistema intrauterino liberador (SIUL) de

levonorgestrel, que fue colocado hace tres semanas por su médico general. Hace tres
días, ella se presentó en el pabellón de urgencias con dolor abdominal; al realizarse
la exploración los hilos del dispositivo no eran visibles y un estudio de ultrasonido
sugirió que el SIUL estaba mal colocado en la tuba uterina derecha. Se estableció una
cita para resección histeroscópica, pero en el transcurso la paciente se presentó de
nuevo con más dolor.
Exploración
El abdomen no se encuentra distendido y está blando. Hay dolor generalizado
en la región abdominal inferior. Los hilos no se pueden visualizar a través de la ex-
ploración con espéculo.
Estudios
* Informe del ultrasonido transvaginal: El Útero se halla en anteversión y es de tamaño normal. El
endometrio es regular y mide 11 mm. No se observa un SIUL. Ambos ovarios lucen normales en
tamaño y morfología. )
* La radiografía de abdomen se muestra en la figura 32.1.
Anonymous, Female 19 | > i a es E E M7 1023.00

OS :
RA
CIS
Figura 32.1. Radiografía de abdomen.
Preguntas
O ¿Cómo podría usted explicar los síntomas y los hallazgos de los estudios?
O ¿Qué exámenesadicionales haría usted a esta paciente y cómola trataría?
Caso 32. Sistema intrauterino y dolor

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98
La placa simple de rayos X muestra el SIUL en la pelvis, pero se halla en el án-

gulo transverso del lado derecho. En esta ubicación alta y lateral y en tal orientación,
es altamente improbable que el dispositivo esté dentro del útero, en especial porque
el informe del ultrasonido sugiere un útero de tamaño normal. El resultado del ultra-
sonido actual confirma que el útero está vacío; sin embargo, el informe previo sugiere
queel dispositivo estaba en el cuerno uterino. Por tanto, se puede concluir que el
dispositivo fue insertado dentro del útero pero después migró a través del miometrio
hacia la cavidad peritoneal. No existen pruebas para determinar si originalmente se
colocó o no en la posición correcta, en el fondo.
Complicaciones de un dispositivo anticonceptivo

intrauterino (DIU)/inserción de un dispositivo intrauterino
Perforación uterina.
$ e ee
: Migración del dispositivo hacia la cavidad peritoneal.

+ Enfermedad inflamatoria pélvica.
+ Expulsión del dispositivo (comúnmente con el siguiente periodo menstrual).
Estudios
El único estudio importante es una prueba de embarazo, ya que la mujer tiene
la potencialidad de embarazarse debido a que el SIUL pudo no habersido efectivo si
nunca estuvo en la posición correcta.
Manejo
El SIUL se debe recuperar. Mientras estuvo en el útero se pudo haber realizado
con recuperación histeroscópica ambulatoria; sin embargo, ahora está indicada una
laparoscopia.
En este caso, la laparoscopia reveló líquido libre teñido de sangre en el saco
de Douglas, con cicatrices en el área del fondo uterino derecho. El SIUL se encontró
cubierto por epiplón en la parte inferior derecha del abdomen. Fue fácil retirarlo la-
paroscópicamente.
Como la mujer quería el SIUL como método anticonceptivo y para tratamiento
de su menorragia, y debido a que el útero pareció haber sanado, se insertó un nuevo
DIU bajo guía laparoscópica a la vez. También se administraron antibióticos para
prevenir infecciones.
Una vez que se ha insertado el SIUL o el DIU se debe recomendar a la mujer que
acuda revisión con su médico generalpara verificar que los hilos estén visibles des-
pués del primer periodo menstrual. De ahí en adelante, la mayoría de las mujeres
están preparadas y en posibilidades de verificar los hilos ellas mismas.
Puntos clave
+ El diagnóstico diferencial de la pérdida delos hilos de un SIUL es perforación y migración del dispo-
sitivo, expulsión o mala colocación dentro de la cavidad uterina.
* La colocación apropiada del dispositivo en el fondo uterino es esencial para una completa eficacia
anticonceptiva.
«+ Las mujeres que han “perdido” un SIUL deben usar un método anticonceptivo opcional.
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99
Sangrado durante el embarazo
Historia
Una mujer de 19 años de edad se presenta con 13 semanas de gestación, san-

grado vaginal y secreción acuosa de muy mal olor. Ella siente malestar general y ha
tenido fiebre en las últimas 48 horas. Inicialmente pensó que tenía gastroenteritis
y tenía poco apetito, dolor abdominal, vómito y heces blandas. Todos sus estudios de
sangre eran normalesy el estudio de translucencia nucal de 11 semanasfue tranquili-
zante. Ella tuvo un parto vaginal normal previo de 38 semanas de gestación. No tiene
antecedentes médicos generales o ginecológicos significativos.
Exploración
Alrealizar la exploración se encuentra que la temperatura es de 38.1”C, pulso

de 96/min y presión arterial de 110/68 mm Hg. La paciente luce enrojecida y sus ex-
tremidades están calientes. La exploración cardiaca y torácica está normal. Ella siente
dolor sobre el útero, cuyo tamaño se percibe como de 14 semanas. No hay signos de
defensa ni de rebote. En la exploración con espéculo el orificio cervical está cerrado,
pero se observa una secreción sanguinolenta de mal aspecto. La exploración bima-
nual revela un útero muy sensible y caliente que también se siente “pantanoso”. No se
palpan masas en los anexos pero es evidente la sensibilidad anexial bilateral.
Estudios
Hemoglobina 10.4 g/dé 11-14 g/d£
Recuento leucocitario 24.1 x 10% 6-16 Xx 10%
Neutrófilos 18 x 10€ 25-7 XxX 10%/€
Plaquetas 556 X 10% 150/400 X 10%£
Sodio 135 mmol/£ 130 140 mmol/£
Potasio 3.4 mmol/£ 3.3 -4.1 mmol/£

Urea 6 mmol/£ 2.4-4.3 mmol/£
Creatinina 80 mmol/£ 34 - 82 mmol/£

Proteína C reactiva 127 mg/£ < 5 mg/£
La ecografía transvaginal se muestra enla figura 33.1.
Informe de la ecografía transvaginal: Saco gestacional intrauterino único,feto presente con longitud
craneocaudal de 42.7 mm, latido cardiaco fetal ausente.
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100
Figura 33.1. Ecografía transvaginal que muestra una vista media sagital del útero.
Preguntas
O ¿Por qué esta presentación es relativamente poco común enla práctica clínica actual?
O ¿Qué estudios adicionales indicaría usted a esta mujer y cómola trataría?
Sección 2. Ginecología de urgencia

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101
La mujer está embarazada con un feto muerto y signos de sepsis. Esto se conoce
como aborto séptico. Éste solía ser un diagnóstico común debido la alta incidencia
de terminaciones del embarazoilegales realizadas por gente nocalificada, sin técnicas
estériles, instrumentos ni anestesia apropiados. A partir de la Ley de aborto de 1967,
la morbilidad y la mortalidad por aborto séptico han disminuido notablemente, pero
sigue siendo una causa de mortalidad materna, a menudo porque no se identifica
suficientemente rápido. Por tanto, se debe reconocer con prontitud y tratar de forma
dinámica.
Los estudios adicionales necesarios son: cultivos de sangre, pruebas de funcio-
namiento hepático, exámenes de coagulación, grupo sanguíneo, así como hisopos
endocervicales y vaginales altos.
Complicaciones del aborto séptico

** Hemorragia masiva.
* Histerectomía.
* Coagulopatía intravascular diseminada.
Insuficiencia multisistémica (secundaria a hemorragia o sepsis).
+ Muerte.
Manejo
O Internar a la mujere iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro en espera

de cultivo y sensibilidad.
O Administrar líquidos intravenosos dinámicamente, pues la mujer tiene depleción
intravascular por la sepsis (vasodilatación) y el vómito.
O Realizar evacuación quirúrgica del útero urgentemente, una vez que se haya admi-
nistrado la primera dosis de antibiótico.
O Debeparticipar un ginecólogo dealto nivel, ya que los riesgos de perforación ute-
rina o de hemorragia masiva son significativos en presencia de sepsis.
O Se debecolocar un catéter urinario para vigilar el funcionamientorenal.
O La mujer se debe transferir a la unidad de cuidados intensivos según su estado
cardiovascular, respiratorio y hematológico.
Puntosclave
* El aborto séptico es raro desde la legalización de la terminación del embarazo.
** Se debeidentificar con rapidez y tratar de forma dinámica debido al riesgo de rápido deterioro
y muerte.
* La evacuación completa del Útero es fundamental para eliminar el foco de infección.
Caso 33. Sangrado durante el embarazo

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102
Dolor pélvico
Historia
Una mujer de 27 años de edad se queja de dolor en la fosa iliaca izquierda. La
molestia empezó hace dos noches, cuando estaba dormida, y dice que la despertó re-
pentinamente. Al principio el dolor era constante y severo, y no pudo levantarse de la
cama durante unas pocas horas. Se sintió con náusea y no comió nada en todoel día
de ayer. No hubo flujo ni sangrado asociados y no hay síntomas urinarios O gástricos.
El día de hoy el dolor está todavía presente, pero muy mejorado y ella pudo desayunar.
Anteriormente, esta mujer ya había sufrido episodios semejantes en dos ocasio-
nes, pero no fueron tan severos ni duraron tanto tiempo. Ella nunca se ha embaraza-
do y utiliza la tableta que contiene sólo progesterona (por sus siglas en inglés, POP)
como método anticonceptivo. Ha estado con su pareja durante tres años y nunca ha
tenido enfermedad de trasmisión sexual alguna. No hay otros antecedentes médicos
relevantes.
Exploración
La temperatura es de 37.1 *C, la frecuencia cardiaca de 76/min y la presión
arterial de 122/70 mm Hg. El abdomenestá levemente distendido y presenta dolor en
la región suprapúbicay en la fosa iliaca izquierda, con algo de sensibilidad de rebote
pero sin defensa. No hay masas palpables. La exploración por medio de espéculo es
normal y en el examen bimanualla paciente experimenta dolor en el anexo izquierdo,
pero noresultan evidentes excitación cervical ni masas.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 12.3 g/dl 11.7 -15.7 g/dl

Recuento deleucocitos 71 10% 35-11 Xx 10%
Plaquetas 402 X 10%7£ 150-440 X 10%€
Proteína C reactiva 2.5 mg/£ <5 mg/£

Prueba de embarazo en orina: Negativa.
Análisis urinario:
Proteínas: Huellas.
Sangre: Negativo.
Leucocitos: Negativo.
Nitritos: Negativo.
Informe de la ecografía transvaginal: El útero se halla en anteversión y es de tamaño normal. El endo-
metrio es delgado y mide 3.1 mm. Ambosovarios lucen normales. Hay una moderada cantidad de
líquido libre anecoico en el saco de Douglas, que mide 30 x 26 x 15 mm.
Preguntas

ERRNVPHGLFRVRUJ
103
El inicio súbito de doloriliaco izquierdo sugiere ruptura, hemorragia o torsión

de un quiste ovárico. En casos de torsión de ovario esto normalmente produciría vó-
mito y molestias sistémicas, mientras que la condición de esta mujer ha mejorado de
hecho. Además, en el ultrasonido se vería una masa anexial. La hemorragia dentro
de un quiste se vería en una ecografía transvaginal como un agrandamiento ovárico
ecogénico.
Si se rompe un quiste, entonces es común que el ovario aparezca ultrasonográfi-
Camente normal después; sin embargo, el hallazgo de líquido libre en el saco de Dou-
glas sugiere esta patología. Por tanto, es probable queel diagnóstico sea la ruptura de
un quiste ovárico.
Otros diagnósticos pueden incluir síndrome de colonirritable o tal vez un cólico
renal, aunque el análisis de orina no muestra hematuria.
Manejo
La paciente ya está mejorando y se espera que el líquido libre que está causando
la irritación peritoneal (y el dolor de rebote) se resuelva espontáneamente. Por tanto,
el manejo inmediato es de soporte con analgesia.
Enellargo plazo se debe recomendar a la mujer que use un anticonceptivo di-
ferente, pues se sabe que la tableta de progesterona se relaciona con un aumento en
la incidencia de quistes ováricos y parece, con base en la historia clínica, que éste es
el tercer episodio que experimenta la paciente.
Puntos clave
** La única pruebaultrasonográfica de ruptura de un quiste de ovario puede ser la presencia de líqui-
do libre en el peritoneo.
* La ruptura de un quiste ovárico se debe manejar de modo expectante.
* En mujeres que usanla tableta que contiene sólo progesterona (POP) se encuentra un aumento en
la incidencia de quistes ováricos, mientras que la píldora anticonceptiva oral combinada reducela
presentación de quistes al inhibir la ovulación.

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104
| Inflamación de la vulva
Historia
Unajoven de 17 años de edad se presenta con inflamación de la vulva. Ella notó

un bulto hace pocas semanas y en los últimos dos días aumentó de tamaño y se vol-
vió doloroso. No puede caminar con normalidad y no ha podido usar sus pantalones
vaqueros normales a causa de la molestia. Por lo demás,ella se siente bien.
La paciente ha sido sexualmente activa desde los 14 años de edad y usa la
inyección de progesterona de depósito como método anticonceptivo, por lo que no
presenta periodos menstruales. Ella ha estado con su novio durante ocho meses y en
el interrogatorio directo refiere relaciones sexuales sin protección con otros dos mu-
chachos durante este tiempo. La joven se realizó un estudio de salud sexual en una
clínica genitourinaria hace un añoy el resultado fue normal. No hay otros anteceden-
tes médicos relevantes y no toma fármacos.
Exploración
La temperatura es de 37.7 *C, la frecuencia cardiaca de 68/min y la tensión

arterial se encuentra normal. Hay una hinchazón labial posterior del lado izquierdo
quese extiende anteriormente desde el nivel del introito, y mide 6 X 4 X 4 cm. Tiene
apariencia de color rojo, es fluctuante, tenso y agudamente doloroso al tacto. Se en-
cuentran nódulos linfáticos inguinales dolorosos del lado izquierdo.
Preguntas

ERRNVPHGLFRVRUJ
105
El diagnóstico es de un quiste de Bartholin. Las glándulas de Bartholin se locali-

zan en la parte posterior de la vulva y los conductos glandulares se abren haciala parte
inferior de la vagina para mantener húmedala superficie vaginal, lo cual es importan-
te en el intercurso sexual. La obstrucción de un conducto por inflamación (a causa de
la fricción durante las relaciones sexuales) o infección producen el desarrollo de un
quiste, que comúnmentese infecta. Usualmente se encuentra flora mixta, pero en 20%
de los casos se encuentra sólo gonorrea.
El diagnóstico se establece clínicamente y es importante diferenciar un quiste
de Bartholin del diagnóstico diferencial de quiste sebáceo, quiste de la pared vaginal
o absceso perianal.
Manejo
El absceso debe ser drenado, tradicionalmente por medio de incisión formal y

drenaje, con los bordes de la cápsula suturados a la piel para impedir que se vuelva a
cerrar el conducto (marsupialización).
Cada vez con mayor frecuencia, a fin de evitar la anestesia general, se inserta
en el absceso (o quiste) un catéter de balón inflable (catéter de Word) bajo anestésico
local para drenarel líquido. Éste se deja durante cuatro semanas para permitir la epi-
telización y una vía de drenaje de largo plazo para la glándula, con la esperanza de
reducir la probabilidad de recurrencia del absceso.
En este caso, la joven ha tenido varias parejas recientes, por lo que tras el dre-
naje del quiste se le deben indicar estudios generales para infecciones de trasmisión
sexual, con recomendaciones amplias de salud sexual.
En la mayorparte de los casos no se requieren antibióticos después del drenaje,
a menos que haya eritema circundante significativo, signos sistémicos de sepsis, lin-
fadenopatía inguinal (como en este caso) o que se encuentren gonococos enel cultivo
del líquido drenado.
Puntosclave
* Los abscesos de Bartholin son relativamente comunes y producen inflamación vulvar unilateral
dolorosa aguda.
+ El drenaje del absceso y la marsupialización de los bordes dela piel son la base del tratamiento, pero
las recurrencias son aún comunes.
* La secreción purulenta siempre se debe enviar para cultivo, pues la gonorrea se aísla hasta en 20 %
de los abscesos de Bartholin.
Caso 35. Inflamación dela vulva

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106
Dolor abdominal
Historia
Una mujer de 26 años de edad se presenta con dolor abdominal, el cual empe-
zó de forma repentina hace dos horas; inicialmente apareció en la parte inferior del
abdomen, pero ahora se ha generalizado. Ella se siente con náusea y mareo, sobre
todo cuando se incorpora. También siente como si tuviera un hombro golpeado. No
ha notado secreción ni sangrado vaginal y no hay síntomas urinarios ni digestivos.
La paciente no lleva un registro de las fechas de sus periodos menstruales, pero
cree queel último fue hace aproximadamente un mes. Tiene unapareja regular y dice
que con frecuencia se les olvida usar el condón. Hace tres años sufrió un aborto. A
los 19 años de edad ingresó al hospital por presentar una infección pélvica y se le
diagnosticó clamidia. No hay más antecedentes médicos derelevancia.
Exploración
En la exploración, la paciente está pálida y se ve mal; presenta somnolencia

intermitente; todavía se halla acostada en la cama. La temperatura es de 35.9 *C, el
pulso es de 120/min y la presión arterial de 95/50 mm Hg. Las extremidades están
frías y sus manos están húmedasy pegajosas. Ella es esbelta en general, pero el abdo-
men se halla simétricamente distendido. Hay dolor generalizado a la palpación leve,
con dolor de rebote y defensa. No hay masas palpables evidentes y no se ha realizado
exploración vaginal.
Estudios
Rango normal
Volumen corpuscular medio 87 fl 80-99fl
Recuento de leucocitos 71 x10%/€ 35-11 Xx 10%
Plaquetas 204 X 10%€ 150-440 x 10%/£

Sodio 132 mmol/£ 135 - 145 mmol/£
Potasio 6.0 mmol/é 3.5 - 5 mmol/£
Urea 6 mmol/£ 2.5 -6.7 mmol/£
Creatinina 70 mmol/é 70-120 mmol/£
Prueba de embarazo en orina: Positiva.
Preguntas


ERRNVPHGLFRVRUJ
107
Se debe asumir que una mujer que se siente mal, con dolor abdominal, tiene
un embarazo ectópico roto. En este caso existen factores de riesgo, y los síntomas de
somnolencia, náusea, dolor abdominal severo y dolor de hombro son característicos
de hemoperitoneo. Los hallazgos en la exploración de extremidades frías y húmedas,
abdomendistendido, taquicardia e hipotensión también sugieren el diagnóstico clíni-
co y una prueba de embarazo positiva lo confirma.
Las mujeres jóvenes tienden a compensar para la hipovolemia, y el hecho de
que esta mujer está ahora fría y húmeda con hipotensión sugiere que se encuentra
gravemente mal y debe ser transferida sin demora para un manejo definitivo.
Aun cuando la hemoglobina no parece estar demasiado baja, es probable que al
repetir la prueba se encuentre extremadamente reducida.
Manejo
El anestesiólogo, el personal de quirófano y un ginecólogo de alto nivel deben

ser alertados inmediatamente y la mujer transferida al quirófano para cirugía. La eco-
grafía no es necesaria y podría aumentar la amenaza para esta mujer al prolongar el
retraso en llegar al quirófano. De acuerdo con el estado hemodinámico en el momento
y con el análisis del anestesiólogo, se podría considerar una laparoscopia asumiendo
queel cirujano es muy experimentado y de confianza, de modo que puedaidentificar
rápidamente y asegurar un oviducto roto. De forma opcional, en una paciente inesta-
ble la laparotomía podría estar todavía indicada.
Asumiendo que se confirmara el diagnóstico de una ruptura tubaria, la salpin-
gectomía sería fundamental (más que la salpingotomía).
Manejo inicial clave en caso de sospecha de embarazo ectópico roto

Oxígeno facial.
$e
Posición de decúbito con la cabezaabajo.

Doscánulas de calibre grande con 2 £ de líquido intravenoso administrados inmediatamente.
Pruebas cruzadaspara cuatro unidades (y hematólogo alerta para hemorragia).
Consentimiento para laparoscopia/laparotomía y salpingectomía.
Transferir al quirófano para salpingectomía.
El embarazoectópico roto es todavía la causa principal de muerte materna en el

embarazo temprano, y los doctores deben estar alertas para la ocasional presentación
con hemorragia potencialmente mortal, como en este caso.
Puntosclave
8 El embarazo ectópico es todavía una causasignificativa de muerte materna en el embarazo temprano.
+ Se debe asumir que toda mujer en edad reproductiva que se siente mal, con dolor abdominal y una
prueba positiva de embarazo tiene un embarazo ectópicoroto.
* El ultrasonido preoperatorio no está indicado si se sospecha de un embarazoectópico roto.
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108
Retención urinaria
Historia
Una mujer de 29 años de edad se presenta en el servicio de urgencias debido a

que no ha podido orinar durante ocho horas. En los últimos tres días se ha estado sin-
tiendo mal, con fiebre, escalofrío y falta de apetito. Siente dolor en las ingles, específi-
camente, pero dice que le duele todo el cuerpo. Ayer empezó a sentir dolor al orinar, y
éste se ha vuelto muy intenso el día de hoy, a tal grado de que ya no puede orinar en
absoluto. La paciente nunca antes había experimentado episodio alguno comoéste;
no tiene antecedentes ginecológicos ni médicos previos y sus ciclos menstruales son
regulares. Recientemente ella terminó una larga relación y ha estado con una nueva
pareja durante unos pocos meses, con quien usa condón.
Exploración
La mujer está obviamente con molestias significativas. Su temperatura es de

37.4 *C, su frecuencia cardiaca es de 102/min y su presión arterial de 118/80 mm Hg.
Se encuentra linfadenopatía inguinalbilateral dolorosa y también se palpan nódulos
linfáticos axilares. La vejiga se percibe a media distancia de la cicatriz umbilical; la
vulva muestra enrojecimiento general y hay una acumulación de lesiones ulceradas
de aproximadamente 2 a 5 mm enel lado izquierdo del labio menor. La exploración
por medio de espéculo muestra inflamación cervical con exudado profuso.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 12.7 g/d£ 11.7 -15.7 g/dé
Recuento de leucocitos 12 Xx 10% SS MSIE
Neutrófilos 18251072 2-75 Xx 10%
Linfocitos 9X 10%/€ 1.3 -3.5 X 10Y€
Plaquetas 272 x 102 150-440 X 10%€
Preguntas
O ¿Qué otros estudios indicaría usted a esta mujer y cómola trataría?

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109
La mujer presenta signos característicos de una infección primaria por el virus

del herpes simple. Los síntomas prodrómicos tipo “gripa” y la linfadenopatía genera-
lizada usualmente ocurren de forma mássignificativa con la infección primaria, y lo
más probable es que los demás ataques subsiguientes se presenten con dolor vulvar
comola única característica notable.
Características del herpes simple

Infección primaria Infección (secundaria) recurrente
* Malestar general. + Vesículas genitales.
+ Fiebre. * Frecuentemente se presenta en fases de estrés o cansancio.
* Anorexia.
* Linfadenopatía.
* Vesículas genitales.
* Retención urinaria.
La mujer probablemente adquirió la infección de su nueva pareja (el condón no

previene eficazmente el contagio, ya que el virus se puede difundir a partir del peri-
né). En este caso hay también evidencias de cervicitis herpética por diseminación de
partículas virales hacia la vagina.
Con el propósito de confirmar el diagnóstico se debe mandar para su análisis un
hisopode virus de la vulva. Esto requiere frotamiento firme del hisopo sobre una úlce-
ra y es muy doloroso, pero comoel diagnóstico tiene enormes implicaciones sociales
profundas, su confirmación es imperativa.
Manejo
Manejo inmediato:
O Se debecolocar de inmediato un catéter urinario (de preferencia suprapúbi-

co) permanente y dar analgesia y paracetamola la paciente.
O El anestésico tópico en gel frecuentemente alivia el dolor y se puede aplicar
hasta que los síntomas se resuelvan.
O El aciclovir oral iniciado dentro de las primeras 24 horas del ataque reduce la
severidad y duración del episodio.
Manejo posterior:
O La paciente debe serreferida a un asesor de la salud para comentar el diag-

nóstico y sus implicaciones.
Caso 37. Retención urinaria

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110
O Algunas mujeres tienen muchos ataques recurrentes, mientras que otras
nunca experimentan un ataque posterior. Para los ataques recurrentes se
debe administrar aciclovir nuevamente si se comienza dentro de las primeras
24 horas de iniciadas las molestias.
Puntosclave
+ La infección genital por el virus del herpes simple tiene un gran impacto social y psicosexual en los
pacientes que la padecen.
« El primer ataque es generalmente severo y se asocia ante todo con Características sistémicas.
* Los episodios recurrentesdifícilmente se pueden notar, la trasmisión puede ocurrir antes de que
aparezcan las vesículas y los condones no previenen la diseminación de la enfermedad, porello es
difícil de limitar.
* Elaciclovirno cura la enfermedad peroes efectivo para reducirla duración y severidad de un episodio.
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111
Dolor abdominal
Historia
Una paciente de 14 años de edad se presenta con dolor en la parte inferior

del abdomen, que empezó repentinamente hace un día. El dolor abarca toda la región
abdominalinferior, pero es peor en el lado derecho. Al principio el malestar era inter-
mitente, pero ahora es constante y muy intenso. Ella se siente mal, sin apetito y tiene
vómito. Ahora también presenta sudor.
La paciente afirma queel día anterior pudo defecar con normalidad y que sus
hábitos intestinales son regulares. No había tenido episodios previos de dolor como
éste. Su último periodo menstrual empezó hace dos semanasy tiene ciclos ligeramen-
te irregulares. Nunca antes había tenido algún problema ginecológico o médico.
Exploración
En la exploración se aprecia que la paciente está experimentando dolor y parece

quele resulta difícil sentirse cómoda. Su temperatura es de 37.9 *C, su pulso de 112/min
y su presión arterial de 116/74 mm Hg. Se percibe con calor y buena perfusión. El
abdomen está simétricamente distendido, con dolor generalizado, sobre todo en la
región de la fosa iliaca derecha. Hay signo positivo de rebote y defensa en la fosa
iliaca derecha.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina 13.8 g/de 11.7 - 15.7 g/d£
Recuento de leucocitos 14.2 Xx 10/£ sio 00
Plaquetas 390 X 10%£ 150-440 Xx 10%
Proteína C reactiva 55 mg/£ < 5 mg/f
Preguntas
O ¿Cuáles el diagnóstico diferencial?

O ¿Cómoestudiaría usted a esta paciente y cómo latrataría?
Caso 38. Dolor abdominal

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El diagnóstico diferencial de dolor en fosa iliaca derecha, en este caso, es:
Ginecológico:
o Torsión de quiste ovárico/anexial.

O Ruptura de quiste ovárico.
O Hemorragia de quiste ovárico.
O Embarazo ectópico.
Quirúrgico:
O Apendicitis.
Urinario:
o Infección de vías urinarias.

O Cólico renal.
La paciente exhibe un agudo problemasistémico, con un abdomen agudo que

favorecería el diagnóstico de torsión o posiblemente ruptura de apéndice. La hemorra-
gia y la ruptura de un quiste no se asocian comúnmente con tal trastorno sistémico,
aun cuando éste representa un importante diagnóstico diferencial.
Los estudios adicionales incluirían una prueba de embarazo para excluir esta
eventualidad, así como un análisis de orina para descartar una infección de vías
urinarias o un cólico renal. Se debe indicar un ultrasonido (transabdominal) para con-
siderar un quiste ovárico o un apéndice inflamado. Las apariencias ultrasonográficas
de torsión anexial son diversas, pero hay invariablemente un ovario edematoso crecido
unilateralmente, por lo general con un quiste visible o hemorragia dentro del ovario.
Si se confirma una masa anexial se deberá realizar una laparoscopia tan pronto
comosea posible, ya que la torsión anexial se asocia con pérdida del funcionamien-
to ovárico si la isquemia se prolonga y ocurre necrosis. La torsión de ovario se debe
manejar mediante la resolución de ésta (idealmente por vía laparoscópica) y con la
consideración de fijar el ovario al útero o la pared pélvica lateral para disminuir
la probabilidad de torsión recurrente. La salpingooforectomía está indicada sólo si el
ovario está gangrenado.
Si el diagnóstico no está claro entre apendicitis y torsión de ovario, entonces la
reunión del equipo de laparoscopia con el quirúrgico constituirá un enfoque apropiado.
Puntosclave
* La sospecha de unatorsión de ovario es una urgencia ginecológica.
* La torsiónesrelativamente común en mujeres jóvenes y adolescentes.
«+El ultrasonido es útil en la detección de una masa anexial, perola torsión es un diagnóstico que se
sospechaclínicamente y requiere laparoscopia de urgencia.
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113
Dolor abdominal
Historia
Una estudiante de 24 años de edad es referida al ginecólogo de guardia del
servicio de urgencias por presentar dolor en fosa iliaca izquierda de inicio súbito, que
la despertó a las 2:00 a. m. Ella se durmió nuevamente, pero desde las 8:00 a. m. el
dolor es constante y no se alivia con ibuprofeno ni con codidramol.
El último periodo menstrual de la paciente empezó hace dos semanasy no refie-
re flujo ni sangrado irregular. No tiene un historial ginecológico significativo, excepto
por un aborto a los 17 años de edad. Ha estado con su novio actual durante dos años
y ha usado la píldora anticonceptiva oral combinada (PAOC) a lo largo de todo ese
tiempo. Dice que no ha tenido relaciones sexuales durante los últimos cuatro meses
porque su novio ha estado viajando, pero afirma que el intercurso sexual nunca ha
sido doloroso.
Enel interrogatorio directo, la paciente explica que ha sentido náusea pero no
ha vomitado. No hatenido síntomas urinarios pero ha evacuado varias veces cada día
durante los últimos tres días, lo cual es inusual para ella.
Exploración
En la exploración, la paciente está afebril, sus observaciones generales no
revelan patología y su abdomenestá blando, con dolor vago en fosa iliaca izquierda
pero sin signos de peritonismo. La exploración bimanual revela un útero de tamaño
normal sin dolor en los anexosni excitación cervical, y sin masas anexiales evidentes.
Estudios
Rango normal
Volumen corpuscular medio 85 fl 80- 99fl
Recuento de leucocitos 64 Xx 10€ 3.5-11 Xx 10%g
Plaquetas 178 X 10% 150-440 Xx 10%£
Sodio 142 mmol/£ 135 - 145 mmol/£
Potasio 3.8 mmol/£ 3.5 -5 mmol/£
Urea 5.0 mmol/£ 2.5 -6.7 mmol/£
Preguntas
O ¿Cuál es el primer estudio que desearía usted efectuar?
O ¿Cuál es su diagnóstico diferencial, si tal estudio resulta negativo, y cómo descar-
taría usted algunos de estos diagnósticos?
Caso 39. Dolor abdominal

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A toda mujer en edad reproductiva con dolor abdominal se le debe realizar

siempre una prueba de embarazo en orina, independientemente de la fecha de su
último periodo menstrual. En este caso, la prueba es negativa.
Los demás diagnósticos diferenciales incluyen:
O Quiste ovárico.
O Enfermedad inflamatoria pélvica.
O Infección deltracto urinario litiasis.
O Problemaintestinal.
Nohay síntomasginecológicos específicos ni molestias en los anexos, lo quesig-

nifica que el dolor no es de tipo ginecológico. Sin embargo, en la exploración a través
de espéculo, es prudente enviar hisopos para infecciones oportunistas por clamidia
y gonorrea, en vista de la alta prevalencia de fondo de las infecciones de trasmisión
sexual, especialmente en el grupo etario de 18 a 25 años.
El dolor por ovulación (mittelschmerz) o un quiste del cuerpo lúteo son muy
poco probables, ya que la PAOCinhibeel ciclo ovulatorio. No obstante, una ecografía
transvaginal puede descartar con certeza un quiste ovárico.
Se debe analizar la orina en busca de sangre, con objeto de descartar unalitiasis
renal, y de leucocitos y nitritos, para excluir una infección.
Los hábitos intestinales se hallan alterados y la elevación de la proteína C reacti-
va sugiere un proceso inflamatorio. Comoel inicio es agudo y no severo, es probable
que el diagnóstico sea gastroenteritis. Esto se debe manejar de forma expectante,
con líquidos, reposo y analgesia simple. Se debe ordenar un cultivo de heces si no se
resuelven los síntomas. Otras patologías intestinales inflamatorias tales como enfer-
medad de Crohn y colitis ulcerativa son causas raras por considerar si los síntomas
son persistentes o recurrentes.
El síndromedecolon irritable no se asocia con elevación de marcadores inflama-
torios y, por tanto, no es un diagnóstico diferencial en este caso.
Puntosclave
+ Las patologías ginecológicas, urinarias e intestinales se pueden asociar con dolor de la parte infe-
rior del abdomen.
Una amplia historia dirigida es siempre importante en el correcto establecimiento de un diagnóstico.

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115
Dolor abdominaly secreción vaginal
Historia
Una mujer india de 46 años de edad se presenta con un historial de dolor abdo-
minal progresivo y secreción vaginal amarilla verdosa, de un mes de evolución. En
los últimos días se ha estado sintiendo mal y con fiebre. El dolor se encuentra en toda
la parte inferior del abdomen, pero es peor en el lado izquierdo. No tiene síntomas
urinarios y ha estado evacuando con normalidad. Tiene poco apetito y náusea leve,
pero no ha vomitado.
En el pasado, esta mujer ha tenido sólo dos embarazos y dos partos vaginales.
Hace aproximadamente cuatro años se le practicó una laparotomía para el drenaje
de un absceso pélvico. Recientemente ha estado bajo el cuidado de un ginecólogo a
causa de sangrados menstruales prolongados y abundantes, por lo que ha estado to-
mandocíclicamente noretisterona. No hay otros antecedentes médicos o quirúrgicos
relevantes.
Exploración
La temperatura es de 37.8 *C, el pulso de 95/min y la presión arterial de 136/
76 mm Hg. El abdomen está levemente distendido y se palpa una masa que proviene
del lado izquierdo de la pelvis. Hay dolor focal en la fosa iliaca izquierda, sin signos
de dolor al rebote ni defensa. La exploración por medio del espéculo no revela secre-
ción ni sangre y el cérvix tiene una apariencia normal. Se observa excitación cervical
y dolor anexial bilateral, más marcado en el lado izquierdo.
Estudios
Rango normal
Volumen corpuscular medio 91fl 80-99 fl
Recuento de leucocitos 13.8 X 10%£ 35-11 Xx 10%
Neutrófilos 89 Xx 10%€ 2-75 Xx 10€
Plaquetas 521X 10% 150 - 440 X 10%£
Informede la ecografía transvaginal: El ultrasonido muestra un útero con múltiples fibromas,El ovario
derecho luce normal. El ovario izquierdo no se puede observar separadamente de una masa anexial
compleja, que mide 7 X 6 X 4 cm (fig. 40.1).
Caso 40. Dolor abdominal y secreción vaginal

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116
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Figura 40.1. Ecografía transvaginal que muestra una vista transversal del anexo izquierdo.
Preguntas
O ¿Por qué está anémica la paciente?
O ¿Qué estudios adicionales indicaría usted a esta mujer y cómo la manejaría?

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117
Esta mujer tiene un padecimiento agudo con fiebre, taquicardia, elevación de

marcadores inflamatorios, neutrofilia y trombocitemia reactiva, lo cual sugiere un
proceso infeccioso, y la masa en la fosa iliaca izquierda, detectada por medio del
ultrasonido, parecería ser la causa. El diagnóstico probable es una masa tuboovárica,
probablemente un absceso.
Dentro de otras posibilidades, esto también podría ser un absceso diverticular
o, si estuviera en el lado derecho, un absceso apendicular. Con este episodio inflama-
torio agudo sería improbable una patología ovárica maligna u otra causa de una masa
anexial compleja.
La anemia de esta paciente se podría deber a menorragia crónica, o bien, a una
enfermedad de larga duración. El volumen corpuscular medio elevado sugiere eso
último, pero los niveles de ferritina y folato serían de utilidad para ver si es de hecho
un grado de deficiencia de hierro también.
Se debenrealizar cultivos de sangre y tomar hisopos endocervicales. La ferritina
y el folato también se deben verificar.
Manejo
Es necesario internar a la paciente para administrarle antibióticos por vía intra-
venosa. Se debe instituir cobertura de amplio espectro, incluyendo fármacos contra
gérmenes anaerobios y clamidia. En casos de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
hay comúnmente un desarrollo mixto de anaerobios en la fase alta de una infección
previa por clamidia. Si no se observa mejoría entre 24 y 48 horas, o si el diagnóstico
no está claro, entonces se deberá realizar una laparoscopia o una laparotomía para
confirmar el diagnóstico y drenar el absceso quirúrgicamente.
Asesoramientopara las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica

** El diagnóstico de ElP sugiere la posibilidad de una infección de trasmisión sexual, ya sea aguda o
adquirida en el pasado.
* Se debeestudiar y tratar a la pareja también.
* La pareja debeevitar las relaciones sexuales (o usar condones) hasta que ambos hayan completado
el tratamiento.
Puntos clave
* En mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (ElP) no es común que se pueda cultivar algún
microorganismo.
* A una mujer con un absceso pélvico por ElP se le puede indicar un curso de tratamiento conserva-
dor antes del drenaje quirúrgico.
* Elestudio de los contactos es una parte importante del manejo de ElP para prevenir una reinfección
y la diseminación posterior de ésta.
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121
Manejo del embarazo ectópico
Historia
Una mujer de 33 años de edad se presenta en el servicio de embarazo temprano

del hospital, y refiere la presencia de secreción vaginal de color café y un poco de
dolor leve en la parte inferior del abdomen durante dos días. Su último periodo mens-
trual empezó hace seis semanas y tres días, y éste es su primer embarazo.
Exploración
La frecuencia cardiaca de la paciente es de 78/min y la presión arterial de 115/

68 mm Hg. Parece estar cómoda. El abdomen no está distendido y no se palpan ma-
sas. No hay dolor a la palpación.
La exploración por medio del espéculo no revela alteraciones; no se observa
sangrado activo y el cérvix luce normal y cerrado. No hay dolor anexial aparente ni
dolor al movimiento cervical al realizar la exploración bimanual.
Estudios
+ Ultrasonido transvaginal: Se aprecia un útero vacío y se observa una masa de 25 mm adyacenteal
ovario izquierdo quetiene la apariencia de un embarazo ectópico. Se observa un pequeño saco
gestacional dentro de la masa pero no esvisible el embrión ni se detecta latido cardiaco. No hay
líquido libre significativo en el saco de Douglas.
* Hormona gonadotropina coriónica humana (GCH) sérica: 4 322 Ul/£
En vista del alto nivel de la GCH, el manejo expectante y médico de este em-
barazo ectópico están contraindicados; por tanto, se recomienda manejo quirúrgico
laparoscópico.
Preguntas
O Asumiendo que usted es el doctor que obtiene el consentimiento informado para el

procedimiento quirúrgico, ¿cómo explicaría a la paciente respecto de si se realiza
una salpingectomía o una salpingotomía?
O Después de la cirugía, ¿qué recomendaciones se deben dar a esta mujer antes de
enviarla a casa?
Caso 41. Manejo del embarazo ectópico

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122
¿Salpingectomía o salpingotomía?
Tanto la salpingectomía (extirpación de la tuba uterina [trompa de Falopio] con
el embarazo ectópico dentro de ésta) comola salpingotomía (incisión lineal a lo largo
del límite antimesentérico del oviducto para retirar el embarazo ectópico) son opcio-
nes razonables para esta mujer, según sus deseos, tras una amplia explicación.
Aun cuando pueda parecer instintivo para la mujer que el oviducto no debe ser
eliminado, hay que explicar los siguientes aspectos:
iS El riesgo de trofoblasto persistente (por eliminación incompleta de todo el

tejido del embarazo ectópico) posterior a una salpingotomía es de 4 a 8%,
pero resulta extremadamente raro tras una salpingectomía. Por tanto, hay
una pequeña posibilidad de requerir metotrexato para una GCH queno dis-
minuye después de la salpingotomía.
. Un embarazo ectópico puede sugerir una salpinge previa escasamente fun-
cional, propensa a embarazos ectópicos recurrentes; además, el embarazo
ectópico actual habrá distendido el oviducto y la salpingotomía lo podría
lesionar más. Por tanto, dejar una salpinge dañada aumenta másel riesgo de
un embarazo ectópico posterior.
. El riesgo de que se repita un embarazo ectópico tras salpingectomía y salpin-
gotomía es de aproximadamente 15 y 10%, respectivamente.
La tasa de embarazo intrauterino tras salpingotomía o salpingectomía es de
alrededor de 60 %, con una tendencia no significativa hacia un incremento
en las probabilidades de un embarazo intrauterino normal subsiguiente con
salpingectomía.
. En la laparoscopia se valoraría la salpinge contralateral y si pareciera anor-
mal (bloqueada o rodeada de adherencias) entonces se harían todos los in-
tentos por realizar salpingotomía, en lugar de salpingectomía, del oviducto
que contiene el embarazo ectópico.
. Podría no ser técnicamente posible realizar una salpingotomía, y un sangrado
excesivo podría requerir salpingectomía aun cuando la salpingotomía fuera
la opción preferida preoperatoriamente.
Las figuras 41.1 y 41.2 muestran la apariencia ecográfica del embarazo ectópico
y los hallazgos laparoscópicos, respectivamente.
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Figura 41.1. Ecografía transvaginal. Figura 41.2. Hallazgos laparoscópicos (véase

la imagen en color al final del libro).
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123
Recomendación antesde dar de alta
En el cuadro de abajo se sintetizan las importantes asesorías y recomendacio-

nes para una mujer con diagnóstico de embarazo ectópico. Además, si la paciente ha
experimentado una salpingotomía o hubiera una sugerencia de posible derrame de
trofoblasto en la salpingectomía, entonces se le deberá estar vigilando la GCH hasta
que regrese al nivel de cuando no hay embarazo (<5 UI/£).
Recomendaciones posoperatorias tras un embarazo ectópico

* Explicación del diagnóstico la cirugía.
* Asesoría apropiada respecto de que la mujer puede lamentar la pérdida (esto es,la pérdida de un
embarazo), con recomendaciones de apoyoadicional.
* Evitar la píldora anticonceptiva que contiene sólo progesterona (POP)y el dispositivo intrauterino
(DIU), pues ambosse relacionan con un riesgo levemente mayor de embarazo ectópico.
* Aproximadamente 60% de las mujeres que han sufrido un embarazo ectópico logran te-
ner un nacimiento vivo en los próximos tres años, pero hay de 10 a 15% de probabilidades de
un embarazo ectópico posterior.
+ La ecografía transvaginal temprana está indicada alrededor de las cinco semanas de gestación para
confirmar la localización de cualquier embarazo futuro.
+ Se debe usar un método anticonceptivo eficaz si la paciente no desea embarazarse nuevamente
de momento.
Puntos clave
1. Las indicaciones para el manejo quirúrgico del embarazo ectópico (en lugar del manejo expectante
o médico) son:
Inestabilidad hemodinámica.
Embarazo ectópicovivo.
$...
GCH mayor que 3 000 Ul/£.

Dolor intenso.
Presencia en la ecografía de hemoperitoneosignificativo.
Elección de la paciente/mal cumplimiento con el tratamiento conservador.
2. La decisión de realizar una salpingectomía, en lugar de salpingotomía, depende de la elección de

la paciente y de los hallazgos quirúrgicos.
3. El seguimiento de la GCH es fundamental.
Caso 41. Manejo del embarazo ectópico

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124
Dolor durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 22 años de edad acude al servicio de urgencias quejándose de
dolor abdominal. Ella tiene siete semanas y cuatro días de embarazo, con base en su
fecha menstrual segura. Tuvo un parto vaginal de término hace 18 meses. Sus perio-
dos son usualmente regulares cada 27 días, con sangrado durante tres a cinco días.
Notienehistoria ginecológica previa. Sus antecedentes médicos incluyen asma leve y
dos episodiosdecistitis.
El dolor empezó repentinamente hace dos noches y se localiza en la fosa iliaca
derecha, con cierta irradiación hacia el muslo ipsilateral; es constante, pero empeora
con el movimiento, así que la paciente tiende a estar acostada. No ha tomado anal-
gésico alguno, pues no tiene la certeza de si esto es seguro para el bebé. Ella está
siempre estreñida y tal situación ha empeorado desde que se embarazó; presenta
frecuencia urinaria pero no disuria ni hematuria; ha perdido un poco el apetito pero
no se siente con fiebre o con sudor.
Estudios
La temperatura de la paciente es de 36.4 *C, la frecuencia cardiaca de 90/miny la
presión arterial de 96/58 mm Hg. No hay signos de anemia y se siente con calor y
buenaperfusión. Ella es esbelta y su abdomen no se encuentra distendido; se percibe
dolor focal a la palpación de la fosa iliaca derecha, con leve dolor en el signo de re-
bote pero sin defensa; el signo de Rovsing no está presente. La exploración por medio
del espéculo no muestra complicaciones. El útero está abultado y en retroversión
sin excitación cervical. El anexo derecho se percibe adolorido con una sensación de
“plenitud”.
Estudios
Hemoglobina 12.1 g/dl 11.14 g/dl
Volumen corpuscular medio 89 fl 74.4 -95.6fl
Recuento de leucocitos 5.1 Xx 10% 6-16 Xx 10€
Plaquetas 223 10%€ 150-400 Xx 10%€
Proteína C reactiva 5 mg/£ <10 mg/t

Análisis de orina: Huellas de proteínas; negativo a sangre,nitritos y leucocitos.
Loshallazgos de la ecografía transvaginal se muestran enlas figuras 42.1 y 42.2.
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125
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Figura 42.2. Ecografía transvaginal en la que se exhibe una vista transversal del anexo derecho, demos-
trando una lesión hemorrágica que mide 73 X 64 mm.
Preguntas
O ¿Cuál es el probable diagnóstico y cuáles son los diagnósticos diferenciales para
el dolor?
O ¿Qué estudios adicionales realizaría usted a la paciente y cómo la manejaría?
Caso 42. Dolor durante el embarazo temprano

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126
Las imágenesdel ultrasonido muestran un embarazo intrauterino viable único y

hemorragia dentro de un quiste del cuerpolúteo.
Diagnóstico diferencial del dolor en el embarazo temprano

Cuerpolúteo.
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Embarazo ectópico.
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Aborto.
Quiste ovárico.
: Infección de vías urinarias.
Cálculos en el tracto renal.
Estreñimiento.
: Apendicitis.
Los cálculos y la infección del tracto urinario se excluyen por el resultado enel
análisis de orina. El estreñimiento es más probable que cause dolor del lado izquierdo
y el inicio súbito del dolor posiblementesería inusual. Se debe considerar la apendici-
tis, pero la ausencia de características sistémicas, la temperatura normal, el recuento
leucocitario y la proteína C reactiva sugieren que éste no es el diagnóstico.
El cuerpo lúteoes el área quística que se desarrolla en el sitio del ovario; puede
ser sólido, quístico o hemorrágico y puede variar en tamaño; en el ultrasonido doppler
de color posee una característica apariencia en “anillo de fuego”, que la distingue de
otros tipos de quistes de ovario. En este caso, el patrón reticulado o en “tela de araña”
de los ecos dentro del quiste sugieren que es hemorrágico.
Manejo
El manejo:es de apoyo con analgesia (paracetamol, en primera instancia, segui-

do de derivados de codeína, en caso necesario) y explicación que genere tranquilidad.
No hay pruebas de que el sangrado dentro del cuerpo lúteo afecte adversamenteel
resultado del embarazo. Comoel quiste es muy grande, sería sensato repetir una eco-
grafía de dos a cuatro semanas para confirmarla resolución.
Puntosclave
« Un cuerpo lúteo grande o hemorrágico es una causa común de dolor en las fases iniciales del em-
barazo.
+ La mayoría de las mujeres no tienen una causa de fondo para el dolor en el embarazo temprano.
+ Se debe excluir el embarazo ectópico y considerar una etiología no ginecológica (estreñimiento o
infección de vías urinarias) en mujeres con dolor en la etapa temprana del embarazo.
Sección 3. Embarazo temprano

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127
Ecografía durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 25 años de edades referida por el médico general para determina-
ción temprana de edad gestacional mediante ecografía. La paciente es gesta 4 para 2;
su primera prueba de embarazopositiva fue hace cuatro días y acudió con su médico
para planear el cese del embarazo, pues no se siente capacitada para tener otro hijo.
Ha estado tomandola píldora anticonceptiva oral combinada (PAOC), así que no fue
posible determinar clínicamente el tiempo de embarazo. No tiene antecedentes gine-
cológicos significativos de relevancia, excepto por un episodio de clamidia a los 18
años, por lo que ella y su pareja recibieron tratamiento completo. De niña tuvo una
ruptura de apéndice y requirió una laparotomía media. No tiene otro historial médico
pasado importante.
Esta mujer no ha tenido dolor, pero sí notó cierto sangrado vaginal moderado
dos semanas antes, durante tres días, que se presentó de manera espontánea.
Exploración
La paciente luce bien; su frecuencia cardiaca y su presión arterial se encuentran
dentro de los parámetros normales; el abdomen es blando y no presenta dolor. La
exploración por medio de espéculo muestra un cuello uterino cerrado, con una secre-
ción normal y sin presencia de sangre. El útero se percibe de tamaño normal, está en
anteversión y es móvil. No hay excitación cervical. Existe un ligero dolor en el anexo
izquierdo pero no se palpan masas.
Estudios
Los hallazgos de la ecografía transvaginal se muestran en la figura 43.1.
Preguntas
EN ER O ¿Cómo interpretaría usted los resultados

ERA dr IIS
A de este ultrasonido?
MENS 0 Se indicaron también gonadotropina
coriónica humana (GCH) y progestero-
na séricas seriadas, y los resultados son
los siguientes:
* Día 1: GCH sérica 703 UI/£; progeste-

rona 30 nmol/f.
* Día 3: GCH sérica 905 UT/€; progeste-
rona 24 nmol/f.
O ¿Cuál es el probable diagnóstico y el

diagnóstico diferencial?
Figura 43.1. Ecografía transvaginal que muestra 0 ¿Qué estudios adicionales indicaría us-
una vista media sagital del útero. : ted a esta paciente y cómola trataría?
Caso 43. Ecografía durante el embarazo temprano

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128
La ecografía transvaginal muestra un útero vacío sin masas anexiales. Por tanto,
existe la determinación de un embarazo de localización desconocida (Pregnancy of
Unknow Location; PUL, por sus siglas en inglés).
Definición de embarazode localización desconocida (ELD)

Ausencia de signos ecográficos de embarazo intra o extrauterino, o de productos de la concepción
retenidos, en una mujer con prueba de embarazo positiva.
El PULse presenta hasta en 20% de las mujeres en los servicios de embarazo

temprano, y los posibles diagnósticos subyacentes son:
O Embarazo intrauterino temprano: Demasiado temprano para ser visualizado

en el ultrasonido.
e Embarazo fallido: Un aborto completo en donde los productos de la concep-
ción se han expulsado totalmente pero no existe una ecografía previa para
confirmar que ha habido un embarazointrauterino.
e Embarazoectópico: El embarazo se ubica fuera de la cavidad uterina pero no
ha sido visualizado en una exploración ecográfica inicial.
Únicamente 10% de los embarazos de ubicación desconocida se diagnostican

subsecuentemente como embarazos ectópicos, pero todos se deben investigar con
GCHsérica serial para determinar cuál de los tres diagnósticos antes descritos es más
probable.
Resultados de la GCH sérica y manejo

Los niveles de GCH que se podrían visualizar normalmente en un embarazo in-
trauterino son de 1000-1500 UI/£ (en la mayor parte de los casos, pero no en todos).
Un embarazo temprano normal mostraría generalmente un aumento en la GCH por
arriba de 66% en cada 48 horas. El nivel de progesterona se halla usualmente alto
(40-60 nmol/£) en un embarazo en curso y bajo (<20 nmol/£) en un embarazofallido.
En este caso, la elevación subóptima de la GCH y el rango medio de progeste-
rona son comunes (pero no diagnósticos) de un embarazo ectópico, y se debe repetir
una ecografía a la paciente dentro de unos días. Si se visualiza un embarazo ectópico,
entonces el manejo médico o quirúrgico dependerá de los signos y síntomas. Si aún
no resulta visible un embarazo y la paciente se vuelve sintomática, entonces estará
indicadala laparoscopia para establecer el diagnóstico. Si la GCH continúa elevándose
sin un embarazo aparente visible, entonces se podría considerar metotrexato para un
PUL persistente.
Puntosclave
un
+ Elembarazo de ubicación desconocida puede representar un embarazo intrauterino temprano,
aborto completo o un embarazo ectópico.
+ En estas mujeres se debe efectuar seguimiento a través de GCH y ecografía.
a
+ Si el dolor se desarrolla antes de confirmar un diagnóstico, se debellevar a cabo una laparoscopi
para excluir un embarazo ectópico.
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129
Complicaciones durante el segundo trimestre
Historia
Una mujer de 19 años de edad acudeal servicio de urgencias con secreción vagi-
Nal. Tiene 17 semanas de gestación y es su tercer embarazo. Los dos embarazos previos
fueron terminados médicamente en el primer trimestre mediante el uso de prostaglandi-
nas. El embarazo actual no estuvo planeado, pero ella ahora está buscando ser madre.
La paciente tuvo un pequeño sangrado alrededor de las siete semanas, que
persistió hasta las nueve semanas. El ultrasonido a las siete semanas mostró un em-
brión viable único.
Ella buscó atención prenataltardíamente, hasta las 13 semanas. La prueba com-
binada para síndrome de Down mostró bajo riesgo (1:5 100). No ha percibido todavía
movimientos fetales durante el embarazo.
Esta mujer no es fumadora y no ha tomado bebidas alcohólicas desde que supo
que estaba embarazada, a las siete semanas.
Enel interrogatorio directo, refiere que la secreción vaginal empezó hace pocas
horas. Inicialmente, ella pensó que tal vez fuera orina que estuviera saliendo, pero
no tiene olor y está segura de que ahora proviene de la vagina. Ha habido una míni-
ma cantidad de sangre en la toalla sanitaria pero es principalmente líquido claro. Al
principio mojó todas sus prendas de vestir, pero ahora es menos. No ha habido dolor
abdominal.
Exploración
La paciente luce angustiada. Su temperatura es de 37.1 *C, la presión arterial de
115/68 mm Hg y el pulso de 84/min.
Enla exploración abdominal, el útero se palpa aproximadamente a un tercio de la
distancia entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical y se percibe suave. El abdo-
men no presenta dolor.
La exploración por medio de espéculo muestra queel cérvix está normaly cerrado.
Hay una cantidad moderada delíquido acuoso, brillante y claro que se acumula enel
espéculo. Se ve que el líquido proviene del cérvix cuando se pide a la mujer quetosa.
Estudios
Análisis de orina: Huellas de proteínas,sin leucocitos ni nitratos
Hemoglobina 10.8 g/dl 11 - 14g/al
Recuento de leucocitos 6.9 X 10% 6-16 x 10%
Plaquetas 321 x 10%€ 150-400 Xx 10%£€
Proteína C reactiva 11.3 mg/£ < 10 mg/t
Preguntas
O ¿Cuál es el pronóstico y qué diría usted a la paciente?
O ¿Cuáles estudios adicionales, si acaso, se requerirían y cuál sería su plan de manejo?
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130
Diagnóstico
El historial y los hallazgos del espéculo son altamente sugerentes de ruptura

de membranas a las 17 semanas de gestación. Esto es relativamente raro, pero la
presencia de sangrado persistente en el primer trimestre es un factor de riesgo, tal
vez porque la sangre y la hemosiderina causan irritación y finalmente ruptura de las
membranaspor necrosis. La otra causa probable es una infección subclínica; la vagi-
nosis bacteriana, en particular, se asocia con aumento de riesgo de pérdida fetal en el
segundo trimestre.
Pronóstico y comunicación a la paciente

El pronóstico en la referida ruptura de las membranas es extremadamente malo. Esto se debe a los
diversos factores que pueden sobrevenir tras la ruptura de las membranas:
* El aborto espontáneo es común tras una ruptura de membranas.
Es posible que se produzca corioamnionitis una vez que el saco gestacional se ha roto.
* Sino se presenta aborto ni infección, entonces es probable que el feto tenga una profunda hipopla-
sia pulmonar porla falta de líquido amniótico y de las contracciones de las extremidades.
Nohaycifras exactas disponibles, pero una estimación de la posibilidad de que una mujerse lleve a
casa un bebé vivo es probablemente de 10 a 20%. Portanto, se le debe dar a conocer un pronóstico
grave para el embarazo, en relación no sólo con la oportunidad de supervivenciafetal, sino también
de la posibilidad del desarrollo de corioarnionitis, que puede ser súbita y catastrófica.
Para confirmar el diagnóstico y verificar si el latido fetal está todavía presente,

se debe realizar una ecografía. Si el feto ha muerto, entonces se debe llevar a cabo sin
retardo la evacuación médica del embarazo.
Si el feto está vivo y el ultrasonido confirma anhidramnios u oligohidramnios,
entonces se debe dar a la paciente la opción de suspender el embarazo. Esto debe
ser en su mejor interés en términos de prevenir una infección materna seria. En vista
del mal pronóstico para el feto, muchas mujeres elegirían esta opción.
Si ella declina el cese del embarazo, entonces deberá estar estrechamente vigi-
lada para detectar signos y síntomas de infección, tales como fiebre, escalofrío, sín-
tomas gripales, dolor abdominal, secreción vaginal de mal olor y sangrado. Se debe
investigar fiebre > 37.5 *C, taquicardia, hipotensión o aumento de la frecuencia respi-
ratoria. Es necesario verificar la proteína C reactiva sérica y el recuento de leucocitos
en días alternos. Debe haber un muy bajo umbral para recomendarla terminación del
embarazo si se presenta alguna combinación deestas características, pues la sepsis es
unade las principales causas de muerte materna en el Reino Unido. Unatercera parte
de tales muertes ocurre antes de las 24 semanas de gestación.
Durante el manejo expectante, el latido fetal se debe auscultar diariamente para
posibilitar la evacuación del embarazo si el feto muere in utero. Ya sea que el emba-

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131
razo finalice por muerte fetal, elección materna o infección de la madre, el método de
primera línea deberá ser el uso de prostaglandinas, precedidas de mifepristona (un
antagonista de la progesterona) 48 horas antes, si el tiempo lo permite.
Puntos clave
+ El pronóstico para un bebé con ruptura prematura de membranas, en el segundo trimestre, es
extraordinariamente desalentador.
* Los riesgos de sepsis y sus consecuencias para la madre se deben considerar como muy impor-
tantes en el asesoramiento a la madre respecto de la continuación del embarazo tras ruptura de
membranas en el segundo trimestre.
+ Se debe recomendar a la mujer que informe todo tipo de signos o síntomas de posible sepsis y
éstos se deberán atendertan pronto comosea posible.
Caso 44. Complicaciones en el segundo trimestre

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132
| Dolor y sangrado durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 30 años de edad es referida por su médico general. Tiene 11 se-
manas y dos días de gestación y ha notado secreción oscura y dolor leve, parecido al
de la menstruación, los últimos cuatro días. Su último periodo fue hace cuatro meses,
pero tiene un historial de síndrome de ovarios poliquísticos y un sangrado menstrual
irregular de cuatro a siete días, que se presenta cada cinco a seis semanas.
Tras haber notado molestias en las mamas, la paciente se realizó una prueba de
embarazo casera que resultó positiva y hace cuatro semanas acudió para una datación
por ultrasonido, que confirmó un embarazointrauterino viable único. Desde entonces,
ella ha tenido una visita a consulta con la partera y todos sus exámenes hemáticos de
rutina están normales. Es gesta 2 para 0. Su último embarazo hace nueve meses ter-
minó en un aborto completo a las siete semanas. No hay otros antecedentes médicos o
ginecológicos relevantes.
Exploración
La paciente está afebril, con frecuencia cardiaca y presión arterial normales. El

abdomen está blando y sin dolor. La exploración por medio de espéculo muestra un
pequeño ectropión cervical, pero no está sangrando. El cérvix se encuentra cerrado y
no se observa sangre o secreción anormal. La exploración bimanual revela un útero
móvil en anteversión de ocho a 10 semanas de tamaño, sin dolor al movimiento cer-
vical, masas ni dolor anexiales.
Estudios
Informe de la ecografía transvaginal (fig 45.1): El útero
contiene un saco gestacional que mide
49 X 48 X 36 mm. Se visualiza un feto único con
longitud craneocaudal de 47 mm. Los latidos del co-
razón están ausentes. El útero se halla en anteversión.
Ambos ovarios lucen normales sin masas anexiales
visibles.
Figura 45.1. Ecografía transvaginal que

muestra la vista media sagital del útero.
Preguntas
O ;Cómo estudiaría y manejaría usted a esta paciente?

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133
El diagnóstico es de un aborto perdido. Los términos optativos para esta patolo-

gía son: aborto retardado, aborto silencioso o muerte fetal temprana.
El diagnóstico se puede establecer por dos razones: Primera, el latido fetal se de-
tectó previamente pero ya no es visible; segunda, cuando la longitud craneocaudalex-
cede de 7 mm,un latido cardiaco fetal debe ser visible en la ecografía transvaginal en
todos los casos de un embarazo viable. Por tanto, el diagnóstico se pudo haber hecho
aun cuando no se conociera el resultado de la ecografía previa.
El término “saco vacío” (óvulo frustrado o embarazo anembriónico) se utiliza
cuando el embarazo ha fallado en una etapa mucho más temprana,tal que el embrión
no llegó a crecer lo suficiente para ser visualizado, pero todavía se observa un saco.
El diagnóstico de un saco gestacional vacío se puede determinar cuando el diámetro
medio del saco excede de 25 mm sin un polo fetal (feto) visible. Esto se ilustra en la
figura 45.2. El manejo de un aborto perdido y un saco vacío es igual.
Figura 45.2. Imagen de ultrasonido transabdominal que muestra un saco gestacional vacío con un diá-
metro medio del saco mayor que 25 mm, confirmando el diagnóstico de aborto.
Manejo
La paciente debe analizar cómo proceder ahora y también qué ha pasado y qué
podría esperar para embarazos futuros. El manejo del aborto puede ser expectante,
médico o quirúrgico. La elección se debe establecer con base en las potenciales ven-
tajas y desventajas de cada uno de los procedimientos:
Enfoque expectante (esperar y ver):
O Evita la intervención médica y se puede manejar completamente en casa.

O Puede implicar dolor y sangrado significativos.
O Marco de tiempo impredecible (el aborto puede llevar incluso varias semanas).
O Más exitoso para aborto incompleto que para aborto perdido.
Caso 45. Dolor y sangrado durante el embarazo temprano

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134
Médico (tabletas de misoprostol por vía intravaginal u oral):
O Evita intervención quirúrgica y anestesia general.

O La mujer puede conservar algún sentimiento de estar controlada.
O Equivalente índice de sangrado e infección que en el manejo quirúrgico (2-3%).
O La evacuación quirúrgica podría estar indicada si el manejo médico fracasa.
Quirúrgico (evacuación de los productos de la concepción retenidos):
O Se puede organizar en pocosdías y evita un seguimiento prolongado.

O Muybajo índice de fracaso (productos de la concepción retenidos).
O Bajo riesgo de perforación uterina o de complicaciones anestésicas.
Las tasas de riesgo para un aborto perdido son generalmente másaltas en el

manejo médico o quirúrgico, mientras que el manejo expectante es muy exitoso para
el aborto incompleto.
Puntos importantes de asesoría posterior a un aborto

=
Expresar comprensión. Este es un evento muysignificativo para la pareja, pues ellos pueden percibir
la pérdida del embarazo tan intensamente como lo harían con la pérdida de un bebé de término.
Ofrecer más asesoría si se requiere y proporcionar documentos/folletos de recomendaciones por
escrito.
Brindar tranquilidad mediantela explicación de que el aborto no habríasido el resultado de alguna
cosa que la paciente haya hecho, como levantar objetos pesados, tomar una copa de alguna bebida
alcohólica o tenerrelaciones sexuales (todas razones comunes por las que las mujeres se pueden
sentir responsables de la pérdida).
+ Explicar que más de 60 % delas pérdidasfetales se deben a trastornos cromosómicos esporádicos,
tales como trisomías.
Explicar que aun cuandoella ha tenido dos pérdidasfetales consecutivas existen aún altas probabi-
lidades (> 70 %) de tener un embarazo normal en el futuro.
Los estudios adicionales en caso de un aborto recurrente se reservan por lo ge-

neral para mujeres con tres o más pérdidas consecutivas, pues el aborto es extrema-
damente común y es muy poco probable que aquellas parejas con dos abortos tengan
alguna causa subyacente de aborto.
Puntosclave
La mayorparte de los abortos se deben a condiciones cromosómicas fetales esporádicas.
Un aborto “perdido"se puede manejar de modo expectante, médico o quirúrgico.
Nunca olvidar que un aborto puede ser un evento significativo en la vida para una mujer/pareja
independientemente de si el embarazo estaba o no planeado.

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135
Sangradodurante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 36 años de edad se presenta con sangrado vaginal a las ocho
semanas y tres días de gestación. Nunca antes se había embarazado. El manchado,
de color rojo brillante, empezó hace siete días, lo cual ella pensó que era normal en
la fase inicial del embarazo. Sin embargo, desde entonces el sangrado se ha venido
intensificando y ahora es casi tan abundante como el de un periodo menstrual. No
hay coágulos ni dolor abdominal.
A nivel sistémico, la paciente ha sentido náusea durante tres semanas y en
ocasiones ha vomitado. Hace seis años tuvo un tratamiento mediante escisión amplia
con asa del área de transformación (LLETZ, por sus siglas en inglés) tras un frotis
anormal. Desde entonces, todos los frotis han resultado normales. No hay otros an-
tecedentes ginecológicos significativos. Sus periodos son regulares, con sangrado du-
rante cinco días cada 28 días, y no ha tenido ninguna infección de trasmisión sexual
conocida. En el pasado, ella usó condones como método anticonceptivo.
Exploración
La frecuencia cardiaca es de 68/min y la presión arterial de 108/70 mm Hg. El
abdomenestá blando y no presenta dolor. El espéculo revela un cuello uterino cerrado
normal con una pequeña cantidad de sangre fresca que proviene del canal cervical.
En la exploración bimanual, el útero se siente abultado y blando, con un tamaño de
aproximadamente 10 semanas. No hay excitación cervical ni dolor de anexos.
En la figura 46.1 se muestran los hallazgos de la ecografía transvaginal.

073 NS EDEN]
LS E
EPANA
¡Figura 46.1. Ecografía transvaginal que

muestra una vista media sagital del útero.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico probable y el diagnóstico diferencial?
O ¿Qué se esperaría ver en la ecografía de esta paciente si el embarazo estuviera normal?
O ¿Cómo manejaría usted a la paciente?
Caso 46. Sangrado durante el embarazo temprano

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136
El ultrasonido muestra una apariencia de ecogenicidad mixta en el útero, carac-

terística de una mola hidatiforme completa (embarazo molar, parte del espectro de la
enfermedad trofoblástica gestacional). No se identifica saco gestacionalni feto alguno.
En ocasiones, esta apariencia se puede ver también en embarazos en los que ha
ocurrido muerte fetal temprana pero el saco no ha sido expulsado (aborto retardado),
lo queda por resultado degeneración quística de la placenta.
La incidencia de mola hidatiforme (conocida también como enfermedad trofo-
blástica gestacional) es de aproximadamente 1 entre 714. Por lo general se presenta
con sangrado vaginal indoloro, aunque se podría diagnosticar como un hallazgo in-
cidental al realizar una ecografía para otra indicación. Las asociaciones comunes con
hiperémesis, tirotoxicosis o preeclampsia se ven raramente en el mundodesarrollado,
en donde el diagnóstico se establece generalmente en el primer trimestre.
Hallazgos normales a las ocho semanas

Los hallazgos normales a las ocho semanas de embarazo incluirían un feto de
18 mm con un latido cardiaco fetal positivo. El saco vitelino todavía podría ser visible
y también se podría observar el saco amniótico. El feto estaría empezando a desarro-
llar yemas visibles de brazos y piernas, y se podría ver movimiento fetal.
La figura 46.2 muestra una imagen transvaginal de un feto y un saco normal de
ocho semanas de gestación.
NN
El
a E PR
PT ES
E
MEASURE
sn
ES
Vojune SES
AA EE Pa3e
Figura 46.2. Imagen transvaginal de un feto y un saco normal de ocho semanas de gestación (se observa
el saco amniótico, pero el saco vitelino no es visible en este corte).
Manejo adicional
El manejo en caso de sospecha de un embarazo molar consiste siempre en eva-
cuación quirúrgica del útero, con análisis histológico urgente de este tejido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
137
Unavez que se establece el diagnóstico por medio de los estudios histológicos,
toda mujer con una mola completa o parcial confirmada se debe referir a un centro
especializado en enfermedadtrofoblástica gestacional para seguimiento de los niveles
de gonadotropina coriónica humana (GCH). A las mujeres con niveles persistentemen-
te altos de GCH seles ofrece quimioterapia para destruir el tejido trofoblástico per-
sistente y minimizar la probabilidad del desarrollo de un coriocarcinoma. Sólo 0.5%
de las mujeres diagnosticadas con un embarazo molar parcial requerirán quimiotera-
pia, en comparación con 10 a 15% de las mujeres con un embarazo molar completo.
Sin embargo, la mayoría de las mujeres no requieren quimioterapia, pues los
niveles de GCH se vuelven negativos en un periodo corto. A estas mujeres se les debe
recomendar:
0 No embarazarse nuevamente sino hasta la normalización de la GCH.

O Las probabilidades de un embarazo molar posterior son de 1 entre 84.
0 Debentener unavigilancia de la GCH después de cualquier embarazo subsi-
guiente (independientemente de que sea un nacido vivo, una pérdidafetal o
un cese del embarazo).
O La tableta anticonceptiva oral combinada se puede usar con seguridad una
vez que la GCH se ha normalizado.
Puntosclave
+ Se puede tener la sospecha de un embarazo molar mediante la exploración ecográfica, pero el
diagnóstico se debe confirmar con análisis histológico de los productos de la concepción,tras la
evacuación uterina quirúrgica.
* Se debe dar seguimiento a los embarazos molares en un centro especializado en enfermedad tro-
foblástica gestacional.
+ El desarrollo de un coriocarcinoma posterior a un embarazo molar esraro, pero la enfermedad tro-
foblástica persistente que requiere quimioterapia es más común.

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138
- Sangrado durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 31 años de edad se presenta con sangrado vaginal a las cinco se-
manasy seis días de gestación; ella había tenido previamente un embarazo ectópico
en el oviducto izquierdo, que fue manejado con salpingectomía laparoscópica. La
paciente está segura de la fecha de su último periodo menstrual y tiene ciclos regula-
res. Su última prueba de frotis resultó normal y no ha usado anticoncepción desde su
último embarazo hace tres años.
Cuando esta mujer tenía 21 años de edad presentó un episodio de enfermedad
inflamatoria pélvica tratada con antibióticos intravenosos; por lo demás, no tiene co-
nocimiento de haber padecido alguna infección de trasmisión sexual. Ha estado con
su pareja durante siete años, fuma 10 cigarrillos por día y no toma bebidas alcohóli-
cas. El sangrado es descrito como muy leve y no ha experimentado dolor. No se ha
sentido mareada ni con vértigo y no ha tenido dolor en algún hombro.
Exploración
El cuerpodela paciente tiene buena temperatura y perfusión. La presión arterial
es de 136/78 mm Hgy la frecuencia cardiaca de 75/min. El abdomen no se encuentra
distendido y no se produce dolor a la palpación. El cuello uterino está cerrado. El úte-
ro se percibe de tamaño normal, en anteversión y móvil, y no hay dolor al movimiento
_.. Cervical. La exploración cuidadosa de los anexos no revela dolor significativo.
Estudios |
Gonadotropina coriónica humana (b-GCH): 691 Ul/£
Los hallazgos de la ecografía transvaginal se muestran en las figuras 47.1 y 47.2.
ES
ES
O MEASURE
ES
ER ER ELSE A
OS A EE ES AS
1 Lido
Figura 47.1. Ecografía transvaginal que mues- Figura 47.2. Ecografía transvaginal en donde se
tra una vista media sagital del útero. observa una vista transversal del anexo derecho.
Preguntas
O ¿Cuáles opciones de manejo están disponibles y cuál de ellas se preferiría en este
caso particular?

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139
Las imágenes del ultrasonido muestran un útero vacío y una masa anexial adya-
cente al ovario derecho. La masa representa un embarazo ectópico. No se ve el polo
fetal ni el saco gestacional y, por tanto, el embarazo no se considera “viable”; sin
embargo, todavía existe la posibilidad de ruptura si no setrata.
Factores de riesgo para embarazo ectópico

* Tabaquismo.
* Enfermedad inflamatoria pélvica o infección por clamidia previa.
+ Antecedentesdeinfertilidad.
* Fertilización in vitro.
+ Cirugía tubaria previa.
+ Embarazo ectópicoanterior.
* Dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o tableta que contiene sólo progesterona.
Manejo
Hay tres opciones de manejo que pueden ser apropiadas para esta mujer:
O Quirúrgico. Escisión laparoscópica del oviducto (salpingectomía) para inci-

dir en la trompa de Falopio y expulsar el embarazo ectópico.
O Médico. Metotrexato intramuscular para destruir el tejido trofoblástico, que
se divide rápidamente, con seguimiento regular de GCH para confirmar la
resolución. Debido a que el metotrexato es teratógeno, se debe administrar
únicamente tras haber descartado por completo un posible embarazo intra-
uterino, lo cual se puede lograr, en este caso, mediante la repetición de GCH
en 48 horas para estar seguros de que el cambio no es consistente con un
embarazo potencialmente viable.
O Expectante. El método de “esperar y ver” resulta adecuado si la GCH a las
48 horas disminuye espontáneamente y la mujer continúa asintomática.
Eneste caso, a la mujer se le ha eliminado previamente una trompa uterina y la

cirugía puede comprometer la trompa restante, así que se prefiere el tratamiento con
metotrexato. Sin embargo, si el oviducto se daña pero se preserva, la paciente puede
estar en riesgo de un embarazo ectópico posterior.
Los prerrequisitos para administrar el metotrexato son: Conteo sanguíneo comple-
to, funcionamiento hepático y renal antes del tratamiento, conformidad con el extenso
seguimiento y comprensión de la necesidad de no embarazarse nuevamente durante al
menos tres meses, debido a los potenciales efectos teratógenos. Los efectos colaterales
potenciales incluyen dolor abdominal (algunas veces difícil de distinguir del dolor su-
gerente de una ruptura tubaria), náusea, diarrea y, rara vez, conjuntivitis y estomatitis.
Puntosclave
+ Losembarazos ectópicos son comúnmente asintomáticos o se relacionan con síntomasatípicos.
+ El manejo quirúrgico, médico o expectante del embarazo ectópico depende delos síntomas,signos
y resultados de la GCH.
+ El metotrexato es efectivo, pero el seguimiento es muy dinámico y muchas veces prolongado.
+ El metotrexato nunca se debe administrar si existe la posibilidad de un embarazo intrauterino po-
tencialmenteviable.
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140
- Sangrado durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 41 años de edad recibe atención en el servicio de embarazo tem-

prano a causa de sangrado vaginal. Ella es gesta 4 para 2, habiendo tenido dos partos
vaginales normales previos seguidos de un aborto. Su ciclo menstrual es regular, de
28 días, y su último periodo inició hace nueve semanas. Ella tuvo sangrado vaginal
leve hace dos semanas y mediante una ecografía se ha visualizado un embarazo ute-
rino temprano con un saco gestacional de 18 X 12 X 22 mm de diámetro y se observó -
un saco vitelino de 4 X 5 X 5 mm. No se visualizó feto alguno. Se le dio una cita para
repetir el ultrasonido.
Hace cuatro días, el sangrado vaginal se volvió muy abundante y expulsó coá-
gulos grandes que describió como “parecidos al hígado”. La paciente desarrolló dolor
abdominal intenso que duró aproximadamente cuatro horas, y desde entoncesel san-
grado se volvió muy ligero y el dolor desapareció. Tiene apetito normal, sin náusea ni
vómito. No tiene sintomatología urinaria ni digestiva.
Exploración
La paciente luce bien y no tiene fiebre. No hay signos de anemia. La frecuencia

cardiaca es de 82/min y la presión arterial de 132/78 mm Hg. El abdomen se percibe
blando, con dolor leve en el área suprapúbica. El espéculo muestra un cuello uterino
cerrado y se aprecia una pequeña cantidad de sangre antigua en la vagina. Hay dolor
uterino leve a la palpación bimanual y el útero se siente de tamaño normal, en ante-
versión y móvil, sin dolor anexial ni molestias al movimiento cervical.
y - Estudios
En la figura 48.1 se muestra una ecografía transvaginal.
Preguntas
Figura 48.1. Ecografía transvaginal que muestra O ¿Cuál es el diagnóstico?

una vista media sagital del útero. O ¿Qué manejo adicional está indicado?

ERRNVPHGLFRVRUJ
141
La imagen del ultrasonido muestra una vista longitudinal del útero, con un en-
dometrio homogéneo delgado y sin evidencias de saco gestacional ni productos de la
concepción retenidos. Como se sabe por el informe anterior que previamente hubo
un embarazo intrauterino, se puede concluir que esto es un aborto completo. Si no
hubiera estado disponible un ultrasonido previo sería necesario tratar el caso como un
embarazo de localización desconocida y verificar la GCHsérica serial.
No se requiere manejo posterior, ya que el aborto es completo y no hay signos
de productos de la concepción retenidos ni dato alguno de sepsis. La vacuna anti-D
no se requiere aun cuando la mujer fuera Rh negativa, pues el embarazo es menor
que 12 semanas de gestación.
La asesoría es la parte más trascendente de esta consulta, como se explicó en
el caso 45.
No existen pruebas claras de que un intervalo más prolongado entre los emba-
razos mejore los resultados en gestaciones futuras, y se debe informara la pareja que
pueden intentar concebir cuandolo elijan. Sin embargo, sería recomendable esperar
hasta después del siguiente periodo menstrual (usualmente cuatro a seis semanas
después del aborto) con objeto de llevar la fecha del embarazo.
Las ecografías de seguridad son útiles en embarazos futuros y pueden mejorar
los resultados. En vista de las dos pérdidas consecutivas, el ultrasonido de seguridad
a las siete semanas y después en intervalos hasta las 11-14 semanassería ideal.
Puntosclave
* La sola sospecha clínica no essuficiente para establecer un diagnóstico de aborto.
* Si el útero está vacío y no se ha confirmado previamente una gestación intrauterina, entoncesel
caso se debetratar como embarazo de localización desconocida, con seguimiento seriado de GCH.
* La asesoría es vital en el manejo de parejas con pérdida de embarazo temprano.

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142
Dolor durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 39 años de edad, embarazada, se presenta con dolor en la fosa

iliaca izquierda. Ella ha tenido dificultad para dormir a causa del dolor, pero no ha
tomado analgésicos, pues teme que esto afecte al bebé. No hay sangrado vaginal.
La paciente tiene un largo historial de infertilidad secundaria. Tuvo un parto
vaginal espontáneo de término hace nueve años y después trató de concebir rápida-
mente de nuevo. Hace un año se le realizaron estudios y se encontró que padece de
síndrome de ovarios poliquísticos, por lo que se le empezó tratamiento con citrato
de clomifeno. Este fue su tercer ciclo, su último periodo menstrual empezó hace
45 días y tuvo una prueba de embarazo positiva hace cuatro días.
Exploración
La mujer está afebril, con presión arterial y frecuencia cardiaca normales. Tiene
sobrepeso (índice de masa corporal de 32 kg/m?) y, portanto, la exploración es limi-
tada, pero se percibe algo de dolor a la palpación profunda en el anexo izquierdo. En
la exploración bimanual, el útero se aprecia de tamaño normal y en anteversión. Hay
un poco de dolor anexial izquierdo pero no hay masas evidentes palpables.
Estudios
En la figura 49.1 se muestran los hallazgos de la ecografía transvaginal.
A rl A
Ad A
Preguntas
O ¿Qué puede usted inferir respecto del embarazo con base en esta ecografía?
O ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales para el dolor?
O ¿Qué estudios adicionales realizaría usted a esta paciente y cómo la manejaría?

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143
Enel interior del endometrio se observan dos diferentes regiones ecolúcidas,

cada una tiene alrededor un anillo trofoblástico brillante, lo cual confirma que son
sacos gestacionales. Ninguno de los sacos exhibe un saco vitelino o un polo fetal.
Los hallazgos sugieren un embarazo gemelar con edad gestacional de cuatro a cinco
semanas, lo cual coincide con la fecha del último periodo menstrual de la paciente.
Los sacos son diferentes y, por tanto, el embarazo será definitivamente diamniótico
dicoriónico.
Lacigocidad no se puede determinar por medio de este ultrasonido, pues tanto
un embarazo dicigótico como un embrión monocigótico que se divide antes de la
implantación pueden daresta apariencia.
Diagnóstico diferencial del dolor en esta mujer

Ginecológico:
* Quiste del cuerpolúteo.
Otro quiste ovárico incidental no relacionado con el embarazo.
'* Hiperestimulación ovárica (una rara complicación del tratamiento con clomifeno).
Noginecológico:
+ Estreñimiento.
* Gastroenteritis.
+ Infección de vías urinarias.
+ Litiasis en el tracto renal.
El embarazo ectópico se descarta efectivamente por la presencia de un emba-

razo (los embarazos heterotópicos ocurren en alrededor de 1 en 1 000 mujeres em-
barazadas tras la inducción de la ovulación) intrauterino (gemelar). La enfermedad
inflamatoria pélvica es extremadamente rara en el embarazo, al igual que el síndrome
de colonirritable.
Se debe preguntar a la paciente acerca de estreñimiento o diarrea, frecuencia

urinaria, disuria o dolor lumbar. Asimismo, se le debe realizar análisis de orina de la
mitad del chorro, para buscar sangre (sugerente delitiasis) o nitratos/leucocitos (que
sugieren infección) y enviar para microscopia, cultivo y sensibilidad si resulta positivo.
Los anexos se deben explorar normalmente durante el examen de ultrasonido. Un
cuerpo lúteo es una causa muy común de dolor en el embarazo temprano y mues-
tra un patrón de flujo sanguíneo periférico semejante a un “anillo de fuego” en la
prueba doppler de color. El cuerpo lúteo se resuelve espontáneamente a las 12 se-
manasde gestación. Otros quistes ováricos también se podrían visualizar fácilmente
en el ultrasonido: La mayoría de éstos se pueden manejar con seguridad de forma
expectante en el embarazo, a menos que haya sospecha de malignidad o torsión, o
que los síntomas sean severos.
Caso 49. Dolor durante el embarazo temprano

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144
La hiperestimulación ovárica también se reconoce con facilidad en la ecografía.
En este caso, el análisis de sangre es negativo, no hay antecedentes que sugieran un
problema intestinal y los anexos lucen normales; por tanto, se debe brindar tranquili-
dad la paciente y darla dealta.
Puntosclave
«+Los problemas ginecológicos y no ginecológicos son causasfrecuentes de dolor en el embarazo
tempranoy se deben investigar una vez que se haya descartado un embarazo ectópico.
+ El quiste del cuerpolúteo es tal vez la causa ginecológica más común de dolor en el embarazo
temprano y se maneja conservadoramente con analgesia y dandotranquilidad.

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145
Vómito durante el embarazo
Historia
Una mujer asiática de 28 años de edad esreferida por su médico general a causa
de vómito persistente a las siete semanas de gestación. Ella está cursando su segundo
embarazo, tras haber tenido un parto vaginal normal hace tres años. Ahora está vo-
mitando hasta 10 veces en 24 horas y no ha logrado tolerar alimento alguno en tres
días. Sólo puede tomar pequeñas cantidades de agua.
La paciente vio a su médico general hace una semana, quien le prescribió pro-
clorperazina oral, pero esto ayudó sólo durante unos cuantos días. Ella se siente muy
débil y no puede cuidar a su hijo ahora.
Enel interrogatorio directo refiere dolor abdominal superior continuo, agudo
y quemante. No ha evacuado durante cinco días. Está orinando oscuro en pequeñas
cantidades infrecuentemente, pero no hay disuria ni hematuria.
No hay otro antecedente médico o ginecológico notable, excepto que sufrió vó-
mito persistente en su primer embarazo, lo cual requirió internamiento durante una
noche, en dos ocasiones.
Exploración
La mujer se encuentra afebril. La presión en decúbito es de 115/68 y de pie
98/55 mm Hg. La frecuencia cardiaca es de 96/min. Las membranas mucosas lucen
secas. La exploración abdominal revela dolor epigástrico pero no en la parte inferior
del abdomen. El útero no se palpa por vía abdominal.
Estudios
Hemoglobina 11.1 g/dl 11-14 g/dl
Volumen corpuscular medio 90fl 744-95fl
Recuento de leucocitos 8.9 X 10% 6-16 X 10%
Plaquetas 298 X 10€ 150 - 400 x10%£
Sodio 131 mmol/£ 130- 140 mmol/£
Urea 8.2 mmol/£ 2.4- 4.3 mmol/£
Alanina transaminasa 30 Ul/£ 6-32 Ul/€
Fosfatasa alcalina 276 UI/E 30-300 Ul/£
Gama glutamil transaminasa 17 UI/£ 5-43 Ul/£
Bilirrubina 12 mmol/£ 3 - 14 mmol/e
Albúmina 34 9/0 28-37 g/€
Prueba de embarazo:Positiva.
Análisis de orina: Negativo a: Proteínas, sangre,nitritos, leucocitos y glucosa; cetonas +-+++, glucosa.
Preguntas
O ¿Cuáles son las potenciales complicaciones de este trastorno?
O ¿Qué estudios adicionales le haría usted a esta paciente y cómola trataría?
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La mujerestá sufriendo hiperémesis gravídica, la cual se presenta sólo en menos

de 2% de los embarazos, aun cuando más de 50% de las mujeres experimentan algo de
náusea o vómito durante la gestación.
Definición.de hiperémesis gravídica (hiperemesis gravidarum)

Vómito severo o prolongado que aparece por primera vez antes de la semana 20 de gestación, que
se asocia con otrostrastornos coincidentes y es de tal severidad que requiere la hospitalización de la
paciente.
Diagnóstico diferencial del vómito en el embarazo temprano

Infección de vías urinarias.
e
: Gastroenteritis.
* Tirotoxicosis.
Hepatitis.
En este caso, el diagnóstico se puede establecer porque el análisis de orina es

negativo aparte de las cetonas,así que la infección de vías urinarias es muy poco pro-
bable. La paciente no ha defecado, pero es posible que esto sea secundario a una dieta
escasa y deshidratación. El funcionamiento hepático está normal, así que se descarta
una enfermedad hepática como causa de vómito (aunque el funcionamiento hepático
anormal puede ocurrir como resultado de la propia hiperémesis). El funcionamientoti-
roideo se encuentra normal, así que la opción de un diagnóstico de hipertiroidismo
productor de vómito es improbable.
Complicacionesde la hiperémesis gravídica

* Encefalopatía de Wernicke (pordeficiencia de vitamina B).
Síndrome de Korsakoff (por deficiencia de vitamina B).
* Hematemesis (por desgarro de Mallory-Weiss).
x= Psicológicas: Resentimiento hacia el embarazo y expresión de deseo de terminar con éste.
El feto no se halla en riesgo por la hiperémesis, y la deficiencia nutricional en

la madre no parece afectar el desarrollo. El riesgo de aborto es más bajo en mujeres
con hiperémesis. Se ha pensado tradicionalmente que el riesgo de gemelos y emba-
razo molar es mayor en mujeres con hiperémesis, pero los estudios recientes lo han
refutado.
La hiperémesis es una enfermedad autolimitada y el objetivo del tratamiento es

de apoyo, con el alta de la paciente una vez que tolere alimentos y líquido y no esté
cetócica en el análisis de orina.

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147
Líquidos Se debeinfundir 3 a 4 £ de solución salina normal por día. Las soluciones

con dextrosa están contraindicadas, ya que pueden precipitar encefa-
lopatía de Wernicke y también porque la mujer está hiponatrémica y
requiere solución salina normal.
Potasio El vómito excesivo conduce generalmente a hipocalemia, y el cloruro de
potasio se debe administrar con la solución salina normal según los
resultadosde los electrolitos séricos.
Antieméticos Los antieméticos de primera línea incluyen ciclizina (antihistamínico),

metoclopramida (antagonista de la dopamina) o proclorperazina (fe-
notiazina).
En casosseveros, el ondansetrón puede ser efectivo. No hay pruebas de
teratogenicidad en humanos con ninguno de estos regímenes.
Tiamina y ácidofólico. La vitaminaB, (tiamina) puede prevenir la encefalopatía de Wernicke o el
irreversible síndrome de Korsakoff (amnesia, confabulación, deterioro
en la capacidad de aprendizaje).
- Antiácidos Son necesarios contra el dolor epigástrico.
Nutrición parenteral total Éstarara vez se halla indicada, pero puede salvar la vida cuando todas las
(NPT) demás estrategias de manejo han fracasado.
Medidas trombo- Las mujeres con hiperémesis están en riesgo de trombosis por el emba-
embólicas (MTE) y razo,la inmovilidad y la deshidratación, y se deben considerar para un
heparina régimen de heparina de bajo peso molecular y MTE.
Vigilancia
Se debe realizar vigilancia diariamente, con medición del peso y análisis de ori-
na para cetonas, además de examinar el funcionamiento renal y hepático.
Puntosclave
+ La hiperemesis gravídica es un diagnóstico de exclusión.
+ Porlo general no se producen efectos adversos sobreel feto.
« El tratamiento es de apoyo.
+ Lareposición de tiamina previene la encefalopatía de Wernicke y el sindrome de Korsakoff.
Caso 50. Vómito durante el embarazo

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148
Sangrado durante el embarazo temprano
Historia
Una mujer de 23 años de edad es referida por su médico general debido a que
presenta sangradoa través de la vagina. Hace dosdías,ella notó que había sangre en el
papel sanitario; después de esto ha tenido sangradorojo brillante intermitentemente.
No tiene dolor y no hay síntomasurinarios ni intestinales.
Su último periodo menstrual empezó hace nueve semanasy seis días, y tiene
ciclos regulares de 31 días. Hace tres semanas, tras haberse dado cuenta de la falta
del periodo menstrual y estar sintiéndose muy cansada, se realizó una prueba de em-
barazo urinaria casera, que resultó positiva. Este es su primer embarazo. Ella había
estado usando condones, pero con escaso complimiento, así que el embarazo no fue
planeado pero ahora se encuentra feliz porello.
En general la paciente se encuentra bien. En el pasado estuvo internada en un
hospital sólo una vez, por una apendicectomía, a la edad de 17 años. No está toman-
do medicamentos, no es fumadora y consume muy poco bebidas alcohólicas. Niega
todo consumo de drogasrecreativas.
Exploración
La mujer está afebril; su presión arterial es de 120/65 mm Hg y su frecuencia
cardiaca de 78/min. El abdomen está blando y no doloroso. No se palpa el útero ni
de otras masas.
Estudios
* En la figura 51.1 se muestra una ecografía transvaginal. La longitud craneocaudal es de 25 mm
(equivalente a unas nueve semanas de gestación) y se observa ellatido cardiaco.
Figura 51.1. Ecografía transvaginal.
Preguntas
O ¿Cómointerpretaría usted el resultado del ultrasonido?
O ¿Qué exploraciones adicionales, estudios o manejo desearía llevar a cabo o requerir?

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149
La ecografía muestra un embarazo intrauterino único viable. La longitud cra-

neocaudal es compatible con la edad gestacional por fecha menstrual, especialmente
porque la paciente refiere un largo ciclo menstrual (tres días más prolongado que lo
normal; por tanto, la edad gestacional sería tres días menos que lo “normal”).
Cuando hay una discrepancia significativa con la estimación de la edad gesta-
cional menstrual y ultrasonográfica (esto es, más de siete días), se debe considerarla
posibilidad de un informe impreciso de la fecha del último periodo menstrual, ciclos
irregulares que conducen a una inexacta estimación de la fecha de la ovulación o un
posible feto con crecimiento retardado que podría estar destinado al aborto.
En este caso, como el ultrasonido está reafirmando, el diagnóstico sería de una
“amenaza de aborto”.
La figura 51.2 muestra una imagen tridimensional del feto, en donde se observa
el desarrollo de las extremidades y la herniación fisiológica del intestino medio, que
ocurren en esta fase del desarrollo.
EEES
|
Figura 51.2. Ecografía transvaginal tridimensional.
Manejo adicional
Se debe llevar a cabo una exploración mediante espéculo. Los posibles hallazgos
podrían ser:
O Apariencia normal.
O Ectropión cervical (frecuentemente asociado con sangrado poscoital).
O Cervicitis (común en infecciones por clamidia).
O Pólipo cervical.
O Malignidad cervical (rara, pero no se debe pasar poralto).
En esta fase no se requieren estudios adicionales (es improbable que la cantidad de

sangrado hubiera causado anemia). El estado del Rh es irrelevante, pues la inmunoglo-
bulina anti-D está indicada únicamente en una mujer Rh negativa cuando el sangrado
ocurre después de las 12 semanas de gestación o en donde ha ocurrido un aborto.

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150
El manejo en este caso es simple tranquilidad. Las pruebas disponibles sugieren
que el embarazo está en menos de 5 % de riesgo de aborto si el latido cardiaco fetal
es normal y el sangrado se resuelve. No hay pruebas claras para la indicación de
progesterona, reposo o abstención de relaciones sexuales con la amenaza de aborto.
Se debe ofrecer valoración posterior si el sangrado se intensifica o recurre. De lo
contrario, es probable quelas siguientes citas para la mujer sean la visita obstétrica
prenatal y la ecografía de 11 a 14 semanas.
Puntosclave
* La hemorragia vaginal en el embarazo se asocia con aborto hasta en 50% de los casos, pero el ries-
go es menor si el sangradoesleve.
+ Tras habervisualizado el latido cardiacofetal, la probabilidad de un subsiguiente aborto del primer
trimestre es de aproximadamente 5%.
+ La amenaza de aborto se maneja con apoyoy tranquilidad. No se ha comprobado aún el beneficio
de la administración de progesterona u otras medidas.

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153
[EEESDolor durante el embarazo
Historia
Una mujer asiática de 33 años de edad se queja de dolor abdominal progresivo

durante cuatro días; cuenta con 16 semanas de gestación y es su tercer embarazo;
tiene un hijo de 10 años de edad, que nació por parto normal, y sufrió un aborto hace
ocho años.
Su embarazo había cursado sin eventos notables hasta ahora, con una ecografía
del primer trimestre sin complicaciones. El dolor se ubica en la región inferior iz-
quierda del abdomen y es constante y agudo. Ella ha tomado paracetamol, con poco
efecto, y no puede dormir a causa del malestar. No ha tenido sangrado vaginal y re-
fiere frecuencia urinaria desde el inicio del embarazo. Está levemente estreñida y no
presenta náusea ni vómito. No hay antecedentes de traumatismo. Aún no ha sentido
los movimientos del bebé.
Exploración
La paciente está afebril y la frecuencia cardiaca es de 125/min, con presión arte-

rial de 110/68 mm Hg. El útero se palpa justamente por debajo dela cicatriz umbilical.
Hay molestias significativas sobre la región izquierda del fondo uterino, en donde
también se percibe firmeza. Por otro lado, el abdomen es blando y sin dolor. Hay
defensa voluntaria pero no dolor de rebote. Los ruidos intestinales están normales. La
exploración mediante el espéculo muestra un cérvix normal, cerrado y no hay sangre.
El latido fetal se escucha con dopplerfetal portátil.
Estudios
Rango normalen el embarazo
Hemoglobina 10.6 g/dl 11.14 g/al
Volumen corpuscular medio 79fl 74.4 - 95.6 fl
Recuento de leucocitos 72 x 10€ 6-16 x10%€
Plaquetas 378 X 10%/£ 150-400 X 10%£

Preguntas
O ¿Cuál es el probable diagnóstico y cómo se debe confirmar?

O ¿Cómo manejaría usted a esta mujer?
O ¿Quéefecto tendrá este trastorno sobre el embarazo?
Caso 52. Dolor durante el embarazo

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154
El diagnóstico es degeneración fibroide. El tamaño más grande que el estimado

por fecha de última menstruación y el dolor uterino localizado son las características
importantes en la determinación de este diagnóstico. Los fibromas afectan de 20 a 30%
de la población femenina y se desarrollan comúnmente entre los 30 y 50 años de edad.
Son particularmente comunes en mujeres afrocaribeñas.
Los fibromas son sensibles a estrógenos y, por tanto, crecen en el embarazo en
respuesta al estado hiperestrogénico. Cuando crecen más que su irrigación sanguínea
experimentan “degeneración roja”, con necrosis dentro del fibroma, lo cual produce
un dolor localizado intenso. El diagnóstico de fibromas se confirma mediante visuali-
zación ecográfica de una masa encapsulada en el útero. La degeneración se confirma
por la apariencia ultrasonográfica de espacios quísticos dentro de la masa fibroide.
El dolor por la degeneración suele empezar gradualmente y algunas mujeres lo
manejan en casa con paracetamol simple y reposo hasta que las molestias ceden. Sin
embargo, es frecuente que el dolor sea tan severo que requiera internamiento y anal-
gesia con opiáceos. Los opiáceos son seguros en el embarazo siempre que su uso no
sea prolongado. Se pueden requerir líquidos intravenosos si la mujer no puede beber
o está vomitando a causa del dolor.
La mayoría de las mujeres permanecen sistémicamente bien; no obstante, se
debe realizar un conteo sanguíneo completo y proteína C reactiva a fin de verificar
la hemoglobina y valorar el recuento de leucocitos y los marcadores inflamatorios.
En este caso, la mujer tiene una anemia microcítica leve del embarazo y se le debe
indicar sulfato ferroso.
El embarazo no está usualmente comprometido en sí mismo por los fibromas
degenerativos, excepto en las raras ocasiones en las que se desarrolla sepsis, en cuyo
caso puede ocurrir un aborto.
Los fibromas se manejan de modo expectante en el embarazo pero podrían
causar una mala presentación al término, o bien, obstruir el trabajo de parto si hay
un fibroma pélvico. En cualquiera de estas circunstancias se debe realizar operación
cesárea. La mayor parte de los fibromas se reducen espontáneamente durante el puer-
perio, de modo quela consideración de cirugía se debe referir hasta por lo menostres
meses después del nacimiento.
Puntosclave
* Los fibromas son comunes y pueden causar dolor cuando se desarrollan más que su riego sanguí-
neo y experimentan “degeneración roja”.
«* El dolor es autolimitado y el tratamiento consiste en manejar tal dolor.
Sección 4. Obstetricia general

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155
] Uso de drogasilegales durante el embarazo
Historia
Una mujer de 19 años de edad es referida a la clínica prenatal por su médico

general. En la actualidad, ella tiene 22 semanas de gestación y es su segundo emba-
razo. Tuvo un hijo por parto vaginal normal hace 18 meses, quien inicialmente fue
tomado por los cuidados de servicio social y ahora vive con sus abuelos paternos.
Desde entonces, la mujer ha estado teniendo periodos menstruales muy infrecuentes
y se dio cuenta de que estaba embarazada sólo cuando acudió al servicio de urgen-
cias por una supuesta infección de vías urinarias, hace dos semanas. En esa fase, la
palpación abdominal reveló una masa y el ultrasonido confirmó el embarazo de un
producto único.
El informe del médico general indica que en el pasado la mujer ha sido usuaria
de crack de cocaína y heroína, pero que ha estado en un programade sustitución con
metadona durante las últimas ocho semanas. El régimen prescrito actual es de 60 ml
de metadona, que ella recibe diariamente de la farmacia.
La mujerrefiere que todavía se inyecta heroína varias veces por semana, pero
que no ha consumido crack de cocaína durante varios meses. Ella dice que toma can-
tidades mínimas de alcohol pero fuma de 20 25 cigarrillos diariamente.
Nohayotros antecedentes médicos de relevancia.
La paciente vive en un piso municipal con su pareja, quien también está toman-
do metadonapor prescripción, y niega violencia doméstica dentro de esta relación.
Exploración
La joven luce delgada y con ansiedad. La presión arterial es de 107/65 mm Hg y

el pulso de 90/min. El abdomen se encuentra distendido y el fondo uterino se palpa
a nivel de la cicatriz umbilical. La frecuencia cardiaca fetal se escucha con un dispo-
sitivo doppler portátil.
Estudios
Rubeola: Inmune.
Sífilis: Negativo.
Antígeno de superficie de hepatitis B: Positivo.
HIV1/2: Negativo.
Hemoglobina: 11.4 g/dl.
Grupo sanguíneo:A positivo.
Preguntas
+ ¿Qué otros estudios se deben realizar?

+ ¿Cuáles son los riesgos asociados con el consumo de drogas en el embarazo?
* ¿Cómo manejaría usted a esta paciente durante el embarazo?
Caso 53. Uso de drogas ilegales durante el embarazo

ERRNVPHGLFRVRUJ
Se ha encontrado que la paciente es positiva al antígeno de superficie de la hepa-

titis B. Esto requiere estudios adicionales con antigenicidad para determinar el riesgo
de trasmisión, además de pruebas de funcionamiento hepático. Asumiendo que la
hepatitis B se relaciona con haber compartido jeringas, ella posee también un riesgo
significativo de hepatitis C, lo cual se debe analizar igualmente en esta fase.
Se debe realizar una prueba toxicológica de orina con el consentimiento de la
mujer, a fin de confirmar el historial de drogas que ella ha referido y cuáles pueden
ser los riesgos parael feto.
Riesgos del consumode drogasilícitas

* Crack de cocaína. El consumo de crack de cocaína se relaciona con desprendimiento de placentay,
portanto, aumento de riesgo de muerte perinatal o prematurez. También se sabe que causarestric-
ción del crecimiento intrauterino por vasoconstricción arterial.
+ Heroína. Los opiáceos no son teratógenospero se asocian con restricción del crecimiento intraute-
rino y parto prematuro,
Cannabis. No se sabe que el cannabis tenga riesgos específicos en el embarazo, pero el consumo
de tabaco asociado y la posibilidad del consumo de otras drogas asociadas lo convierten en un
importante factor de riesgo.
* Tabaco.El tabaquismo se relaciona conrestricción del crecimiento fetal y bajo peso al nacer. Tam-
bién existe riesgo de enfermedad respiratoria en el infante por el tabaquismo pasivo.
Manejo del embarazo
Equipo multidisciplinario
Muchasinstituciones médicas cuentan con un equipo especializado en el ma-

nejo de mujeres drogadictas embarazadas. Éste debe incluir especialistas en abuso
de sustancias, una trabajadora social, una asistente especializada para el parto y un
obstetra avezado.
Sustitución de opiáceos
Se debe estimular a la mujer para que participe más plenamente con el progra-
ma de sustitución con metadona. Esto bien podría significar aumentar el régimen de
la metadonapara permitirle suspender la heroína dela calle. Una vez que esto se haya
logrado, entonces ella podrá reducir gradualmente la dosis requerida, con el apoyo
apropiado. Es mejor estar todavía tomando una dosis de mantenimiento de metadona
alo largo del embarazo que intentar suspender con demasiada rapidez, en cuyo caso
el resultado es el consumode cantidades incuantificables de drogas ilegales durante el
embarazo.

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157
Vigilancia fetal
El crecimiento del feto se debe valorar durante el embarazo, en vista del aumen-
to enel riesgo de restricción del crecimiento intrauterino.
Parto
El trabajo de parto se debe manejar al igual que en cualquier otra embarazada

no adicta. La diferencia podría ser que las dosis usuales de opiáceos requeridas para
analgesia (epidural o sistémica) podrían ser insuficientes y requirieran ser ajustadas
para asegurar un adecuado control del dolor.
La muestra de sangre fetal se debe evitar en el trabajo de parto debido al riesgo
de trasmisión vertical del antígeno de la hepatitis B.
Posparto
Tras el nacimiento, se debe aplicar al bebé inmunoglobulina contra la hepatitis B

y administrarle el curso de inmunización acelerada contrala hepatitis B.
Los hijos de madres consumidoras de opiáceos pueden tener depresión respi-
ratoria inicial como resultado de los opiáceos, pero luego desarrollan síntomas de
abstinencia. Necesitan transferencia inmediata a la unidad neonatal para el manejo
de los síntomas, con reducción de las dosis de opiáceos.
Se deben establecer puntos de cuidado para el bebé entre los servicios sociales,
el equipo médico y los padres, antes del nacimiento.
Puntosclave
* Las mujeres que consumen drogas ilegales tienen embarazosde alto riesgo.
+ Es probable que un enfoque colegiado que motive la confianza y el compromiso de la mujer sea
más efectivo.
+ Se debevigilar el crecimientofetal y el producto se debetransferir a la unidad neonatal tras el naci-
miento, para el manejo de la depresión respiratoria y el sindrome de abstinencia.
Caso 53. Uso de drogas ilegales durante el embarazo

ERRNVPHGLFRVRUJ
158
Detección prenatal
Historia
Una mujer de 23 años de edad es referida por su médico generala la clínica pre-
natal, a las 12 semanas de gestación de su primer embarazo. Ella ha acudidoal servi-
cio tardíamente, pues recién se dio cuenta de que estaba embarazada. La paciente se
separó de su pareja, con quien duró dos años, hace unas semanas, pero es sostenida
por su familia y amigos. No tiene historial médico significativo y es una de cuatro
hermanos. En el interrogatorio directo, su madre aparentemente tuvo una muertefetal
intrauterina atribuida a cierta forma de anormalidad congénita, hace 28 años. Por lo
demás, el embarazo se valora como de bajo riesgo.
Se ofrece a la paciente una prueba de detección para síndrome de Down, que
acepta. La prueba se realiza a las 12 semanas y dos días de gestación.
Estudios
Prueba combinada para síndrome de Down:
* Proteína A plasmática asociada a embarazo (PAPP-A): 0.4 múltiplos de la media (MoM).
* Gonadotropina coriónica humana betalibre (GCH): 1.7 múltiplos de la media (MoM).
* Translucencia nucal (TN): 2.9 mm.
El cálculo de riesgo general de síndrome de Downes de 1 en 118.
Preguntas
O ¿Cuáles pruebas están disponibles para la detección del síndrome de Down y qué
tan exactas son?
e ¿Cómoasesoraría usted a la paciente acerca de sus opciones en este momento?

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159
Detección del síndrome de Down
Los estudios de PAPP-A, GCH betalibre y translucencia nucal (por ultrasonido)

se usan juntos en la prueba “combinada”, una de las pruebas disponibles para la de-
tección del síndrome de Down. Este síndrome se asocia con disminución del nivel de
PAPP-A y aumento del nivel de TN y GCH betalibre.
Sin embargo, los niveles de los marcadores séricos resultan afectados por otras
variables; por ejemplo, el PAPP-A disminuye en mujeres obesas, se eleva en alrededor
de 60% en afrocaribeñas y está más baja en aproximadamente 20% en mujeres que
fuman, aunque estos factores se toman en cuenta en la valoración de riesgo.
Otras pruebas de detección incluyen la “prueba triple”, la “prueba cuádruple”
y la “prueba integrada”. Todas éstas aspiran a un índice de detección de por lo me-
nos 90% delos fetos afectados y unatasa positiva de detección de menos de 2% de los
fetos no afectados.
La valoración de “alto” o “bajo”riesgo depende del punto de vista del individuo,
pero el riesgo mayor que 1 en 150 a 250 se considera generalmente de “alto riesgo”. A
tales mujeres se les debe ofrecer una prueba de diagnóstico.
Asesoría
Se debe asesorar a la paciente a través de los siguientes puntos:
Manejo expectante
O La mujer puede elegir no tener prueba posterior alguna y aceptar la posibilidad de

un hijo con síndrome de Down.
O Ecografía detallada. A las 20 semanas, las características del síndrome de Down
(anormalidades craneanas, ventriculomegalia, defecto atrial septal, atresia duode-
hal, intestino ecogénico, hidronefrosis y extremidades cortas) pueden ser aparen-
tes en una ecografía de anomalías detallada. Si no se encuentra ninguno de estos
“marcadores blandos”, entonces la mujer podría elegir todavía evitar pruebas de
diagnóstico adicionales.
Pruebasde diagnóstico
Muestra de vellosidades coriónicas (MVS):
O Se realiza a las 11-14 semanas de gestación.

O Guía ecográfica.
O Prueba de tejido placentario colectado generalmente por medio de la inser-
ción de una aguja a través de la pared abdominal.
Caso 54. Detección prenatal

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160
O Pequeño riesgo de aborto (aproximadamente 1%) asociado con el procedi-
miento.
O Resultado no concluyente en 1% de los casos (de modo que entonces se
requiere amniocentesis).
Amniocentesis:
O Se realiza en cualquier momento a partir de las 15 a 16 semanas de gesta-

ción.
O Guía ecográfica.
O Muestra de líquido amniótico colectado mediantela inserción de una aguja a
través de la pared abdominal.
o Bajo riesgo de aborto (aproximadamente 1%).
ADNfetal de células libres:
O Esta prueba de diagnóstico no invasiva desarrollada recientemente detecta

ADN fetal de células libres en una muestra de sangre materna a partir de las
10 semanas de gestación. Se utiliza para identificar las trisomías comunes
(21, 18, 13) y el género del feto.
Las decisiones de las mujeres dependen de muchos factores. Algunas desearán

conocer el diagnóstico con objeto de considerar la terminación del embarazo, mien-
tras que otras parejas podrían no optar porel cese de la gestación pero desearían estar
preparadas para un hijo con síndrome de Down (y cualquier requerimiento médico
que puedatener, tal como anormalidades cardiacas) sin la incertidumbre en curso a
lo largo del embarazo. El tiempo para el análisis y la sensibilidad a la situación de la
propia mujer son imperativos en la asesoría.
Puntosclave
+ La posibilidad de detección del síndrome de Down se debe considerar en todas las mujeres, inde-
pendientemente de la edad.
+ Se deberespetar la decisión de las mujeres queeligen no realizarse estudios o pruebas de diagnóstico.
afecta-
* Las pruebas de detección producen un riesgo para un embarazo individual que está siendo
puede elegir realizarse una prueba
do por una anormalidad cromosómica, tras las cuales una mujer
diagnóstica.
* Las pruebas de diagnóstico son: Muestra de vellosidades coriónicas, amniocentesis y pruebas de
ADN fetal de células libres que se hallan en la sangre materna.

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161
Epilepsia durante el embarazo
Historia
Una mujer de 24 años de edad acude pararecibir asesoría prenatal. A continua-

ción se muestra la nota de referencia del médico general:
Estimadodoctor
¿Podría usted porfavor very asesorar a esta joven mujer, quien desea iniciar una familia
enel futuro cercano?
A ella se le diagnosticó epilepsia tipo gran mal cuandotenía 12 años de edad y ha esta-
do con medicamentos desde entonces. Inicialmente estuvo bajo el cuidado de un neurólogo
pediatra, pero durante los últimos seis años ha estado bajo mi cuidado en la práctica. Su
régimen terapéutico actual incluye valproato de sodio, fenitoína y lamotrigina. La última vez
que tuvo una convulsión fue hace un mes.
Ella se casó recientemente y desea iniciar una familia tan pronto como sea posible. Le
estaría muy agradecido si pudiera verla para analizar el manejo de un posible embarazo.
Ella nunca se ha embarazadoantes.
Atentamente...
Preguntas
O ¿Quériesgos específicos existen en el embarazo para esta mujer?

O ¿Cómo se debe manejara la paciente?
Caso 55. Epilepsia durante el embarazo

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162
La incidencia de epilepsia en mujeres en edad fértil es de 1 en 150. Los riesgos

de epilepsia en el embarazo para la madre y parael feto se dividen en:
Riesgos para la madre
El aumento del volumen plasmático causa disminución en los niveles de los

fármacos y un posible incremento de las convulsiones. Otras causas de aumento en
la frecuencia de las crisis convulsivas incluyen hiperémesis y cansancio excesivo. Al-
gunas mujeres también deciden suspender sus medicamentos por temor a los efectos
adversos sobre el bebé, aun cuando esto puede en realidad aumentarel riesgo para
el producto como resultado de una mayor probabilidad de convulsiones prolongadas.
Riesgospara el feto
Hay un aumento de riesgo de anormalidad congénita debido a los fármacos

antiepilépticos (7% de riesgo con un fármaco, con aumentos de riesgo con múltiples
medicamentos). El riesgo probablemente aplique de forma semejante a todos los me-
dicamentos antiepilépticos que se usan. Hay también un aumento intrínseco de riesgo
deepilepsia en la descendencia de una madre epiléptica, y durante el embarazo el feto
se halla también en peligro de hipoxia fetal por la epilepsia materna descontrolada.
Principios del manejo
Antes del embarazo
O Refiera para opinión neurológica y minimice el número de fármacos en busca de

un régimen con un solo medicamento.
O Recomiende a la mujer que continúe con sus medicamentos durante el embarazo,
pues al tener un aumento en el número de convulsiones es probable que se incre-
mente el riesgo de hipoxiafetal.
O Si no se han presentado convulsiones durante al menos dos años, considere sus-
pender todos los medicamentos.
o Prescriba ácido fólico antes de la concepción (5 mg diariamente en lugar de 400 mg)
para minimizar el riesgo de defectos del tubo neural y prevenir la deficiencia de
folato que se observa con los regímenes antiepilépticos.
Prenatal
o Organicela articulación del cuidado médico y el obstétrico.
o Vigile los niveles plasmáticos del régimen anticonvulsivo (es probable que los ni-
veles disminuyan debido al aumento del volumen plasmático).

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163
O Recomiendea la mujer que se bañe en regadera en lugar de tina para minimizar el
riesgo de ahogamiento si ocurre una convulsión en la tina.
O Ordene una ecografía de anomalías detallada y una ecocardiografía fetal de las 18
a las 20 semanas para detectar anormalidades cardiacas.
O Inicie vitamina K a partir de las 36 semanas de embarazo para corregir cualquier
potencial deficiencia de la coagulación por la inhibición de la síntesis de los facto-
res de la coagulación a causa de los fármacos anticonvulsivos y así reducir la posi-
bilidad de sangradofetal (p. ej., hemorragia intraventricular). El bebé deberecibir
también vitamina K intramuscular (mejor que por vía oral) en el nacimiento.
O No hay diferencias específicas en el manejo del trabajo de parto en comparación
con las mujeres no epilépticas.
Posnatal
O Laterapia anticonvulsiva no es una contraindicación para amamantar.

O Disminuya las dosis de los medicamentos conformela fisiología materna regrese a
la normalidad.
O El apoyo social adecuado es vital y se deben hacer planes para el cuidado seguro
del infante (debido al riesgo de convulsiones en la madre).
Puntosclave
Las convulsionesantes del embarazo debenestar bien controladas, buscando un régimen con un
solo fármaco.
* La medicación epiléptica se asocia con un aumento en el riesgo de anormalidades congénitas, pero
el peligro para la madre y el bebé derivado de la suspensión de los medicamentos usualmente tiene
prioridad sobre el riesgo de la anormalidad fetal.
+ Se debeenfatizar el cumplimiento con los fármacos durante el embarazo.
Caso 55. Epilepsia durante el embarazo

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164
Obesidad durante el embarazo
Historia
Una mujer ha sido referida para una consulta prenatal hospitalaria a las 16 se-
manasde gestación. Este es su primer embarazo. La paciente tiene 38 años de edad.
Ella se reservó la atención prenatal con la partera a las siete semanas y el único
factor de riesgo significativo fue que su índice de masa corporal era de 36 kg/m.
Siempre ha tenido obesidad y considera que su peso es normal para ella. No hay an-
tecedentes médicos o ginecológicos pasadossignificativos.
Exploración
La mujer pesa 95 kg y su presión arterial es de 145/88 mm Hg. El útero no se

percibe mediante la palpación abdominal, pero el ultrasonido doppler portátil revela
unafrecuencia cardiaca fetal de 155/min.
Estudios
Análisis de orina: Negativo.
Exámenesde sangre:
Sífilis: Negativo.
'(KRERA SO
HIV: Negativo.
Hepatitis B: Negativo.
Rubeola: Inmune.
Glucosa sanguínea aleatoria: 4.7 mmol/£.
Grupo sanguíneo: A positivo.
Hemoglobina: 13.1 g/dl.
Preguntas
O ¿Qué recomendaría usted a esta mujer acerca de los posibles efectos de la obesidad
en su embarazo?
O ¿Qué planes de manejo específicos se deben implementar para ella en vista de su
índice de masa corporal?

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165
La obesidad en el embarazo se define como el índice de masa corporal (IMC)

mayor que 30 kg/m? en la primera consulta prenatal y ocurre en más de 20% de las
mujeres. Veintisiete por ciento de las muertes maternas suceden en mujeres obesas, y
los resultados maternosy fetales más adversos están sobrerrepresentados en mujeres
con obesidad.
Recomendacionesacerca de los efectos

de la obesidad en el embarazo
Se debe asesorar con sensibilidad a las mujeres obesas respecto del aumento
de riesgo de los siguientes trastornos en el embarazo: Diabetes gestacional (dos
a tres veces), trastornos hipertensivos (dos a tres veces), tromboembolismo venoso
(nueve veces), trabajo de parto lento y operación cesárea (dos veces), hemorragia
posparto (dos veces) e infección de las heridas (dos veces).
Manejo del embarazo específico para esta mujer
Recomendacionesantes de la concepción
Idealmente, esta mujer debió haber tenido información previa al embarazo y

asesoría respecto de los riesgos durante éste, con ofrecimiento de apoyo para perder
peso antes de la concepción. Se le debió haber prescrito ácido fólico a la dosis más
alta de 5 mg diariamente debido a la mayor incidencia de defectos del tubo neural
en bebés de madres obesas. De forma semejante, como una mujer obesa tiene más
probabilidades de padecer deficiencia de vitamina D, debe recibir suplementación de
esta vitamina durante el embarazoy la lactancia.
Manejo en el embarazo
O Se debe establecer una entrevista con el anestesiólogo para analizar la posible ma-
yor dificultad con el acceso venoso, la anestesia regional o la anestesia general.
O Hay que considerar profilaxia prenatal si existen otros dos o más factores de riesgo
tales como tabaquismo, inmovilidad o paridad mayor que tres. La dosis de hepari-
na de bajo peso molecular se calcula con base en el peso de la mujer.
O Es necesario organizar el aumento en la frecuencia de las mediciones de la presión
arterial prenatal y se requiere un manguito grande para una medición exacta.
O Alas 18 semanas se debe realizar detección de diabetes gestacional (prueba de
tolerancia a la glucosa).
O Respecto de la planeación del nacimiento, a esta paciente se le debe recomendar
que se atienda en un hospital (no en su casa) debido al incremento de los riesgos
maternos y fetales.
Caso 56. Obesidad durante el embarazo

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166
O Aun cuando es más probable una cesárea en una mujer no obesa, en vista del
aumento de los riesgos asociados con el nacimiento por medio de cirugía se debe
alentar un nacimiento por vía vaginal.
O Se debeestablecer un acceso venoso temprano en el trabajo de parto y debe haber
un manejo activo de la tercera etapa debido al riesgo de hemorragia posparto.
O A través de todo el embarazo y en la fase posnatal se debe alentar a la paciente
para que pierda peso a través de ejercicio moderadoy control de dieta.

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167
Prueba detolerancia a la glucosa
Historia
Una mujer acude al servicio de evaluación prenatal para analizar el resultado de

su prueba deintolerancia a la glucosa. Tiene 42 años de edad y éste es su sexto em-
barazo; ha tenido tres cesáreas previas, un aborto temprano y un cese del embarazo.
Todos sus estudios de laboratorio resultaron normales, al igual que la ecografía para
detección de anomalías y la de 11 a 14 semanas.
La paciente es de origen étnico indio, pero nació y siempre ha vivido en el Reino
Unido. Ahora tiene 26 semanas de gestación y su partera le indicó una prueba de to-
lerancia a la glucosa porla existencia de antecedentes familiares de diabetes mellitus
tipo 2 (su padre y una tía paterna).
Exploración
El índice de masa corporal (IMC) de la paciente es de 31 kg/m? y su presión arte-

rial de 146/87 mm Hg. La altura del fondo uterino sobre la sínfisis púbica es de 29 cm
y la frecuencia cardiaca fetal es normal a la auscultación.
Estudios
Análisis de orina: glucosuria ++
Pruebade tolerancia a la glucosa (75 g de glucosa ingerida porvía oral):
+ Glucemia en ayunas antes de la prueba: 6.4 mmol/£.
+ Glucemia dos horas después de la carga de glucosa: 11.3 mmol/£.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico y con quécriterio se puede establecer?

O ¿Cuáles son las bases del manejo de esta paciente?
Caso 57. Prueba de tolerancia a la glucosa

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168
El diagnóstico es de diabetes mellitus gestacional (DMG) y se basa en el exceso

de la concentración de glucosa de 11.1 mmol/£ a las dos horas (según criterio de la
Organización Mundial de la Salud [OMS]). El diagnóstico se puede establecer también
si la glucemia en ayunas excede los 7.8 mmol/£, en cuyo caso no hubiera sido nece-
saria una prueba formaldetolerancia a la glucosa. La glucosuria transitoria es común
en el embarazo y se puede presentar tras consumir un bocadillo o una bebidarica en
glucosa; por tanto, el análisis de orina solo no resulta de ayuda en la valoración de
esta mujer.
La diabetes mellitus gestacional ocurre hasta en 3% de la población gestante,
según la diversidad étnica de la población específica. En algunos casos ésta puede ser
la primera presentación de una diabetes no diagnosticada previamente.
Factores de riesgo para DMG

Preexistentes:
Obesidad.
3
DMGprevia.
*e*..
Antecedentes familiares de diabetes.

Mujeres que previamente han tenido mortinatos o bebés grandes.
Aumento de la edad materna.
Quese presentan en el embarazo:

+ Glucosuria.
* Bebé muy grande parala fecha.
* Polihidramnios.
La importancia del diagnóstico se relaciona con el efecto sobre la madre y elfeto.
Efectos sobreel feto:
O Macrosomiafetal.
O Polihidramnios.
O Hipoglucemia neonatal.
O Síndrome deinsuficiencia respiratoria neonatal.
O Tasa elevada de mortinatos.
Efectos sobre la madre:
O Alto riesgo de parto traumático (p. ej., distocia de hombro).

O Mayor riesgo de operación cesárea.
O Riesgo elevado de DMG en embarazos subsiguientes.
O Aumento de riesgo en 50% de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 dentro de los
15 años posteriores.

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169
Bases del manejo
o El control óptimo de la glucosa sanguínea materna minimiza la probabilidad de

complicaciones fetales. Esto requiere la participación multidisciplinaria de: Diabe-
tólogo, enfermera especializada en diabetes, dietista, partera y obstetra.
Las primeras intervenciones incluyen asesoría y recomendacionesacerca dela die-
ta (reducir el consumo de grasas y carbohidratos, con control de peso).
Se debeiniciar vigilancia de la glucemia en casa con niveles pre y posprandiales en
cada alimento.
Se pueden usar hipoglucemiantes orales (metformina) antes de iniciar la insulina
en mujeres en las que el control de la dieta no resulta efectivo.
Si las mediciones de la glucosa en sangre aparecen reiteradamente elevadas, se
debeiniciar la insulina.
Se debe vigilar al feto con ecografías regulares para el crecimiento y el volumen
de líquido (el polihidramnios es un signo de poliuria fetal secundario a un nivel
excesivo de glucosa).
El nacimiento se debe planear para 40 semanas, pero la operación cesárea se debe-
rá realizar sólo por indicaciones obstétricas.
La escala deslizante de insulina se debe iniciar en el trabajo de parto en mujeres
queestán con insulina.
La insulina se puede suspender de inmediato en el posparto conforme la homeos-
tasis de la glucosa normal regrese rápidamente tras el nacimiento.
El feto se debe vigilar cuidadosamente para prevenir hipoglucemia neonatal.
A la madre se le debe repetir una prueba de intolerancia a la glucosa seis semanas
después del parto con objeto de descartar diabetes mellitus preexistente.
Puntosclave
La diabetes gestacional se debe tratar inicialmente con recomendaciones de dieta y control de
e
peso. Se podría requerir insulina si los niveles de glucosa en sangre permanecen altos.
Una tercera parte de las mujeres con intolerancia a la glucosa en el embarazo desarrollará diabetes
mellitus dentro de los siguientes 25 años.
Caso 57. Prueba de tolerancia a la glucosa

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170
| Detección prenatal
Historia
Una mujer de 34 años de edad se halla en la novena semana de su tercera ges-

tación. Su primer embarazo concluyó con una terminación por medio de succión en
el primer trimestre, a los 18 años de edad, y hace ocho meses tuvo un aborto que
requirió manejo quirúrgico. Ella se encuentra bien en general, excepto por asmaleve.
La paciente no tiene antecedentes familiares de anormalidades congénitas, no
es fumadora y en la actualidad toma aproximadamente tres unidades de alcohol por
semana. Su única medicación es ácido fólico, en dosis de 40 mcg pordía.
Su pareja tiene 31 años de edad y fue un hijo adoptado. No se sabe que tenga
problemas médicos.
Las pruebas sanguíneas ordinarias de la paciente y el examen de orina son nor-
males. La pareja optó por realizar estudios de detección de síndrome de Downy tiene
programada unacita para ecografía del primer trimestre.
Estudios
Los hallazgos de la ecografía del primertrimestre se muestran en la figura 58.1.
Informe de la ecografía:
: Feto único. Actividad cardiaca fetal normal.
es
: Longitud craneocaudal: 62.4 mm (corresponde a 12 semanas y tres días de gestación).

0:
: Translucencia nucal (TN): 3.2 mm.

0:
: Riesgo de trisomía por edad materna (34 años): 1:276.

e
+ Ajuste del riesgo de trisomía tras el estudio de TN: 1:30,
<P 15:30:15
127-1288
PET
Ei: >
e $
Figura 58.1. Ecografía transabodominal del primer trimestre.
Preguntas
O ¿Cómo explicaría usted el informea la pareja?

O La pareja decidió realizarse un estudio adicional y los resultados son normales
(cariotipo normal 46 XY). ¿Qué otro diagnóstico se debe considerar?

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171
Explicación de informe
La detección del síndrome de Down puedeser difícil de explicar, y todo análisis

debe empezar asegurándose de quela pareja entiende lo que es dicho síndrome:
o Un problema “genético” cromosómico que habitualmente ocurre de forma

esporádica (“por casualidad”).
O Asociado con anormalidades físicas que pueden ser relativamente menores
(tales como baja estatura, apariencia facial anormal) o mayores(p. ej., anor-
malidad cardiaca severa).
O Siempre relacionado con problemas en el aprendizaje, aunque de grado va-
riable.
O Generalmente asociado con una esperanza de vida de hasta 40 o 50 años.
La prueba de “translucencia nucal” es un examen de detección y no proporciona

unarespuesta definitiva como por ejemplo, si el embarazo está o no afectado. El ries-
go en este caso, basado únicamente en la edad materna, es de 1 en 276, pero la alta
medición de la TN combinada con la edad de la madre sugiere queel riesgo para este
bebé en particular es de 1 en 30. La mayoría de las mujeres incluso con un resultado
de alto riesgo, en realidad tienen un feto normal (resultado falso positivo).
Estudio adicional
Losfetos con una translucencia nucal de alto riesgo pero cariotipo normaltienen
mayor probabilidad de presentar otros defectos estructurales tales como enfermedad
cardiaca congénita, onfalocele, hernia diafragmática y defectos óseos. Por tanto, a
esta pareja se le debe realizar una detallada ecografía para anomalías y ecocardiogra-
mafetal en alrededor de las 20 semanas de gestación.
Puntos clave
%* Latranslucencia nucal (TN) es un estudio de detección, no una prueba diagnóstica.
* El resultado de la TN puede aumentar el riesgo, pero la mayoría de las mujeres con una TN alta
tienen un feto normal (falso positivo). Sin embargo,las mujeres que poseen una TN de alto riesgo y
un cariotipo normal están en peligro de otros defectos estructurales, por lo que se deberealizar una
detallada ecografía de anormalidades aproximadamente a las 20 semanas.
Caso 58. Detección prenatal

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172
| Cuidadosprenatales
Historia
Una mujer asiste a su consulta prenatal de rutina a las 31 semanas de gesta-

ción. Ella cuenta con 26 años de edad y este es su cuarto embarazo. Tiene tres hijos,
los cuales nacieron por parto vaginal espontáneo de término. Su tercer hijo tiene 18
meses de edad y el nacimiento se complicó por una hemorragia posparto (HPP) que
requirió una transfusión sanguínea de cuatro unidades. El embarazo actual no ha
presentado complicaciones hasta la fecha, con resultados normales en las pruebas
sanguíneas, la ecografía de 11 a 14 semanasy el ultrasonido para anomalías.
Esta mujer se siente generalmente cansada, lo cual atribuye al cuidado de sus
tres pequeños hijos. Refiere movimientos fetales buenos (más de 10 por día).
Exploración
Presión arterial: 126/73 mm Hg.
Estudios (pruebas de sangre a las 28 semanas)

Hemoglobina 7.8 9/0 11-14 g/d€
Volumen corpuscular medio 68 f£ 74.4 - 95.6 fl
Recuento de leucocitos 11.2. x 10%€ 6-16 Xx 104€
Plaquetas 237 X 10%€ 150-400 Xx 10%/£

Grupo sanguíneo: A negativo.
No se detectaron anticuerposatípicos.
Preguntas
O ¿Cuál es el probable diagnóstico y cuáles son las implicaciones para el embarazo?

O ¿Quéestudios adicionales desearía usted ordenar?
O ¿Cómo manejaría usted a esta mujer durante el último trimestre de embarazo?

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173
La hemoglobina está significativamente baja, incluso para el embarazo, y se

asocia con un disminuido volumen corpuscular medio. Esto se debe usualmente a
anemia por deficiencia de hierro, la cual ocurre por lo general cuando la mujer empie-
za el embarazo con reservas de hierro agotadas, aunque en esa etapa ella puede no
tener hemoglobina baja ni signos o síntomas sugerentes de anemia.
Implicaciones de la anemia en el embarazo

Bebé(posibles):
* Bajo peso al nacer.
+ Anemia neonatal.
+ Deterioro cognitivo.
Madre:
a) Prenatal:
* Fatiga.
* SÍncope.
+ Mareo.
b) Periparto:
+ Mayor riesgo de compromiso hemodinámico.
c) Mayorprobabilidad de transfusión.
Enel nacimiento, la pérdida de sangre es inevitable. Esta mujer posee los facto-
res de riesgo adicionales de estar en su cuarto embarazo y contar con un antecedente
de hemorragia posparto. Como ya está muy anémica, se puede descompensar fácil-
mente si se presenta pérdida de sangre, lo que aumenta las probabilidades de choque
hipovolémico y la necesidad de transfusión sanguínea de urgencia.
Aun cuandola posible causa de estos índices es la deficiencia de hierro, el diag-

nóstico diferencial incluye una falta combinada de hierro y folato, talasemia, sangra-
do crónico o anemia por algún padecimiento de larga duración (p. ej., enfermedad
renal). Por tanto, se debe realizar una historia clínica completa para excluir enferme-
dades crónicas y descubrir algún antecedente familiar de talasemia.
La deficiencia de hierro se debe demostrar con hallazgos de bajos niveles de
hemoglobina corpuscular media (HCM) y disminución de ferritina sérica. La ferri-
tina por debajo de 12 mg/£€ confirma el diagnóstico. El folato en eritrocitos y sérico
también se debe verificar y es necesario investigar hemoglobinopatías en la paciente.
Si se sospecha de una enfermedad crónica, entonces pueden estar indicados
estudios adicionales, tales como pruebas de funcionamiento hepático y renal por
enfermedad de larga duración, o bien, endoscopia del tracto gastrointestinal en busca
de causas de sangrado crónico.
Caso 59. Cuidados prenatales

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174
Manejo adicional
Corrección de la anemia
o Se debe prescribir a la paciente 200 mg de sulfato ferroso dos veces por día y, si
lo tolera, aumentar hasta tres veces diariamente. Si no se toleran las tabletas de
hierro, entonces las opciones incluyen suspensión de hierro o inyecciones de hierro
por vía parenteral (intramuscular). Éstas son dolorosas y no aumentan la hemo-
globina sérica más que el máximo esperado conel hierro oral (1 g/dl por semana).
o En casos extremos, en donde no es posible incrementar el nivel de hemoglobina
mediante suplementación de hierro, se debe considerar la transfusión sanguínea.
o Es necesario alentar una dieta rica en hierro.
Parto
o Enel nacimiento se debe considerar a la paciente en alto riesgo de PPH y tener una
cánula venosa insertada en el trabajo de parto, con hemograma completo y grupo
sanguíneo.
El manejo activo de la tercera etapa es fundamental (sintometrina, tracción del
cordón controlada) y se debe considerar una infusión de oxitocina si el sangrado es
excesivo o se sospecha de atonía uterina.
Después del nacimiento, la mujer debe continuar con suplementos de hierro hasta
quelas reservas de éste (ferritina) se restablezcan, aun cuando la hemoglobina esté
en niveles normales.
Puntosclave
La anemia (no fisiológica) se debe investigar en el embarazo.
Si nosetrata, la anemia puede empeorar durante el embarazo y la pérdida de sangre en el parto
puede resultar catastrófica.
Las mujeres con hemorragia posparto (HPP) adelantada deben tener un manejo activo de la tercera
etapa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
175
Historia
Una mujeres referida a la clínica prenatal de obstetricia por la partera de la co-

munidad, después de que una consulta de rutina reveló que había tenido una cesárea
de urgencia. Usted es el médico residente de segundo año que está viendo a la mujer
e investiga el historial de ésta y la examina.
La paciente tiene 25 años de edad y está cursando su segundo embarazo. Su hija
nació hace tres años mediante operación cesárea de urgencia por falta de progreso en
el trabajo de parto debido a una posición occipitoposterior. Ese embarazo no había te-
nido complicaciones y la mujer entró en trabajo de parto espontáneo las 40 semanas
y cinco días. Ella presentó contracciones durante 24 horas; en este lapso se le realizó
rupturaartificial de membranas y se le administró una infusión de oxitocina durante
ocho horas; el cérvix se dilató hasta los 8 cm pero no progresó más allá a pesar de las
potentes contracciones regulares.
Después de la cesárea de urgencia la recién nacida estuvo bien, pero la madre
reingresó al hospital a los siete días a causa de un hematomay una herida infectada,
para lo cual requirió antibióticos intravenosos. Los antibióticos alteraron el sabor dela
leche materna, por lo quela recién nacida tuvo que alimentarse por medio de fórmu-
la láctea.
Ahorala paciente experimenta ansiedad de que se tenga que repetir la misma
experiencia y se está preguntando si puede requerir una cesárea electiva para evitar
el sufrimiento de otro largo trabajo de parto y un procedimiento de urgencia, con sus
complicaciones asociadas.
Ella no ha tenido otros embarazos y en general se encuentra saludable y en
forma. Actualmente tiene 16 semanas de gestación y se le realizó una ecografía para
translucencia nucal que resultó normal. Las pruebas sanguíneas registradas están
normales.
Exploración
El abdomenestá distendido, compatible con embarazo. La cicatriz transversal

inferior, producto de la cesárea, es visible y no presenta dolor. El útero se palpa a me-
dia distancia entre la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical. La frecuencia cardiaca
fetal se escucha con un dispositivo doppler portátil.
Pregunta
O ¿Quéle aconsejaría a la paciente y cómo la manejaría?
Caso 60. Cesárea previa

ERRNVPHGLFRVRUJ
176
En la actualidad, la tasa promedio de cesáreas en el Reino Unido es de aproxi-

madamente 24%. Esto significa que muchas mujeres están regresando en embarazos
subsiguientes tras haber experimentado una cesárea previa. En este caso, la mujer
tiene un embarazo que por lo demás es de bajo riesgo y el único factor por considerar
en esta fase es la planeación de la forma del nacimiento.
La paciente debe estar en condiciones de hacer una elección informada después
de la asesoría pertinente respecto de un parto vaginal posterior a una cesárea frente
a unacirugía programada.
Los puntos importantes que se deben considerar e informar a esta mujer se re-
sumena continuación:
Parto vaginal posterior a una cesárea (PVPC):
Exitoso hasta en 70% de los casos.

soso
El índice de cesáreas de urgencia es de aproximadamente 30%.

Riesgo de 1 entre 200 de ruptura uterina (dehiscencia de la cicatriz).
Se requiere vigilancia cardiotocográfica estrecha, con acceso intravenoso,
ayuno y disponibilidad de recuento sanguíneo completo y determinación de
grupo hemático.
Se espera el progreso normal y habitualmente no se recomiendala acelera-
o
ción del trabajo de parto en una mujer con unacicatriz uterina.

o La inducción del trabajo de parto puede ser apropiada en mujeres seleccio-
nadas con una cesárea previa.
Cesárea planificada:
o El nacimiento quirúrgico se asocia con mayor riesgo de hemorragia, infec-

ción, lesiones viscerales y trombosis.
o La habilidad y la movilidad para cuidar al hijo mayor y al recién nacido se
dificultan más con la cesárea que con el parto vaginal.
O La cesárea programada noevita la posibilidad de un procedimiento de urgencia.
O Después de dos cesáreas, una posterior sería la opción recomendable en todo
embarazo subsiguiente.
Se debe ofrecer a la paciente unacita posterior hacia finales del tercer trimestre
para confirmar su decisión respecto del modo de nacimiento y verificar cualquier
complicación que pudiera contraindicar el parto vaginal, tal como presentación pélvi-
ca, un bebé grande,dolor en la cicatriz o preeclampsia. Uno de los puntos más impor-
tantes en la consulta es escuchar las preocupaciones de la mujer sobre el nacimiento
previo y cuáles pudieran ser sus temores. Un enfoque empático la ayudará a sentirse
con confianza acerca de cualquier decisión que tome esta vez.
Puntos clave
Aun cuandoson bajas,la morbilidad y la mortalidad materna son mayores en la cesárea que en el
nacimiento porvía vaginal.
+ Las probabilidades de un parto vaginal exitoso tras una cesárea previa son de hasta 70%.
* Las experiencias de una mujer respecto de nacimientos anteriores son muy importantes en la ase-
soría para cualquier embarazo y nacimiento subsiguiente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
177
Estreptococo grupo B
Historia
Se pide a usted que vea a una mujer en la unidad de valoración prenatal. Ella es
gesta 4 para 1, habiendo tenido un parto vaginal normal hace tres años, un aborto del
primer trimestre y dos terminaciones del primer trimestre.
Enla actualidad, la paciente tiene 26 semanas de gestación. Hace una semana
fue atendida porque presentó sangrado vaginal. En aquel entonces se descubrió un
pequeñoectropión cervical, y como el sangrado había ocurrido después del coito se
asumió que tal vez fuera secundario al ectropión.
Sin embargo, como parte del protocolo, se le analizaron hisopos tanto vaginal
como endocervical y se requirió un conteo hemático completo y grupo sanguíneo.
Estudio
Volumen corpuscular medio 76fl 74.4 -95.6fl
Recuento de leucocitos 8X 10% 6-16 Xx 104€
Plaquetas 183 x 10%£€ 150 - 400 Xx 10%£
Grupo sanguíneo: A positivo.

No se detectaron anticuerposatípicos.
Hisopo endocervical: Clamidia negativo; gonorrea negativo.
Hisopo vaginal alto: Candida en pequeñas cantidades.
Estreptococo grupoB: Cultivo positivo.
Preguntas
O ¿Cómointerpretaría usted estos resultados?

O ¿Cómo manejaría usted el embarazo y el nacimiento con base en estos resultados?
Caso 61. Estreptococo grupo B

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178
Los resultados clave son:
O Anemialeve.
O Portadora de estreptococo grupo B.
O Candidiasis.
La anemiaes leve por el embarazo, y como el volumen corpuscular medio está

bajo, lo cual sugiere deficiencia de hierro, se debe tratar con 200 mg de sulfato ferroso
dos veces por día, con repetición de hemoglobina dentro de cuatro semanas. También
se le debe recomendar una dieta apropiada rica en hierro (por ejemplo, carne, lente-
jas, espinacas).
Los microorganismos de candida se presentan con mucha frecuencia en la vagi-
na, particularmente en el embarazo. Esto se debe tratar (con clotrimazol vaginal) sólo
si la mujer presenta síntomas (prurito o flujo grumoso).
Estreptococo grupo B (SGB)
La colonización por SGB (Streptococcus agalactie) se presenta en 25% de las mu-

jeres en algún momentodela gestación. En este caso, el hallazgo de SGB se puedere-
lacionar con la presencia de síntomas de sangrado, pero es más probable quese trate
de un descubrimiento incidental. Este es el resultado más importante, ya que existe un
riesgo de SGB parael bebé, con una incidencia de 1 en 2 000 neonatos que resul-
tan infectados con 6% de mortalidad.
Bebésenriesgo particular de infección por SGB

Bebé previamente afectado por SGB.
$ eee
SGB enla vagina o en la orina, en cualquier etapa del embarazo actual.

Parto pretérmino.
Ruptura prolongada de membranas.
Fiebre eneltrabajo de parto.
En el Reino Unido, la detección universal para SGB no ha demostrado ser efec-

tiva en la reducción de muerte neonatal.
Manejo
El tratamiento prenatal no parece reducir el riesgo neonatal (probablemente por

la recolonización); sin embargo, se toman medidas para reducir la trasmisión al bebé
en el momento del parto:
1. Siempre se debe administrar a la madre penicilina por vía intravenosa (o clin-

damicina o eritromicina en caso de alergia) en el trabajo de parto.

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179
2. El cuidado neonatal depende del escenario clínico, pero puede incluir:
O Observación del bebé hasta durante cinco días posparto para signos de sepsis.
O Consideración de cultivo del bebé (oídos, nariz, axila) en busca de pruebas
de infección.
O Antibióticos intravenosos hasta que los resultados de los cultivos confirmen
que no hay datos de infección.
Puntosclave
* El SGB constituye la causa más frecuente de infección bacteriana seria en niños del Reino Unido, con
una mortalidad de 10%.
* El tratamiento prenatal no es efectivo, pero el tratamiento en el momentodel parto reducela mor-
bilidad y la mortalidad perinatal.
Caso 61. Estreptococo grupo B

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Historia
Una mujer de 37 años de edad se presenta en la clínica prenatal a las 18 semanas

de embarazo; es gesta 2 para 1, habiendo tenido un parto vaginal espontáneo de tér-
mino hace ocho años. El embarazo actual se logró por medio defertilización in vitro,
después de cuatro intentos (ciclos). Se implantaron dos embriones. La ecografía del
primer trimestre confirmó una gestación doble y mostró un signo lambda entre los
sacos gestacionales. El ultrasonido para anomalías estará disponible en dos semanas.
Hasta el momento, la paciente se ha sentido cansada y con náusea, pero bien.
Exploración
La presión arterial de la paciente es de 120/78 mm Hg. El fondo uterino se palpa

a 2 cm porarriba de la cicatriz umbilical. Se escuchan dos corazones por separado
en el dopplerfetal portátil: Uno con una frecuencia de 143/min; otro, con 130/min.
Estudios
Hemoglobina 9.8 g/dl 11 - 14 g/dl
Volumen corpuscular medio A 744-956 fl
Recuento de leucocitos 5.3 X 10% 6-16 Xx 10%
Plaquetas 204 X 10% 100 - 400 Xx 10%£

Electroforesis de hemoglobina: Rasgosfalciformes.
Grupo sanguíneo: A positivo,
Anticuerpos contra rubeola: Inmune.
VIH 1/2: Negativo.
Hepatitis B: Negativo.
Sífilis: Negativo.
Informe de la ecografía transabdominal a las 12 semanas: Dos fetos viables presentes, que miden
82 y 80 mm.
Preguntas
O ¿Cómointerpretaría usted los resultados?

O ¿Cómo se puede hablar a los padres acerca de la cigosidad del embarazo?
O ¿Cómovigilaría usted este embarazo y cómo lo manejaría?

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181
La ecografía confirma un embarazo gemelar con un signo lambda (proyección

de tejido placentario entre las membranas divisorias). Esto es sugerente de un em-
barazo dicoriónico. La mujer está anémica, con un bajo volumen corpuscular medio
sugerente de anemia por deficiencia de hierro. El único otro estudio relevante es que
la mujer tiene características falciformes.
Cigosidad
Aun cuando el embarazo parece diamniótico dicoriónico (DADC), esto no infor-

ma acercade la cigosidad. Un embarazo monocigótico puede ser DADCsi el embrión se
ha dividido en una fase temprana. Un tercio de los embarazos monocigóticos son
DADC, dostercios diamnióticos monocoriónicos y alrededor de 1% son monoamnió-
ticos monocoriónicos. Un solo embrión implantado se puede dividir incluso en un
embarazo porfertilización in vitro (FIV). La confirmación de la cigosidad se realiza
mediante estudios genéticos o al observar que los fetos son de distinto género.
Vigilancia
Los embarazos gemelares se asocian con mayores riesgos maternos de hiper-

émesis, anemia, trabajo de parto pretérmino, hemorragia antes del parto, preeclamp-
sia, diabetes gestacional, trombosis y nacimiento por cesárea. Los fetos se encuentran
en riesgo de restricción de crecimiento intrauterino, prematurez, muerte fetal o muer-
te neonatal, anomalías congénitas y parto quirúrgico.
Vigilancia en embarazos gemelares

* Recuento regular de sangre total.
* Vigilancia estrecha de análisis de orina y presión arterial.
* Vigilancia del crecimiento fetal a partir de las 28 semanas.
Estudios para diabetes gestacional.
Manejo
Además de los cuidados prenatales sistemáticos, esta mujer requiere:
Oo Información respecto del incremento de los riesgos maternos y fetales con el

embarazo gemelar.
Valoración prenatal hospitalaria regular desde finales del segundo trimestre.
so9
Suplementos de hierro y ácido fólico.

Análisis acerca de la forma del parto (con base en el crecimiento y la presen-
tación de los gemelos alrededor de las 36 semanas).
O Nacimiento en el hospital a las 40 semanas.
O Introducción a grupos de apoyo de embarazos múltiples.
Caso 62. Embarazo gemelar

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182
La mujer tiene características falciformes y también se le deben hacer estudios
a su pareja. Si él es igualmente positivo a caracteres falciformes, entonces se debe
ofrecer estudios prenatales para los bebésa fin de establecer si son homocigotos y, por
tanto, resultarán afectados por la enfermedad de células falciformes.
Puntosclave
% La corionicidad y la amnionicidad se pueden determinar con gran exactitud mediante ecografía en
el primertrimestre, pero a menos que se observe quelos fetos tienen sexos distintos, la cigosidad
de los gemelos diamnióticos dicoriónicos sólo se podrá confirmar a través de estudios genéticos.
+ Los embarazos múltiples son dealto riesgo para la madre y los bebés, y la vigilancia estrecha es
fundamental para la detección temprana de problemas.
Auna mujer concaracterísticas de células falciformes cuya pareja es también positiva a los caracte-
res de esta clase de células, se le debe ofrecer diagnóstico prenatal mediante muestra de vellosida-
des coriónicas, amniocentesis o cordocentesis.

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183
Exposición a varicela durante el embarazo
Historia
Una mujer ha llamado por teléfono a la clínica prenatal en busca de asesoría.

Ella tiene 17 semanas de gestación y es su segundo embarazo. El día de ayer llevó a
su hijo a una fiesta de cumpleaños y ahora el anfitrión ha llamado por teléfono para
decirle que uno de los otros niños queasistieron al evento acaba de desarrollar erup-
ciones en la piel características de varicela.
Ella está preocupadaporel efecto de la varicela en su embarazo.
Preguntas
O ¿Qué preguntas adicionales, si acaso, debe usted formular a la mujer?

O ¿Qué estudios se deben hacer?
O ¿Cómo asesoraría y manejaría usted el caso, de acuerdo con los resultados de los
estudios?
Caso 63. Exposición a varicela en el embarazo

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184
La varicela (causada por el virus varicela zóster) es una enfermedad altamente

contagiosa de la infancia, por lo general leve y autolimitada, que se disemina princi-
palmente por gotitas respiratorias. Alrededor de 90% de las mujeres en fase prenatal
habrán estado previamente infectadas porla varicela y la inmunidad se puede demos-
trar por la presencia de anticuerpos IgG séricos contra el virus varicela zóster (VVZ).
Preguntas que se deben hacer
O ¿La paciente sabe si ya antes se había enfermado de varicela?

O ¿Cuál fue la naturaleza de su contacto con el niño afectado?
O ¿Cuál fue la duración de su contacto con el niño enfermo?
Al preguntarle, ella no pudo recordar si padeció o no varicela cuandoera niña.

Se trató de una fiesta en casa y ella misma estuvo ahí con su hijo durante unos
30 minutos.
Estudios que se deben realizar
En muchos casos, de las pruebas hemáticas del registro prenatal se habrá con-
servado una muestra de sangre, la cual se puede probar para inmunoglobulina (IgG)
VVZ. De lo contrario, se debe pedir a la mujer la realización de una toma de sangre
urgentemente para IgG VVZ (tomada idealmente en el consultorio del médico general,
de modo que no acudaa la clínica prenatal e infecte potencialmente a otras mujeres
embarazadas no inmunes).
Asesoría y manejo
Si la IgG sérica de la varicela resulta positiva, entonces se confirmará la inmuni-

dad y se podrá asegurar a la mujer que ni ella ni el feto están en riesgo de infección.
Riesgos maternos
Si la IgG resulta negativa, entonces la paciente no es inmune, y más de 15 minu-

tos en la misma habitación que el individuo infectado son suficientes para colocarla
en riesgo de infección. Se le debe administrar inmunoglobulina VZIgG de varicela tan
pronto comoseaposible (efectiva si se administra hasta 10 días después del contacto).
Luego se le deberá decir que ella está todavía potencialmente infectada y que evite a
cualquier otra mujer embarazada durante el periodo infeccioso de 8 a 28 días poste-
riores a la exposición.

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185
El riesgo de varicela a la madre es mayor que la forma leve de la enfermedad
en la infancia. Las complicaciones potenciales incluyen neumonía, encefalitis y he-
patitis. La muerte materna se registra en 1% de las mujeres embarazadas afectadas
(cinco veces más alta que en las mujeres no embarazadas). Si ella está infectada,
entonces se espera que el exantema aparezca en un lapso de una a tres semanas.
Se debe recomendar a la paciente que busque atención médica al inicio del
desarrollo de la erupción y hay que prescribirle aciclovir por vía oral al principio de
los síntomas. Se le debe remitir al hospital para cuidado de apoyo y administrar aci-
clovir intravenoso si se presentan síntomas respiratorios, problemas neurológicos o
exantema hemorrágico.
Riesgosfetales
El riesgo de aborto no aumenta en mujeres que desarrollan varicela en el primer

trimestre. Sin embargo, el síndrome de varicela fetal (cicatrización cutánea, hipopla-
sia de extremidades y anormalidades neurológicas) se puede presentar en 1% de los
fetos de mujeres infectadas hasta las 28 semanas, como resultado de la reactivación
del herpes zóster después de la infección inicial. El ultrasonido especializado de me-
dicina fetal cinco semanas después de la infección inicial puede detectar las anorma-
lidades anatómicas. Si la infección ocurre antes de las 12 semanas de embarazo, la
probabilidad del síndrome de varicela es mucho más baja.
La infección materna en la fase de término lleva el riesgo de varicela en el recién
nacido, que es una severa infección que llega hasta 30% de mortalidad si no setrata.
El riesgo es de hasta 30% en infantes de madres infectadas una a cuatro semanas an-
tes del nacimiento, con mayor riesgo conferido si la infección se presenta dentro de los
siete días del nacimiento. Por tanto, si es posible, el nacimiento se debe retardar hasta
después de la recuperación de la infección materna para permitir la cesión trans-
placentaria de anticuerpos maternos al feto. Se debe administrar VZIgG al neonato
susceptible.
Puntosclave
* La varicela en el embarazo es potencialmente mucho más severa que en adultas no gestantes, con
un informe de muerte materna de hasta 1% de las mujeres afectadas.
+ El VVZ se disemina por gotitas respiratorias de individuos infectados y se considera que la estancia
del contacto en la misma habitación durante más de 15 minutos coloca en alto riesgo a una mujer
no inmune.
+ Se debe administrar VZIgG tan pronto como sea posible tras la exposición.
+ Losriesgosfetales de la infección materna por varicela son el síndrome de varicela fetal (si la madre se
infecta antes de las 28 semanas) o la varicela del recién nacido (si la madre se infecta de una a cuatro
semanas antes del nacimiento).
Caso 63. Exposición a varicela durante el embarazo

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186
Sangrado duranteel embarazo
Historia
Se pide a usted que revise a una mujer nulípara que se ha presentado con sangra-
do vaginal a las 39 semanasy cinco días de gestación. El registro de su presión arterial
es de 123/72 mm Hg; su última visita a la partera fue hace 10 días y su presión ar-
terial era entonces de 130/76 mm Hg.
Esta noche ella notó un pequeño “borbotón” de sangre y descubrió una man-
cha de color rojo brillante en su ropa interior. Ella niega dolor abdominal real, pero
informa cierto malestar intermitente en la región inferior del abdomen. El bebé se ha
estado moviendo con normalidad duranteel día.
Exploración
Su cuerpo se percibe con calor y bien perfundido; su presión arterial es de
158/87 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 84/min. La altura del fondo uterino sobre
la sínfisis del pubis es de 36 cm el feto está en posición cefálica, con 3/5 partes de la
cabeza palpables abdominalmente. Se detecta dolor uterino moderado. El útero está
blando, pero durante la palpación se perciben dos contracciones uterinas moderadas.
En la exploración por medio de espéculo, el orificio cervical se ve cerrado y hay una
cantidad moderada de sangre en la vagina.
Estudios pe |
Análisis de orina: Proteínas +; sangre ++; leucocitos negativo; nitritos negativo.
La cardiotocografía (CTG) se muestra en la figura 64.1.
02:40 02:50
200 200
180 180
160 160
120
100
80
60
Figura 64.1. Cardiotocografía.
Preguntas
O ;Cuál es el diagnóstico?

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187
El diagnóstico es de desprendimiento de placenta, con base en el sangrado y el

malestar y la irritabilidad uterina. La CTG es tranquilizante en el momento, con una
línea basal de 130/min, variabilidad normal, algunas aceleraciones y sin desacelera-
ciones. La actividad uterina regular se demuestra en la tocografía.
Causas frecuentes de hemorragia antes del parto (APH) de término

Sangre materna:
* Presencia de manchas de sangre.
: Placenta previa sangrante.
:* Desprendimiento de placenta.
Ectropión cervical.
soe
Infección (p.ej. Candida).
Sangrefetal:
* Vasa previa.
Una mancha de sangre que anuncia el parto se puede descartar, ya que la sangre
es fresca más que de aspecto mucoso y oscuro. La placenta previa se hubiera descu-
bierto en la ecografía para detección de anomalías, y una placenta previa sangrante
es comúnmente indolora. La paciente no tiene características que sugieran infección
y los vasa previa sangrantes se presentan normalmente con la ruptura de las mem-
branas. El diagnóstico de desprendimiento de placenta se apoya en el antecedente de
sangrado frescoe irritabilidad uterina, asociados con hipertensión arterial y proteinu-
ria (la preeclampsia es una causa de desprendimiento placentario).
El desprendimiento de placenta puede ser grave, con hemorragia catastrófica O,
como en este caso, ser menos dramático. Sin embargo, se debe tener precaución por
dos razones: Primera, un pequeño sangrado puede ser el preludio de un enorme
sangrado; segunda, aun cuando se ha manifestado cierto sangrado, puede haber
un sangrado oculto mássignificativo. Las mujeres embarazadas pudieran no mostrar
signo alguno de choque hipovolémico hasta que no se ha perdido una gran cantidad
de sangre.
Manejo
Las mujeres con HPreP se deben internar siempre para observación. El manejo
inicial para esta mujer incluye acceso intravenoso, grupo sanguíneo, recuento hemá-
tico completo y perfil de coagulación. Se debe enviar urea, electrolitos y urato, en
busca de anormalidades asociadas con preeclampsia. La colección de orina durante
más de 24 horas para proteinuria no está indicada en este caso, pues la inducción del
trabajo de parto ya se encuentra establecida por razones clínicas. La medición de la
presión arterial se debe repetir en intervalos regulares e iniciar antihipertensivos si
están indicados.
Caso 64. Sangrado durante el embarazo

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188
La inducción del trabajo de parto puede aumentar la probabilidad de inter-
vención quirúrgica, pero el riesgo del manejo expectante es que puede ocurriruna repen-
tina y catastrófica hemorragia posterior. Como la mujertiene más de 37 semanas, hay
poco riesgo para el feto de prematurez por la inducción.
Puntosclave
+ El desprendimiento de placenta es un diagnóstico clínico basado enlos síntomasy la exploración.
* La pérdida de sangre causada por el desprendimiento de la placenta puede estar oculta o patente.
+ Una mujer podría no mostrar signos de hipovolemia hasta que ha perdido una gran proporción de
su volumen sanguíneo.

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189
Presentación pélvica
Historia
Se pide a usted que atienda a una mujer enla clínica prenatal. Ella tiene 37 años
de edad y está embarazada de su tercer hijo; sus dos hijos previos nacieron por parto
vaginal tras inducción del trabajo de parto por pasarse de la fecha.
La ecografía del primer trimestre confirmó sus fechas menstruales y ella tiene
ahora 37 semanas de embarazo. En su última consulta a las 36 semanas de gestación,
la partera sospechó que el bebé estaba en presentación pélvica. Se ha establecido una
cita para valoración ecográfica y analizar la situación.
Exploración
La presiónarterial de la paciente es de 140/85 mm Hg y la exploración abdominal

sugiere una presentación pélvica sin compromiso del sacro.
Estudios
Informe de la ecografía:
Indicación para el estudio: Sospecha de presentación pélvica.
Edad gestacional: 37 semanasy 3 días.
Presentación pélvica franca (caderas flexionadas,rodillas estiradas).
Pesofetal estimado:3.2 kg.
Placenta: Anterioralta.
Volumen dellíquido: Normal (índice de líquido amniótico: 18 cm).
Preguntas
O ¿Cuáles son las opciones disponibles para la paciente?

O ¿Qué manejo recomendaría usted en este caso?
Caso 65. Presentación pélvica

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190
A las 30 semanas de embarazola incidencia de presentación pélvica es de apro-

ximadamente 14%, pero en la fase de término es de sólo 2 a 4%.
Causasy relaciones para la presentación pélvica

Gran multiparidad (útero laxo).
eo... ....
Anormalidad uterina (bicorne, tabicado, miomas).

Placenta previa.
Polihidramnios.
Oligohidramnios.
Embarazo múltiple.
Anormalidad fetal congénita.
Prematurez.
Las tres opciones disponibles son:
1. Versión cefálica externa.

2. Operación cesáreaelectiva.
3. Parto pélvico por vía vaginal.
Estas tres posibilidades se deben analizar con la paciente y su pareja, con im-
portantes puntos de orientación.
Parto pélvico por vía vaginal:
O Se encuentra que es menos seguro para fetos de término únicos que la ope-
ración cesárea planificada.
O Implica una alta probabilidad de requerir una cesárea de urgencia.
O Necesita la participación de un obstetra experimentado, con vigilancia car-
diaca fetal continua e idealmente anestesia epidural.
O Se debe permitir sólo si el trabajo de parto progresa de forma espontánea. La
aceleración del trabajo de parto pélvico generalmente no se recomienda.
O Contraindicado con placenta previa, bebé grande, presentación podálica o
problema materno, tal como preeclampsia.
Versión cefálica externa:
O Implica la manipulación externa delfeto, con la esperanza de que éste gire a

la presentación cefálica, mediante la presión sobre el abdomen materno.
e Con frecuencia se realiza tras administrar un relajante uterino, tal como ter-
butalina.
O Implica una muy pequeña probabilidad de frecuencia cardiaca fetal anormal
durante o después del procedimiento, lo que podría requerir una cesárea de
urgencia.

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191
O Tiene en general una tasa de éxito de aproximadamente 50%.

O Algunos fetos regresan a la posición pélvica aun después de una exitosa ver-
sión cefálica externa.
O Está contraindicada con operación cesárea previa, otra cirugía uterina, pree-
clampsia,retraso en el crecimiento intrauterino y oligohidramnios.
O Puede ser dolorosa.
Operación cesárea electiva:
O Es más segura que el parto pélvico por vía vaginal.

O Es adecuada cuandoexisten contraindicacionespara la versión cefálica externa.
O Se puede planear con anticipación, lo cual las mujeres pueden hallar más
conveniente.
O No significa necesariamente que una mujer deba requerir operación cesárea
para cualquier otro embarazo futuro.
Eneste caso se debe recomendara la paciente versión cefálica externa tan pron-
to como sea posible, con opciones para una cesárea electiva o posible intento de parto
pélvico si aquélla no resulta exitosa.
La revisión pediátrica posnatal se debe enfocar en las caderas del bebé, con la
programación de una ecografía dentro de las siguientes seis semanas para descartar
luxación congénita de la cadera (10-15 veces más frecuente en casos de presentación
pélvica).
Puntosclave
* La presentación pélvica se asocia con mayor morbilidad y mortalidad perinatal.
« Si la mujer tiene una presentación pélvica franca a las 37 semanas de gestación se le debe ofrecer
regularmente versión cefálica externa, y si no resulta exitosa, una cesárea electiva o tal vez un parto
pélvico porvía vaginal.
Caso65. Presentación pélvica

ERRNVPHGLFRVRUJ
Detección prenatal
Historia
Una mujer rusa embarazada de 36 años de edad viajó al Reino Unido hace seis
semanas con su esposo inglés. Como resultado, ella se entrevistó tardíamente con
la partera, a las 31 semanas de gestación. Este es su primer embarazo en curso, ha-
biendo tenido dos terminaciones quirúrgicas no complicadas hace aproximadamente
10 años. Ella refiere antecedentes de herpes genital diagnosticado por su médico ge-
neral hace algunas semanas. En términos generales, no existe historial médico previo
ni tampoco antecedentes familiares de importancia.
Antes de viajar al Reino Unido, la paciente tuvo una ecografía del primer tri-
mestre, aparentemente normal, realizada en Rusia. A las 30 semanas de gestación, en
este hospital se le realizó un ultrasonido para detectar anomalías, sin hallarse datos
patológicos.
Exploración
La presión arterial de la mujer se encuentra normaly la altura del fondo uterino

sobrela sínfisis púbica coincide con la fecha menstrual.
Estudios
Hemoglobina 11.7 g/al 11-14 g/dl
Volumen corpuscular medio 87fl 744-95.6fl
Recuento de leucocitos 10.4 X 10%£ 6-16 Xx 10%
Plaquetas 389 Xx 10%£€ 150-400 X 10%£
Grupo sanguíneo:AB positivo.

Antígeno de la hepatitis B: Negativo.
Anticuerpos contra la rubeola: Inmune.
VIH 1/2: Negativo.
Inmunoanálisis para la enzima del T. pallidum (IAE): Positivo.
Preguntas
O ¿Qué estudios adicionales se pueden efectuar a esta paciente y cómo se puede tratar?

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193
Se recomiendarealizar detección desífilis a todas las mujeres embarazadas, y el

estudio de IAEpara T. pallidum es específico para infección porsífilis. La prevalencia
de la infección es de hasta 0.3/1 000 mujeres embarazadas en el Reino Unido. Las
pruebas de IAE, que detectan inmunoglobulina g (IgG) o IgG e IgM,el estudio de he-
maglutinación de T. pallidum y la prueba de absorción de anticuerpos de treponema
fluorescentes (FTA-abs) se usan por lo general para detección en el embarazo, pues
tienen una sensibilidad de 98% y una especificidad de más de 99%.
En los casos de una prueba de detección positiva, se debe enviar una segunda
prueba confirmatoria específica para treponema con objeto de verificar el diagnósti-
co. Es necesario tener precaución, ya que las pruebas específicas para treponema no
tienen la capacidad de diferenciar a la sífilis de otras enfermedades por treponemas
(frambesia, pinta y bejel).
El diagnóstico en esta mujer es de infección porsífilis. Debe ser referida a una
clínica de medicina genitourinaria para valoración y tratamiento urgentes. Ella pudo
haber tenido una úlcera genital (tal vez diagnosticada erróneamente como herpes
simple por su médico) o características de sífilis secundaria, pero muchas muje-
res diagnosticadas tienen un curso asintomático (sífilis latente).
Manejo
El tratamiento es con penicilina por vía intramuscular diariamente durante 10 días
(doxiciclina o eritromicina, en caso de alergia a penicilina). Se debe llevar a cabo
seguimiento por medio de una prueba cuantitativa, tal como VDRL (venereal disease
research laboratory), para confirmarla eficacia del tratamientoy vigilar reinfecciones.
La pareja de la mujer debe ser enviada a una clínica de medicina genitourinaria
para realización de estudios (45-60% de las parejas resultan infectadas).
Los pediatras deben estar informados en el parto con objeto de valorar los
signos de sífilis congénita temprana (que usualmente se desarrollan en las primeras
semanas de vida) y organizar las prueba serológicas.
Sin tratamiento, de 70 a 100% de los bebés de madres con infección porsífilis
desarrollan sífilis congénita, con una tasa de 30% de mortinatos.
Características de la sífilis congénita

Sífilis congénita temprana portransferencia transplacentaria de los microorganismos(antes de los dos años):
* Lesiones de condiloma lata.
* Gangueo.
* Linfadenopatía.
* Hepatoesplenomegalia.
+ Afectación ocular, renal y hematológica.
Sífilis congénita tardía por daño estructural temprano (después de los dos años):
+ Queratitis intersticial. + Nariz en silla de montar.
* Incisivos de Hutchinson. * Frente abombada.
+ Articulaciones de Clutton. * Sordera.
Puntosclave
+ ELIAE para T. pallidum es un estudio de inmunoanálisis enzimático para sífilis.
+ Si no setrata, la mujer embarazada con sífilis tendrá 30% de probabilidades de un mortinato y de
70 a 100 % de probabilidades de que el bebése infecte desífilis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
194
Requerimiento decesárea electiva
Historia
Una mujer de 39 años de edad tiene una cita con usted en la clínica prenatal
para analizar la forma de nacimiento de su bebé. Ella solicita una operación cesárea.
Este es su primer embarazo en curso, habiendo tenido dos abortos del primer
trimestre en los últimos tres años. Después, ella y su pareja trataron de concebir este
embarazo durante 12 meses. El embarazo, sin embargo, no ha tenido complicaciones,
la ecografía de anomalías y el desarrollo del primer trimestre son normales y no hay
preocupaciones médicas. Ella tiene ahora 34 semanasde gestación.
Cuando se le pregunta por qué desea la cesárea, dice que no quiere correr nin-
gún riesgo con este bebé, pues ha pasadolos dos abortos tras los cuales resultó difícil
de embarazarse en esta ocasión. Su hermana requirió una cesárea de urgencia hace
unos meses y no presentó complicaciones.
La presión arterial se halla normal, no hay proteinuria y la altura del fondo ute-
rino sobrela sínfisis del pubis es apropiada para la edad gestacional.
Preguntas
O ¿Cómo procedería usted en esta consulta?

O ¿Cuáles ventajas y desventajas expondría usted a esta mujer respecto de su solici-
tud para una cesárea electiva por requerimiento materno?
O ¿Es apropiado estar de acuerdo con el requerimiento de la mujer de operación ce-
sárea sin fundamentos médicos?

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195
Aquí es importante comprender cuáles son los factores que han llevado a esta
mujer a solicitar una cesárea; por ejemplo, puede tener miedoal trabajo de parto (to-
cofobia), albergar sentimientos de no querer perder el control o sentir temoral dolor.
Todasestas situaciones se deben explorar, pues la solución correcta si hay, por ejem-
plo, miedo al trabajo de parto, puede ser la búsqueda de algún problema subyacente
en lugar de pasarlo por alto a fin de realizar una cesárea. Por tanto, es importante
averiguar lo que ella sabe acerca de la cesárea en términos de la naturaleza de la
operación, el tiempo de recuperación, las posibles complicaciones y el efecto en las
modalidades futuras de nacimiento o alguna cirugía posterior que pudiera requerir.
La mujer necesita información y apoyo basados en pruebas. Esta información debe
incluir indicaciones para una cesárea, lo que el procedimiento implica, los riesgos
y los beneficios asociados, además de las implicaciones para futuros embarazos y
nacimientos posteriores a una cesárea. Al asesorarla es importante tomar en cuenta
sus circunstancias, preocupaciones y prioridades individuales.
Potenciales ventajas del nacimiento por cesárea
O Predicción de la fecha del nacimiento (a menos que se presenteel trabajo de parto

antes de la fecha planeada parala cesárea).
O Evitar la necesidad de una cesárea de urgencia, lo cual tiene tasas más altas de
complicaciones.
O Eludir la posibilidad de trauma del nacimiento al bebé, aun cuando los estudios no
muestran unadiferencia en la incidencia de encefalopatía isquémica hipóxica o de
hemorragia intracraneal.
O Reducción de la probabilidad de debilidad del piso pélvico (aunque esto ocurre en
parte debido al embarazo mismoy, por tanto, la incontinencia y el prolapso no se
evitan por completo con la cesárea).
O Menor índice de hemorragia posparto inmediata.
O Disminución en la tasa de lesiones a la vagina y el periné.
Potenciales desventajas del nacimiento por cesárea
Mayor índice de internamiento del bebé a una unidad de cuidados neonatales.

Sosos
Más dolor tras la cirugía abdominal.

Posibilidad de traumaintraperitonealal intestino o la vejiga en la cirugía.
Mayorriesgo de infección de la herida.
Posibilidad de trombosis (aunque ésta se minimiza mediante el uso de profilaxia
con heparina).
Estancia hospitalaria más prolongada.
sos
Mayorposibilidad de requerir operación cesárea en un embarazo subsiguiente.

Muy pequeño aumento de riesgo de histerectomía por hemorragia posparto o de
para cardiaco.
Caso 67. Requerimiento de cesárea electiva

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196
¿Coinciden los fundamentos médicos con

el requerimiento de cesárea en este caso?
Las guías nacionales recientes sugieren que las mujeres con posibles preocupa-
ciones de salud mental o ansiedad significativa acerca del nacimiento natural deben
ser remitidas a un profesional de salud mental apropiado para asesoría psicológica.
Si aun así solicitan la cesárea a pesar de este ofrecimiento de apoyo y tras el consen-
timiento informado, entonces la guía sugiere que el nacimiento por cesárea electiva
se debe aceptar.
Puntosclave
La National Guidance de Reino Unido sugiere que las mujeres quesolicitan cesárea electiva pueden
acordar este requerimientotras la apropiada asesoría psicológica.
* Se deben explicar las consecuencias tanto inmediatas como delargo plazo de una cesárea, al con-
siderarla no indicada médicamente.

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197
Dolor de pecho despuésdel parto
Historia
Una mujer de 32 años de edad originaria de Sri Lanka se presenta por sentir
dolor en el pecho, tirantez de cuello y acortamiento de la respiración tres semanas
después de haber dado a luz. Los síntomas han venido aumentando gradualmente
en los últimos dos días y ahora son muy intensos; siente como si no pudiera respirar
y piensa que va a morir; el dolor es pesado, punzante y continuo, aunque empeora
cuando se acuesta y trata de dormir. El dolor no es pleurítico y dice que se irradia
hacia el cuello.
La paciente no tiene tos ni hay hemoptisis. Cuando se le pide que describa la
tirantez del cuello, indica que lo siente alrededor de todo el cuello, pero especialmen-
te en la región anterior, y se relaciona con dificultad para respirar. No hay fotofobia.
La dificultad respiratoria ocurre sobre todo cuando la mujer trata de dormir o al estar
dormida: La ha despertado varias veces durante la noche. Ahoraa ella le da terrorirse
a dormir y se abstiene activamente a sí misma de hacerlo, pues está segura de que
morirási lo hace.
Antes de este episodio, la mujer se había sentido bien y en forma, sin haber
registrado antecedentes médicos previos. El embarazo cursó sin acontecimientos no-
tables y entró en trabajo de parto espontáneo a las 40 semanas. La dilatación cervical
fue lenta y, por tanto, las contracciones fueron aumentando con syntocinon. Una vez
con el cuello uterino completamente dilatado, ella hizo esfuerzos durante 90 minutos
y después, mediante una ventosa, dio a luz a una niña sana. Hubocierta dificultad
en establecer la alimentación al pecho materno y el vínculo con la recién nacida. Fi-
nalmente fue enviada a su domicilio, a los cuatro días posteriores al parto. Desde que
se fue a su casa, la paciente suspendió el amamantamiento, pero se le está haciendo
difícil dormir aun cuando su hija esté durmiendo.
La mujer ha vivido en el Reino Unido durante 18 meses, pero su esposo ha es-
tado aquí durante seis años. En la actualidad, su madre está también con ellos para
ayudar con la recién nacida. Tanto la paciente como su madre hablan muy poco inglés
y el esposo es quien interpreta.
Exploración
La mujer luce delgada y quieta, con poco contacto visual. Al hablar acerca de su
hija su afecto luce aplanadoy no mira haciala niña ni la toca durante la consulta. La mu-
jer está afebril, con presión arterial de 108/62 mm Hg y frecuencia cardiaca de 90/min.
Nosedetectan signos de anemia, cianosis o edemay la exploración torácica y cardiaca
están normales. El útero se palpa sólo en el área inferior del abdomen.
Caso 68. Dolor de pecho después del parto

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198
Estudios
Volumen corpuscular 78 fl 744-956 fl
medio
Recuento de leucocitos 5.3 X 10%£ 6-16 x 10%£
Plaquetas 237 x 1098 150-400 Xx 10%0
Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal, sin anormalidades.
Rayos X de tórax: Campos pulmonares y corazón normales.
Saturación de oxígeno: 100% en aire.
Gasarterial:
po, 16 kPa 12 - 14 kPa
pco, 3.8 kPa 5-6 kPa
Preguntas

O ¿Qué máspreguntas desearía usted formular y cuáles son los principios del manejo?

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199
Inicialmente, los síntomas parecen tener un posible origen cardiaco o respira-

torio; sin embargo, la historia no coincide con ninguna enfermedad específica y la
exploración y los estudios están todos normales. El terror absoluto a dormir es una
pieza importante de la información, ya que es el impacto al que hacereferencia.
Esta mujer está sufriendo de psicosis posnatal, trastorno que se presenta en
1 de cada 500 mujeres e inicia en las primeras seis semanas posteriores al parto. Los
síntomas más frecuentes son delirios (por ejemplo, la idea de que va a morir) y alu-
cinaciones.
Este trastorno se debe distinguir de las otras dos principales alteraciones psico-
lógicas/psiquiátricas posteriores al parto.
Melancolía posparto:
O Llanto.
O Fatiga.
O Ansiedad respecto de su propia salud o del bebé.
O Incapacidad de enfrentarla situación.
Esto es muy común (es probable que afecte hasta 50% de las madres), usual-
mente después del tercer día del nacimiento, y se resuelve de forma espontánea en
pocosdías.
Depresión posparto:
Estado de ánimo decaído.

SOSo0osoa
Llanto.
Ansiedad respecto de la salud del bebé.
Sentimientos de culpa hacia el recién nacido.
Ataques de pánico.
Cansancio excesivo.
Poco apetito.
Este trastorno ocurre en 10% de las mujeres en cualquier momento y hasta los
seis meses después del nacimiento. Se debe tratar seriamente con valoración de riesgo
de suicidio y fármacos antidepresivos, así como con apoyo social y práctico.
Interrogatorio adicional
Se debe contar con un intérprete profesional más que el esposo, quien está im-
plicado en este caso y le puederesultar difícil traducir o manejar aspectos sensibles.
Se debe preguntar a esta mujer respecto de cualquier antecedente previo per-
sonal o familiar de enfermedad mental o tratamiento psiquiátrico. Luego se le deben
exponer más preguntas de sondeo: ¿Cómose siente de estado de ánimoy apetito? ¿Se
siente deprimida? ¿Tiene miedo de dañarse a sí misma?
Caso 68. Dolor de pecho después del parto

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200
Su relación y sus actitudes con el bebé son importantes: ¿Cómo se siente en
cuanto a su bebé? ¿Encuentra tranquilo al bebé? ¿Siente que el bebé está saludable?
¿Tiene algún pensamiento negativo hacia el bebé, tal como si es malo o perverso?
¿Siente que podría dañar al bebé?
El suicidio es ahora la causa más frecuente de muerte materna indirecta y las
inmigrantes que no son de habla inglesa se hallan particularmente en riesgo, así como
aquellas de más de 30 años de edad con historial psicótico previo, poco apoyo social
o parto traumático. Esta mujer tiene tres de tales factores de riesgo.
El diagnóstico se debe considerar siempre cuando los síntomas no parezcan
estar respaldados por la exploración o los estudios. Algunas veces los síntomas de
delirio o alucinaciones no se investigan porque el doctor no logra consolidar una
historia clínica completa.
Manejo
La evolución de la enfermedad puede ser aguda y esta mujer requiere canali-

zación inmediata a una unidad psiquiátrica de atención a la madre y el bebé para
valoración y tratamiento. Con base en sus sentimientos de causar daño a sí misma o
a otras personas, esto puede requerir estar bajo la Ley de salud mental (Mental Heal-
th Act). Podrían requerirse antidepresivos, antipsicóticos y tal vez sedación. El bebé
puedeestar en riesgo de negligencia o lesiones secundarias a la psicosis, así que son
esenciales el apoyo y la supervisión estrecha. Se espera la recuperación en un lapso
de dos meses, pero es comúnla repetición de los episodios, relacionados o no con el
embarazo.
Puntosclave
* La psicosis posparto se diagnostica generalmente en la comunidad despuésdel alta hospitalaria
posterior al nacimiento.
+ Las mujeres con psicosis posparto se deben remitira una unidad psiquiátrica de atención a la madre
y al hijo, bajo la Ley de salud mental.

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201
Ultrasonido prenatal
Historia
Una mujer de 31 años de edad asiste a una consulta prenatal de rutina a las
28 semanas de gestación. Ella es para 2. Anteriormente tuvo dos partos vaginales de
término, con la misma pareja. Sus hijos tienen cuatro y dos años de edad y al nacer
pesaron 3.7 y 3.6 kg, respectivamente. No refiere preocupaciones prenatales, no hay
dolor abdominal ni sangrado vaginal e informa buenos movimientos fetales.
Los primeros estudios hemáticos prenatales registrados fueron normales, al igual
que la prueba nucal del primertrimestre y la ecografía de detección de anomalías de
las 20 semanas.
La paciente no es fumadora y se ha abstenido de consumir bebidas alcohólicas
durante el embarazo.
Exploración
La mujer luce bien y no presenta signos de edema. Su índice de masa corporal
(IMC) es de 24 kg/m? y su presión arterial de 115/74 mm Hg.
La altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis es de 24 cm. Se percibe
que el feto se halla en presentación cefálica. La auscultación por medio del doppler
manual confirma que la frecuencia cardiaca fetal es de 150/min.
Estudios
Ultrasonido: El diámetro biparietal y la longitud del fémur se encuentran en el décimo percentil. La cir-
cunferencia abdominal y el peso estimado delfeto están por debajo del quinto percentil. El volumendel
líquido amniótico es normal. El índice de resistencia arterial umbilical se halla dentro del rango normal.
Preguntas
O ¿Cuáles son las posibles causas de la pequeñatalla fetal y qué estudios adicionales
propondría usted?
O ¿Cómo manejaría usted este embarazo a partir de ahora?
Caso 69. Ultrasonido prenatal

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202
Larestricción del crecimientointrauterino se define comola predicción del peso

al nacer menor que el décimo percentil para la edad gestacional. La causa más fre-
cuente es insuficiencia uteroplacentaria, que es comúnmente parte del proceso de la
preeclampsia; sin embargo, existen múltiples causas posibles.
Causas de feto pequeño para la edad gestacional

Materna Fetal
Hipertensión crónica. Infección congénita.
Preeclampsia. Anomalía cromosómica.
Diabetes. Feto constitucionalmente pequeño.
Enfermedad renal crónica.
Tabaquismo.
Alcoholismo excesivo.
Desnutrición.
Enfermedad pulmonar hipóxica.
En este caso no hay datos de hipertensión ni preeclampsia, y como ésta es la

misma pareja y sólo han transcurrido dos años desde su último parto sería inusual que
la mujer desarrollara preeclampsia en este embarazo. Ella no tiene antecedentes perso-
nales ni familiares de diabetes mellitus ni de enfermedadesrespiratorias o renales; por
tanto, es probable queel feto esté pequeño debido a factores fetales más que maternos.
El bebé puede estar constitucionalmente pequeño, pero considerando que los
dos hijos previos tuvieron un peso normal al nacer, esto es menos probable. Se debe
realizar un estudio de TORCH en busca de infección viral materna, que puede estar
asociada con la restricción del crecimiento fetal. El estudio incluye toxoplasmosis,
rubeola (si el registro no indica inmunidad), citomegalovirus y herpes simple. Otras
infecciones podrían estar asociadas, entre las que se incluyen virus de Epstein-Barr,
sífilis, hepatitis, parvovirus y virus de la inmunodeficiencia humana.
Manejo del embarazo

El manejo dependede los resultados de los estudios. Si el análisis cromosómico
es anormal, entonces la paciente deberá analizar sus opciones para continuar el em-
barazo, ya quelas trisomías 18 y 13 son incompatibles con la supervivencia posnatal.
Si el estudio de infecciones revela un proceso infeccioso reciente, entonces el manejo
implica una estrecha vigilancia médica fetal para determinarel tiempo apropiadodel
nacimiento y el tratamiento neonatal.
Si no se descubre una causa dela restricción del crecimiento intrauterino, enton-
ces se deberánrealizar ecografías en serie. El volumen reducido del líquido amniótico
seguido por aumento en la resistencia en las arterias umbilicales se asocia con un
resultado perinatal adverso en un feto con crecimiento restringido y se puedeutilizar
para determinar el momento y la modalidad del nacimiento.

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203
Cuando el nacimiento está indicado en la fase de pretérmino, antes de las 36
semanas de gestación, se deben administrar inyecciones de corticoides a la madre
para disminuir la incidencia de síndrome de insuficiencia respiratoria en el neonato.
Puntos clave
* Larestricción del crecimiento intrauterino (Intrauterine Growth Restriction; lUGR, en inglés) se pro-
duce con más frecuencia por insuficiencia uteroplacentaria.
+ Se deben realizar ecografías en serie para vigilar el crecimiento si se sospecha de lUGR.
+ Pueden estar indicadas pruebas para detección de infecciones o anomalías cromosómicas en em-
barazos con lUGR, cuando no es aparente otra causa Obvia.
Caso 69. Ultrasonido prenatal

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204
IH durante el embarazo
Historia
Una mujer nigeriana de 36 años de edad que havivido en el Reino Unido durante
ochoañosse presenta en la clínica prenatal. Ella tuvo una hija mediante un parto vagi-
nal espontáneo de término hace 12 años y unainterrupción del embarazo hace nueve
años. Ahora, ella y su pareja han estado tratando de concebir durante cuatro años.
El último periodo menstrual de la paciente fue hace 11 semanas. No hay ante-
cedentes ginecológicos significativos y su última prueba de frotis resultó normal hace
dos años.
La mujer vio a la partera para una consulta de registro prenatal de rutina hace
una semanay no se informó ningún antecedente médico pasado relevante. Se acepta-
ron todas las pruebas sanguíneas habituales registradas.
Estudios
Volumen corpuscular medio 771 74.4 -95.6fl
Fórmula blanca 4.1 1098 6-16 x 10%

Plaquetas 129 x 10%£ 150-400 X 10%/£
Grupo sanguíneo:AB positivo.
Antígeno de superficie de hepatitis B: Negativo.
Sífilis: Negativo.
VIH 1/2: Positivo.
Rubeola: Inmune.
CD4:175/mm,
Cargaviral: 10 000 copias/ml.
Preguntas
O ¿Cuáles el diagnóstico?
O ¿Cuáles la siguiente fase en el manejo?
O ¿Cuáles son los puntos importantes en el manejo del embarazo en vista del diag-
nóstico?

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205
El diagnóstico es infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En el Reino Unido a todas las mujeres se les recomienda la detección del VIH enel
embarazo, y la última incidencia registrada fue de aproximadamente 0.4% en Londres
y de menos de 0.1% enel resto de Reino Unido.
El virus de la inmunodeficiencia humana es particularmente prevalente en mu-
jeres de África (2.5%, comparado con <0.5 % en mujeres nacidas en el Reino Unido).
La abrumadora mayoría de casos de VIH pediátrico en el Reino Unido resulta de la
trasmisión de madre a hijo. La baja cuenta de CD4 sugiere que esta mujer requiere
iniciar tratamiento, pero en los antecedentes no hay enfermedaddefinida de sida.
Manejo inmediato
Es necesario informar el diagnóstico a la paciente y realizar una segunda prueba
de diagnóstico distinta para confirmarlo. La mayoría de las mujeres eligen continuar
con sus embarazos, pero esta paciente todavía puede querer considerar la opción
de suspenderlo, ya que tiene sólo 11 semanas de gestación. Se le debe transferir
con urgencia al especialista en medicina genitourinaria para exploración y estudios
adicionales, en busca de cualquier clase de complicaciones del VIH.
La paciente necesitará iniciar profilaxia contra Pneumocystis carinii en vista del
bajo conteo de CD4. Todas las mujeres con VIH necesitan tratamiento antirretroviral
durantela gestación. En el presente caso, ella debe iniciar con terapia antirretroviral al-
tamente activa (TARVAA) en vista de su alta carga viral.
El asesoramiento psicológico respecto del diagnóstico, así como de las implica-
cionespara ella, su pareja y su descendencia (el feto y su hija de 12 años de edad) es
muy importante.
Manejo del embarazo

El embarazo no tiene un efecto adverso sobre el proceso de la enfermedad por
el virus de la inmunodeficiencia humana, de modo que la consideración importante
es prevenirla trasmisión de la madrealhijo. Sin tratamiento, alrededor de 25% de los
hijos de madres con VIH resultan infectados. Con las medidas apropiadas, esto se
reduce a menos de 5 %.
En todas las mujeres infectadas con el VIH:
O Seevitará la lactancia mediante el seno materno.

O Se indicará zidovudina oral al neonato durante seis semanas después del
nacimiento.
En mujeres con unacarga viral >50 copias/ml de ARN VIH a las 36 semanas de
gestación se indicará:
O Zidovudina intravenosa a la madre antes del nacimiento (idealmente, duran-

te cuatro horas).
O Operación cesárea electiva.
Caso 70. VIH durante el embarazo

ERRNVPHGLFRVRUJ
206
Así, las mujeres con carga viral no detectable al término del embarazo pueden
aspirar a un parto vaginal (en ausencia de complicaciones obstétricas), ya que se ha
demostrado que esto no tiene efecto sobre la probabilidad de infección al recién na-
cido en tales casos.
La confidencialidad es de suma importancia para las mujeres diagnosticadas pre-
natalmente con VIH, y los sistemas de codificación en las notas obstétricas escritas a
mano pueden ser de ayuda para alertar sobre el diagnóstico a otro personal médico.
Puntosclave
* La incidencia del virus de la inmunodeficiencia humana en el embarazo está aumentando.
* Con objeto de reducir la trasmisión vertical, todas las mujeres positivas al VIH deben evitar la lac-
tancia mediante el seno materno y se debe administrar al neonato zidovudina oral durante seis
semanas.
* La operación cesárea electiva y la zidovudina intravenosa previa al nacimiento están indicadas en
mujeres que tienen una carga viral > 50 copias de ARN VIH/ml.

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207
- Prurito durante el embarazo
Historia
Una mujer de 36 años de edad se queja de prurito. Ella tiene actualmente
34 semanas de gestación de su primer embarazo en curso. Antes tuvo dos abortos
tempranos. El prurito inició hace dos semanas y ha estado usando crema emoliente
para tratar de aliviarlo; al principio lo tenía sobre todo en las plantas y las palmas,
pero ahora es más generalizado.
La mujer no recuerda haber cambiado recientemente su jabón de polvo o de
pasta para lavar y nadie en su familia ha resultado afectado. No ha experimentado
dolor abdominal alguno, aunque sí tiene contracciones de Braxton Hicks. No hay
secreción ni sangrado vaginal. Ha notado los movimientos del bebé más de 10 veces
en las últimas 12 horas.
Exploración
La paciente luce bien; su presión arterial es de 118/76 mm Hg y su pulso de 82/min.
No hay exantemavisible en cara, tronco, extremidades, manos o pies, excepto
por unas pocas marcas de excoriaciones.
La altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis es de 34.5 cm y el útero
se percibe blando y no doloroso. El feto está en presentación cefálica, con 4/5 partes
palpables abdominalmente.
Estudios
Normal en embarazo
Volumen corpuscular medio 80 fl 744-956 fl
Plaquetas 198 Xx 10%£ 150-400 10%£€
Sodio 132 mmol/€ 130 - 140 mmol/£
Urea 2.9 mmol/£ 2.4 -4.3 mmol/£
Creatinina 68 mmol/£ 34.82 mmol/£
Alanina transferasa 31 U1/€ 6-32 Ul/£
Fosfatasa alcalina 120 Ul/£ 30 - 300 Ul/£
Gamma glutamil transaminasa 12 Ul/E 5-43 Ul/£
Bilirrubina 8 mmol/é 3 - 14 mmol/£
Ácidobiliar 24 mmol/€ 0-14 mmol/£
Análisis de orina: No se detectan anormalidades.
Preguntas
O ¿Qué estudios adicionales haría usted a esta mujer y cómola trataría?
O ¿De qué modoafecta este diagnóstico al embarazo?
Caso71. Prurito durante el embarazo

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La mujer está sufriendo de colestasis obstétrica (Obstetric cholestasis OC, en

inglés). Esta es una alteración específica del embarazo en la que existe reducción
intrahepática de excreción biliar del hígado, lo que genera acumulación de ácidos bi-
liares séricos. Usualmente se desarrolla en el tercer trimestre. El efecto sobre la madre
es de prurito, que puede ser muy angustioso. En casos más severos, el funcionamien-
to hepático o la coagulación se alteran, y si esto ocurre, entonces se debe considerar
otro diagnóstico, tal como el síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de enzimas
biliares y disminución de plaquetas: una forma severa de preeclampsia) o hepatitis. Se
debe realizar un ultrasonido para excluir otras causas de obstrucción, como cálculos
biliares.
Nohaydañodelarga duración en la madre; sin embargo, el efecto sobre el bebé
es potencialmente mucho másserio, con una asociación entre colestasis obstétrica y
mortinato.
Estudios
Se debe realizar un ultrasonido del hígado con objeto de excluir otras causas
de obstrucción hepática. Hay que realizar una ecografía fetal para tranquilidad de la
madre.
Manejo
El alivio sintomático se obtiene con clorfenamina (un antihistamínico). El ácido

ursodesoxicólico se puede administrar para aliviar el prurito en casos más severos, ya
que disminuye los ácidosbiliares séricos.
La vitamina K (necesaria para los factores de la coagulación) se debe indicar a
la madre por vía oral para disminuir el riesgo de hemorragia fetal o materna causada
por deterioro en la absorción.
La inducción del trabajo de parto alrededor de las 37 semanasestá indicada para
minimizar la probabilidad de un mortinato.
Recomendación posnatal
El funcionamiento hepático materno regresa a la normalidad despuésdel parto,

pero se debe advertir a la madre que puede haberrecurrencias en un embarazo subsi-
guiente (50%) o con el uso de tabletas anticonceptivas orales combinadas.
Puntos clave
+ El prurito en el embarazo se puede debera colestasis obstétrica.
+ En casos severos, el funcionamiento hepático y la coagulación en la madre se pueden trastornar,
pero usualmente el mayor peligro es para el feto.
+ Existe un gran riesgo (50 %) de recurrencia en embarazosfuturos.
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209
¿22 Cansancio durante el embarazo
Historia
Una mujer de 27 años de edadasiste a la clínica prenatal a las 19 semanas de

gestación en su primer embarazo en curso, habiendo tenido una terminación a los
22 años. Ahorase siente feliz de estar embarazada.
La paciente se revisó con la partera a las ocho semanas y ha tenido registros
normales de sangre, presión arterial y ecografía. Ella experimentó náusea y vómito
hasta las 14 semanas de gestación. Esto ya se ha controlado, pero permanece muy
cansada y siente que está subiendo excesivamente de peso en el embarazo. También
siente frío gran parte del tiempo, lo cual la sorprende, pues ella sabe que las mujeres
embarazadastienden a sentir calor.
Exploración
La mujer se ve aletargada y con estado de ánimo decaído; su presión arterial

es de 115/68 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 58/min. La exploración abdominal
no revela complicaciones y el fondo uterino se palpa a nivel de la cicatriz umbilical.
Estudios
Volumen corpuscular 78fl 74.4-95.6fl
medio
Recuento de leucocitos 79 Xx 10%/€ 6-16 Xx 108
Plaquetas 272 X 1098 150-400 X 10%£
Anticuerpos contra la 15 mU/£ 0.5 - 7 mU/£
hormona estimulante
de la tiroides (TSH)
Tiroxina libre (T,) 6 pmol/£ 11-23 pmol/£
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico y cuáles características buscaría usted en la exploración?

O ¿Cuáles son las implicaciones para la madre y el bebé en el embarazo?
O ¿Cómo se debe manejar este trastorno?
Caso 72 . Cansancio durante el embarazo

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210
El recuento de sangre total muestra anemia leve con relativamente bajo volumen
corpuscular medio. Esto no es suficientemente significativo para explicar los síntomas
descritos.
Las pruebas de funcionamiento tiroideo confirman el diagnóstico clínico de hi-
potiroidismo. No hay antecedentes de yodo radiactivo o tratamiento quirúrgico, y la
tiroiditis de Hashimoto es improbable pues no existe historial de un episodio hiperti-
roideo; por tanto, este caso representa probablemente un mixedema idiopático.
Los síntomas de cansancio, intolerancia al frío y aumento de peso puedenestar,
todos, relacionados con el hipotiroidismo. Además, ella podría referir piel seca, cabe-
llo áspero, depresión y estreñimiento.
La exploración puede revelar bradicardiarelativa, reflejos tendinosos profundos
embotadoso bocio.
Implicaciones para el embarazo y manejo
El hipotiroidismo se presenta en aproximadamente 1 de cada 100 embarazos,

pero este caso es inusual en cuanto a que el diagnóstico se establece en la gestación.
El coma mixedematoso es una consecuencia muy rara del hipotiroidismo,
asociado con una alta tasa de mortalidad. Es una urgencia médica que se maneja
mediante cuidados de soporte y suplementación de tiroxina. En ausencia de un coma,
el remplazo de tiroxina aún se necesita y se debe titular con base en los resultados
de TSH y Ta.
En el embarazo, el requerimiento de tiroxina puede aumentar, y la TSH y T, se
deben verificar cada trimestre una vez que se ha establecido un régimen de manteni-
miento. El objetivo debe ser conservar la TSH en niveles menores que 5 mu/£.
Aun cuandolo globulina unida a la tiroides aumenta en el embarazo, hay una
elevación compensatoria en la producción de triyodotironina (T3) y T,, tal que los
niveles de T; libre y T, libre permanecen semejantes a los valores sin embarazo.
El feto
El hipotiroidismo no tratado se relaciona con mayor riesgo de infertilidad, abor-

to, mortinato y preeclampsia. El resultado fetal y neonatal es generalmente bueno en
mujeres diagnosticadas y tratadas de modo apropiado. Los anticuerpos anti-TSH muy
rara vez pueden cruzar la placenta y causar hipotiroidismo neonatal, y éste se debe
sospechar si hay signos de bocio neonatal.
Puntosclave
+ El hipotiroidismo notratado se asocia con infertilidad, aborto, bajo peso al nacer, pérdida fetal, pre-
eclampsia y anemia.
+ Las mujeres estabilizadas con tiroxina deben tener vigilancia del funcionamientotiroideo una vez
en cada trimestre del embarazo.
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211
| Diabetes gestacional
Historia
Una mujer de 20 años de edad se embaraza por primera vez. Se trata de un

embarazo no planeado y su pareja la abandonó, pero la mujer tiene el apoyo de su
madre y ha decidido continuar.
La paciente fue diagnosticada con diabetes mellitus tipo 1 a los 15 años de edad
y ha estado usando insulina de larga duración y de corta duración bajo el cuidado de
su médico general, pero la carta de referencia sugiere que ella no siempre ha sido
obediente con las indicaciones.
Ella tuvo una prueba positiva de embarazo hace dos semanas, pero su médico
la ha referido urgentemente la clínica prenatal para revisión, en vista de la diabetes.
Con base en las fechas de sus periodos menstruales, ella tiene ahora siete semanas y
cinco días de embarazo. No hay otros antecedentes médicos o ginecológicos signifi-
cativos.
Exploración
La paciente tiene un índice de masa corporal de 29 kg/m?, su presión arterial es

de 131/68 mm Hg y su pulso de 81/min.
Estudios
Rango normal
Hemoglobina (Hb)A,. 78% <7%
Examen deorina: glucosa ++
Preguntas
O ¿Quéestudios adicionales se deben ordenar?

O Describa las bases del manejo del embarazo.
Caso 73. Diabetes gestacional

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212
Los estudios se pueden dividir en aquéllos para el bienestar materno y para el

bienestar fetal:
Bienestar materno:
O Ureay electrolitos basales.

O Mediciones de glucosa sanguínea capilar pre y posprandial.
O Valoración de la retina, si no se ha hecho en los últimos 12 meses.
Bienestar fetal:
O Ecografía de viabilidad (mayor riesgo de aborto en mujeres diabéticas).

O Ecocardiografía fetal (aumento de peligro de todas las anormalidadesfetales
en la progenie de personas diabéticas).
O Exploración ecográfica de anomalías detallada a las 20 semanas.
O Estudios regulares de crecimiento cada trimestre.
Los embarazos en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 pueden resultar afecta-
dos por un aumento en la gama de complicaciones, así como en anormalidades feta-
les. Sin embargo, se cree que el control óptimo de la glucosa en sangre disminuye el
riesgo de complicaciones a casi igual que en los embarazos de mujeres no diabéticas,
así que una gran parte del manejo está dirigido a mantener un control muy ajustado
de la glucosa en sangre. En este caso particular, los antecedentes, la HbA,, y la pre-
sencia de glucosuria sugieren que la mujer tiene generalmente escaso control, lo que
significa un reto particular en el manejo de este embarazo.
Bases del manejo de la diabetes materna dependiente de insulina
Prenatal:
Cambio inmediato a un régimen de dosificación mayor de insulina, mediante dosis más frecuentes,
que se adapte a la mayor demanda en el embarazo.
+ Tratar de mantenerla glucemia en ayunas entre 3.5 y 5.9 mmol/£ y una glucemia a uno hora pos-
prandial por debajo de 7.8 mmol/a lo largo de todo el embarazo.
Alertar a la paciente sobreelriesgo de la inconsciencia respecto de la hipoglucemia e hipergluce-
mia en el embarazo.
Atención multidisciplinaria con endocrinólogo/diabetólogo, dietista, enfermera especializada en
diabetes, obstetra y partera con especial interés en embarazos de mujeres diabéticas.
Cuidado hospitalario completo con revisión regular, usualmente cada dos semanas o con mayor
frecuencia si el control sigue siendo deficiente.
+ Mayores requerimientos de insulina esperadosa lo largo del embarazo.
Valoración ecográfica regular a partir de las 28 semanas para crecimiento fetal y volumen delíquido
amniótico, en vista del peligro de macrosomía y polihidramnios secundarios a hiperinsulinemia
fetal.
Consideración de la inducción del trabajo de parto a las 38 semanas para reducir el peligro de muer-
te fetal súbita.
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213
En el trabajo de parto:
* Régimen de insulina de escala móvil en el trabajo de parto (o durante la operación cesárea).
+ Buscar queelparto se realice por vía vaginal, a menos que esté contraindicado por factores obstétricos.
Posnatal:
* Verificaciones tempranas de la glucosa en sangre y alimentación del bebé en vista de su estado
hiperinsulinémico.
* Reducción del régimen de la insulina materna al régimen previo al embarazo inmediatamente des-
pués del nacimiento.
Puntosclave
Los embarazos en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 son de alto riesgo para la madre y el feto,
por lo que requierenla participación obstétrica especializada en diabetes. El control muy riguroso
de la glucosa en sangre debe reducir la tasa de complicaciones a casi igual a la de las mujeres no
diabéticas.
* Las complicacionesfetales incluyen aborto, anormalidades congénitas, macrosomía, muerte fetal
y distocia de hombros.
Caso 73. Diabetes gestacional

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217
' Ausencia de movimientosfetales
Historia
Una mujer de 34 años de edad, con su primer embarazo de 32 semanasy cuatro

días, manifiesta disminución de los movimientosfetales. Ella normalmente siente que
el bebé se mueve más de 10 veces al día, pero ayer percibió sólo dos movimientos
y ahora no ha sentido uno solo. No tiene antecedentes médicos, ginecológicos ni
obstétricos significativos. En este embarazo, se empezó a revisar a las 10 semanas de
gestación y todas sus pruebas de sangre registradas resultaron normales, excepto que
se descubrió que no era inmune a rubeola, por lo que se planeó vacunación posnatal.
El ultrasonido para anomalías, la prueba de translucencia nucal y la ecografía de las
11 a 14 semanasresultaron todos normales.
Exploración
La presión arterial de la mujer es de 137/73 mm Hg y el pulso de 93/min. No

tiene fiebre. La altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis es de 31 cm y la
exploración indica una presentación pélvica del feto. El corazón fetal se ausculta a
través de un doppler portátil y no se escuchan los latidos, por lo que de inmediato
se ordena unaecografía, la cual confirma el diagnóstico de muerte fetal intrauterina.
Preguntas
O ¿Cómo se debe manejar este caso?

O ¿Existe algún factor en la historia o en la exploración que indiquela causa de muerte
fetal y qué estudios se debenrealizar para establecer una posible causa?
Caso 74. Ausencia de movimientosfetales

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218
Manejo inmediato
Se requiere queel feto nazca paraevitar la posibilidad de sepsis o el desarrollo de

coagulopatía intravascular diseminada. Esto se realiza normalmente por medio
de inducción del trabajo de parto con mifepristona (un antiprogestágeno) seguida
48 horas después de misoprostol (un análogo de prostaglandinas) para inducir las
contracciones. La mujer se puede ir a casa temporalmente después de la mifepristona
a fin de evitar el estrés adicional de estar en una sala hospitalaria prenatal o posnatal.
Enel trabajo de parto, la analgesia adecuada es fundamental y la analgesia para
el control de la paciente (Patient-Controlled Analgesia; PCA, en inglés) resulta útil.
Rara vez hay contraindicaciones para el nacimiento por vía vaginal, tales como
cesáreas previas, en cuyo caso puede ser necesario el nacimiento quirúrgico.
La pareja debe ser atendida tan pronto como sea posible por una consejera de
duelo para analizar la pérdida y los planes del funeral o la cremación.
Causa de muerte intrauterina
En esta historia, el único factor potencialmente significativo es la carencia de la

inmunidad a la rubeola. Es poco probable que esto sea significativo, pero la inmuno-
globulina (IgG) de la rubeola se debe verificar para excluir infección reciente.
La exploración es normal, excepto porla taquicardia, que puedeestar relaciona-
da con la ansiedad y debe volverse a verificar.
Posibles causas de muerteintrauterina

Materna:
+ Diabetes.
* Infección (por ejemplo, parvovirus, listeria).
* Trombofilia (por ejemplo, síndrome antifosfolípidos).
Fetal:
* Anormalidad cromosómica(por ejemplo,trisomía).
+ Otra anormalidad genética (como enfermedad de Gaucher).
+ Enfermedad hemolítica.
* Incidente del cordón (por ejemplo, “nudo" de cordón).
Placentaria:
* Desprendimiento de placenta.
+ Insuficiencia uteroplacentaria (por ejemplo, secundaria a preeclampsia).
* Posmadurez
Inexplicable.
Sección 5. Atención posparto y urgencias obstétricas

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219
Estudios
Maternos:
O Pruebas de coagulación y recuento sanguíneo completo (para excluir coagu-

lopatía intravascular diseminada/trombocitopenia secundaria a muerte fetal).
O Glucosa sanguínea aleatoria y hemoglobina (Hb)...
O Prueba de Kleihauer (para células fetales en la circulación materna, lo que
implica hemorragia fetomaternasignificativa).
O Anticardiolipina y anticoagulante lúpico (para síndromeantifosfolípidos).
Fetales:
O Hisopos para microscopia, cultivo y sensibilidad del feto y la placenta.

O Biopsia de piel para cariotipo.
O Posmortem (si los padres lo aprueban).
Puntos clave
w La muerte intrauterina es comúnmente inesperada e inexplicable.
+ La inducción del trabajo de parto se deberealizar tan pronto como sea posible debido a que existe
el peligro de que se desarrolle sepsis o coagulopatía intravascular diseminada.
Caso 74. Ausencia de movimientosfetales

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220
Trabajo de parto
Historia
Usted se halla en la sala de trabajo de parto y lo llaman para que vea a una
mujer de 33 años de edad en trabajo de parto, pues la partera está preocupadaporla
cardiotocografía (CTG).
La paciente tiene 41 semanas y dos días de gestación y éste es su primer bebé.
El embarazo no tuvo complicaciones sino hasta hace dos días, cuando ella desarrollo
hipertensión leve, sin proteinuria. En vista de la edad gestacional, ayer se tomó la
decisión de inducir el parto. Se le administraron 2 mg de gel de prostaglandina por
vía vaginal a las 18:00 horas de ayer, y nuevamente a las 06:00 de esta mañana. La
ruptura espontánea de membranas ocurrió cuatro horas después, a las 10:00 horas de
hoy, tras lo cual se iniciaron las contracciones.
Exploración
La presión arterial de la paciente es de 136/68 mm Hg, la frecuencia cardiaca de
90/min y la temperatura de 37.1 *C.
Al realizar la palpación abdominal el feto se encuentra en posición cefálica,
1/5 parte palpable, y se perciben fuertes contracciones. En la revisión vaginal, se
observa un cuello uterino completamente borrado con 6 cm de dilatación. El feto
se encuentra en presentación cefálica en las espinas isquiáticas, con caput leve pero
sin moldeado. Se descubre meconio de grado |.
La CTG, como se muestra en la figura 75.1, ha mostrado un patrón semejante en los últimos 50 minutos.
Se toma la decisión de obtener una muestra sanguínea fetal con los resultados siguientes: pH: 7.10
Exceso de base: -7.9 mmol/£
Figura 75.1. Cardiotocografía
Preguntas
O ;Cómo interpretaría usted la CTG y el resultado de la muestra de sangre fetal?

O ¿Cómo manejaría usted a la paciente?
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221
La cardiotocografía muestra una línea basal de 155/min con reducción dela va-
riabilidad (<5/min) y desaceleraciones variables atípicas con más de 50% de contrac-
ciones. No se observan aceleraciones. Por tanto, la CTG se clasifica como patológica
(una característica no tranquilizante y una característica anormal, según la guía del
National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE]). Las contracciones son
de cinco en 10.
El sistemade clasificación para la interpretación de la CTG se describe en el caso 79.
El pH fetal debe estar normalmente entre 7.25 y 7.35. Esta muestra de sangre del
feto sugiere un bebé acidótico (bajo pH y elevado exceso de base negativa).
En casos de una CTG anormal, el feto podría no estar comprometido, por lo que es
importante la valoración del bienestar fetal por medio de una muestra de sangre del feto
antes de que progrese a una intervención quirúrgica (a menos que la toma de muestra
de sangre fetal esté contraindicada o en casos de bradicardia fetal persistente). En este
caso, la muestra de sangre confirmó queelfeto estaba significativamente comprometido.
El líquido amniótico teñido con meconio puede ser un signo de compromiso
fetal, pero a las 41 semanas de gestación el meconio puede ser un hallazgo incidental
y, por ello, es difícil de interpretar.
Manejo
Si el cuello uterino estuviera completamente dilatado y la cabeza se encontrara
por debajo de las espinas isquiáticas, entonces sería apropiado el nacimiento instru-
mental, mediante ventosa o fórceps. Comoéste no es el caso, entonces resulta impe-
rativo el nacimiento por cesárea.
Los puntos importantes para una cesárea de urgencia son:
O La profesional a cargo del parto, el personal del quirófano, el consultor

en obstetricia, el especialista del registro, el anestesiólogo y el pediatra deben
estar informados.
O Las razones para el procedimiento sugerido se deben explicar a la paciente y
obtener el consentimiento informado.
O Es necesario administrar metoclopramida y ranitidina en caso de que se re-
quiera anestesia general.
O Se requiere el acceso intravenoso con envío de recuento sanguíneo completo
y grupo hemático.
O Se debe insertar una sonda uretral.
O El bebé deberá nacer en un tiempo máximo de 30 minutos después de tomar
la decisión.
Puntosclave
* Las desaceleracionesvariables atípicas con más de 5% de contracciones o una sola desaceleración
prolongada por más de tres minutos sugieren una CTG patológica, en cuyo caso se debe considerar
urgentemente una muestra de sangre fetal o el nacimiento inmediato.
+* Excepto en los casos de desaceleración prolongada/bradicardia, el nacimiento quirúrgico por una
CTG anormal se deberealizar sólo tras haber confirmado compromiso fetal mediante una muestra
hemática del feto.
+ Las guías para la interpretación de una CTG están publicadas por el National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE).
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222
Colapsoenel periparto
Historia
Una mujer de 28 años de edad se halla en trabajo de parto cuando súbitamente

colapsa. Este es su cuarto embarazo y ha tenido tres partos vaginales espontáneos
previos de término. La gestación actual ha cursado sin complicaciones y ha ingresado
a la clínica con contracciones a las 37 semanasy seis días de gestación.
Al llegar a la sala de trabajo de parto, mediante la palpación se percibió un
feto de tamaño normal, en posición cefálica; en el abdomen de la gestante se palpan
3/5 partes de la cabeza. El cuello uterino tenía 3 cm de dilatación y las membranas
estaban intactas. La presión arterial y el examen de orina estaban normales. La aus-
cultación inicial del feto fue tranquilizante y la frecuencia cardiaca ha continuado
normal (alrededor de 140/min) en auscultaciones intermitentes.
Hace cinco minutos se presentó de forma espontánea la ruptura de las mem-
branas durante una contracción, con la expulsión transvaginal de un enorme chorro
de líquido claro. La mujer mencionó un impulso de hacer fuerza en ese momento y
entonces se sintió confundida y desorientada, diciendo que no podía respirar y que
iba a morir. Inmediatamente después de esto, colapsó.
Exploración
La mujer está inconsciente y no reacciona a los estímulos dolorosos. La presión

arterial es de 98/40 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 120/min. La saturación de
oxígeno es de 86% al aire y la frecuencia respiratoria de 20/min. Los ruidos cardiacos
son normales, pero en la exploración torácica se oyen crepitaciones inspiratorias en
todo el tórax.
El abdomenestá blando, pero las contracciones uterinas intermitentes continúan
y de hechola cabeza fetal ahora está visible en el periné. No hay sangrado vaginal.
Preguntas
O ¿Cuáles el diagnóstico probable y cuáles son los diagnósticos diferenciales?

o ¿Cómo manejaría usted a esta mujer?

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223
Es posible que el diagnóstico sea una embolia de líquido amniótico.

Los diagnósticos diferenciales incluyen:
O Embolia pulmonar.
O Infarto de miocardio.
O Ataque vasovagal.
Los factores que conducen al diagnóstico de embolia de líquido amniótico más

quealgunode los diferenciales son el antecedente de colapso súbito sin dolor de pecho
precedente y el hecho de que esto ocurrió aproximadamente en el momentode la rup-
tura de las membranas. Con frecuencia, el embolismo de líquido amniótico también
está precedido de síntomas premonitorios, inquietud, confusión o cianosis. Un ataque
vasovagal es poco probable, pues éste habitualmente se relaciona con bradicardia y no
explicaría los signos torácicos o la disminución de la saturación de oxígeno.
La embolia de líquido amniótico ocurre cuando tal líquido entra en la circula-
ción materna. Esto sucede habitualmente durante el trabajo de parto, pero se puede
presentar con un trauma materno o muy ocasionalmente después del parto. Esta
patología es rara (se estima que ocurre entre 1 en 8 000 y 1 en 80 000 embarazos),
impredecible, repentina y comúnmentefatal (se registra una tasa de letalidad de entre
30 y 86%). Las mujeres que mueren suelen hacerlo entre más o menos una hora des-
pués de empezar a sentirse mal, habiendo desarrollado hipoxia aguda, coagulopatía
y paro cardiaco.
Manejo
Se debe hacer que el bebé nazca inmediatamente, ya que esto facilita una más
rápida resucitación de la madre. En este caso se puede lograr mediante un simple parto
con fórceps. Si el bebé no pudiera nacer por vía vaginal, entonces se debe realizar una
cesárea de inmediato. Es muy probable una hemorragia masiva posparto y se debe
iniciar una infusión de syntocinon con estrategias adicionales posparto para la hemo-
rragia, tales como ergometrina, carboprost, embolización o histerectomía anticipada.
Resucitación de la madre tras sospecha de embolia de líquido amniótico

* Inserción de dos cánulas intravenosas de calibre amplio.
* Requerimiento de cuenta de sangre total, urea y electrolitos, perfil de coagulación, productos de
degradación de fibrina.
== Cruzar seis unidades de sangre y tener disponibles plaquetas y plasma fresco congelado.
= Oxígeno al 100 % mediante bolsa y máscara inicialmente con intubación por el anestesiólogo, tan
pronto como sea posible.
+ Expansión de volumen conlíquidos coloidales.
* Transferir a una unidad de cuidadosintensivos tan rápido como se pueda.
Puntosclave
* El colapso súbito en el trabajo de parto es una urgencia obstétrica.
El diagnóstico de embolia de líquido amniótico suele establecerse en etapa posmortem.
Caso 76. Colapso en el periparto

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224
Historia
Una ambulanciatrae a la sala de partos a una mujer de 32 años de edad, seis días
después de haber tenido un parto vaginal de 39 semanas de gestación. El embarazo y
el trabajo de parto transcurrieron sin complicacionesy la placenta fue extraída median-
te tracción controlada del cordón.
Seis horas después del parto, la mujer fue dada de alta a su domicilio. Ella in-
formó que los loquios habían sido abundantes durante los primeros dos días pero que
después se establecieron en menor cantidad que un sangrado menstrual. Sin embargo,
el día de hoy sufrió retortijones abdominales de formasúbita y percibió un borbotón
de líquido, seguido por un sangrado muy intenso. La sangre empapó toda su ropa, y
había usado ropa grande ella describe, la mancha del tamaño de su puño. Cuando se
incorpora se siente mareada y tiene náusea.
Exploración
La paciente luce pálida y sus extremidades están frías y húmedas. También está
soporosa; su presión arterial es de 105/50 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 112/min.
A la palpación abdominal hay dolor mínimo, pero el útero se palpa aproximadamente
a 6 cm porarriba de la sínfisis del pubis.
La exploración mediante espéculo revela grandes coágulos de sangre en la va-
gina. Cuando éstos se retiran, se observa que el cuello uterino se encuentraabierto.
Preguntas
O ¿Cuál es el manejo inmediato y el subsiguiente?
O ¿Se debe solicitar una ecografía?

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225
El diagnóstico es hemorragia posparto secundaria.
Hemorragia posparto
La hemorragia posparto se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre por vía vaginal poste-
rior al parto. La hemorragia posparto primaria se presenta dentro de las primeras 24 horas. La hemorra-
gia posparto secundaria ocurre entre las 24 horas y las seis semanas despuésdel parto.
Causas frecuentes de hemorragia posparto

Retención de tejido placentario.
+... ..>?
Trauma vaginal
Infección endometrial.
Coagulopatía (por ejemplo, posterior a desprendimiento de placenta).
: Atonía uterina.
Manejo inmediato
La mujer está en choque hipovolémico y necesita resucitación inmediata. Se

deben colocar dos cánulas de calibre amplio y enviar sangre para recuento hemático
completo, urea y electrolitos, coagulación y pruebas cruzadas de cuatro unidades, con
requerimiento de eritrocitos adicionales, plaquetas y plasmafresco congelado depen-
diendo de la valoración posterior y los resultados de la sangre. Se deben administrar
líquidos intravenosos de inmediato, usualmente coloides como expansión de volu-
men para conservar el gasto cardiaco.
El útero se debe frotar por vía suprapúbica; si esto fracasa, entonces se deberá
frotar bimanualmente en espera de la administración de 500 mg de ergometrinay el
inicio de una infusión con syntocinon. Estas medidas contienen la pérdida de sangre
y ayudan la resucitación inmediata mientras se investiga el diagnóstico. Se debe co-
locar una sonda urinaria para permitir una vigilancia estrecha del control de líquidos
y del funcionamiento renal. Es necesario llamar con urgencia al anestesiólogo y a un
obstetra dealto nivel.
Manejo subsiguiente
El hecho de queel cuello uterino esté abierto es patognomónicode tejido reteni-

do, y la evacuación de los productos de la concepción retenidos se debe realizar una
vez que la mujer haya sido resucitada y la sangre esté disponible.
En vista de la inestabilidad hemodinámica, se prefiere la anestesia general. Hay
que administrar antibióticos por vía intravenosa. Inicialmente, la mujer se debe vigilar
en unservicio de alta dependencia hasta lograrla estabilidad clínica y hematológica.
Aun cuandoes posible que la paciente haya tenido una coagulopatía en el mo-
mento del ingreso, aún se encuentra en alto riesgo de tromboembolia venosa, pues
Caso 77. Sangrado posparto

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226
es probable que esté séptica, se halla en el posparto y ha sido sometida a anestesia.
Por tanto, se deben indicar medias tromboembólicas y heparina posoperatoriamente.
Ecografía
La ecografía no estaría indicada en este escenario, por los siguientes motivos:

primero, un cuello uterino abierto implica productos retenidos y, por tanto, sería su-
perflua; segundo, de todas formas se requiere exploración bajo anestesia, con objeto
de establecer cualquier otra causa de sangrado, tal como traumatismo vaginal o de
periné; tercero, los productos retenidos se pueden confundir con coágulos sanguíneos
en un ultrasonido posparto.
Puntosclave
* Las mujeres en la fase de posparto con productos de la concepción retenidos se ponen muy mal
rápidamente.
+ Una vez que seha establecido el diagnóstico se requieren antibióticos intravenosos y evacuación
urgente del útero.

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227
' Trabajo de parto
Historia
Una mujer de 31 años de edad ingresa al servicio con contracciones a las
40 semanas de gestación. Este es su cuarto embarazo, habiendo tenido dos termina-
ciones hace aproximadamente 10 años y una cesáreaelectiva por presentación pélvica
hace tres años.
Durante este embarazo se le realizó una amniocentesis por alto riesgo estimado
para síndrome de Down, en los estudios de las 11 a 14 semanas; sin embargo, se halló
un cariotipo normal y la ecocardiografía fetal subsiguiente también resultó normal.
En vista de su operación cesárea previa, ella fue vista por el consultor de obstetricia
en la clínica prenatal a las 28 semanas para analizar la forma del nacimiento. Tras la
asesoría, se acordó un plan para efectuar un parto vaginal.
La paciente fue admitida con ruptura espontánea de membranas,tras lo cual em-
pezó a tener contracciones irregulares. Las contracciones se volvieron más potentes
y regulares después de las dos horas del ingreso y requirió una anestesia epidural. Se
realizó exploración vaginal y el cuello uterino se encontró con 4 cm de dilatación. La
cabeza estaba en posición occipitotransversa, 1 cm por arriba del nivel de las espinas
isquiáticas. Había una pequeña cantidad de caput y moldeado.
Se colocó la epidural y se insertó una sonda vesical permanente. Tres horas más
tarde, la mujer informó dolores más intensos que no desaparecían con las contrac-
ciones. En ese momento se observó la salida de aproximadamente 200 ml de sangre
fresca porla vagina.
Exploración
La frecuencia cardiaca de la paciente es de 105/min y la presión arterial de
105/58 mm Hg. Se percibe con calor y bien perfundida. El abdomen está blando y
el útero también se percibe blando pero muy sensible, con fácil palpación de las
partes fetales. En la exploración vaginal el cuello uterino tiene 6 cm de dilatación
y la cabezafetal se siente alta en la pelvis y escasamente aplicada al cérvix. La sonda
contiene orina teñida de sangre.
Estudios
La cardiotocografía (CTG) muestra en la figura 78.1 informe de la CTG:
* Frecuencia cardiaca fetal inicialmente de 150/min con variabilidad de 20/min.
8 Caída prolongada súbita de la frecuencia cardiaca fetal a 80/min.
No hay aceleraciones.
+ Pérdida de actividad uterina en el momento de la bradicardia fetal.
Caso78. Trabajo de parto

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228
Preguntas
O ¿Cuáles son las posibles complicaciones posteriores de esta paciente:

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229
La cardiotocografía muestra que las contracciones se han suspendido. La causa

de esto puede ser la pérdida de contacto del transductor de presión con el paciente,
pero en este caso, la combinación de otros factores y el hecho de que el útero esté
blandoa la palpación sugieren que las contracciones realmente se han detenido.
El diagnóstico es ruptura uterina. Las características de dolor constante, san-
grado vaginal, pérdida repentina de contracciones, cambio en la CTG, fácil palpación
de las partes fetales y hematuria son, todas, características. Se estima que la ruptura
uterina ocurre hasta en 1 de cada 200 trabajos de parto posteriores a operación cesá-
rea. Es más frecuente cuandoel trabajo de parto es inducido con prostaglandinas o
acelerado con infusión de oxitocina, pero se puede presentar incluso en un trabajo de
parto aparentemente normal, como en este caso.
La ruptura del útero puede suceder muy rara vez en mujeres sin cesárea previa,
ya sea a causa de una cirugía anterior, como la miomectomía, un traumatismo o de
modo espontáneo. El principal factor de riesgo de ruptura uterina es la cesárea previa.
Las medidas de resucitación general se deben iniciar de inmediato:
O Acceso intravenoso de calibre amplio.

O Recuento sanguíneo total, pruebas de coagulación.
O Se requieren pruebas cruzadas de seis unidades.
O Líquidos por vía intravenosa.
Se debe llamar al equipo quirúrgico de urgencia, al obstetra de alto nivel y al

pediatra, y la mujer deber ser transferida al quirófano de inmediato para laparotomía,
que puede requerir anestesia general, pues es poco probable que la epidural sea ade-
cuada para laparotomía en unos cuantos minutos.
En la laparotomía se debe realizar el nacimiento del feto por vía abdominal y se
deberetirar la placenta. Puede ser posible reparar el defecto uterino; sin embargo, si
el sangrado es sustancial entonces se puede requerir la aplicación de otras medidas,
tales como una sutura hemostática tipo B-Lynch o incluso histerectomía.
Si se preserva el útero, entonces todo embarazo futuro se deberá vigilar muy estre-
chamente con nacimiento electivo por medio de cesárea a las 37 semanas de gestación.
Complicacionesde la ruptura uterina

Fetal:
+ Muerte.
* Parálisis cerebral por lesión cerebral hipóxica.
Materna:
* Hemorragia posparto.
+ Histerectomía.
$ Coagulopatía.
Puntosclave
* La dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa puede ir desde una presentación impactante
hasta sutil.
Las características tales como cambio en el patrón de la CTG, dolor abdominal persistente, deten-
ción de las contracciones, taquicardia materna o hematuria deben alertar al clínico sobre la posibi-
lidad de una ruptura.
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230
Trabajo de parto
Historia
Unapartera está preocupada por una cardiotocografía (CTG) en la sala de traba-

jo de parto. La paciente tiene 42 años de edad y tuvo una cesárea electiva hace tres
años por embarazo gemelar. Después de la asesoría, ella decidió optar por el parto
vaginal en este embarazo; ahora está en una edad gestacional de 38 semanas y un
día, y se presentó a la sala de trabajo de parto hace una hora. Se encontró quetiene
contracciones, tres en 10 minutos, que duran 50 segundos cada una. No hubo informe
de ruptura de membranas.
En el momento de su llegada, la exploración reveló una altura del fondo uterino
sobre la sínfisis del pubis de 39 cm, presentación cefálica y se palpan 3/5 partes de
la cabeza en el abdomen. La exploración vaginal reveló membranas intactas, con la
cabeza 1 cm porarriba de las espinas isquiáticas, posición occipitoanterior y cuello
uterino con 5 cm dedilatación.
Se empezó con vigilancia cardiotocográfica continua (debido a la cesárea pre-
via), la cual mostró un índice de línea basal inicial de 135/min, buena variabilidad,
aceleraciones y sin desaceleraciones.
Hace 20 minutos se presentó ruptura espontánea de membranas confiltración
de líquido claro.
Estudios
La CTG se muestra enla figura 79.1
Preguntas
O Describa y clasifique la CTG.

O ¿Cuáles son las posibles causas de este patrón en la CT'G?
O ¿Cómo sería su manejo subsiguiente?

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231
La CTG muestra una tasa de línea basal de 130/min y variabilidad de 15/min.

Haydesaceleracionesvariables atípicas de aproximadamente 70/min que duran 30 a 90
segundos. Aun cuando no hay aceleraciones normales, hay “cargas” antes y después
de las desaceleraciones, un signo de queel feto está aumentando su frecuencia car-
diaca en respuesta al elevado flujo sanguíneotras la desaceleración. El latido cardiaco
fetal tan sólo está volviendo la línea basal entre las desaceleraciones.
Esta CTG noes satisfactoria porque el tocómetro no está registrando las con-
tracciones.
Manejo
Enesta situación, el dato reciente de ruptura espontánea de membranasindica la
necesidad de valoración vaginal inmediata para descartar prolapso de cordón como
la causa de la repentina CTG anormal. Ésta podría ser una presentación de prolapso
de cordón, aunqueel trastorno es muyraro en sí mismo.
Las desaceleraciones variables, mucho más frecuentes, se generan por compre-
sión de cordón (por la pared uterina o, por ejemplo, por una manodelfeto).
Si, como normalmente sucede, el cordón no es palpable y el bebé no puede
nacer fácilmente por medio de procedimientos instrumentales, entonces se requiere
valoración adicional del bienestar fetal, ya que la anormalidad de la CTG ya ha durado
algo de tiempo. Esto se puede hacer a través de una muestra de sangre fetal (FBS). En
este caso, la FBS dio el siguiente resultado:
O pH: 7.23.
O Exceso de base: —4.0 mmol/£.
Con un pHentre 7.20 y 7.25 es razonable manejar a la paciente de modo expec-

tante y repetir la FBS en 30 minutos. Esto se hizo y el segundo resultado fue:
O pH: 7.22.
O Exceso de base: —5.1 mmol/£.
Enesta fase, la mujer tenía dilatación completa y estaba haciendo fuerza invo-
luntariamente, y el bebé nació de forma espontánea rápidamente tras haberse tomado
la muestra.
Eneste caso, el pH de la sangrefetal era relativamente tranquilizante a pesar de
la apariencia dramática de la CTG. Es posible evitar la cesárea en tales casos con el uso
apropiado de la muestra de sangre fetal. Se debe recordar que la FBS está contraindi-
cada en ciertas condiciones tales como VIH materno, hepatitis o trastornos potencia-
les de sangradofetal.
Puntos clave
* Las cardiotocografías se clasifican con base en las guías nacionales (como se muestra en los cuadros
79.1y79.2).
+* La FBS puede confirmar confrecuencia el bienestar fetal a pesar de una CTG anormal o preocupan-
te, y así evitar un nacimiento quirúrgico innecesario.
Caso 79. Trabajo de parto

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232
Cuadro 79.1. Resultado de los trazos normal, sospechoso y patológico de la CTG.
Categoría Definición
Normal Las cuatro características en su conjuntose clasifican como tranqui-
lizantes.
Sospechosa Una característica se clasifica como no tranquilizante y las demás se
catalogan comotranquilizantes.
Patológica Dos o más características se clasifican como no tranquilizantes, o

bien, una o más se clasifican como anormales.
Cuadro 79.2. Clasificación de las características de los trazos de la frecuencia cardiacafetal.
Línea basal
(latidos/ Variabilidad
Característica min) (latidos/min) Desaceleraciones Aceleraciones
Tranquilizante 110-160 >5 Ninguna Presentes
No tranquilizante 100-109 <5 Desaceleracionesvariables La ausencia de

161-180 40-90/min características con aceleraciones
más de 50 % de que por lo
contracciones durante demástienen
más de 90 min trazo normal
Una sola desaceleración es designificado
prolongada hasta incierto
durante 3 min
Anormal < 100 < 5 para 90 min Cualquier desaceleración Una sola
> 180 variable atípica desaceleración
con más de 50 % prolongada
de contracciones durante más
o desaceleraciones de 3 min
retardadas, ambas
durante más de 30 min
Fuente: NICE, guía clínica 55: Atención intraparto (septiembre, 2007).

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233
Trabajo departo
Historia
Una mujer de 22 años de edad, en su segundo embarazo, ha llegado a la sala de
trabajo de parto a las 38 semanas y tres días de gestación. Ella tuvo un parto normal
hace 18 meses. Este embarazo ha estado complicado por vómito persistente hasta
las 20 semanas y más recientemente por anemia. La mujer refiere contracciones que
comenzaron hace unas cuatro horas; tomó paracetamol en casa y trató de aliviar el
dolor con un baño, pero ahora siente que no puede afrontar ese dolor.
La paciente tuvo un pequeño sangrado hace dos días, pero no ha tenido sangra-
do desde entonces y no ha notado goteo vaginal alguno. Ella ha percibido los movi-
mientos normales del bebé todo el día.
Exploración
La presión arterial de la paciente es de 110/58 mm Hg y la frecuencia cardiaca de
98/min. La presentación es cefálica, con 2/5 partes de la cabeza palpables abdominal-
mente. Las contracciones uterinas son palpables y el útero no estáirritable.
En la exploración vaginal, el cuello uterino tiene 5 cm dedilatación y la cabeza
está a 1 cm porarriba de las espinas isquiáticas. La posición fetal es occipitotransversa
derecha con caput y moldeado leves. Las membranas se encuentran intactas pero se
rompen espontáneamente durante la exploración, con drenaje de líquido claro.
La mujer solicita anestesia epidural para aliviar el dolor y, por tanto, comienza
la vigilancia cardiotocográfica continua. Después de 20 minutos se le llama a usted
para revisar la situación.
En lo que usted entra, la CTG se muestra en la figura 80.1
20:10 20:20
200
180
100
Fig.ura 80.1. Cardiotocografía.
Preguntas
O Describa la CTG.
O ¿Cuáles son las posibles causas de esta CTG?
O ¿Qué tratamiento sería apropiado ahora?
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Interpretación de la CTG
Los 15 minutosiniciales de la cardiotocografía muestran una línea basal de 145/min

con variabilidad normal (12/min) sin aceleraciones ni desaceleracionesvisibles. Des-
pués de esto hay una caída en la frecuencia cardiaca fetal a 70/min durante siete
minutos antes de una recuperación gradual a 125/min. Las contracciones son de dos
en 10 hasta que el tocogramase vuelveilegible.
Este es un embarazode bajo riesgo previamente y la CTG muestra una bradicar-
dia fetal (reducción dela frecuencia cardiaca en la línea basal por debajo de 100/min).
En muchoscasos no se identifica la causa.
Causasde bradicardia fetal

Desprendimiento de placenta.
$ £*.ss
Ruptura uterina.
Hipotensión materna (por ejemplo, después de inserción epidural).
+ Vasa previa sangrante.
Manejo
Se debe aplicar la “regla de 3” en el manejo de esta mujer:
e Sila desaceleración no se ha recuperado en tres minutos, llame para pedir

ayuda.
O Sila desaceleración no se ha recobrado en seis minutos, transfiera al quiró-
fano y prepare para el nacimiento inmediato.
O Si la desaceleración aún no se recupera en nueve minutos, realice el naci-
miento de inmediato mediante operación cesárea categoría uno (“instantá-
nea”), si no es posible el parto instrumental inmediato por vía vaginal. Esto
usualmente implicará anestesia general, a menos que se logre una anestesia
espinal efectiva realizada por un anestesiólogo experimentado, en un tiempo
semejante.
Se debe llamar al equipo de quirófano de la sala de trabajo de parto (que in-

cluye anestesiólogo, encargado del registro obstétrico, pediatra, partera, personal
del quirófano) y transferir a la mujer al quirófano. En ocasiones la bradicardia se
recupera en lo que se hacen los preparativos para la cesárea, en cuyo caso el plan
se puede reconsiderar; de otro modo, se debe llevar a cabo el nacimiento del bebé
inmediatamente.
En este caso, la bradicardia no se recobró y el bebé nació 12 minutos des-
pués de haber tomadola decisión. No se encontró la causa de la bradicardia en la
cesárea.

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235
Estudios
El análisis de la sangre arterial del cordón umbilical en el nacimiento fue así:
Tipo de examen Arteria Vena
pH 7.06 7.23
pco, 8.20 mm Hg 6.30 mm Hg
Exceso de base 6.4 mmol/£ =5.2 mmol/£
Al principio, el recién nacido hizo poco esfuerzo respiratorio y tuvo una fre-
cuencia cardiaca menor que 100/min, pero se recuperó rápidamente con el secado y
la aplicación decalor. La calificación de Apgar para el bebé fue de 5 al primer minuto
y de 9 alos cinco minutos.
Puntos clave
* Una bradicardia prolongada (> 6 minutos) es una indicación para transferir a la paciente al quirófa-
no fin de considerar el nacimiento inmediatosi la frecuencia cardiaca no se ha recuperado a los
nueve minutos.
No procede una muestra de sangrefetal en el manejo de bradicardia en el feto.
+ No siempre se halla la causa de una CTG anormal.

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236
Doloryfiebre durante el embarazo
Historia
Una mujer de 26 años de edad es referida a la clínica por su médico general. Ella
está cursando las 36 semanas de gestación y es su cuarto embarazo; anteriormente
tuvo un aborto y dos partos vaginales de término.
En este embarazo la paciente ha sido vista en dos ocasiones en la unidad de va-
loración diurna: la primera vez a las 31 semanas, por un episodio de sangrado vaginal
para el cual no se atribuyó causa alguna; la segunda vez fue a las 35 semanas tras
haber despertado con las sábanas húmedas. En esa ocasión no se encontró líquido
amniótico en la exploración vaginal por medio de espéculo y se le dio de alta. En los
últimos dos días se ha estado sintiendo mal en general, con fiebre, disminución del
apetito y dolor de cabeza, así como con molestias abdominales. Refiere que durante
los últimos días los movimientos del bebé han sido menores que lo normal, con apro-
ximadamente ocho a 10 movimientos pordía.
No ha notado sangrado vaginal alguno, pero su secreción ha sido más abundan-
te que lo normal y de malolor.
Exploración
La temperatura dela paciente es de 37.8 *C, la presión arterial de 106/68 mm Hg

y la frecuencia cardiaca de 109/min. En la palpación abdominal, la altura del fondo
uterino sobre la sínfisis púbica es de 34 cm el feto se encuentra cefálico con 3/5 partes
de la cabeza palpables. Hay sensibilidad uterina generalizada e irritabilidad. En la
exploración con el espéculo el cérvix está cerrado y se observa una secreción vaginal
de color gris verdoso.

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237
Estudios
Hemoglobina 10.9 g/dl 11-14 9/dl
Volumen corpuscular 80 fl 744-956 fl
medio
Recuento de leucocitos 17.3 X 10%£ 6-16 Xx 10%/%
Plaquetas 327 x 10% 150-400 X 10€
Proteína C reactiva 68 mg/£ < 5 mg/f
La cardiotocografía se muestra en la figura 81.1.
Preguntas
Caso 81. Dolor y fiebre durante el embarazo

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238
El diagnóstico es corioamnionitis secundaria a ruptura prolongada de membra-

nas pretérmino. Aun cuando la ruptura espontánea de membranas no se confirmó en
la consulta previa, a las 35 semanas, parece probable que de hecho eso sí ocurrió en
aquella ocasión. Entonces, los microorganismos colonizaron el útero por vía ascen-
dente y provocaron una infección. El resultado es una reacción maternasistémica que
da origen a la sintomatología: Taquicardia, sensibilidad, leucocitosis y aumento dela
proteína C reactiva.
El feto también está afectado, como se puede deducir por la taquicardiafetal.
La corioamnionitis es una causasignificativa de morbilidad y mortalidad tanto
materna comofetal y se debetratar como una urgencia obstétrica.
El manejo se debe instituir de inmediato. Se deben obtener especímenes mi-
crobianos iniciales de la parte alta de la vagina, por medio de hisopos y cultivos de
sangre materna.
Hay que iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía intra-
venosa para cubrir microorganismos aerobios y anaerobios. Se deben administrar
líquidos intravenosos para contrarrestar los efectos de la vasodilatación y la pirexia, y
porque la mujer no puede ingerir líquidos adecuadamente. Se requiere indicar para-
cetamol regularmente para la fiebre y las molestias abdominales.
Es necesario que el bebé nazca mediante inducción del trabajo de parto (las
mujeres con corioamnionitis suelen entrar en trabajo de parto rápidamente). Los ries-
gos de cesárea en presencia de infección son significativos en términos de sangrado,
atonía uterina y coagulopatía intravascular diseminada; sin embargo, se debe realizar
una CTG continua y realizar una cesárea inmediata si se presenta deterioro.
Los esteroides (para prevenir un potencial síndrome de insuficiencia respirato-
ria) están contraindicados en esta mujer, ya que pueden aumentar la severidad de la
infección.
Después del nacimiento, el bebé debe ser revisado por el pediatra y hay que
hacerle estudios para detección de sepsis y administrarle un curso de antibióticos
intravenosos.
Puntosclave
% La corioamnionitis es una causa significativa de morbilidad materna y fetal y se debe manejar de
forma dinámica con antibióticos e inducción del trabajo de parto.
* Una taquicardia fetal no complicada se debe manejar con líquidos y paracetamol administrados a
la madre, con antibióticos si se sospecha de infección.
* El nacimiento se debe apresurar si se desarrollan algunas otras características cardiotocográficas
sospechosas.

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239
Dolor de cabeza durante el embarazo
Historia
Una mujer de 32 años de edad con embarazo de 34 semanas ha sentido malestar
general durante 24 horas; tiene dolor de cabezay ha notado síntomas visuales extraños
tales como “bamboleo” de los objetos. Inicialmente ella pensó que tenía una infección
viral, pero los síntomas fueron empeorando y consideró que debía ser “revisada”.
La paciente tiene náusea y malestar epigástrico; sus piernas han estado infla-
madas durante algunas semanas, pero ahora sus manos y pies están hinchados. El
bebé se ha estado moviendo con normalidad y no hay dolor en la parte inferior del
abdomenni sangrado o secreción anormal.
La mujer asistió a registro y atención de embarazo a las 10 semanas, con una
presión arterial de 107/60 mm Hg. Los registros de las pruebas de sangre y las ecogra-
fías a las 12 y 20 semanasresultaron normales.
Exploración
La presión arterial de la paciente es de 140/85 mm Hgy la frecuencia cardiaca de
98/min. Hay edema moderado hasta las rodillas y también se ve edematosa de los
dedos y la cara. El fondo de ojo está normal.
Enla palpación abdominal se percibe un leve dolor epigástrico y en el cuadrante
superior derecho. No hay dolor en el útero y la altura del fondo de éste sobrela sínfisis del
pubis es de 33 cm. La presentación del feto es cefálica y libre, y las partes fetales se sienten
fácilmente a la palpación. Los reflejos patelares se encuentran dentro de la normalidad.
Estudios
Hematocrito 42% 3153590
Recuento de leucocitos 6.0 Xx 10% 6-16 x 10%£
Plaquetas 97 Xx 10% 150-400 x 10%/£2
Sodio 139 mmol/€ 130 - 140 mmol/£
Potasio 4.2 mmol/é 3.3 - 4.1 mmol/£
Urea 4 mmol/£ 2.4- 4.3 mmol/£
Alanina transaminasa 172 Ul/€ 6-32 UNE
Fosfatasa alcalina 238 Ul/€ 30 - 300 Ul/€
Gamma glutamil transaminasa 26 Ul/e 5-43 UI/£
Bilirrubina 37 mmol/£ 3 - 14 mmol/£
Albúmina 26 g/dl 28 - 37 g/dl
Urato 0.38 mmol/e 0.14 - 0.38 mmol/£
Análisis de orina: Proteínas +
Preguntas
O ¿Quéestudios adicionales haría usted a esta paciente y cómo la manejaría?
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240
El diagnóstico es síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y

bajos niveles de plaquetas).
El síndrome de HELLP es parte del espectro de la preeclampsia y representa un
trastorno grave, con una relativamente alta mortalidad materna (1%) y perinatal (has-
ta 60%). Las complicaciones maternas incluyen desprendimiento de placenta, insufi-
ciencia renal, insuficiencia hepática y coagulopatía vascular diseminada (Dissemina-
ted Intravascular Coagulopthy; DIC, en inglés). Las complicaciones fetales surgen de
la prematurez, el desprendimiento de la placenta y la insuficiencia uteroplacentaria.
El diagnóstico se establece con base en los resultados de sangre, que muestran
las características relevantes del síndrome de HELLP. En este caso hay también hiper-
tensión y proteinuria inducidas por el embarazo; sin embargo, estas características
clínicas no necesitan estar presentes para establecer el diagnóstico de HELLP.
Este síndrome se puede presentar en la etapa prenatal o en los primeros días
posteriores al parto. El síntoma de dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho
siempre debe despertar la sospecha en una mujer embarazada, pues es un signo de
estiramiento de la cápsula hepática y puede antecedera la ruptura del hígado.
Estudios y manejo
La mujer requiere dar a luz con urgencia. El nacimiento puede ser vaginal, con
vigilancia regular de los resultados de las pruebas de sangre y de la proteinuria cada
seis horas. Cada hora se deberegistrar la presión arterial.
Unestudio de coagulación resulta útil para indicar cualquier riesgo grave de san-
grado en el parto. Si el cuello uterino es desfavorable y la mujer es nulípara, entonces
se puede considerar la operación cesárea, pero se debe tener en mente el mayorriesgo
de sangrado asociado.
El bienestar del feto se debe verificar mediante cardiotocografía y posiblemente
ultrasonido para crecimiento, volumen de líquido amniótico y doppler de arteria um-
bilical. La fácil palpación de las partes fetales puede sugerir oligohidramnios a causa
de insuficiencia uteroplacentaria.
Se deben administrar esteroides para disminuir la posibilidad de síndrome de
insuficiencia respiratoria, aun cuando el tiempo podría ser insuficiente antes del parto
para resultar eficaces.
En la fase posnatal, la mujer debe ser vigilada en el hospital hasta por cinco
días, pues las condiciones se podrían deteriorar antes de la recuperación. Una vez que
se presenta la recuperación, ésta es generalmente completa, pero existe mayorriesgo
de preeclampsia (y posible síndrome de HELLP) en los embarazos posteriores.
Puntosclave
El síndrome de HELLP es una alteración muy grave y requiere el nacimiento con urgencia.

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241
Embarazoprolongado
Historia
Una mujer primigrávida de 27 años de edad es atendida enla clínica prenatal a

las 41 semanas y dos días de gestación.
El embarazo fue concebido de forma natural y la ecografía a las 12 semanas
confirmóla fecha estimada del nacimiento. Todos los estudios de rutinay la vigilancia
durante el embarazo han resultado sin complicaciones.
Ella informa que el bebé se mueve regularmente (más de 10 veces por día) y
ademásde las contracciones de Braxton-Hicks no ha tenido signos de trabajo de parto.
Exploración
La presión arterial de la paciente es de 116/64 mm Hg. El análisis de orina no

muestra proteinuria.
La altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis es de 39 cm. La presenta-
ción es cefálica con 2/5 partes de la cabeza palpables.
Enla auscultación, la frecuencia cardiaca fetal es de 148/min y se escucha una
aceleración.
Preguntas
O ¿Cómoasesoraría usted a esta mujer respecto de las potenciales ventajas y desven-

tajas de una inducción del trabajo de parto?
O Asumiendo quela decisión es en el sentido de proceder con la inducción del traba-
jo de parto, describa el proceso.
Caso 83. Embarazo prolongado

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242
El embarazo prolongado, definido como el embarazo que continúa más allá de

las 42 semanasde gestación, ocurre en 5 a 10% de las mujeres. Este evento se asocia
con mayor peligro de muerte fetal intrauterina, pero el riesgo absoluto de esta con-
dición permanece bajo (2-3/100). La inducción del trabajo de parto en el embarazo
prolongado (posterior a la fecha) se recomiendaentre las 41 y 42 semanas degestación.
Ventajas
O Bajo riesgo de muerte fetal intrauterina asociada con el embarazo prolongado: El
riesgo relativo de mortinato por la inducción del trabajo de parto después de las
41 semanas (contra manejo expectante) es de 0.30.
O Algunas mujeres expresan el deseo de que el nacimiento se produzca rápidamente
despuésde las 40 semanas debido a las molestias, la ansiedad o las razones sociales.
Desventajas
O Hiperestimulación uterina (1-5%).

O Fracaso en la inducción (15%): Puede requerir repetir el proceso de inducción o
realizar cesárea.
O La inducción del trabajo de parto puede ser un proceso prolongado: Algunas veces
se lleva más de 24 horas para que éste se establezca.
O Aproximadamente 500 mujeres requieren la inducción del trabajo de parto para
prevenir la muerte del bebé.
O Hay algunas pruebas de que el trabajo de parto inducido se relaciona con mayores
requerimientos de analgesia en comparación con el trabajo de parto espontáneo.
Proceso de la inducción deltrabajo de parto
Barrido de membranas
El barrido o despegamiento de las membranas después de las 41 semanas de
gestación reduce la necesidad de la inducción del trabajo de parto (riesgo relativo:
0.59), con ocho mujeres que requieren la realización del barrido de membranas para
evitar una inducción formal del trabajo de parto. El barrido de membranas se puede
repetir y probablemente funcione al causar liberación local de prostaglandinas.
Prostaglandinas
La prostaglandina vaginal E2 (PGE2) es el agente usual que se emplea para
inducir el trabajo de parto. Comúnmente, se utilizan tabletas o gel de PGE2de libera-
ción prolongada, o bien, un pesario de liberación controlada, que tiene la ventaja de
poderse retirar si se presenta hiperestimulación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
243
La decisión de administrar prostaglandinas o realizar amniotomía se basa en la
calificación de Bishop modificada (cuadro 83.1). Así, la calificación de Bishop se debe
revalorar seis horas después de la inserción vaginal de la PGE2, o bien, 24 horas des-
pués dela inserción vaginal del pesario de liberación controlada de PGE2, con objeto
de vigilar el progreso.
Dilatación mecánica delcuello uterino

Algunos métodos mecánicos (no farmacológicos) están disponibles para provo-
car dilatación cervical, pero no se aplican en la práctica de rutina.
Amniotomía
La ruptura artificial de las membranasse lleva a cabo una vez quela calificación
de Bishop es de seis o más. En algunas mujeres, particularmente las multigrávidas,
puede ser posible realizar la amniotomía en la presentación, con lo que se evita la
necesidad de las prostaglandinas; sin embargo, la mayoría de las mujeres requerirán
por lo menos una dosis de prostaglandinas antes de la amniotomía.
Cuadro 83.1. Calificación de Bishop modificada.
Característica cervical Calificación de Bishop modificada

0 1 Zz 3
Dilatación (cm) <1 1-2 2-4 >4

Longitud del cuello >4 2-4 1-2 <1
uterino (en cm)
Estación (en relación ES => =1/0 +1/+2

con las espinas
isquiáticas)
Consistencia Firme Promedio Blando a

Posición Posterior Media/anterior = =
Oxitocina
La infusión de oxitocina por vía intravenosa se debe iniciar tras haber realizado
la amniotomía. La dosis se titula frente a la frecuencia cardiaca fetal y las contraccio-
nes, con la meta de llegar a tres o cuatro contracciones cada 10 minutos.
Vigilancia fetal durante la inducción del trabajo de parto

Antes y después, ya sea de la inserción de prostaglandinas o de la amniotomía,
se debe realizar vigilancia fetal electrónica (Electronic Fetal Monitoring; EFM, por sus
siglas en inglés). Posterior a esto, la auscultación intermitente es razonable hasta que
Caso 83. Embarazo prolongado

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244
el trabajo de parto se haya establecido, o bien, hasta que se haya iniciado la oxitocina,
y a partir de este momento se requiere la EFM continua.
Manejo expectante del embarazo prolongado
A una mujer que declina la inducción del trabajo de parto por embarazo pro-
longado másallá de las 42 semanasde gestación, se le debe ofrecer mayor vigilancia
prenatal, que consiste en estimación cardiotocográfica y ecográfica de la máximapro-
fundidad de la piscina amniótica, por lo menos dos veces a la semana.
Puntosclave
+ Lainducción deltrabajo de parto se recomienda entre las 41 a 42 semanas de gestación con objeto
de disminuir el riesgo de muertefetal intrauterina.
+ El riesgo relativo de mortinato es de 0.3 por inducción del trabajo de parto después de las 41 sema-
nas (en comparación con el manejo expectante).
* El agente de inducción más común esel gel o el pesario de prostaglandinas, pero la inducción se
puede lograr también mediante el barrido de las membranas o la amniotomía sola.

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245
Dolor durante el embarazo
Historia
Unamujer nulípara de 28 años de edadrecibe atención en el servicio de obstetri-

cia a las 31 semanasy seis días de gestación, debido a que presenta dolor abdominal.
En este embarazo, ella ha sufrido dolor lumbar crónico, para lo cual ha estado
bajo atención con el fisioterapeuta; también ha sido tratada en dos ocasiones por
infección de vías urinarias confirmada. Hace algunos años fue sometida a dos proce-
sos de escisión amplia con asa del área de transformación (LLETZ, por sus siglas en
inglés). Desde entonces, sus frotis han resultado normales y el más reciente fue hace
10 meses.
El día de ayer la paciente notó un aumento de la secreción vaginal, con un poco
de sangrado oscuro y molestias abdominales. Ella pensó que los síntomas podrían
haber estado relacionados con algo que había comido, pero ahora siente dolor abdo-
minal intermitente cada pocos minutos sin presencia de dolor entre los episodios. Los
movimientos fetales son normales.
No hayantecedentes de fuga de líquido amniótico; la mujer presenta frecuencia
urinaria, aunque ésta no ha empeorado recientemente; siempre está estreñida.
Exploración
La mujer está afebril, su presión arterial es de 109/60 mm Hg y su frecuencia

cardiaca de 96/min. La altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis es de
30 cm y se han palpado contracciones moderadas que duran unos 35 segundos. A la
palpación, el feto se percibe en posición pélvica y la parte que se presenta se nota
comprometida.
Enla exploración mediante espéculo no se observa líquido amniótico. Enla ex-
ploración vaginal el cuello uterino está borrado y tiene 3 cm de dilatación. La pelvis
se siente a 2 cm porarriba de las espinas isquiáticas y las membranas se encuentran
intactas.
Estudios
Cardiotocografía (CTG):
+ Índice de línea basal 145/min,variabilidad normal (15/min).
$ Aceleraciones presentes.
+ No se observan desaceleraciones,
+ Actividad uterina registrada tres en 10.
Preguntas
O ¿Quéfactores predisponen a éste?
O ¿Cómo manejaría usted a esta mujer?

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246
La mujer se encuentra en trabajo de parto prematuro: Tiene contracciones dolo-

rosas regulares (confirmadas porel historial, palpación y actividad uterina demostra-
da en la CTG) el cuello uterino está borrado y con dilatación.
Eneste caso, los posibles factores de riesgo son los procedimientos de LLETZ y
las infecciones de vías urinarias, los cuales elevan la posibilidad de que podría estar
en trabajo de parto prematuro debido a una adicional infección del tracto urinario no
tratada. Sin embargo, muchas mujeres en trabajo de parto prematuro notienenfacto-
res de riesgo evidentes.
Factores de riesgo de trabajo de parto prematuro

Maternos: Fetales:
* Antecedentesde parto prematuro. + Retardo en el crecimientointrauterino.
* Edad materna joven. + Anormalidad congénita.
* Uso de drogas ilegales y tabaquismo. + Embarazo múltiple.
+ Corioamnionitis.
Preeclampsia.
Polihidramnios.
$ ee
Sepsis.
Cirugía cervical previa/incompetencia cervical.
Manejo
Prevención del síndrome de insuficiencia respiratoria (Respiratory Distress Syn-

drome; RDS, en inglés):
o Los corticosteroides prenatales (usualmente betametasona por vía intramus-

cular) antes del nacimiento reducen la incidencia de RDS en infantes prema-
turos, e idealmente se deben administrar dos dosis separadas 12 horas, antes
del nacimiento.
Oo La tocólisis (con atosibán, un agonista beta, o nifedipino) se debe iniciar de
inmediato para tratar de retardar el trabajo de parto con el fin de que los es-
teroides alcancen su máximo efecto (24 horas) y entonces suspenderlos. La
otra indicación para tocólisis es resolver las contraccionesel tiempo suficien-
te a fin de realizar la transferencia in utero de la madre a una unidad con
las instalaciones para el cuidado de un bebé de 31 semanas. En otras situa-
ciones, la tocólisis no parece mejorar el resultado fetal, aun cuando pueda
prolongar el tiempo del nacimiento.
Forma de nacimiento:
O Aun cuando hay pruebas de que los productos únicos de término en presen-
tación pélvica deben nacer mediante operación cesárea (en lugar de hacerlo
por vía vaginal), no existen pruebas claras de que esto proceda para los
productos de pretérmino, y como el parto prematuro es por general razona-

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247
blemente rápido, se debe considerar el nacimiento por vía vaginal. Las con-
traindicaciones para esto serían la existencia de signos de compromiso fetal
en la CTG, o bien, la objeción materna.
Cuidado posnatal:
Oo El equipo de pediatría debe estar informado de cualquier mujer en amenaza

de trabajo de parto pretérmino o real, con objeto de que se organicen los
arreglos apropiados para el cuidado del bebé tras su nacimiento.
Puntosclave
+ El nacimiento prematuro esla causa principal de mortalidad perinatal.
+ Si una mujer entra entrabajo de parto prematuro se debe considerar la prevención del síndrome de
insuficiencia respiratoria y la forma de nacimiento.

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248
Trabajo de parto
Historia
Usted recibe una llamada urgente de la sala de expulsión para que ayude al na-
cimiento del bebé de una mujer de 26 años de edad. La madre tiene 41 semanas de
gestación y está cursando su segundo embarazo. Hace dos años tuvo un parto normal
de término y dio a luz a una niña de 3.97 kg.
Las ecografías de translucencia nucal y de anomalías del embarazo en curso
resultaron normales y el cuidado prenatal no tuvo complicaciones. El bebé se estuvo
moviendo con normalidad antes del trabajo de parto.
Cuando la paciente llegó con contracciones a la sala de trabajo de parto, se
observó quela altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis era de 41 cm. En la
primera valoración, el cérvix tenía 3 cm de dilatación y se recomendó a la paciente
que continuara movilizándose.
La ruptura espontánea de las membranasse presentó y la paciente fue examina-
da nuevamente después de cuatro horas, pero la dilatación del cérvix era todavía de
3 cm. Se inició una infusión con oxitocina para intensificar el trabajo de parto y se colocó
una epidural. También se inició vigilancia por medio de cardiotocografía. Después de
cuatro horasel cérvix tenía 7 cm de dilatación y luego 10 cm al transcurrir otras cua-
tro horas. Se alentó a la mujer para que pujara activamente y 35 minutos después la
cabeza había coronado en una posición occipitoanterior directa.
La partera notó que la cabeza del bebé no se extendía normalmente sobre el
periné y que el mentón parecía estar encajado contra el periné. Ella había intenta-
do que los hombros salieran con las siguientes dos contracciones, pero no lo logró.
Preguntas
O ¿Cómo manejaría usted esta situación?

ERRNVPHGLFRVRUJ
249
Esta condición, en la cual los hombros el tronco del feto no puedensalir des-
pués de la cabeza, es una distocia de hombros. Las complicaciones incluyen mortali-
dad perinatal, encefalopatía hipóxica, lesión al plexo braquial (p. ej., parálisis de Erb),
así como hemorragia materna posparto y desgarro de tercer o cuarto grados.
La distocia de hombros ocurre en 1 de cada 200 partos y se relaciona con di-
ferentes factores de riesgo (aunque en muchos casos no se puede predecir). En este
caso, la mujer había tenido antes un bebé relativamente grande y el bebé actual había
estado persistentemente grande en la exploración, la paciente estaba sobre la fecha y
el progreso era un poco lento.
Factores de riesgo para distocia de hombros

Peso fetal estimado < 4.5 kg.
AE
Bebé previo grande (< 4 kg).

Distocia de hombrosanterior.
e
Progreso lento en la primera y/o la segunda etapa de trabajo de parto.

o
Nacimiento posterior a la fecha.
Manejo
Esta es una urgencia obstétrica y la señal de urgencias se debe activar mediante

la convocatoria de la participación de unapartera, otras parteras vacantes, anestesió-
logo y pediatra, así como el obstetra de másalto nivel disponible.
El personal de la sala de partos realiza una serie de maniobras en sesiones de
“habilidades y ejercicios” en la preparación para dicho evento. Los primeros cuatro
puntos se deben llevar a cabo en ese orden. Si entonces no salen los hombros, enton-
ces se puedenintentar los puntos cincoa siete, en ese orden, según la experiencia del
operador:
1. Pida ayuda.
2. Considere episiotomía. Esto no hará que salgan los hombros, pero posibilitará
la manipulación del bebé para lograr el nacimiento.
3. Poner en alto las piernas (maniobra de McRoberts). El procedimiento implica
flexionar las caderas de la paciente, posicionando así las piernas hacia arriba, sobre
el abdomen. Esto estimula la posición de cuclillas, con la ventaja de aumentar el diá-
metro de la entrada. La cabecera debe permanecer abajo.
4. Presión suprapúbica. La presión suprapúbica manual externa se aplica al
hombro anterior del feto, de tal modo que el hombro efectúe un movimiento de
aducción o colapse anteriormente y estimule al hombro del bebé a pasar por debajo
de la sínfisis del pubis. La presión es al principio constante y después en forma de
oscilación si el bebé sigue sin nacer.
5. Los dedos del operador deben entrar en la pelvis. Los dedos índice y medio
se deben insertar pasado la cabeza fetal y por detrás del hombroanterior, entonces se
ejerce presión en la parte posterior del hombro para intentar girar al bebé (maniobra

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250
de Rubin). Esto se puede intentar también con el hombro posterior desde el frente del
feto, rotando el hombro hacia la sínfisis en la misma dirección que con la maniobra
Rubin II (maniobra en “tornillo de Wood”).
6. Remoción del brazo posterior. El clínico debe insertar su mano en la profundi-
dad de la vaginay localizar el brazo posterior del bebé. Una vez que se ha localizado
el brazo, el codo se debe flexionar de tal modo que el antebrazo pueda salir mediante
un movimiento de barrido sobre la pared anterior del tórax delfeto.
7. Girar en todaslas posiciones “a gatas” (sobre manos y rodillas: maniobra “all
fours”). Si las maniobras anteriores fracasan, se debe hacergirar a la mujer sobre las
cuatro extremidades, lo cual aumenta el verdadero conjugado obstétrico (diámetro
pélvico más corto a través del cual la cabeza del feto debe pasar durante el nacimien-
to) en hasta 10 mm y la medidasagital de la salida pélvica en hasta 20 mm.
El nacimiento ocurre usualmente en la etapa5. Si esto fracasa, entonces las me-

didas de último recurso incluyen la recolocación de la cabeza fetal hacia dentro de la
pelvis y realizar una cesárea de urgencia, o bien, efectuar una sinfisiotomía(si el na-
cimiento por cesárea no representa una opción) para aumentar los diámetro pélvicos.
Puntosclave
+ La distocia de hombros es una urgencia obstétrica y requiere acción inmediata.
w Todos los profesionales de la salud que participan en el nacimiento de los bebés deben estar bien
entrenados en las maniobras apropiadas.

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251
Dolor de cabeza durante el embarazo
Historia
Una ambulancia trae a una joven de 17 años de edada la sala de trabajo de parto
debido a un dolor de cabeza muy intenso y disminución de los movimientos fetales.
Este es su primer embarazo. Ella no se había dado cuenta de que estaba embarazada
sino hasta muy tarde y estaba insegura de la última fecha de su periodo menstrual,
así que fue fechada por medio de ultrasonido a las 23 semanas. De acuerdo con ese
estudio, la paciente tiene ahora 27 semanas de gestación.
Cuandola joven fue registrada en la clínica prenatal, su presión arterial era de
120/68 mm Hg y el examen de orina resultó negativo. La presión arterial se revisó por
última vez hace una semana y fue de 132/74 mm Hg la orina resultó nuevamente
negativa. Todas las pruebas hemáticas registradas se encontraron normales.
Esta mañana se despertó con un dolor de cabezafrontal, que ha persistido a pe-
sar de haber tomadoparacetamol. Refiere que su visión está un poco borrosa, pero no
puede ser más específica al respecto. También refiere náusea y molestias epigástricas,
pero no ha vomitado. Niega presencia de edema en las piernas o en los dedos.
Exploración
La presión arterial es de 164/106 mm Hg. La medición se repite dos veces con

un intervalo de 15 minutos y se encuentra en 160/110 y 164/112 mm Hg. Está afebril y
su frecuencia cardiaca es de 83/min. Su cara está mínimamente hinchaday el estudio
de fondo de ojo está normal. La exploración cardiaca y respiratoria no revela datos
patológicos. En el abdomense detecta dolor epigástrico y por debajo del marco costal
derecho, pero el útero se percibe blando y sin molestias. El feto tiene presentación
cefálica, con 3/5 partes de la cabeza palpables. Las piernas y los dedos están leve-
mente edematosos y los reflejos de las extremidades inferiores están muy enérgicos,
con clonus.
Estudios
Hematocrito 42.2% 31 - 38%
Recuento de leucocitos 5X 10% 6-16 Xx 10%
Plaquetas 126 Xx 10%£ 150-400 X 10€
Sodio 141 mmol/£ 130 - 140 mmol/£
Potasio 4-0 mmol/£ 333 -4.1 mmol/£
Urea 3.8 mmol/£ 2.4-4.3 mmol/£
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252
Estudios (continuación).
Alanina transaminasa 189 Ul/£ 6-32 Ul/E
Fosfatasa alcalina 74 Ul/e 30 - 300 Ul/£
Gamma glutamil 34 Ul/E 5-43 UI/£
transaminasa
Bilirrubina 12 mmol/e 3 - 14 mmol/£
Albúmina 249/L 28/37 g/€
Urato 0.46 mmol/£ 0.14 0.38 mmol/£
Análisis de orina: proteínas + +++
Cardiotocografía (ETG): Línea basal 140/min, variabilidad reducida (5-10/min), desaceleracionesvaria-
bles, aceleraciones ocasionales.
Preguntas

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253
La mujer tiene preeclampsia, con rápido inicio y severidad de signos y síntomas

que sugieren enfermedad severa o fulminante. Se encuentra en alto riesgo de des-
arrollar eclampsia.
El dolor de cabezay las alteraciones visuales son características de edema cere-
bral; el dolor del cuadrante superior derecho por inflamación hepática subcapsular y
la proteinuria ocurren por implicación renal.
Las pruebas de sangre muestran características de preeclampsia severa:
O Transaminasas hepáticas elevadas.

O Urato aumentado.
O Creatininaalta.
El recuento de plaquetas se halla en el nivel más bajo del rango normal para
el embarazo, y si se reduce más, con aumento debilirrubina, sugeriría desarrollo
del síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y disminución de
plaquetas).
Manejo
Esta es una urgencia obstétrica y se debe informar de inmediato a la partera de

alto nivel, al anestesiólogo y al mejor obstetra. El tratamiento definitivo apropiado
para la preeclampsia es el nacimiento del bebé, pero primero se debe estabilizar el
estado de la madre. En este caso, se le debe internar y colocar una cánula intraveno-
sa, enviar una muestra de sangre para pruebas de coagulación y registro de grupo e
insertar una sonda urinaria y vigilar cuidadosamente ingresos y egresos de líquidos
para oliguria como un signo de insuficiencia renal inminente.
En la preeclampsia, aun cuandoel líquido extracelular está elevado (tercer es-
pacio), el volumen intravascular está generalmente disminuido, así que el ingreso de
líquidos se debe manejar cuidadosamente con la ayuda de un anestesiólogo, balan-
ceando la perfusión renal adecuada con el riesgo de sobrecarga y edema pulmonar.
Cuandoel egreso de orina disminuye se puede requerir una línea venosa central para
una valoración más exacta del estado del volumen.
Se debe administrar un fármaco antihipertensivo a la paciente para reducir su
presión arterial (lo que disminuye el riesgo de hemorragia cerebral). Si los antihiper-
tensivosorales iniciales no resultan efectivos, se deberá usar una infusión intravenosa
titulada.
Se debeiniciar la infusión de sulfato de magnesio, pues reduce el peligro de un
ataque de eclampsia en mujeres con preeclampsia severa.
La CTG muestra variabilidad reducida y desaceleraciones variables ocasiona-
les. Esto sugiere que la disminución de los movimientos fetales se puede deber a
sufrimiento fetal, probablemente por insuficiencia uteroplacentaria. De acuerdo con
lo anterior, la cesárea sería la forma de nacimiento de elección, pero sólo cuando la
presión arterial materna esté bajo control y el resultado del estudio de la coagulación
esté disponible.
Caso 86. Dolor de cabeza durante el embarazo

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254
Enla fase posterior al nacimiento, el trastorno podría no mejorar en el curso de
48 horas o más y la paciente tendría que recibir atención en un servicio de alta
dependencia hasta que la presión arterial esté controlada, el egreso renal se haya nor-
malizado, los síntomas se hayan resuelto y los resultados sanguíneos estén volviendo
a la normalidad.
Puntosclave
* La preeclampsia genera disfunción endotelial extensa, con efectos sobre todos los sistemas del
organismo. La muerte puede ocurrir por hemorragia cerebral, eclampsia, edema pulmonar, insufi-
ciencia renal o ruptura hepática.
% La estabilización inmediata de la madre debe anteceder al nacimiento del bebé.

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255
E Trabajo de parto
Historia
Una mujer nulípara de 36 años de edad con embarazo de término empezó a

tener contracciones uterinas ayer por la mañana. Al principio fueron intermitentes y
logró afrontarlas con un baño de agua caliente y paracetamol, pero ahora se han vuel-
to cada vez más dolorosas y frecuentes. Esta mañana vino la clínica porque tuvo
ruptura de membranas en casa hace una hora y media.
La paciente ha continuado percibiendo los movimientos fetales normales. Desde
su llegada, la presión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca han estado dentro
de los rangos normalesy el líquido amniótico sigue estando claro. Ella ha sido explo-
rada varias veces y los hallazgos de cada revisión se muestran en el cuadro 87.1. Tras
la exploración a las 14:15 horas se inició una infusión de oxitocina.
Cuadro 87.1. Hallazgos en la exploración.
a
==
=>
oE 3Ú 2
3 € Descensode la 5
y Y cabezarespecto S
5 E delasespinas 3
Tiempo Ss A isquiáticas Posición Caput E
10:30 3en10 3 cm =3 cm Occipitotransversa + No

izquierda
14:15 2en10 4 cm =2cm Occipitotransversa ++ No

izquierda
Inicio de la infusión con oxitocina
18:20 3-4en 10 5cm =2cm Occipitoposterior ++ 35
2215 4en10 6cm =2cm Occipitoposterior A
Estudios
La cardiotocografía (CTG) se muestra en la figura 87.1.

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256
Preguntas
O ¿Cómointerpreta usted la exploración y los hallazgos de la CTG?

O ;¿Cuáles factores se relacionan con este patrón de trabajo de parto?

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257
Los hallazgos de la exploración muestran ausencia de progreso en la primera etapa

del trabajo de parto. Una vez que el trabajo de parto se ha establecido, se espera que
el cuello uterino se dilate en aproximadamente 1 cm/h. En este caso, a pesar de los
intentos de aceleración con oxitocina, sólo se han alcanzado 3 cm de dilatación
en 12 horas.
Esta situación es más frecuente en mujeres nulíparas y se denomina trabajo de
parto disfuncional primario. Otras condiciones incluyen una posición anómala (co-
múnmente,la posición occipitoposterior) y aumento del tamaño fetal (desproporción
cefalopélvica).
Manejo
Las contracciones máximas se han alcanzado (cuatro en 10 minutos) con el fár-

macooxitócico durante varias horas y existen mayores signos de obstrucción (caput y
moldeamiento) de la cabeza fetal. En vista de esto, la opción de manejo recomenda-
ble es realizar una operación cesárea de urgencia.
La CTG es normal, pero sin intervención el escenario probable es que se des-
arrolle compromiso fetal; por tanto, una vez que se tome la decisión de proceder con
la cesárea, se debe suspenderla oxitocina para disminuir el efecto de las contraccio-
nes prolongadas sobre el bebé. El nacimiento se debe lograr dentro de los siguientes
30 minutos de haberse tomadola decisión.
En este caso, los puntos importantes al realizar el nacimiento mediante cesárea
de urgencia son:
Obtener el consentimiento informado, tras la explicación apropiada.

Sos
Informaral anestesiólogo y al ayudante.

Informaral personal del quirófano y al pediatra.
Administrar ranitidina y metoclopramida a la madre (usualmente por vía in-
travenosa) para minimizarla aspiración gástrica si se va a requerir anestesia
general.
Colocar una sonda vesical permanente.
so
Transferir a la mujer al quirófano, con CTG continua hasta el nacimiento.
Puntos clave
* En una mujer primigrávida el índice de dilatación cervical en el trabajo de parto normal es de
1cm/h.
* La acción uterina ineficaz se debe corregir mediante la administración de oxitocina antes de esta-
blecer un diagnóstico de "fracaso en el progreso”.

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258
Historia
Una mujer de 39 años de edad, en su primer embarazo dio a luz a un par ge-
melos hace dos horas. No hubo complicaciones prenatales significativas. Se le había
prescrito sulfato ferroso y ácido fólico durante el embarazo como profilaxia para la
anemia, y su último estudio de hemoglobina fue de 10.9 g/dl a las 38 semanas.
Los fetos estuvieron dentro del rango normal de crecimiento y volumen de lí-
quido amniótico en estimaciones de ecografías seriadas. Se planeó un parto vaginal y
entró en trabajo de parto espontáneo a las 38 semanas y cuatro días. Debido a desace-
leraciones en la cardiotocografía (CTG) del primer gemelo, ambos bebés requirieron
ventosa para nacer después de 30 minutos de esfuerzo activo en la segunda etapa. La
partera registró ambas placentas como de apariencia completa.
Comoeste fue un embarazo gemelar, se había insertado una cánula intravenosa
cuandoel trabajo de parto se había establecido y se había colocado una epidural. Los
loquios han sido abundantes desdeel parto, pero ahora la mujer está sangrando muy
intensamente y expulsando grandes coágulos de sangre.
Al llegar al cuarto usted halla que las sábanas están mojadas de sangre y hay
también aproximadamente 500 ml de sangre coagulada enel recipiente tipo riñón que
está sobre la cama.
Exploración
La mujer está consciente pero somnolientay pálida. La temperatura es de 35.9 *C,

la presión arterial de 120/70 mm Hg y la frecuencia cardiaca de 112/min. Las extre-
midades se sienten frías. El útero se palpa a nivel de la cicatriz umbilical y se siente
blando. A su vez, el abdomense percibe blandoy sin dolor. En la exploración vaginal
se aprecia un desgarro de segundo grado que ha sido suturado pero usted no puede
valorar más debido a la presencia de sangrado profuso.
La partera envió pruebas de sangre hace 30 minutos porque estaba preocupada
por la pérdida hemática en ese momento.
Estudios
Volumen corpuscular 99.0 fl 744-956 fl
medio
Recuento de leucocitos 32 1040 6-16 x 10%£
Plaquetas 131 x 10%£€ 150-400 X 10%/£
Índice normalizado iS 09-12
internacional (INR)

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259

Tiempo de tromboplastina 395 30-45 s
parcial activada (APTT)
Sodio 138 mmol/£ 130 - 140 mmol/£

Potasio 3.5 mmol/£ 3.3 -4,1 mmol/£
Urea 5.2 mmol/£ 2.4- 4.3 mmol/£
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico y cuáles son las probables causas?

O ¿Cuál es la secuencia de las opciones de manejo que usted emplearía en esta si-
tuación?

ERRNVPHGLFRVRUJ
PUESTA [E
El diagnóstico es hemorragia posparto primaria (PPH), que se define como la

pérdida de más de 500 ml de sangre en las primeras 24 horas después del parto.
La clasificación procede incluso si la sangre se pierde por operación cesárea o mien-
tras ocurre el alumbramiento dela placenta.
Causasy factores de riesgo de hemorragia posparto

Atonía uterina (embarazo múltiple, gran multiparidad, polihidramnios,trabajo de parto prolongado).
E
Hemorragia preparto.
Sepsis uterina (corioamnionitis).
Placenta retenida.
Trauma del tracto genital inferior (desgarro cervical o perineal).
Coagulopatía (tratamiento con heparina, trastornos de sangrado hereditarios).
Hemorragia posparto previa.
El principal factor de riesgo de esta mujer es el embarazo múltiple, y con el útero

alto es posible que la causa sea atonía uterina (incapacidad del útero para contraerse
adecuadamente). La pérdida de sangre se subestima frecuentemente, el útero “alto”
puede contener un gran volumen de sangre oculta y la presión arterial en una mujer
joven y en forma permanecerelativamente normal hasta que se presenta la descom-
pensación. Por tanto, esta mujer está de hecho extremadamente enferma y en riesgo
de paro cardiaco si no se le trata de inmediato.
La secuencia de las estrategias de manejo es:
O Comprimir bimanualmente el útero (con una mano ejerciendo compresión

abdominal y con otra mano haciendo compresión desde la vagina) para ex-
pulsar todos los coágulos y estimular la contracción del útero.
O Asegúrese de que se inserten dos cánulas de calibre amplio con requerimien-
to de pruebas cruzadas de sangre.
Vuelva a verificar el recuento de sangre completa y la coagulación.
sos
Inicie líquidos intravenosos para expansión de volumen.

Administre 500 mg de ergometrina por vía intramuscular o intravenosa para
intensificar la contracción del útero.
Inicie una infusión de oxitocina para mantenerla contracción uterina.
sos
Considere otros uterotónicos tales como misoprostol o carboprost.

Transfiera al quirófano para exploración bajo anestesia para valorar trauma
vaginal, laceración cervical o tejido placentario retenido.
O El doctor o la partera deben continuar con la compresión bimanual hasta que
la situación clínica esté controlada.
O Se debe insertar un balón intrauterino inflable una vez que las causas trau-
máticas del sangrado se hayan excluido.
O Si el sangrado nose arregla con las medidas arriba indicadas, y con la correc-
ción de cualquier coagulopatía, entonces las opciones siguientes incluyen
embolización de la arteria uterina o laparotomía con sutura hemostática tipo
B-Lynch,ligamentode la arteria uterina o histerectomía.

ERRNVPHGLFRVRUJ
261
- Puntosclave
* La compresión uterina abdominal o bimanualmenteesla primera e inmediata estrategia de manejo
para la hemorragia posparto y se debe continuar hasta que la situación clínica se haya resuelto.
+ Los clínicos usualmente subestiman la pérdida de sangre y enla valoración de los estados hemodi-
námicos pueden olvidar tomar en cuenta la pérdida oculta (dentro del útero) y la capacidad com-
pensatoria de una mujersana.

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262
Trabajo de parto
Historia
Unamujer de 32 años de edad se presenta la sala de trabajo de parto con dolor

abdominal. Este es su primer bebé después de dos abortos. Estuvo tratando de conce-
bir durante 18 meses para lograr este embarazo.
Su fecha estimada del parto fue corregida tras una ecografía de las 11 a 14 sema-
nas, para determinar ahora 40 semanasy seis días. Todos sus ultrasonidos y pruebas
de sangre del embarazo han resultado normales. El bebé estuvo en presentación pél-
vica a las 34 semanas pero se volvió cefálica a las 37 semanas.
Esta mañana, la paciente tuvo una secreción de color rojo oscuro de apariencia
mucosa, seguida de dolores irregulares semejantes a los que se presentan en los pe-
riodos menstruales. Hace dos horas sintió un borbotón de líquido claro a través de
la vagina y desde entonces los dolores se han vuelto mucho más intensos y ahora se
están presentado cada cuatro minutos con una duración de 45 segundos.
El bebé se ha movido con normalidad durante el día.
La mujer se dio un baño en casa y tomó paracetamol, pero ahora se siente an-
gustiada y ha venido al hospital para valoración. Su pareja y su hermana, quienes
están muy ansiosos, la acompañan.
Exploración
Enla exploración se observa que la paciente está bien entre los periodos de dolor;
su presión arterial es de 129/76 mm Hg y su pulso de 101/min. La altura del fondo uteri-
no sobrela sínfisis del pubis es de 37 cm y el feto se encuentra cefálico, con 2/5 partes
de cabeza palpables.
La exploración mediante el espéculo permite observar la presencia de líquido
claro en el fórnix vaginal posterior.
La exploración vaginal revela que el cérvix está completamente borrado, con
4 cm de dilatación. La posición es occipitoposterior derecha y la cabeza está a 2 cm
por arriba de las espinas isquiáticas. No hay caput ni amoldamiento fetal.
Estudios
Análisis de orina: Sangre ++.
dE
Proteinuria +.
Leucocitos: Negativo.
Nitritos: Negativo.
Preguntas
O ¿Cuál es el manejo apropiado?

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263
Esta mujer se halla en trabajo de parto normal.
Definición de trabajo de parto

El trabajo de parto esel inicio de contracciones dolorosas regulares con dilatación cervical progresiva
y el descenso de la parte que se presenta.
Se presentó ruptura espontánea de las membranas, pero esto no es necesario

para establecer el diagnóstico de trabajo de parto.
Las observaciones de la mujer y los hallazgos en la exploración son normales
parael trabajo de parto:
O La secreción mucosa oscura es un evento que anuncia el parto y no represen-

ta una causa de preocupación, a menos que se tratara de sangrado fresco y
continuo.
O El pulso se encuentra elevado casi seguramente como respuesta secundaria
al dolor.
O La hematuria y la proteinuria son secundarias a contaminación porel tapón
mucoso manchado de sangre y el líquido amniótico.
O La altura del fondo uterino sobrela sínfisis del pubis está baja porquela ca-
beza fetal ha descendido a la pelvis y el líquido amniótico ha sido expulsado
del útero.
Manejo
El embarazo y el trabajo de parto son de bajo riesgo, pues no hay pruebas de

ningún trastorno materno o fetal que requieran cuidado médico dirigido. Por tanto,
la mujer debe permanecer bajo el cuidado de la partera y no necesita continuar con
vigilancia fetal electrónica (cardiotocografía: CTG). El feto requiere valoración para
bienestar mediante auscultación intermitente durante todo un minuto después de una
contracción por lo menos cada 15 minutos en la primera etapa del trabajo de parto, y
durante todo un minuto después de una contracción cada cinco minutos en la segun-
da fase del trabajo de parto.
El progreso del trabajo de parto se debe registrar en un partograma, que debe
incluir observacionesfetales y maternas.
Vigilancia en el trabajo de parto de bajoriesgo

+ Presión arterial cada hora.
* Frecuencia cardiaca cada hora.
Exploracionesde la dilatación cervical cada cuatro horas.
+ Valoración de meconio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
264
Una vez que ha empezado el trabajo de parto, la dilatación esperada es de
aproximadamente 1 cm/h. Si esto no sucede si los signos sugieren que el bienestar
materno o fetal puede estar comprometido, entonces pueden estar indicados tanto
valoración médica como posible intervención.
Puntosclave
+ El trabajo de parto normal esel inicio de contracciones dolorosas regulares con dilatación progresi-
va del cérvix y descensode las partes que se presentan.
* La CTG continua no se requiere en mujeres de bajo riesgo que se encuentran en trabajo de parto
normal, pero la auscultación intermitente es fundamental.

ERRNVPHGLFRVRUJ
265
Dolor durante el embarazo
Historia
Una mujer de 35 años de edad llega a la sala de trabajo de parto quejándose de
dolor abdominal y sangrado vaginal a las 36 semanasy dos días de gestación. El dolor
empezó dos horas antes, cuando se hallaba en unacafetería. Ella describe dolor cons-
tante en todo el abdomen, con exacerbaciones cada pocos minutos, que no se alivia
al permanecer quieta ni caminando. El sangrado vaginal es de colorrojo brillante y lo
descubrió inicialmente en el papel sanitario y ahora ha manchado su ropa interior y
su pantalón. No hay síntomas gástricos ni urinarios.
El bebé se había estado moviendo con normalidad hasta hoy, pero la mujer no
ha puesto atención a los movimientos desde que empezóel dolor.
Este es su primer embarazo y hasta ahora había progresado sin acontecimientos
notables, con atención compartida entre el médico general y la partera. Tanto la
ecografía de las 11 a 14 semanas como la de detección de anomalías resultaron
normales. Las pruebas de sangre del registro inicial y las posteriores han estado
también normales. La presión arterial registrada fue de 112/68 mm Hg, y la más
reciente, hace dos días, fue de 128/80 mm Hg.
Exploración
La mujer está experimentando obviamente dolor significativo y además se sien-
te húmeda. Notiene fiebre, su frecuencia cardiaca es de 115/min y su presión arterial
de 110/62 mm Hg.La altura del fondo uterino sobre la superficie del pubis es de 38 cm
y el útero se siente duro y está muy sensible. No es posible distinguir la presentación
del feto por el endurecimiento del útero. En la exploración con espéculo se observa la
salida de una pequeña cantidad de sangre a través del cérvix y éste se encuentra ce-
rrado. La exploración vaginal revela que el cérvix está blando y con borramiento casi
total, pero cerrado. En la auscultación por medio del doppler portátil no se escuchan
los latidos del corazón fetal. La ecografía confirma queel feto ha muerto.
Estudios
Hemoglobina 8.1 g/d£ 11-14 g/d€
Recuento de leucocitos 6 Xx 10% 6-16 Xx 10%
Plaquetas 93 X 10% 150-400 Xx 10%£
Sodio 137 mmol/£ 130 - 140 mmol/£
Potasio 4 mmol/£ 3.3 -4.1 mmol/£
Urea 6.5 mmol/£ 2.4- 4.3 mmol/£
Creatinina 82 mmol/£ 34 - 82 mmol/e
Índice normalizado internacional (INR) gs 09212
Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) 34s 30-45s
DímeroD: Positivo
Preguntas
O ¿Cómointerpreta usted los hallazgos de la prueba de sangre y los estudios?
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266
El dolor y el sangrado se deben a desprendimiento de placenta. En este caso,

la presencia de sangre en la vagina permite clasificarlo como “desprendimiento ma-
nifiesto”, pero los otros signos de útero de Couvelaire endurecido, altura elevada del
fondo uterino sobre la sínfisis del pubis, taquicardia y hemoglobina baja, sugieren,
todos, que la mayor parte de la sangre está oculta. Este es un aspecto extremadamente
importante, pues la cantidad de sangre observada puede ser engañosa, cuando puede
haber 1 a 2 £ de sangre dentro del útero.
La presión arterial aparece normal, pero esto es porque la mujer está relativa-
mente joven y en forma, por lo que puede compensar mediante el aumento de la
frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco durante cierto tiempo. En el momento en el
que su presión arterial caiga ella estará descompensada y críticamente mal, así que
la presión normal en gente joven siempre se debe interpretar con mucho cuidado. Si su
presión arterial se verificara en decúbito y de pie, habría una diferencia significativa
que podría revelar el grado de hipovolemia.
El aumento en el índice normalizado internacional (INR), la disminución de
plaquetas y la prueba positiva del dímero D (un reflejo del incremento de los produc-
tos de degradación de fibrina) confirman que la mujer ha desarrollado coagulopatía
intravascular diseminada (Disseminated Intravascular Coagulopathy; DIC, en inglés)
comoresultado del desprendimiento.
El feto ha muerto (muerte fetal intrauterina) porque la placenta se ha separado
del útero y, por tanto, la circulación uteroplacentaria se ha interrumpido.
Manejo
Esta es una urgencia obstétrica, ya que la mujer está hipovolémica y ha des-

arrollado una coagulopatía. El manejo se centra en corregir la coagulación y restituir
el volumen, así como en el nacimiento del bebé. El anestesiólogo y el obstetra de alto
nivel deben coordinarse estrechamente en el manejo.
Resucitación de la madre (procedimientosbásicosiniciales)

«* Inserción de dos cánulas venosas de calibre amplio.
Pruebas cruzadas de seis unidades de sangre.
esse
Requerimiento de plasma fresco congelado y plaquetas.

Resucitacióninicial con líquidos intravenosos, probablemente expansores de volumen.
Colocación de una sonda urinaria para vigilar el egreso de orina.
Como el bebé ha muerto, no hay indicación para cesárea, que podría poner a
la paciente en riesgo de más sangrado; por tanto, se debe iniciar la inducción del
trabajo de parto vaginal. El trabajo de parto es habitualmente rápido después de un
desprendimiento de placenta, y comoel cérvix está completamente borrado y blando
podría ser suficiente efectuar una ruptura de membranasartificial (Artificial Rupture
of Membranes; ARM,porsussiglas en inglés) para iniciar el proceso del nacimiento.
Alrealizar el ARM, es probable que aparezca una gran cantidad de sangre.

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267
Se debe iniciar una infusión de oxitocina inmediatamente después del parto,

pues la atonía uterina y la hemorragia posparto son frecuentes después de un des-
prendimiento significativo.
Puntosclave
+ El desprendimiento de placenta es una urgencia obstétrica y se debe manejar de forma dinámica,
puesla coagulopatía intravascular diseminada se puede desarrollar con rapidez.
El desprendimiento de placenta se asocia frecuentemente con el desarrollo de preeclampsia.
+= El trabajo de parto es usualmente rápido tras un desprendimiento de placenta y el parto vaginal
implica menosriesgos para la madre que una operación cesárea.
* La cesárea se debereservar para el nacimiento de un producto vivo pero potencialmente compro-
metido.

ERRNVPHGLFRVRUJ
268
91 Desgarro perineal
Historia
Una mujer de 37 años de edad acaba de dar a luz a su segundohijo en la sala

de expulsión. Anteriormente tuvo un parto prematuro de 34 semanas. En el embara-
zo actual, la paciente entró en trabajo de parto espontáneo a las 38 semanastras un
embarazo sin complicaciones.
La altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis fue consistente con las
fechas hasta las 37 semanas, cuandola partera lo midió en 41 cm. Sin embargo, antes
de que se pudiera realizar una ecografía para crecimiento y volumen de líquido am-
niótico, la paciente entró espontáneamente en trabajo de parto.
En el momento de su ingreso, el cérvix de la mujer tenía 5 cm de dilatación y
poco después se presentó de forma espontánea la ruptura de las membranas. El bebé
nació 30 minutos más tarde en posición occipitoanterior directa.
El alumbramiento de la placenta se llevó a cabo por medio de tracción con-
trolada del cordón, después de lo cual la partera descubrió un desgarro perineal. El
desgarro se extendió desde la línea media del introito y la partera pudo ver fibras mus-
culares lesionadas, sugerentes de los extremos desgarrados del esfínter anal externo.
Ella lo ha llamado a usted para revisar a la paciente.
Preguntas

O ¿Quéfactores predisponen a esta condición?

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269
La historia sugiere un desgarro de tercer grado.
Clasificación de los desgarros perineales

* Primergrado:Lesión del periné que implica al epitelio de la piel pero no a los músculos perineales.
* Segundo grado: Lesión del periné que incluye a los músculos perineales pero no afecta al esfínter anal.
* Tercer grado: Dañoal periné que afecta al complejo del esfínter anal (esfínter anal externo [EAS] y
esfínter anal interno [1AS]):
+ 3a: Desgarro < 50% del espesor del EAS.
* 3b:Desgarro 50% del espesor del EAS.
3c: Desgarro del lAS.
Cuarto grado:Lesión al periné que afecta al complejo del esfínter anal (EAS e lAS) y la mucosa rectal.
Factores de riesgo
Los desgarros de tercer grado ocurren en 2 a 4% de las mujeres y son más co-
munesenlas siguientes circunstancias:
Peso al nacer mayor que4 kg.

SOoO050o0s58s089S
Posición occipitoposterior persistente.

Nuliparidad.
Inducción del trabajo de parto.
Analgesia epidural.
Segundaetapa del trabajo de parto que dura más de 1 h.
Episiotomía.
Parto mediante el uso de fórceps.
El diagnóstico de desgarro de tercer grado depende dela vigilancia de la per-

sona que esté inspeccionando un desgarro y fácilmente se puede olvidar. Esto tiene
consecuencias de largo alcance, pues el fracaso de realizar una reparación primaria
adecuada puede aumentar la probabilidad de incontinencia fecal de más largo plazo.
Manejo
1. La mujer debe ser transferida al quirófano para la reparación. Esto posibilita

la analgesia adecuada (espinal o epidural), buena exposición, buena iluminación y
disponibilidad de instrumentos apropiados.
2. El desgarro se debe reparar en capas:
O Mucosa rectal (si está afectada).

O Esfínter analinterno (si resultó implicado).
O Esfínter anal externo.
O Músculo perineal.
Caso 91. Desgarro perineal

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270
O Epitelio vaginal.
O Piel perineal.
3. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro con objeto de prevenir

una probable infección de posible contaminación por microorganismos intestinales.
4. Hay que indicar laxantes para evitar el estreñimiento, que puede afectar la
reparación.
5. Se requiere analgesia posoperatoria adecuada.
6. En general, la mujer no deberá ser dada de alta sino hasta que haya podido
defecar.
7. Se debe establecer una cita de seguimiento después de unas seis semanas
para tener la certeza de que la paciente no tiene síntomas intestinales significativos y
referirla a un especialista colorrectal si los tiene.
8. Se debe analizar la cesárea electiva como una posibilidad en embarazos pos-
teriores.
Puntosclave
+ Después de un parto, todo desgarro vaginal debe ser inspeccionado cuidadosamente para asegu-
rarse de que el esfínter anal no presenta alguna lesión.
* Todos los desgarros de tercer grado deben ser reparadosen el quirófano por un operador experi-
mentado para evitar problemas futuros de incontinencia fecal.

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271
Historia
Una mujer embarazadaes traída al servicio de urgencias tras haber sufrido una
convulsión en el parque hace 20 minutos. Ella se encontraba sola en ese momento,
pero la crisis convulsiva fue presenciada por otra mujer, quien dijo que la paciente
se había incorporado de una banca y entonces cayó súbitamente al suelo; pensó que
se había golpeado la cabeza en el filo de la banca con la caída. Los brazos y piernas
de la paciente se habían estado agitando y luego estuvieron “rígidos y temblorosos”
durante aproximadamente 40 segundos; su cara se había vuelto oscura y tenía un
poco de espumaen la boca. La testigo notó que después los pantalones de la mujer
estaban mojados.
Cuandola crisis convulsiva cesó, la mujer estuvo inconsciente durante unos
cuantos minutos y luego mostró alguna respuesta cuando se le hablaba, pero parecía
confundida y soporosa.
Exploración
La paciente aparenta unos 30 años de edad y parece estar en el tercer trimestre

del embarazo; ahora está consciente pero todavía somnolienta, y su estado de coma de
Glasgow es de 9/15. Su presiónarterial es de 140/98 mm Hg y su frecuencia cardiaca
de 104/min.
La exploración no revela anormalidades torácicas ni cardiacas, y en la palpación
abdominal no hay dolor manifiesto. El tamaño del útero se siente como de 30 sema-
nas (media distancia entre el ombligo y el proceso xifoides del esternón) y se puede
palpar un feto en presentación cefálica con 4/5 partes de la cabeza palpables. Los
reflejos son enérgicos y los reflejos plantares presentan dorsiflexión/extensión.
Estudios
Cuando usted vea la paciente no hay todavía resultados disponibles de sus estudios.
Preguntas
O ¿Cuál es el diagnóstico provisional y cómo manejaría usted a esta paciente en pri-

mera instancia?
O El esposo de la mujer llega en poco tiempo y explica que ella es una epiléptica
conocida que padece convulsiones tipo gran mal cada pocos días a pesar del trata-
miento farmacológico. ¿Cómo modificaría usted ahora su manejo?
Caso 92. Convulsiones durante el embarazo

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272
Se debe asumir que toda mujer que presente una convulsión en la segunda
mitad del embarazo tiene eclampsia hasta no demostrar lo contrario. Los riesgos de
mortalidad materna o perinatal son tan grandes que es mejor tratar a la mujer por
eclampsia y prevenir otra convulsión que invertir tiempo investigando y establecien-
do un diagnóstico certero mientras aumenta el riesgo de convulsiones. Por tanto, este
caso representa una urgencia obstétrica (a pesar del hecho de quela crisis convulsiva
se resolvió de forma espontánea) y se debe convocar la ayuda de: Anestesiólogo, par-
tera especializada, obstetra de alto nivel y pediatra.
Se debe administrar un bolo de 4 de sulfato de magnesio por vía intravenosa,
seguido de 1 g/h en unainfusión de solución salina normal (aumentarsi se presentan
más convulsiones).
Una vez que se ha iniciado lo anterior, se debe verificar la presión arterial e
iniciar fármacos antihipertensivos intravenosos si se requieren. Se debe obtener una
muestra de orina (mediante la colocación de una sondade Foley paravigilar el egreso
urinario) en busca de proteinuria. El ingreso de líquidos se debe restringir inicialmen-
te a 85 ml/h. Hay que enviar sangre para recuento hemático completo, urea y electro-
litos, urato, pruebas de funcionamiento hepático, estudios de coagulación y grupo de
sangre. La paciente debe ser transferida a un área de alta dependencia de la sala
de trabajo de parto, con vigilancia electrocardiográfica y cardiotocográfica continua.
Ya que la paciente se encuentre estable y se hayan realizado estudios adicionales
en su historial previo, se puede tomar una decisión respecto del parto.
Diagnóstico de epilepsia
El hecho de que la mujer sea epiléptica sugiere fuertemente que esta convulsión
se produjo porla epilepsia. Sin embargo, el manejo inicial estuvo todavía correcto, ya
que usted no estará seguro de quela crisis convulsiva se debió a esto hasta que no se
confirme que el análisis de orina es normal y la presión arterial, inicialmente alta,
se haya normalizado, los reflejos vuelvan a la normalidad y se halle que los resultados
de las pruebas de sangre son también normales.
Losreflejos se encuentran comúnmente enérgicos, con respuestas plantares de
dorsiflexión/extensión en la fase posictal.
Esta mujer recuperó la conciencia por completo después de media hora y la
presión arterial se encontró dentro del rango normal, con análisis de orina negativo
y resultados hemáticos sin alteraciones, por lo que el magnesio se suspendió y la pa-
ciente fue dadade alta, es necesaria una cita para revisión neurológica dentro de los
siguientes pocos días a fin de analizar el régimen farmacológico y el cumplimiento.
Puntosclave
« Una mujer que se presenta en el tercer trimestre del embarazo con una crisis convulsiva tipo gran
mal se debetratar como eclámptica hasta no demostrar lo contrario.

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273
Dificultad respiratoria durante el embarazo
Historia
Una mujer de 42 años de edad es referida por su médico general debido a que
en los últimos tres días ha tenido dificultad para respirar. Ella tiene 34 semanas de
gestación y ésta es la tercera vez que se embaraza. Antes del evento actual había teni-
do una cesárea de urgencia a causa de una cardiotocografía anormal en el trabajo de
parto, seguida de un aborto de siete semanas de desarrollo.
En este embarazo ella fue vista por el consultor de obstetricia con objeto de
analizar los planes del nacimiento, y se espera un parto vaginal. Las ecografías y
los estudios de sangre han resultado normales; su presión arterial registrada fue de
138/80 mm Hg y ha permanecido estable durante el embarazo.
La paciente describe acortamiento de la respiración, que empezó mientras es-
taba trabajando y ha empeorado desde entonces. En particular, el día de ayer sintió
dificultad para respirar cuando corrió para abordar el autobús en su camino a casa;
siente un poco de dolor en la parte izquierda del tórax al inhalar; no hay tos ni hemop-
tisis. No había tenido episodios previos y no ha notado dolor de pantorrillas, pero ha
sentido inflamación de piernas y algo de dolor en la espalda.
Exploración
El índice de masa corporal de la mujer es de 28 kg/m?. No luce evidentemente
mal. Su presión arterial es de 127/78 mm Hg y su frecuencia cardiaca de 98/min. En
la exploración del tórax se percibe un murmullo sistólico sin ruidos agregados. La
expansión torácica es normal, pero la mujer refiere dolor al inhalar profundamente. El
tórax es resonante a la percusión y los ruidos torácicos son normales, excepto por un
roce pleural en el lado izquierdo. La pierna izquierda está generalmente edematizada,
pero noestá roja ni hay dolor manifiesto.
Estudios
Hemoglobina 12.0 g/dl 11.14 g/dl
Recuento de leucocitos 10.4 X 10%/£ 6-16 Xx 107€
Plaquetas 302 Xx 109€ 150-400 Xx 10%€

Gas en sangrearterial (en aire)
paO, 11.0 kPa 12 - 14 kPa

paco, 5.3 kPa 5-6 kPa
DímeroD:Positivo.
Electrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal 100/min, onda S profunda en derivación 1, onda Q
en derivación 3 y onda T invertida en derivación 3.
Rayos X de tórax: Normal.
El angiograma pulmonar por tomografía computarizada (Computerized Tomography Pulmonary An-
giogram; CTPA, porsus siglas en inglés) se muestra en la figura 93.1.
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274
Preguntas
O ¿Qué otros estudios de imagen considera necesarios?
O ¿Qué tratamiento le administraría a la paciente: En el plazo inmediato, durante el
trabajo de parto y expulsión, y en el periodo posnatal?
Figura 93.1. Angiograma pulmonar por tomografía computarizada.

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275
El diagnóstico es de embolia pulmonar (Pulmonaty Embolism; PE, en inglés). El

acortamiento de la respiración y el dolor torácico pleurítico son características comu-
nes, y tanto el ECG comoel estudio de gas sanguíneo apoyanel diagnóstico. El dímero
D está frecuentemente elevado en el embarazo, pero también afianza el diagnóstico.
El CTPA muestra un gran defecto de llenado dentro de la arteria pulmonar derecha y
un defecto de llenado más pequeño en el segmento de la arteria pulmonar izquierda,
consistente con los coágulos sanguíneos (embolia pulmonar). Estos hallazgos se ilus-
tran por medio de flechas en la figura 93.2. |
Figura 93.2. Angiograma pulmonar por tomografía computarizada que muestra un gran defecto de
llenado en la principal arteria pulmonar derecha (flecha grande) y un defecto más pequeño en una rama
segmentaria de la arteria pulmonar izquierda (flecha más pequeña).
La tromboembolia venosa (Venous Thromboembolism; VTE, por sus siglas en

inglés) es una de las causas principales de muerte directa, según la Información con-
fidencial sobre la salud de la madre y el niño (Confidential Enquiry into Maternal
and Child Health), que contabiliza la muerte de 1 por 100 000 maternidades. La VTE
no fetal ocurre en aproximadamente 60 en 10 000 embarazos y podría haber muchos
más casos no identificados. La gestación por sí misma es un factor de riesgo debido
al estado hiperestrogénico, la alteración de la viscosidad sanguínea y la obstrucción al
flujo sanguíneo venoso porel útero grávido.
Imagenología adicional
No hay pruebasclínicas de trombosis venosa profunda ileofemoral, pero el ede-

ma de piernas generalizado y el dolor de espada permiten tener la sospecha de una
trombosis ileofemoral. Si esto se confirma, lo cual puede requerir ultrasonido doppler
o imágenes por resonancia magnética (o si la mujer desarrolla embolia pulmonar
recurrente a pesar de la anticoagulación), entonces se debe considerar coordinación
con un equipo vascular en cuanto a la posibilidad de insertar un filtro en la vena cava.
Caso 93. Dificultad respiratoria durante el embarazo

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276
Manejo
Al igual que con las mujeres no embarazadas, la anticoagulación es el pilar del

tratamiento. La warfarina está contraindicada en el primer trimestre de embarazo,
pero se puede administrar con seguridad de las 12 a las 36 semanas; sin embargo,
puede causar problemas con sangrado excesivo si no se suspende suficientemente
rápido antes del parto y puederesultar difícil lograr niveles estables del índice norma-
lizado internacional. Por tanto, la heparina de bajo peso molecular se ha convertido en
el tratamiento de elección en el embarazo, pues es fácil de administrar, relativamente
sencilla de revertir en una situación de urgencia, no requiere vigilancia y es segura.
Idealmente, en el parto la heparina se debería suspender 12 horas antes del
nacimiento y reiniciar inmediatamente después de éste. Asimismo, después de una
dosis de heparina no se debe administrar de inmediato anestésico epidural ni espinal.
Enla fase posnatal algunas mujeres cambian a warfarina, que ahora se sabe es
segura en el amamantamiento, mientras que otras continúan con la heparina de bajo
peso molecular.
Una gran proporción de las tromboembolias venosas ocurren en la etapa posna-
tal, así que la anticoagulación se debe prolongar durante seis semanas a tres meses
en el puerperio.
Se deben usar medias elásticas de compresión graduada desde el momento del
diagnóstico hasta por lo menos seis semanas posteriores al parto, con el propósito
de disminuir el riesgo de síndrome postrombótico (dolor de piernas crónico, edema
y ulceración).
Los estudios posnatales para trombofilia hereditaria (p. ej., deficiencia de proteí-
na C o S) o adquirida (p. ej., síndrome antifosfolípidos) son apropiados, al igual que
la anticoagulación a lo largo de cualquier embarazo subsiguiente.
Puntos clave
+ La enfermedad tromboembólica es común en el embarazo y el médico debe tenerun alto grado de
sospechapara establecer el diagnóstico clínicamente.
+ Se debe administrar anticoagulación en dosis terapéuticas mientras se espera la confirmación del
diagnóstico.

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277
¡| Presiónarterial y embarazo
Historia
Hace dos días ingresó una mujer de 38 semanas de gestación, proveniente de la
clínica prenatal. Ella tiene 42 años de edad y éste es su segundo embarazo. Su primer
hijo nació mediante parto vaginal espontáneo hace 13 años. Ella se volvió a casar pos-
teriormente. Su presión arterial registrada fue de 138/70 mm Hg a las 13 semanas; sus
pruebas sanguíneas registradas no mostraron complicaciones. Hace dos semanas, en
su cita de las 36 semanas con la partera, su presión arterial fue de 140/85 mm Hg y el
análisis de orina resultó normal. La toma de presión arterial se repitió dos días después
y fue de 140/82 mm Hg. Hace dos días ella vio a su partera para unacita posterior y
su presión arterial estaba en 148/101 mm Hg. El análisis de orina mostró proteínas +.
La mujer se siente bien en sí misma, excepto por las piernas inflamadas; no
refiere dolor de cabeza ni visión borrosa.
Exploración
La paciente tiene edema hasta la mitad de las pantorrillas y sus dedos están in-
flamados, de tal modo que no puede quitarse sus anillos. La palpación abdominal no
resulta dolorosa y la altura del fondo uterino sobre la sínfisis del pubis es de 39 cm.
Los reflejos están normales.
Estudios
Recuento de leucocitos 00 6-16 x 10%
Hematocrito 34% 31 - 38%
Plaquetas 210 Xx 10%/£ 150-400 x 10%g
Sodio 137 mmol/£ 130 - 140 mmol/£
Urea 2.5 mmol/£ 2.4 - 4.3 mmol/£
Alanina transaminasa 37 Ul/e 6-32 Ul/E
Fosfatasa alcalina 98 Ul/E 30 - 300 Ul/£
Bilirrubina 10 mmol/£ 3-14 mmol/
Gamma glutamil transaminasa 32 Ul/C 5-43 UI/£
Urato 43 mmol/£ 0.14 - 0.38 mmol/£
Colección de proteínas en orina de 24 horas: Volumen 1.8 £; proteínas totales 2.16 g; proteínas porlitro 1.2 g.
Preguntas
O ¿Cómointerpreta usted los estudios?
O ¿Qué estudios adicionales se requieren y cómo se debe manejar la paciente?
Caso 94.Presión arterial y embarazo

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278
94
Interpretación de los resultados
La hemoglobina y el hematocito sugieren hemoconcentración leve. El recuento

de plaquetas es normal para el embarazo, pero bajo para una mujer no gestante. Los
electrolitos están dentro del rango normal, pero la creatinina está más alta que lo nor-
mal por el embarazo. La fosfatasa alcalina siempre está elevada en el embarazo debido
a su producción porla placenta; sin embargo, la alanina transaminasa está anormal.
Un valor de urato normal se correlaciona con la edad gestacional (el nivel de
urato no debe ser mayor que el número de semanas de gestación) y, por tanto, el
nivel de 43 mmol/£ es alto. Por último, la medición de proteínas en orina de 24 horas,
realizada para cuantificar el grado de proteinuria, ha mostrado un resultado significa-
tivamente elevado (> 0.3 g/24 horas).
Por tanto, esta mujer tiene hipertensión inducida por el embarazo (Pregnan-
cy-Induced Hypertension; PIH, por sus siglas en inglés) con proteinuria, funciona-
miento hepático anormal y aumento de urato y creatinina séricos. Esto se conoce
comopreeclampsia. El trastorno se presenta con frecuencia en mujeres asintomáticas
y la severidad de los síntomas muchas veces no correlaciona con la gravedad de la
enfermedad.
No se requieren estudios adicionales maternos, pero el bienestar fetal debe ser
valorado mediante cardiotocografía y evaluación ecográfica para crecimiento fetal y
volumen de líquido amniótico en vista de la asociación entre preeclampsia y restric-
ción del crecimiento intrauterino.
La inducción del trabajo de parto está indicada tan pronto como sea posible, pues el
feto tiene más de 37 semanasy el retardo puede aumentar la probabilidad de preeclamp-
sia fulminante en la madre, o bien, de compromiso fetal, incluyendo desprendimiento de
placenta. No hay indicación para cesárea, a menos de quela inducción noresulte exitosa O
se presente compromiso fetal antes o duranteel trabajo de parto. La vigilancia estrecha de
la presión arterial durante y después del trabajo de parto es imperativa, ya que en la etapa
posnatal ocurren muchascrisis convulsivas eclámpticas.
En este caso, la mujer aprobó la inducción del trabajo de parto y las contrac-
ciones empezaron después de la primera dosis de gel de prostaglandina intravaginal.
El trabajo de parto progresó rápidamente conel subsiguiente nacimiento normal; sin
embargo, la presión arterial aumentó en el trabajo de parto a 155/110 mm Hg. Se colo-
có unaepidural para ayudar a reducir la presión arterial. La presión aumentó después
y se requirió una infusión de hidralazina.
La mujer permaneció en el hospital durante cinco días despuésdel parto para vi-
gilancia dela presión arterial, tiempo durante el cual sus resultados hemáticos volvie-
ron a la normalidad. En la etapa posnatal, el medicamento se le cambió a labetalol por
vía oral, para administrarse durante seis semanas, tras lo cual la presión se normalizó
y el tratamiento se suspendió.
Puntos clave
* La preeclampsia es frecuentey se relaciona con morbilidad y mortalidad materna significativas.
* La proteinuria se debe cuantificar con análisis de colección de orina de 24 horas.

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279
A Trabajo de parto
Historia
Una mujer de 22 años ingresa a la sala de parto para inducción de éste a las 40
semanas de gestación. La paciente se halla en su primer embarazo en curso, tras ha-
ber tenido un aborto del primer trimestre hace 13 meses. Ella se registró a las nueve
semanas de embarazo y tiene anotados exámenes de sangre normales. La ecografía
de las 11-14 semanasy el estudio de anomalías no mostraron anormalidad fetal evi-
dente alguna. La presión arterial y el examen de orina siempre han estado normales.
En su cita de las 32 semanas con la partera, refirió sentirse muy incómoda del
abdomen y la partera midió la altura del fondo uterino sobre la sínfisis púbica, que fue
de 36 cm. Por tanto, se requirió otra ecografía que mostró crecimiento fetal normal pero
aumento de volumen del líquido amniótico. Ella ha sido revisada en la clínica prenatal
y se le estudió para diabetes gestacional mediante prueba de tolerancia a la glucosa,
pero ésta resultó normal. Los estudios posteriores han confirmado otra vez un aumento
en la altura del fondo uterino, y una ecografía adicional a las 36 semanas mostró nue-
vamente crecimiento normal del producto, sin alteraciones fetales y volumen de líquido
amniótico marcadamente elevado. Los movimientos fetales siempre han sido normales.
Se tomó la decisión de inducir el trabajo de parto a las 40 semanas porquela
paciente ha estado cada vez más incómoda y con sensación de falta deaire.
A la palpación abdominal el feto estaba cefálico, con 4/5 partes de la cabeza
palpables. La cardiotocografía (CTG) estaba normal; se habían aplicado 2 mg de gel
de prostaglandina en el fórnix posterior de la vagina y la vigilancia mediante CTG
continuó durante otros 20 minutos.
Entonces, la mujer se movilizó y las contracciones empezaron en el lapso de una
hora. Ella requirió analgesia epidural y mientras ésta se estaba preparando empezóla vi-
gilancia cardiotocográfica. En esta fase ocurrió la ruptura espontánea de las membranas
- con un enorme volumen de líquido amniótico claro que mojó las sábanas de la cama.
La CTGse muestra en la figura 95.1.
180
160
140
Figura 95.1. Cardiotocografía
Preguntas
O Describa la cardiotocografía.
O ¿Cómo confirmaría usted el diagnóstico y cómo manejaría esta situación?
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280
La cardiotocografía muestra una profunda desaceleración variable atípica. El

repentino deterioro en la CTG tras la ruptura de las membranas en una mujer con
polihidramnios sugiere la posibilidad de prolapso de cordón. Otros posibles diagnósti-
cos incluyen desprendimiento de placenta o compresión de la cabeza del feto por un
trabajo de parto precipitado. El diagnóstico se puede confirmar fácilmente por medio
de la exploración vaginal. En la vagina se palpará un asa pulsátil de cordón umbilical.
Factores de riesgo de prolapso de cordón

Polihidramnios.
E E
Parto pretérmino.
Mala presentación.
Presentación inestable.
Embarazo múltiple.
Esta es una urgencia obstétrica y la señal de emergencia se debe activar median-

te la convocatoria inmediata de partera especializada, equipo de quirófano, obstetra
de alto nivel, pediatra y anestesiólogo.
Los pasos importantes en el manejo son:
O El examinadorno deberetirar sus dedos de la vagina; debe tratar de elevar la

cabeza del feto por arriba del cordón y minimizar el contacto con éste para
evitar espasmos.
O Se debe movilizar a la mujer en todas las posiciones “sobre sus cuatro extre-
midades”(la cabeza en posición más baja que los glúteos), lo cual facilitará
el alivio del peso del bebé y el abdomen sobre el prolapso de cordón.
O La paciente debe ser transferida de inmediato al quirófano para operación
cesárea.
O Se debe instalar un acceso intravenoso y administrar un anestésico general
mediante una inducción de secuencia rápida con presión cricoidea.
O El examinador deberá retirar sus dedos de la parte que se presenta en la va-
gina, sólo cuandoel útero haya sido abierto y el bebé esté siendo extraído.
Puntosclave
+ Se debe sospechar de prolapso de cordón en casos en donde ocurra anormalidad cardiaca fetal
posterior a la ruptura de las membranas.
+ Es una urgencia obstétrica y requiere cesárea de inmediato.
Se deben hacerintentos por minimizar la presión sobre el cordón en espera del nacimiento.

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283
- Anticoncepción
Historia
Una mujer ha sido referida por su médico general para recibir asesoría sobre
anticoncepción. Ella tiene 28 años de edad y padeció una tromboembolia a la edad de
24 años, tras un evento de triatlón y un largo viaje en tren de regreso a casa. Antes
de esto, ella estaba usandola tableta anticonceptiva oral combinada como método de
control. Sigue siendo sexualmente activa y siempre usa condones, pero recientemente
tuvo un embarazo no planeado como resultado de la ruptura de un condón, a pesar
de haber tomadola tableta anticonceptiva de urgencia después de ese incidente. Ella
terminó el embarazo y se siente muy trastornada por la experiencia.
La paciente se halla desesperada por una anticoncepción segura. Se le recomen-
dó queintentara con el dispositivo intrauterino de cobre, pero ha leído que éste puede
empeorar sus ya de por sí abundantes periodos menstruales. También ha analizado
con su médico general la tableta que contiene sólo progesterona, pero le aterroriza
que pueda olvidar tomarla exactamente a la misma hora todos los días y, por tanto,
estar en riesgo de otro embarazo.
Los ciclos menstruales de la paciente son regulares: el sangrado dura cinco
días y se presenta cada 30 días. No ha tenido otros embarazos ni problemas gineco-
lógicos relevantes. No tiene otros antecedentes médicos significativos y no consume
fármacos regularmente.
Esta mujer trabaja como consultora de marketing y tiene un itinerario bastante
ocupado que implica viajar al extranjero. Ella ha tenido una relación estable con su
pareja durante tres años, pero no piensan constituir una familia en el futuro cercano.
Pregunta
O ¿Cuáles son las opciones de anticoncepción paraella y sus ventajas y desventajas

relativas?
Caso 96. Anticoncepción

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284
Los anticonceptivos que contienen estrógenos están contraindicados para esta

mujer por su historial de tromboembolia venosa, aun cuando ésta fue causada al
parecer por los eventos situacionales en aquel tiempo. Esto significa que las opciones
son tabletas que contienen únicamente progesterona, o bien, métodos no hormonales.
Métodos no hormonales
Aun cuando el cumplimiento de la paciente con los anticonceptivos de barrera
es bueno, ha tenido una experiencia angustiosa como resultado de la ruptura de un
condón y el fracaso de la anticoncepción de urgencia, así que éstas no son opciones
reales para continuar con ellas. El dispositivo intrauterino de cobre sería efectivo en la
prevención del embarazo aunque probablemente empeore sus periodos menstruales,
comoella haleído, y, por tanto, no sería una elección de primera línea.
La tableta que contiene sólo progesterona es razonablemente efectiva (índice
de Pearl: 0.3-4/100 mujeres/años), pero se correlaciona mucho con el cumplimiento.
Enel caso de esta mujer, su apretada agenda y sus viajes pueden significar que no le
sea posible tomar con exactitud la tableta dentro del margen de tres horas, por lo que
mejor se le debe recomendar que considere un método de efecto prolongado.
Los cinco métodos de anticoncepción reversible de acción prolongada incluyen
el espiral de cobre, el anillo vaginal anticonceptivo, el implante anticonceptivo, la
inyección anticonceptiva y el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIUL).
Dispositivo intrauterino de cobre

Como ya se mencionó, es improbable que ésta sea una opción adecuada para
esta mujer, pues ella ya tiene menorragia que posiblemente empeore con el espiral.
Anillo vaginal anticonceptivo

Este anillo transparente de plástico flexible se coloca en la vagina, en donde
libera estrógenos y progesterona. Se deja in situ durante dos días y luego se retira por
siete días antes de colocar otro anillo. Es muy efectivo (índice de Pearl menor que1),
pero está contraindicado en este caso por el antecedente de la trombosis.
Sistema intrauterino (SIUL)

Las ventajas incluyen la alta eficacia (índice de Pearl: 0.2) y el hecho de que
se puede dejar in situ hasta durante cinco años. La fertilidad regresa en unos pocos
días después deretirarlo. Entre los primeros 12 meses de la inserción del dispositivo
muchas mujeres experimentan oligomenorrea o amenorrea, lo que representa una
ventaja para algunas pero desconcierto para otras.
Las desventajas son que pueden causar molestias al colocarlos (aunquela perfo-
ración uterina es rara) y, muy importante, se pueden asociar con sangrado irregular o
manchado durante los primeros seis meses de uso. Auncuandola cantidad de absor-
Sección 6. Planificación familiar y salud sexual

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285
ción sistémica de levonorgestrel es baja, algunas mujeres refieren efectos colaterales
progestágenos de acné, estado de ánimo decaído e inflamación.
Implante anticonceptivo
El implante subdérmico anticonceptivo es una barra flexible de 4 cm que con-
tiene etonogestrel, la cual se inserta en la parte superior interna del brazo mediante
anestesia local. Este implante posee la ventaja de ser altamente efectivo (índice de
Pearl menor que 0.5) y se puede dejar in situ durante tres años antes de remplazarlo
e eliminarlo. No se presenta retardo en la infertilidad después de quitarlo. La prin-
cipal desventaja es la frecuencia (50 %) de irregularidad en el sangrado, que puede
ser abundante o errático. Sin embargo, a diferencia de la inyección anticonceptiva,
el implante se puederetirar para resolver el problema. El acné puede empeorar con el
implante, pero los cambios en el estado de ánimo, el peso, la libido y los dolores de
cabeza no son efectos colaterales comprobados.
Inyección anticonceptiva
La inyección anticonceptiva implica una dosis intramuscular profunda de ace-
tato de medroxiprogesterona de depósito cada 12 semanas, o bien, de enantato de
noretisterona cada ocho semanas. Las ventajas son la facilidad de administración si
se le compara con el implante o el SIUL, así como su elevadaeficacia (índice de Pearl
menor que 0.5).
La amenorrea es bastante común, pero muchas mujeres pueden experimen-
tar sangrado irregular persistente. Hay un significativo aumento en el peso con los
anticonceptivos inyectables (hasta 2-3 kg en un año) y una pequeña pérdida en la
densidad ósea (que se recupera al suspender la inyección). Además, puede haber un
retardo enla fertilidad de hasta un año tras suspenderla.
Consideracionesal tomar una decisión respecto de los métodos anticonceptivos

+ La eficacia anticonceptiva (que se describe frecuentemente a través del índice de Pearl = número
de embarazos si 100 mujeres usan este método con perfecto cumplimiento durante 12 meses).
+ Duración probable de uso.
*+ Riesgosy efectos colaterales.
+ Contraindicacionesindividuales para su uso(p.ej. trombosis previa o migraña con aura y anticon-
ceptivos estrogénicos).
* Beneficios no anticonceptivos(p. ej, prevención de infecciones de trasmisión sexual con condones,
control de menorragia con tabletas anticonceptivas combinadas).
+ Procedimiento para inicio/inserción/retiro.
+ Posible retardo en la fertilidad después de su uso.
Puntos clave
+ El antecedente de tromboembolia venosa es una contraindicación absoluta para anticonceptivos
que contienen estrógenos.
* La anticoncepción mediante progesterona no está contraindicada si existe un riesgo de trombosis.
+ Losanticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP), tales como el sistema intrauterino de
levonorgestrel o el implante de progesterona, son efectivos y populares.
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Relaciones sexuales sin protección
Historia
Una mujer de 24 años de edad se presenta a consulta y refiere la ruptura del

condón durante el intercurso sexual hace 22 horas. Ahora está preocupada de emba-
razarse. Su último periodo menstrual inició hace 10 días y tiene un ciclo regular de 28
días. Nunca antes se ha embarazado. Ella ha estado con su pareja actual durante las
últimas seis semanas.
La mujer se encuentra sana en general, sin antecedentes médicos previos rele-
vantes, aunque tiene sobrepeso, con un índice de masa corporal de 31 kg/m?.
Exploración
La exploración abdominal no muestra nada notable y la exploración interna no

está indicada.
Estudios
Preguntas
O ¿Qué puede usted recomendar y ofrecer a esta paciente respecto de su preocupa-

ción por evitar el embarazo?
O ¿Qué otras consideraciones tendría usted en los cuidados clínicos de la mujer,
además de los relacionados con un posible embarazo no planeado, y cómo hacer
frente a esto?

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287
Esta mujer debe ser asesorada en cuanto a las opciones de anticoncepción de

Urgencia, per primero se debe cerciorar acerca desi existe el riesgo de que ella ya esté
embarazada.
Aun cuando la prueba de embarazo resultó negativa, si ella hubiera quedado
embarazada en las últimas dos semanas entonces debería estar en la fase de implan-
tación, sin que el nivel de gonadotropina coriónica humana (GCH) en orinaeste sufi-
cientemente alta para dar un resultado positivo en una prueba de embarazo. Esto se
conoce comofase lútea del embarazo.
Sin embargo, en este caso particular, un embarazo en fase lútea es poco proba-
ble, ya que el último periodo menstrual fue hace sólo 10 días y, por tanto, aún no se
podía esperar la ovulación.
Las opciones para la anticoncepción de urgencia, con riesgos y beneficios, se
describen abajo:
Tableta anticonceptiva de urgencia

Ésta se toma como una tableta única tan pronto como sea posible después del
intercurso sexual sin protección. La preparación de 1.5 mg que contiene sólo levo-
norgestrel está aprobada para usarse hasta durante 72 horas después delas relaciones
sexuales, y la preparación de 30 mg de acetato de ulipristal está autorizada para 120
horas después del intercurso.
La tableta de urgencia evita el embarazo en 97 a 99 % de las mujeres y se cree
que esto se logra mediante la inhibición de la ovulación; sin embargo, no evita los
embarazosen las relaciones sexuales sin protección subsiguientes de ese ciclo.
No existen contraindicaciones médicas absolutas para la tableta anticonceptiva
de urgencia, pero no la deben tomar las mujeres que están usando medicamentos in-
ductores de enzimas, y el acetato de ulipristal no se debe utilizar en mujeres que están
tomando fármacos que aumentanel pH gástrico, tales como antiácidos.
Unas cuantas mujeres vomitan dos horas después de tomarla tableta anticon-
ceptiva de urgencia, en cuyo caso se les debe ofrecer una dosis adicional, o bien, el
dispositivo intrauterino de cobre.
Dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) de urgencia

El dispositivo intrauterino de cobre estándar (espiral) se puede insertar hasta
cinco días después de las relaciones sexuales, o bien, hasta cinco días después de la
fecha esperada de ovulación más temprana,si ésta es posterior. El dispositivo se debe
dejar hasta por lo menosel inicio del siguiente periodo menstrual.
El DIUesel anticonceptivo de urgencia más efectivo, ya que evita hasta más
de 99% de los embarazos, pero se puede relacionar con dolor en el momento de la
inserción o después, así como con riesgo de infección, por lo que se deben considerar
antibióticos profilácticos al colocarlo. La ventaja de este método de anticoncepción de
urgencia es que proporciona anticoncepción continua durante tanto tiempo como sea
necesario hasta que el dispositivo requiera ser cambiado (usualmente cinco años).
Caso 97. Relaciones sexuales sin protección

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288
¿De qué dependela elección de los anticonceptivos de urgencia?

» Eficacia del método.
Último periodo menstrual y duración del ciclo.
* Número y tiempo de episodios de relaciones sexuales sin protección.
* Uso previo de anticonceptivos de urgencia dentro delciclo (el acetato de ulipristal se puede usar
sólo una vez por ciclo).
+ Necesidad de mayor precaución/anticoncepción continua.
» Interacciones con medicamentos.
+ Elección individual.
Cualquiera que sea el método de anticoncepción de urgencia que se emplee, se

debe recomendar a la mujer que se haga una prueba de embarazoen tres semanassi
no se ha presentado el periodo menstrual normal.
Preocupacionesno anticonceptivas
Una mujer que ha tenidorelaciones sexuales sin protección se halla en riesgo de

infecciones de trasmisión sexual. Se deben considerar estudios con hisopos genitales
en el momento de la primera presentación contra infecciones preexistentes. De todas
formas, se le deben recomendar pruebas para detección de infecciones de clamidia y
gonorrea nuevamente después de tres semanas o más para infecciones que se trasmi-
ten por la sangre, tales como hepatitis B y HIV.
Los requerimientos de anticoncepción continua también se deben analizar siem-
pre con toda mujer que requiera anticoncepción de urgencia.
Puntosclave
** Recuerde que un embarazo concebido en el momento de la ovulación (día 14) sólo se registrará
con una prueba de embarazo positiva desde alrededor del día 25.
* El dispositivo intrauterino de cobre (insertado dentro de los primeros cinco días de las relaciones
sexuales) es más efectivo para evitar el embarazo quela tableta de progesterona anticonceptiva de
urgencia.

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289
Secreción vaginal
Historia
Una mujer de 19 años de edad se presenta en la clínica por tener secreción va-
ginal. En la actualidad cuenta con nueve semanas de gestación y está en su primer
embarazo. La secreción empezó hace aproximadamente tres semanas, es de color
crema y no pruriginosa. El flujo no es intenso, pero ella siente que tiene un olor muy
fuerte y se avergúienza de ello. No hay sangrado ni dolor abdominal. Ha tenido dos
o tres episodios semejantes previos antes del embarazo, que se resolvieron de forma
espontánea.
La paciente ha estado durante tres años con su pareja y ninguno de los dos ha-
bía tenido algún otro compañero sexual. Siempre usaron condones, hasta hace tres
meses. Ella nunca se ha hecho un examendefrotis.
Exploración
Los genitales externos lucen normales. En la exploración por medio del espéculo
se observa una pequeña cantidad de secreción gris suave que recubre las paredes de
la vagina. Hay un pequeño ectropión cervical no sangrante.
Preguntas
O ¿Cuáles el probable diagnóstico y cuál es el diagnóstico diferencial?

O ¿Qué otros estudios haría usted a esta paciente y cómo la manejaría?
O Si el diagnóstico se confirma, ¿cuáles son las implicaciones para el embarazo?
Caso 98. Secreción:vaginal

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290
RESPUESTA[E
La historia sugiere que la mujer no está en riesgo de unainfección de trasmisión

sexual como causa de la secreción que presenta (aunque esto no se puede descartar
por completo, ya quela historia sexual referida pudiera no ser exacta). Ella tiene un
ectropión, el cual puede generar una secreción clara. En el embarazo es normal la
presencia de una secreción no pruriginosa ni de mal olor.
La principal característica en este caso es que la secreción es de malolor, que
habitualmente se debe a tricomonas, o bien, a vaginosis bacteriana (VB). Las trico-
monas causan una profusa y a veces espumosa secreción con cervicitis, mientras que
la VB produce una secreción suave y leve, si acaso.
Diagnóstico diferencial de la secreción vaginal

Infecciosa:
O Trasmitida por vía sexual: Tricomonas, clamidia, gonorrea.

O No trasmitida por vía sexual: Candida, vaginosis bacteriana.
Fisiológica:
O Embarazo.
O Ovulación.
Ectropióncervical.
Se le deben tomar muestras a la mujer con hisopos en busca de infecciones de

trasmisión sexual, así como de vaginosis bacteriana y candida. El diagnóstico de VB
se puedeestablecer si se encuentra una secreción gris delgada, con olor a pescado y
pH vaginal >4.5. Los criterios más formales para establecer el diagnóstico son los de
Amsel (secreción, células clave en el microscopio, pH elevado y olor a pescado con
hidróxido de potasio), o de Hay/Ison (lactobacilos relativos a proporciones anaerobias
en frotis vaginal teñido con Gramm). El cultivo microbiológico no resulta útil, pues
muchos de los microorganismos anaerobios asociados con VB se hallan también en
calidad de comensales.
Manejo
El inicio y la remisión espontáneos son comunes en la vaginosis bacteriana

y 50% de las mujeres tienen un curso asintomático. Se debe dar asesoría general
para evitar una VB, incluyendo evitar las duchas vaginales, gel de ducha y agentes
antisépticos o champú enla tina, ya queéstos interfieren con la flora vaginal normal
(lactobacilos) y permiten el aumento de los microorganismos de la VB.El tratamiento
específico es con metronidazol durante cincoa siete días.

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291
BV y embarazo
El aborto tardío, el nacimiento pretérmino, la ruptura prematura de membranas

y la endometritis posparto se han relacionado con VB, así que toda mujer embaraza-
da se debe tratar con metronidazol. En contraste, las mujeres no embarazadas sólo
requieren tratamiento si presentan síntomas.
Puntosclave
*. La vaginosis bacteriana es una causa frecuente de secreción vaginal y constituye el diagnóstico más
probable en una mujer que refiere olor a pescado o mal olor, pero usualmente está indicado un
estudio completo de infecciones de trasmisión sexual con el propósito de descartar cualquier otra
infección coexistente.
8 El tratamiento con metronidazol está indicado en todaslas mujeres embarazadas afectadas, pero en
las pacientes no gestantesestá indicado sólo para aquéllas con síntomas.
Caso 98. Secreción vaginal

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292
Anticoncepción enla adolescencia
Historia
Una muchacha de 14 años de edad acude a una conferencia médica de pla-

nificación familiar en espera de iniciar el uso de la “píldora”. Ella ha estado con su
novio durante ocho meses; ambos acordaron que desean empezar a tener relaciones
sexuales y ya han experimentadoel intercurso sexual en dos ocasiones, en las que no
usaron método anticonceptivo alguno. Esta joven no había tenido relaciones sexuales
anteriormente; sus periodos menstruales empezaron hace tres años y al principio
fueron irregulares, pero ahora registra ciclos regulares de 27 días. Nunca ha tenido
ningún problema ginecológico u otro de tipo médico.
Ella dice queestá feliz en la escuela y es una detres hijos; tiene un hermano de
21 años y una hermana de 19. La muchacha vive con sus padres en una casa de la
región y se ha presentadoa la clínica con una amiga de la escuela.
Exploración
Nohayhallazgos en la exploración ni en los estudios.
Preguntas
O ¿Cuáles son los aspectos importantes en la determinación de cómo se debe manejar

esta situación?
O ¿Qué estudios adicionales y qué recomendaciones haría usted; cómo manejaría la
situación en este escenario?
Sección6.Planificación familiar y salud sexual

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293
La prescripción de métodos anticonceptivos a mujeres menores de la edad legal

para otorgar el consentimiento (18 años) se guían por las normas de Fraser, las cuales
surgen del caso de Gillick, quien busca detener a un doctor por proporcionar asesoría
anticonceptiva a su hija sin consultar a los padres.
La ley permite proporcionar anticoncepción siempre que se cumplanlos siguien-
tes criterios:
O Se debe motivar a la adolescente para que analice su actividad sexual con

uno de sus padres u otra persona adulta responsable.
O Ella debe consentir las relaciones sexuales.
O La joven debe entender las implicaciones de tener relaciones sexuales y el
método anticonceptivo elegido.
O Se anticipa que ella tendrá sexo le proporcionen o no anticoncepción, por lo
que se encuentra en riesgo físico y psicológico potencialmente mayor por un
embarazo inadvertido.
Enel presente caso está claro que la adolescente continuará teniendo sexo con an-
ticonceptivos o sin ellos, pues ya lo ha hechoasí; por tanto, es en su mejor interés pre-
venir un embarazo. Se debe motivar a la joven a que analice el asunto con uno de sus
padres; si esto no es posible, que lo comente con su hermana mayor o con su hermano.
Hay que investigar la edad de su novio; si es de edad semejante, entonces el
consentimiento probablemente sea válido. Sin embargo, si hay una discrepancia sig-
nificativa en la edad, por ejemplo, que él fuera mayor de 20 años, entonces se deben
considerar aspectos de protección al menor y el caso debe ser analizado en primera
instancia con unatrabajadora social.
Estudios y recomendaciones
Se debe realizar a la joven una prueba de embarazo en orina antes de cualquier
anticonceptivo hormonal, pues ya ha tenido relaciones sexuales sin protección. Se
le debe asesorar en cuanto a los distintos métodos anticonceptivos, particularmente
cómo usarlos y la importancia del cumplimiento. Se le debe explicar la disponibilidad
de anticoncepción de urgencia.
Ella está en riesgo de infecciones de trasmisión sexual, por lo que se le debe
recomendar anticoncepción de barrera aun cuandoesté utilizando tabletas anticon-
ceptivas como su principal estrategia de prevención de embarazo.
Cualquiera que sea la opción queelija, la joven debe recibir apoyo de tal modo
que se sienta feliz de regresar para revisiones adicionales y verificar el uso correcto
del método preferido. Las explicaciones y las normas de confidencialidad también
ayudarán a queella confíe en las recomendaciones médicas.
Puntosclave
Los métodosanticonceptivos se deben proporcionar a jóvenes menores de 18 añossin el consen-
timiento de sus padres, pero sujetándose a las guías de las normas de Fraser.
% Lasinfeccionesde trasmisión sexual y la información respecto de la anticoncepción de urgencia son
una parte integral de ese tipo de consultas.
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294
Sangrado intermenstrual
Historia
Una estudiante de 21 años de edad acude a la clínica por presentar sangrado

vaginal entre sus periodos menstruales. Esto sucedió primero hace dos meses y ha
tenido varias recurrencias. El sangrado es usualmente leve y por lo general dura de
unoa tresdías.
La paciente ha estado tomando píldoras anticonceptivas combinadas (COCP,
por sus siglas en inglés) durante 18 meses y tiene periodos regulares que duran tres
días, cada 28 días. El sangrado menstrual no es abundante ni doloroso, no ha notado
ninguna otra secreción y no ha tenido síntomaintestinal o urinario alguno.
Ella tuvo relaciones sexuales por primera vez a los 17 años de edad y ha estado
con su novio actual durante cuatro meses. No hay dolor en el intercurso sexual ni
sangrado despuésdel coito.
La mujer fue atendida una vez antes en la clínica de ginecología por dolor pél-
vico y se descubrió que tenía un quiste ovárico simple, que después se resolvió de
forma espontánea. No tiene otros antecedentes médicos de importancia. El médico
general le ordenó una valoración ecográfica antes de referirla.
Exploración
La paciente es esbelta y luce bien. El abdomen no está distendido ni presenta

dolor. Los genitales externos son normales y en la exploración por medio de espéculo
se observa una ligera secreción teñida de sangre que proviene del orificio cervical.
Hay un ectropión en el cérvix, que no está sangrando.
La exploración bimanual revela un útero móvil, de tamaño normal, en antever-
sión. No hay dolor al movimiento cervical ni molestias en los anexos.
Estudios
Exploración mediante ecografía transvaginal:
+ El útero es de tamaño normal y se halla en anteversión.
* El endometrio mide 7 mm en su diámetro anteroposterior y es regular en toda su longitud.
+ Ambos ovarios son normales en morfología y tamaño.
* No haylíquido peritoneal libre.
Preguntas
O ¿Cuáles otras preguntas desearía usted formular para conocerlas respuestas en esta
historia?
O ¿Qué estudios adicionales haría usted a esta mujer y cómo la manejaría?
Sección6.Planificación familiar y salud sexual

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295
RESPUESTA [401
El síntoma de sangrado entre el intervalo libre de tabletas en una mujer que

tomapastillas anticonceptivas combinadas se conoce como sangrado por disrupción.
Puede tener muchas causas y debe incluir una buena historia, además de la antes
referida:
o ¿Ha estado omitiendo alguna tableta?

O ¿Ha tomado algún otro medicamento que pudiera interferir con las COCP
(por ejemplo: antibióticos, inductores enzimáticos?
¿Ha tenido alguna enfermedad intercurrente que le cause diarrea o vómito?
¿Ha padecido alguna infección de trasmisión sexual o le han realizado estu-
dios para ello?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los últimos tres meses?
¿Ha cambiado recientemente las COCP que usa?
Diagnóstico diferencial en una mujer con sangrado pordisrupción

Causasrelacionadas con las COCP:
Escaso cumplimiento.
* Infecciones intercurrentes que provoquen baja absorción de las tabletas anticonceptivas.
* Interaccionesfarmacológicas que disminuyan la eficacia de las COCP.
* Componente estrogénico inadecuado para esa mujer.
+ Embarazo.
Causasno relacionadas:
: Ectropióncervical.
¿RAE
Carcinoma cervical.
* Infección de trasmisión sexual (clamidia, gonorrea, tricomonas).
* Vaginitis por candida.
: Pólipo cervical o endometrial.
Trastorno hemático (raro).
Se deben tomarlas siguientes muestras a la paciente:
O Endocervical, en busca de clamidia.

O Vaginal alto, para tricomonas o candida.
O Endocervical, para investigar gonorrea.
(La vaginosis bacteriana es otra infección vaginal, pero no causa sangrado).
La clamidia es una infección cada vez más frecuente, sobre todo en mujeres
de 18 a 24 años de edad, es comúnmente asintomática o se puede presentar con
síntomas mínimos, como en este caso. Se deben hacer exámenes para ello mediante
hisopos endocervicales, pero también son posibles pruebas de orina y estudios de la
región inferior de la vagina. Si se confirma, la mujer debe ser tratada con doxiciclina
o azitromicina y recomendar que la pareja o las parejas también se analicen y traten
en unaclínica de medicina genitourinaria antes de reanudar las relaciones sexuales.
Caso 100. Sangrado intermenstrual

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296
Si los estudios resultan negativos y no se puedeidentificar otra causa del san-
grado por disrupción, entonces la mujer debe cambiar a otro tipo de tableta anti-
conceptiva. No existe una solución clara que se adapte a todas las mujeres, pero las
posibilidades incluyen una tableta fásica, una progesterona opcional (tal como un
progestágeno de tercera generación) o una pastilla que contenga dosis más altas de
estrógenos (50 mg en lugar de 30 mg).
Puntosclave
+ El sangrado pordisrupción con las tabletas anticonceptivas orales combinadas (COCP) puede tener
muchas causas.
+ La infección por clamidia suele ser asintomática o presentarse con síntomas vagos, tales como san-
gradoirregular.
El cumplimiento con la medicación, el estudio de los contactos y evitar las relaciones sexuales hasta
completar eltratamiento es fundamental en el manejo de infección por clamidia.
Sección 6.Planificación familiar y salud sexual

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Figura15.2. Hallazgos en la laparoscopia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 17.1. Histeroscopia.
Figura 22.1. Hallazgos histeroscópicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 23.2. Imagen laparoscópica dela parte abdominal superior derecha.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Ss
Figura 41.2. Hallazgos laparoscópicos.

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Obstetricia básica ilustrada

Héctor Mondragón Castro
Esta obra ofrece innumerables venta-

jas que en pocas ocasiones pueden en-
contrarse en un libro de medicina; es
en esencia didáctica, y proporciona los
conocimientos y procedimientos fun-
damentales de la práctica actual de la
obstetricia. Elimina las descripciones
complejas y difíciles de entender y en
su lugar presenta los conceptos de una
formaconcisa e ilustrada con variados y
bien elaborados dibujos.
La presente edición se ve enriquecida
con un atlas iconográfico complemen-
tario a todo color en el que se ilustran
aspectos sobre la primera y segunda
mitades del embarazo, alteraciones pla-
centarias, alteraciones de la paciente to-
xémica, lesiones uterinas y alteraciones
durante el puerperio. Por su carácter
científico y sus importantes aportacio-
nes a la práctica de la medicina, resulta
de gran utilidad para los estudiantes de
enfermeríay medicina,al igual que para los
médicos en general y en especial para
los ginecoobstetras.
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100 Casos de Obstetricia y Ginecología Bottomley &amp; Rymer

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Licenciada en Medicina y Cirugía. Becaria del Australasian College of Physicians.

Licenciada en Medicina y Cirugía. Becaria del Australasian College of Physicians.

1. Ginecología - Casos, informes clínicos, estadísticas.

D- 618'B249c LC- RG106'B6.2

Traducción: Dr. Enrique Mendoza Sierra División Logística,

Tras el éxito de la primera edición de este libro y la popularidad de las Series

uale567 otras codo a

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Sud E Planificación familiar y salud sexual 281

Una mujer de 48 años de edad se presenta con sangrado intermenstrual de dos

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1. Para eliminar la causa del sangrado.

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Unapareja se presenta la clínica de ginecología por la imposibilidad de conce-

Los estudios de la paciente no muestran alteraciones e incluyen gonadotropinas

Parámetro Rango normal (OMS)

Volumen de semen 3.2 ml >1:5 ml

Númerototal de espermatozoides 9.6 millones 39 millones por eyaculación

Concentración de espermatozoides 3 millones/m! > 15 millones/ml

Movilidad total (progresiva y no progresiva) 9% > 40%

Espermatozoides vivos 45% > 58%

Morfología de los espermatozoides (formas normales) 3% > 4%

Sección 1. Ginecología general

O ¿Qué revela el ultrasonido (fig. 4.1) y qué significa en este caso?

Figura 4.1. Exploración ultrasonográfica transvaginal.

Caso4. Infertilidad primaria

Interpretación del estudio de semen

Información adicional por investigar

La información del hombre es insuficiente. Los datos complementarios deben

O Ocupación (la infertilidad se ha asociado con exposición ocupacional a sus-

Se debe confirmar que la muestra de semen fue proporcionada siguiendo los

O Obtenida después de al menos 48 horas, pero no más de siete días de absti-

La imagen muestra un ovario de morfología poliquística, lo cual no es un factor

Estudios adicionales y manejo

La cualidad de los espermatozoides anormales es la posible causa de infertili-

Sección 1. Ginecología general

Caso 4. Infertilidad primaria

Una mujer de 37 años de edad es atendida en la clínica por infertilidad. Ella es

No se observan características anormales en la exploración de ambos cónyuges.

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